Kamica żółciowa - leczenie

Cele leczenia kamicy żółciowej

• Usunięcie kamieni żółciowych (zarówno samych kamieni z przewodów żółciowych, jak i pęcherzyka żółciowego wraz z kamieniami).
• Łagodzenie objawów klinicznych bez interwencji chirurgicznej (jeśli istnieją przeciwwskazania do leczenia operacyjnego).
• Zapobieganie rozwojowi powikłań zarówno natychmiastowych (ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego, ostre zapalenie trzustki, ostre zapalenie dróg żółciowych), jak i odległych (rak pęcherzyka żółciowego).

Przyczyną głównych błędów w leczeniu chorych na kamicę żółciową jest niedocenianie nawracających epizodów kolki żółciowej jako poważnego wskazania do leczenia operacyjnego choroby, co prowadzi do rozwoju ostrych i przewlekłych powikłań kamicy żółciowej oraz wysokiej śmiertelności chorych na kamicę żółciową.

Wskazania do hospitalizacji

W szpitalu chirurgicznym: nawracająca kolka żółciowa; ostre i przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego i ich powikłania; ostre żółciowe zapalenie trzustki. W szpitalu gastroenterologicznym:

• przewlekłe kamicze zapalenie pęcherzyka żółciowego - celem szczegółowego badania i przygotowania do leczenia operacyjnego lub zachowawczego;
• zaostrzenie kamicy żółciowej i stan po cholecystektomii (przewlekłe żółciowe zapalenie trzustki, dysfunkcja zwieracza Oddiego).

Czas trwania leczenia szpitalnego: przewlekłe kamicze zapalenie pęcherzyka żółciowego – 8-10 dni, przewlekłe żółciowe zapalenie trzustki (w zależności od stopnia zaawansowania choroby) – 21-28 dni.

Leczenie obejmuje dietoterapię, leki, metody litotrypsji zdalnej i zabieg chirurgiczny.

Leczenie kamicy żółciowej bez leków

Dietoterapia: na wszystkich etapach zaleca się 4-6 posiłków dziennie, z wyłączeniem pokarmów zwiększających wydzielanie żółci, wydzielanie żołądkowe i trzustkowe. Wyklucza się wędzone potrawy, tłuszcze oporne i drażniące przyprawy. Dieta powinna zawierać dużą ilość błonnika roślinnego z dodatkiem otrąb, który nie tylko normalizuje perystaltykę jelit, ale także zmniejsza litogeniczność żółci. W przypadku kolki żółciowej konieczna jest 2-3-dniowa głodówka.

Leczenie farmakologiczne kamicy żółciowej

Doustne leczenie litolityczne jest jedyną skuteczną, zachowawczą metodą leczenia kamicy żółciowej.

U chorych na kamicę żółciową obserwuje się zmniejszenie puli kwasów żółciowych. Fakt ten stał się bodźcem do zbadania możliwości rozpuszczenia kamieni żółciowych za pomocą doustnego podawania kwasów żółciowych, których wyniki były pomyślne. Mechanizm działania litolitycznego nie polega na zwiększeniu zawartości kwasów żółciowych, ale na zmniejszeniu poziomu cholesterolu w żółci. Kwas chenodeoksycholowy hamuje wchłanianie cholesterolu w jelitach i jego syntezę w wątrobie. Kwas ursodeoksycholowy zmniejsza również wchłanianie cholesterolu i hamuje normalną kompensacyjną aktywację biosyntezy cholesterolu. Podczas leczenia tymi lekami wydzielanie kwasów żółciowych nie zmienia się znacząco, ale zmniejszenie wydzielania cholesterolu prowadzi do odtlenowania żółci. Ponadto kwas ursodeoksycholowy wydłuża czas wytrącania cholesterolu.

Leczenie farmakologiczne kamicy żółciowej

Leczenie chirurgiczne kamicy żółciowej

W przypadku bezobjawowej kamicy żółciowej, a także w przypadku pojedynczego epizodu kolki żółciowej i rzadkich epizodów bólowych, najbardziej uzasadnione jest podejście wyczekujące. Jeśli jest to wskazane, w takich przypadkach można wykonać litotrypsję doustną.

Wskazania do leczenia operacyjnego kamicy pęcherzyka żółciowego:

• obecność dużych i małych kamieni w pęcherzyku żółciowym, zajmujących ponad 1/3 jego objętości;
• przebieg choroby z częstymi atakami kolki żółciowej, niezależnie od wielkości kamieni;
• wyłączony pęcherzyk żółciowy;
• kamica żółciowa powikłana zapaleniem pęcherzyka żółciowego i/lub zapaleniem dróg żółciowych;
• połączenie z kamicą przewodową;
• kamica żółciowa powikłana rozwojem zespołu Mirizziego;
• kamica żółciowa powikłana obrzękiem pęcherzyka żółciowego, ropniakiem pęcherzyka żółciowego;
• kamica żółciowa powikłana perforacją, penetracją, przetokami;
• kamica żółciowa powikłana zapaleniem trzustki;
• kamica żółciowa z towarzyszącą niedrożnością wspólnego pęcherzyka żółciowego
• przewód żółciowy.

Leczenie chirurgiczne kamicy żółciowej

Konsultacje ze specjalistami w zakresie leczenia

• Konsultacja chirurgiczna - decyzja o leczeniu operacyjnym kamicy żółciowej.

Dalsze zarządzanie

Wszyscy pacjenci z chorobą kamicy żółciowej podlegają obserwacji ambulatoryjnej w warunkach ambulatoryjnych i polikliniki. Szczególnie konieczna jest uważna obserwacja pacjentów z bezobjawowym nosicielstwem kamieni. Wskazana jest dokładna ocena kliniczna wywiadu i objawów fizycznych. Jeśli pojawi się jakakolwiek dynamika, przeprowadza się badanie laboratoryjne i USG. Podobne środki przeprowadza się, jeśli w wywiadzie występuje pojedynczy epizod kolki żółciowej.

Podczas doustnej terapii litolitycznej konieczne jest regularne monitorowanie stanu kamieni za pomocą ultradźwięków. W przypadku terapii kwasem chenodeoksycholowym zaleca się monitorowanie prób wątrobowych raz na 2-4 tygodnie.

Edukacja pacjenta

Pacjent powinien zostać poinformowany o charakterze swojej choroby i możliwych powikłaniach. Należy zalecić określony schemat leczenia i dietę. W przypadku doustnej terapii litolitycznej należy uzasadnić czas trwania leczenia i możliwość jego niepowodzenia. Ważne jest przekonanie pacjenta o konieczności terminowego wykonania zaplanowanej operacji i udzielenie informacji o możliwości jej wykonania metodą laparoskopową.

Prognoza

Skuteczność leczenia zachowawczego jest dość wysoka: przy odpowiednim doborze pacjentów całkowite rozpuszczenie kamieni obserwuje się po 18-24 miesiącach u 60-70% chorych, jednak nawroty choroby nie są rzadkością.

Zapobieganie

Konieczne jest utrzymanie optymalnego BMI i odpowiedniego poziomu aktywności fizycznej. Siedzący tryb życia przyczynia się do powstawania kamieni żółciowych.

Jeśli u pacjenta spodziewana jest szybka utrata masy ciała (ponad 2 kg/tydzień przez 4 tygodnie lub dłużej), preparaty kwasu ursodeoksycholowego mogą być przepisywane w dawce 8-10 mg/kg/dzień, aby zapobiec tworzeniu się kamieni. Takie zdarzenie zapobiega nie tylko tworzeniu się kamieni, ale także krystalizacji cholesterolu i wzrostowi wskaźnika litogeniczności żółci.

U pacjentów na długotrwałym całkowitym żywieniu pozajelitowym należy ocenić celowość dożylnego podawania cholecystokininy w dawce 58 ng/kg/dobę. Cholecystokinina zapobiega rozwojowi zjawiska osadu (skłonności do tworzenia się kamieni żółciowych) w tej grupie ciężko chorych pacjentów.

W niektórych przypadkach i wyłącznie według ścisłych wskazań laparoskopową cholecystektomię można wykonać w przypadku bezobjawowego nosicielstwa kamienia, aby zapobiec rozwojowi klinicznych objawów kamicy żółciowej lub raka pęcherzyka żółciowego.

Wskazania do cholecystektomii w przypadku bezobjawowego nosicielstwa kamieni:

• zwapniony (porcelanowy) pęcherzyk żółciowy;
• kamienie większe niż 3 cm;
• zbliżający się długoterminowy pobyt w regionie, w którym nie ma wykwalifikowanej opieki medycznej;
• niedokrwistość sierpowatokrwinkowa;
• pacjent ma przejść przeszczep narządu.

Najlepszą profilaktyką powikłań kamicy żółciowej jest terminowe leczenie operacyjne.

Badanie przesiewowe w kierunku kamicy żółciowej

Badanie USG wskazane jest u osób ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia kamicy żółciowej i raka pęcherzyka żółciowego: u pacjentów ze zwiększonym BMI, prowadzących siedzący tryb życia, u pacjentów skarżących się na dyskomfort w prawym podżebrzu i nadbrzuszu, a także u wszystkich pacjentów z czynnikami ryzyka wystąpienia kamicy żółciowej.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]