Choroba refluksowa przełyku (GERD) - objawy

Rozważając obraz kliniczny GERD, należy pamiętać o jego skrajnej zmienności. DO Castell w przenośni traktuje tę chorobę jako swego rodzaju „górę lodową”. Większość (70-80%) pacjentów ma łagodne i sporadycznie występujące objawy, z powodu których nie szukają pomocy lekarskiej, lecząc się samodzielnie dostępnymi bez recepty lekami (najczęściej środkami zobojętniającymi kwas żołądkowy) i szeroko korzystając z porad przyjaciół („refluks telefoniczny”). Jest to podwodna część „góry lodowej”. Środkową, nadwodną część tworzą pacjenci z refluksowym zapaleniem przełyku z bardziej wyraźnymi lub stałymi objawami, ale bez powikłań, którzy wymagają regularnego leczenia – „refluks ambulatoryjny” (20-25%). Wierzchołek „góry lodowej” to niewielka grupa pacjentów (2-5%), u których rozwinęły się powikłania (wrzody trawienne, krwawienia, zwężenia) – „refluks szpitalny”.

Nasilenie objawów klinicznych GERD zależy od stężenia kwasu solnego w refluksie, częstości i czasu jego kontaktu ze śluzówką przełyku oraz obecności nadwrażliwości przełyku.

Objawy występujące w przypadku GERD można podzielić na dwie grupy: objawy przełykowe i objawy pozaprzełykowe.

Objawy przełyku obejmują:

• zgaga;
• bekanie;
• cofanie się pokarmu;
• dysfagia;
• odynofagia (uczucie bólu podczas przechodzenia pokarmu przez przełyk, zwykle występujące przy poważnym uszkodzeniu błony śluzowej przełyku);
• ból w nadbrzuszu i przełyku;
• czkawka;
• wymiotować;
• uczucie guzka za mostkiem.

Objawy pozaprzełykowe rozwijają się zazwyczaj w wyniku bezpośredniego działania pozaprzełykowego lub zainicjowania odruchów przełykowo-oskrzelowych i przełykowo-sercowych.

Należą do nich:

• zespół płucny;
• zespół otolaryngologiczny;
• zespół stomatologiczny;
• zespół anemiczny;
• zespół kardiologiczny.

Różnorodność objawów i zespołów chorobowych prowadzi w praktyce do licznych błędów diagnostycznych, gdy GERD myli się z dławicą piersiową, zapaleniem płuc, anemią. Obraz kliniczny tej przewlekłej choroby jest polimorficzny, z wieloma „maskami”. Harrington nazwał obraz kliniczny przepukliny otworu przełykowego przepony „maskaradą górnej części brzucha”. Tę metaforyczną definicję można również zastosować do objawów klinicznych GERD.

Wśród głównych objawów centralne miejsce zajmuje zgaga - uczucie pieczenia za mostkiem, rozprzestrzeniające się ku górze od wyrostka mieczykowatego.

Zgaga w GERD ma pewne cechy: może być niemal stała w ciągu dnia, ale objawem patognomonicznym dla GERD jest jej wyraźna zależność od pozycji ciała i występuje albo w pozycji pochylonej, albo w nocy w pozycji leżącej. Zgaga może być wywołana przez spożywanie niektórych pokarmów (gorących, świeżo upieczonych wypieków, potraw słodkich, kwaśnych, pikantnych), przejadanie się lub może wystąpić po paleniu, piciu alkoholu. Zasadniczo ważne jest odróżnienie zgagi od uczucia gorąca za mostkiem w niewydolności wieńcowej. Stopniowe zanikanie zgagi i występowanie dysfagii, wskazujące na rozwój zwężenia trawiennego w wyniku refluksowego zapalenia przełyku lub raka przełyku, są prognostycznie niekorzystne. Uczucie zwiększonej ilości płynu w ustach występuje jednocześnie ze zgagą i jest spowodowane odruchem przełykowo-ślinowym.

Bekanie i regurgitacja to mimowolne, ostre wyrzucanie powietrza lub mieszanki powietrza i treści żołądkowej z przełyku lub żołądka do ust. Bekanie może być kwaśne, gdy kwas jest wyrzucany, i gorzkie, spowodowane cofaniem się treści dwunastnicy. Bekanie to odbijanie pokarmu i powietrza. Objawy te mają wspólny mechanizm rozwoju - niewydolność dolnego zwieracza przełyku.

Dysfagia to zaburzenie przechodzenia pokarmu przez przełyk. Przyczynami dysfagii u pacjentów z GERD są dysmotyczność przełyku i niedrożność mechaniczna (zwężeniem przełyku). W przypadku zapalenia przełyku dysfagia najczęściej występuje podczas spożywania jakiegokolwiek pokarmu. Ból w nadbrzuszu i przełyku jest często obserwowany u pacjentów z GERD, może być lub nie być związany z przyjmowaniem pokarmu, najczęściej występuje podczas posiłków, ból jest zwykle związany z połykaniem, a czasami ból może promieniować do wierzchołka serca. Czkawka jest często wyraźnym objawem choroby, spowodowanym pobudzeniem nerwu przeponowego, podrażnieniem i skurczem przepony, i czasami może być dość bolesna; zdarzają się przypadki niekontrolowanych wymiotów.

Objawy płucne są główną maską choroby refluksowej przełyku. U wielu pacjentów w każdym wieku rozwija się zachłystowe zapalenie płuc i astma oskrzelowa, podczas gdy patologiczny refluks żołądkowo-przełykowy jest czynnikiem wyzwalającym ataki astmy, głównie w nocy, powodując skurcz oskrzeli. Osier w 1892 roku jako pierwszy powiązał atak duszenia z aspiracją treści żołądkowej do dróg oddechowych. Obecnie wprowadzono termin „astma wywołana refluksem”. Według danych literackich 80% pacjentów z astmą oskrzelową ma objawy GERD. W tym przypadku tworzy się błędne koło: GERD, ze względu na bezpośrednie działanie i inicjację odruchu przełykowo-oskrzelowego, wywołuje rozwój skurczu oskrzeli i stanu zapalnego, z kolei leki stosowane w astmie oskrzelowej wywołują rozwój GERD.

Według BD Starostina (1998) około 75% chorych na przewlekłe zapalenie oskrzeli ma długotrwały, uciążliwy suchy kaszel związany z GERD.

Zespół Mendelsona to powszechnie znana choroba - nawracające zapalenia płuc powstałe w wyniku zachłyśnięcia treścią żołądkową, które mogą być powikłane niedodmą, ropniem płuca. U 80% chorych z idiopatyczną pneumofibrozą występują objawy GERD.

Przy wysokim refluksie refluks może przedostać się do krtani, rozwija się „maska otolaryngologiczna” GERD, objawiająca się szorstkim, szczekającym kaszlem, bólem gardła i chrypką rano (zapalenie krtani tylnej). Według autorów zagranicznych u pacjentów z GERD występuje wyjątkowo wysokie ryzyko rozwoju zwyrodnienia nowotworowego krtani i strun głosowych. Opisano powstawanie owrzodzeń, ziarniniaków strun głosowych, zwężenie odcinków położonych dystalnie od głośni. Często występuje zapalenie krtani, objawiające się przewlekłą chrypką (78% pacjentów z przewlekłą chrypką ma objawy GERD), często powikłane krtaniowym krupem. Patologiczny GER może być również przyczyną przewlekłego nieżytu nosa, nawracającego zapalenia ucha, bólu ucha.

Wśród ekspertów medycyny sądowej panuje pogląd, że refluks żołądkowo-przełykowy może być jednym z mechanizmów prowadzących do śmierci człowieka, kiedy to na skutek przedostania się kwaśnej treści żołądkowej do gardła i krtani dochodzi do skurczu krtani i odruchowego zatrzymania oddechu.

GERD może powodować ból za mostkiem, wzdłuż przełyku, tworząc „maskę wieńcową” GERD, tak zwany objaw „niekardialnego bólu w klatce piersiowej”. Ból często przypomina dusznicę bolesną, jest spowodowany skurczem przełyku i jest łagodzony przez azotany. W przeciwieństwie do dusznicy bolesnej nie jest związany ze stresem, chodzeniem ani emocjami. W połowie przypadków u pacjentów w podeszłym wieku może występować połączenie choroby wieńcowej, a u niektórych pacjentów koronarografia jest nawet konieczna w celu zróżnicowania bólu. W wyniku zainicjowania odruchu przełykowo-sercowego występują arytmie.

Zespół stomatologiczny objawia się uszkodzeniem zębów na skutek zniszczenia szkliwa przez agresywną treść żołądkową. Według RJ Loffeld, 32,5% z 293 pacjentów z potwierdzoną GERD miało uszkodzenia górnych i/lub dolnych siekaczy. U pacjentów z GERD często diagnozuje się próchnicę, a następnie rozwój halitozy, erozji zębów. W rzadkich przypadkach rozwija się aftowe zapalenie jamy ustnej.

Zespół anemiczny występuje z powodu przewlekłego krwawienia z nadżerek lub owrzodzeń przełyku, czasami z powodu krwawienia diapedetycznego w nieżytowym zapaleniu przełyku. Najczęściej jest to niedokrwistość z niedoboru żelaza niedobarwliwego.

Oprócz postaci objawowej istnieją również postacie skąpoobjawowe, bezobjawowe (utajone) i nietypowe.

Powikłania choroby refluksowej przełyku

Najczęstsze powikłania choroby refluksowej przełyku to:

• zwężenia przełyku - 7-23%;
• zmiany owrzodzenia przełyku – 5%;
• krwawienie z nadżerek i owrzodzeń przełyku – 2%;
• powstanie przełyku Barretta - 8-20%.

Najbardziej niebezpieczne jest powstanie zespołu Barretta - całkowitej wymiany (metaplazji) wielowarstwowego nabłonka płaskiego przełyku na nabłonek żołądkowy walcowaty. Ogólnie rzecz biorąc, przełyk Barretta powstaje u 0,4-2% populacji. Według różnych autorów zespół Barretta występuje u 8-20% pacjentów z refluksowym zapaleniem przełyku, podczas gdy ryzyko zachorowania na raka przełyku wzrasta 30-40-krotnie.

Trudność w diagnozowaniu tego powikłania polega na braku patognomonicznych objawów klinicznych. Główną rolę w identyfikacji przełyku Barretta odgrywa badanie endoskopowe („języki płomieni” – aksamitna czerwona błona śluzowa). Aby potwierdzić rozpoznanie przełyku Barretta, wykonuje się badanie histologiczne biopsji błony śluzowej przełyku. Przełyk Barretta można potwierdzić, jeśli przynajmniej jedna z biopsji ujawni nabłonek cylindryczny, z obecnością komórek kubkowych w nabłonku metaplastycznym. Badanie immunohistochemiczne może ujawnić specyficzny marker nabłonka Barretta – sucrasuisomaltazę. Endosonografia pomaga w identyfikacji wczesnego raka przełyku.

Rak przełyku najczęściej ma strukturę płaskonabłonkową z keratynizacją lub bez. W zależności od charakteru wzrostu wyróżnia się formy egzofityczne, endofityczne i mieszane guza. Przerzuty nowotworowe występują głównie drogą limfatyczną. Znacznie rzadziej występują przerzuty krwiopochodne do wątroby, opłucnej i płuc. W przypadku raka przełyku stosuje się telegammaterapię, leczenie chirurgiczne i skojarzone (radio-chirurgiczne). Wybór metody zależy od lokalizacji metody, jej wrażliwości na promieniowanie i częstości występowania procesu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]