Choroby nieżytowe narządów łzowych: przyczyny, objawy, diagnostyka, leczenie

Bardzo często pacjenci z ostrym lub przewlekłym nieżytem nosa, alergicznym zapaleniem błony śluzowej nosa, z chorobami zatok przynosowych skarżą się na łzawienie, swędzenie oczu lub wręcz przeciwnie, suchość błony śluzowej oczu. Dolegliwości te są spowodowane zaangażowaniem narządów łzowych w jeden lub inny proces patologiczny jamy nosowej.

Narządy łzowe to dość złożony układ anatomiczny i funkcjonalny, zaprojektowany do produkcji i usuwania płynu łzowego, składający się z gruczołów łzowych i przewodów odprowadzających łzy. Anatomicznie i funkcjonalnie narządy łzowe są ściśle połączone z jamą nosową, dostarczając jej błonie śluzowej dodatkową wilgoć (łzy), która wzbogaca wydzielinę błony śluzowej nosa o substancje biologicznie czynne i bakteriobójcze.

Anatomia i fizjologia. Gruczoły łzowe dzielą się na główne i dodatkowe. Główny gruczoł składa się z dwóch części - oczodołowej i powiekowej, gruczoły dodatkowe znajdują się w fałdzie przejściowym i przy przejściu spojówki powiekowej w spojówkę gałki ocznej. W normalnych warunkach funkcjonują tylko gruczoły dodatkowe, które wydzielają 0,5-1 ml łez dziennie, tworząc na powierzchni rogówki tzw. film przedrogówkowy, który ma stały skład (12 składników), lepkość, wilgotność, zrównoważony, dzięki czemu pozostaje optycznie przezroczysty. Film ten odgrywa istotną rolę w ochronie rogówki przed szkodliwymi cząsteczkami środowiska, oczyszcza rogówkę z złuszczonych elementów komórkowych i służy jako medium, przez które zachodzi wymiana gazowa między powietrzem a rogówką. Odruch mrugania służy jako swoisty mechanizm równomiernego rozprowadzania łez wzdłuż przedniego bieguna gałki ocznej i jej oczyszczania. Główny gruczoł zaczyna wydzielać łzy dopiero wtedy, gdy zachodzi potrzeba zwiększonego wydzielania łez (obecność dymu, żrących oparów, ciał obcych w atmosferze, wydzielanie łez na tle psycho-emocjonalnym itp.).

Układ unerwienia gruczołów łzowych ma duże znaczenie kliniczne i diagnostyczne. Unerwienie wydzielnicze (przywspółczulne) gruczołów łzowych odbywa się nerwem łzowym poprzez komórki jądra ślinowego górnego. Nerw łzowy bierze swój początek w nerwie ocznym – gałęzi nerwu trójdzielnego. Jego włókna przedzwojowe są częścią nerwu pośredniego, łączą się z nerwem twarzowym, przechodzą przez zwój kolankowy, a następnie jako część gałęzi nerwu twarzowego – nerw skalisty większy przez kanał skrzydłowy docierają do zwoju skrzydłowo-podniebiennego, gdzie włókna irreganglionowe zostają przełączone na włókna postganglionowe.

Włókna postganglionowe wchodzą do nerwu szczękowego przez nerwy skrzydłowo-podniebienne, a następnie do jego gałęzi, nerwu jarzmowego, z którego przez gałąź łączącą wchodzą do nerwu łzowego i docierają do gruczołu łzowego. Podrażnienie zakończeń czuciowych gałęzi nerwu ocznego w spojówce oka prowadzi do zwiększonego łzawienia. Zaburzone łzawienie w porażeniu nerwu twarzowego (uszkodzenie, ucisk przez guz nerwu skrzydłowo-podniebiennego itp.) występuje tylko wtedy, gdy nerw twarzowy jest uszkodzony powyżej węzła kolankowego. Ośrodek łzawienia odruchowego znajduje się w rdzeniu przedłużonym, a ośrodek płaczu psychicznego we wzgórzu, gdzie znajduje się również ośrodek ruchów ekspresyjnych twarzy towarzyszących płaczowi. Oprócz unerwienia przywspółczulnego zaopatrywanego przez gruczoły łzowe za pośrednictwem nerwów łzowych, otrzymuje on także unerwienie współczulne, którego włókna zaopatrywane są przez gruczoły łzowe za pośrednictwem splotu współczulnego naczyń krwionośnych mającego swój początek w nerwie współczulnym mającym swój początek w górnym zwoju współczulnym szyjnym.

Układ odpływu łez służy do odprowadzania łez i zawartych w nich cząstek, wypłukiwanych z powierzchni rogówki, do jamy nosowej i składa się ze strumienia łzowego, jeziora łzowego, punktów łzowych (górnego i dolnego), kanalików łzowych (górnego i dolnego), woreczka łzowego oraz przewodu nosowo-łzowego.

Największe zainteresowanie rynologa budzą woreczek łzowy i przewód nosowo-łzowy, gdyż wielu z nich jest biegłych w wykonywaniu zabiegu dakryocystorhinostomii i często wykonują go, gdy jest to wskazane, łącząc go z zabiegami rekonstrukcyjnymi w obrębie jamy nosowej.

Worek łzowy znajduje się pod skórą wewnętrznego kącika oka w kostnym zagłębieniu dołu worka łzowego między przednim i tylnym kolankiem więzadła powiekowego wewnętrznego. Dół worka łzowego utworzony jest przez bruzdę łzową kości łzowej i bruzdę wyrostka czołowego szczęki. Kość łzowa znajduje się w przedniej części ściany przyśrodkowej oczodołu. Jej tylna krawędź łączy się z płytką brodawkowatą, górna krawędź - z częścią oczodołową kości czołowej, dolna krawędź - z tyłu z powierzchnią oczodołową szczęki, a z przodu - z wyrostkiem łzowym dolnej małżowiny nosowej. Szczyt worka łzowego leży nieznacznie powyżej więzadła powiekowego wewnętrznego, a jego dolny koniec przechodzi do przewodu nosowo-łzowego. Worek łzowy znajduje się przed powięzią tarso-oczodołową, czyli poza oczodołem; z przodu i na zewnątrz jest pokryta powięzią, która zaczyna się od okostnej przy tylnym grzebieniu łzowym i ciągnie się do przedniego grzebienia łzowego. Pionowy rozmiar woreczka łzowego wynosi 1-1,5 cm. Jego ściany składają się z błony śluzowej pokrytej dwuwarstwowym cylindrycznym nabłonkiem i tkanką podśluzową.

Przewód nosowo-łzowy. Górna część przewodu nosowo-łzowego leży w kostnym kanale, dolna część (błoniasta) ma ścianę kostną tylko na zewnętrznej stronie, z pozostałych stron przylega do błony śluzowej jamy nosowej. Długość błoniastej części kanału wynosi 12-14 mm. Kanał otwiera się szczelinowym ujściem pod dolną małżowiną nosową na granicy jej przedniej i środkowej tercji. Wyjście kanału jest otoczone splotem żylnym błony śluzowej nosa. W ostrym zapalnym lub naczynioruchowo-alergicznym nieżycie nosa, gdy ten splot żylny puchnie, ujście przewodu nosowo-łzowego zamyka się i następuje łzawienie. Ten sam objaw występuje przy zapaleniu woreczka łzowego - zapaleniu woreczka łzowego.

Zapalenie woreczka łzowego występuje w dwóch postaciach: przewlekłej i ostrej - nieżytowej i ropnej. Ze względu na ścisły związek anatomiczny błony śluzowej nosa z przewodem nosowo-łzowym i workiem łzowym, choroby tego ostatniego mogą rozwijać się z różnymi chorobami błony śluzowej nosa, a także z procesami zapalnymi w obszarach sąsiadujących z workiem łzowym: w zatoce szczękowej, w kościach otaczających woreczek łzowy, z ropnym zapaleniem powiek, samego gruczołu łzowego itp. Przewlekłe zapalenie woreczka łzowego objawia się uporczywym łzawieniem i ropną wydzieliną. Wraz z tymi objawami często obserwuje się zapalenie brzegów powiek i spojówek. W okolicy worka łzowego, w większości przypadków przewlekłego zapalenia, występuje obrzęk. Podczas ucisku na woreczek łzowy z punktów łzowych wydobywa się ropa. Błona śluzowa powiek, fałd półksiężycowaty i mięsek łzowy są przekrwione i obrzęknięte. Kanał nosowo-łzowy jest zablokowany. Przy przewlekłym zapaleniu woreczka łzowego woreczek łzowy może ulec znacznemu rozciągnięciu, osiągając wielkość wiśni, orzecha laskowego, a nawet orzecha włoskiego.

Ostre zapalenie woreczka łzowego jest w większości przypadków powikłaniem przewlekłego zapalenia woreczka łzowego i objawia się w postaci ropnia lub ropowicy - ropnego zapalenia tkanki otaczającej woreczek łzowy. Tylko w rzadkich przypadkach rozwija się pierwotnie ostre zapalenie woreczka łzowego. W takich przypadkach proces zapalny najczęściej rozprzestrzenia się na tkankę z zatoki szczękowej, sitowego błędnika lub błony śluzowej nosa, natomiast w okolicy woreczka łzowego i po odpowiedniej stronie nosa i policzka występuje silne przekrwienie skóry i niezwykle bolesny obrzęk. Powieki są obrzęknięte, szpara powiekowa zwężona lub całkowicie zamknięta. Powstały ropień samoistnie się otwiera, a proces może zostać całkowicie wyeliminowany lub może pozostać przetoka, przez którą ropa wydostaje się przez długi czas.

Leczenie zapalenia woreczka łzowego jest chirurgiczne. Istnieją dwa rodzaje dostępu chirurgicznego: donosowy i zewnętrzny. Skupimy się na opisie donosowej metody Westa. Celem operacji jest utworzenie szerokiego zespolenia między workiem łzowym a jamą nosową. Wskazania do operacji Westa są takie same jak do zewnętrznej dakrynorynocystostomii. Według FI Dobromylsky'ego (1945) zaletami operacji Westa są jej mniejszy uraz i brak blizny pooperacyjnej na twarzy.

Zabieg wykonuje się w pozycji siedzącej pacjenta, w znieczuleniu miejscowym - smarowanie błony śluzowej nosa 10-20% roztworem kokainy z adrenaliną i wkraplanie tego samego roztworu do worka łzowego. Autor wyklucza znieczulenie nasiękowe donosowe, ponieważ prowadzi ono do zwężenia i tak już wąskiego pola operacyjnego, co komplikuje operację. Wysokie stężenie kokainy przy indywidualnej nietolerancji może prowadzić do wstrząsu anafilaktycznego, dlatego przed głównym znieczuleniem należy wykonać test na jej tolerancję, smarując błonę śluzową nosa 1% roztworem tego środka znieczulającego. Do znieczulenia aplikacyjnego można stosować inne środki znieczulające.

Pierwszy etap: wycięcie błony śluzowej bocznej ściany nosa przed środkową małżowiną nosową poprzez nacięcia kości wzdłuż linii ograniczających prostokąt ABCD. Błona śluzowa leżąca w obszarze S zostaje oddzielona i usunięta, odsłaniając leżącą pod nią kość. Następnie wykonuje się dalsze nacięcia, aby utworzyć płat plastyczny z błony śluzowej. Nacięcia te wykonuje się również na kości wzdłuż grzbietu nosa wzdłuż linii odpowiadających krawędzi zatoki gruszkowatej (BE i EF). Płat CBEF zostaje oddzielony od leżącej pod nim kości, złożony wzdłuż linii CF i złożony w dół, w wyniku czego przyjmuje on pozycję odpowiadającą prostokątowi.

Drugi etap to utworzenie otworu kostnego w tylnej części wyrostka czołowego szczęki. Aby usunąć kość w jednym kawałku, wykonuje się dwa głębokie nacięcia prostym dłutem na odsłoniętej w poprzednim etapie kości równolegle do linii AE i DF w odległości 1,5 cm od siebie, następnie kość jest dłutowana tym samym narzędziem prostopadle do pierwszych dwóch nacięć od góry do dołu i usuwana kleszczami kostnymi. W efekcie odsłania się woreczek łzowy.

Trzecim etapem jest resekcja wewnętrznej ściany worka łzowego. Poprzez nacisk na wewnętrzny kącik oka worek łzowy zostaje przemieszczony do jamy nosowej, a jego zewnętrzna ściana zostaje otwarta pionowym nacięciem. Konchotom wprowadzony przez to nacięcie do jamy worka służy do resekcji jego wewnętrznej ściany. Powstały otwór w wewnętrznej ścianie worka łzowego stanowi sztuczne zespolenie między nim a jamą nosową. Następnie pole operacyjne jest sprawdzane pod kątem obecności pozostałych fragmentów kości i ich usuwania, jama rany jest przemywana roztworem antybiotyku odpowiadającym mikrobiocie, a oddzielony płat B'CFE' jest zakładany z powrotem na miejsce (BCEF) i dociskany tamponem.

Tampon usuwa się po 3 dniach. W okresie pooperacyjnym ziarniny pojawiające się w okolicy zespolenia gasi się 2-5% roztworem azotanu srebra. W przypadku nadmiernego wzrostu ziarnin usuwa się je za pomocą łyżeczki, kleszczyków nosowych Hartmanna lub konchotomu nosowego. Jak zauważa FS Bokshteyn (1924, 1956), całkowite i trwałe wyzdrowienie pacjentów cierpiących na przewlekłe zapalenie woreczka łzowego w wyniku operacji Westa następuje w 98% przypadków, u 86% pacjentów następuje całkowite przywrócenie łzawienia.