Co powoduje nadciśnienie tętnicze (nadciśnienie)?

Czynniki determinujące poziom ciśnienia tętniczego u dzieci są zróżnicowane i warunkowo można je podzielić na endogenne (dziedziczność, masa ciała, wzrost, cechy osobowości) i egzogenne (dieta, brak aktywności fizycznej, stres psycho-emocjonalny).

Predyspozycje dziedziczne

Poniższe fakty wskazują na znaczenie dziedziczności w patogenezie nadciśnienia tętniczego:

• wysoka korelacja ciśnienia krwi u bliźniąt jednojajowych w porównaniu do bliźniąt dwujajowych;
• wyższe wartości ciśnienia krwi u dzieci, u których w rodzinie występowało nadciśnienie.

Geny odpowiedzialne za rozwój nadciśnienia nie zostały jeszcze odkryte. Największy postęp w zrozumieniu roli dziedzicznej predyspozycji do nadciśnienia tętniczego osiągnięto w badaniu genów układu renina-angiotensyna.

Cząsteczka angiotensynogenu determinuje poziom angiotensyny I. Określono udział genu angiotensyny w tworzeniu profilu układu renina-angiotensyna-aldosteron. Gen angiotensynogenu znajduje się na chromosomie 1.

Produkt genu ACE determinuje powstawanie angiotensyny II z angiotensyny I. Gen ACE może być reprezentowany przez długie i krótkie allele: tzw. polimorfizm insercyjny/delecyjny. Genotyp DD jest uważany za niezależny czynnik ryzyka rozwoju nadciśnienia pierwotnego. Najwyższy poziom ekspresji genu ACE jest charakterystyczny dla śródbłonka małych tętnic mięśniowych i tętniczek. Ekspresja genu ACE jest gwałtownie zwiększona u nagle zmarłych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym.

Obecnie uznaje się poligeniczną naturę dziedziczenia nadciśnienia tętniczego. Potwierdzają to następujące fakty:

• wysoka częstość występowania nadciśnienia tętniczego u dzieci w rodzinach z przewlekle wysokim ciśnieniem krwi;
• podwyższone ciśnienie krwi i większe ryzyko wystąpienia nadciśnienia u członków tej samej rodziny, jeśli trzy lub więcej osób cierpi na nadciśnienie tętnicze;
• 3-4-krotnie większa częstość występowania stabilnego nadciśnienia tętniczego wśród rodzeństwa (brata lub siostry pacjenta) i rodziców probantów (pacjentów) w porównaniu do populacji ogólnej;
• polimorfizm kliniczny nadciśnienia tętniczego u dzieci i młodzieży;
• wyższa częstość występowania nadciśnienia tętniczego u rodzeństwa chłopców, cięższy przebieg choroby ze stanami kryzysowymi;
• 2-3 razy większa zgodność występowania nadciśnienia u bliźniąt jednojajowych w porównaniu do bliźniąt dwujajowych;
• zależność ryzyka zachorowania rodzeństwa od wieku, w którym probant zachorował (im wcześniej choroba ujawniła się u probanta, tym wyższe ryzyko dla rodzeństwa);
• duże prawdopodobieństwo wystąpienia wysokiego ciśnienia krwi w wieku przedpokwitaniowym w przypadku występowania nadciśnienia tętniczego u obojga rodziców.

Wykazano związek między nadciśnieniem tętniczym a nosicielstwem genów zgodności tkankowej HLA AH i B22. Uzyskano dane wskazujące, że czynniki genetyczne determinują do 38% zmienności fenotypowej skurczowego ciśnienia krwi i do 42% rozkurczowego ciśnienia krwi. Czynniki środowiskowe w istotny sposób przyczyniają się do utrzymania optymalnego poziomu rozkurczowego i skurczowego ciśnienia krwi.

Czynniki genetyczne nie zawsze prowadzą do rozwoju nadciśnienia. Wpływ genów na ciśnienie krwi jest znacząco modyfikowany przez takie czynniki jak stres, spożywanie soli kuchennej i alkoholu, otyłość i niska aktywność fizyczna. Ponadto na poziomie komórek i tkanek pronadciśnieniowe działanie czynników genetycznych może być osłabione przez mechanizmy fizjologiczne zapewniające stabilność ciśnienia krwi (układ kalikreina-kinina).

Spożycie soli kuchennej

Spożycie soli kuchennej jest jednym z głównych czynników zewnętrznych wpływających na ciśnienie krwi. W populacjach, w których spożywa się mniej soli, obserwuje się mniej znaczący wzrost ciśnienia krwi wraz z wiekiem i niższe średnie wartości w porównaniu z populacjami, w których spożywa się więcej soli kuchennej. Sugerowano, że nadciśnienie jest odwetem ludzkości za nadmierne spożycie soli kuchennej, której nerki nie są w stanie wydalić. Układy regulacyjne organizmu zwiększają ciśnienie tętnicze w celu zwiększenia wydalania jonów sodu spożywanych z pożywieniem w nadmiernych ilościach poprzez zwiększenie ciśnienia w tętnicach nerkowych.

U osób predysponowanych do rozwoju nadciśnienia tętniczego upośledzona jest autoregulacja przepływu krwi przez nerki i filtracji kłębuszkowej, która normalnie jest kontrolowana przez aparat przykłębuszkowy. Wraz ze wzrostem przepływu jonów chlorkowych do kanalików dystalnych w obszarze plamki gęstej zmniejsza się opór tętniczek doprowadzających. Prowadzi to do zwiększenia szybkości filtracji kłębuszkowej i ostatecznie do zwiększenia wydalania nadmiaru jonów sodowych i chlorkowych z organizmu. Upośledzenie mechanizmu autoregulacji kanalikowo-kłębuszkowego krążenia nerkowego powoduje, że chlorek sodu jest zatrzymywany w organizmie i przyczynia się do wzrostu ciśnienia tętniczego. Upośledzone wydalanie sodu przez nerki u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym może być konsekwencją dziedzicznej wady transportu jonów przez komórki nabłonkowe kanalików nerkowych. Aby zapobiec zatrzymywaniu sodu w organizmie, wzrasta ciśnienie tętnicze w układzie krążenia, a w konsekwencji ciśnienie tętnicze perfuzji nerkowej.

Wrażliwość na obciążenie solą jest związana z cechami uwarunkowanymi genetycznie. Znany jest związek między nadciśnieniem tętniczym a metabolizmem sodu. Zwiększony poziom sodu wewnątrzkomórkowego odzwierciedla wysokie ryzyko rozwoju nadciśnienia tętniczego.

Nadwaga

Prawie wszystkie badania epidemiologiczne wykazały ścisły związek między ciśnieniem krwi a masą ciała. Osoby o wyższej masie ciała mają znacznie wyższe wartości ciśnienia krwi w porównaniu do osób o prawidłowej masie ciała.

Nadmierna masa ciała jest powszechnym zjawiskiem w populacji dziecięcej. W badaniu dzieci w wieku szkolnym 7-17 lat osoby z nadmierną masą ciała stanowiły 25,8%. W populacji amerykańskiej masę ciała o 29% wyższą od idealnej stwierdzono u 15,6% dzieci w wieku 10-15 lat. Istnieje tendencja do wzrostu częstości występowania nadmiernej masy ciała wraz z wiekiem. Tak więc, jeśli w wieku 6 lat masa ciała przekraczająca idealną o 20% występuje u 2% dzieci, to w wieku 14-18 lat - u 5%. Współczynnik stabilności wskaźników masy ciała podczas dynamicznej obserwacji przez 6 lat wynosi 0,6-0,8. W związku z tym kontrola masy ciała u dzieci jest podstawą zapobiegania otyłości u dorosłych. Utracie masy ciała towarzyszy obniżenie ciśnienia krwi.

Połowa dzieci z nadwagą ma podwyższone ciśnienie skurczowe i rozkurczowe. Nadmierna masa ciała wiąże się z podwyższonym poziomem trójglicerydów w osoczu i obniżonym poziomem cholesterolu lipoprotein o dużej gęstości, podwyższonym poziomem glukozy na czczo i immunoreaktywnych poziomów insuliny we krwi oraz zmniejszoną tolerancją glukozy. Termin „nadciśnienie metaboliczne” lub „kwartet metaboliczny” jest używany do łączenia tych wskaźników z nadciśnieniem tętniczym. Niewystarczająca liczba receptorów insuliny w błonach komórkowych jest genetyczną przyczyną hiperinsulinemii, hiperglikemii i dyslipidemii, a także istotnym czynnikiem ryzyka nadciśnienia tętniczego i otyłości. Głównym mechanizmem patogenetycznym zespołu „kwartetu metabolicznego” jest niska asymilacja glukozy przez komórkę. U tych pacjentów zaburzenia metaboliczne w połączeniu z dyslipidemią przyczyniają się do wczesnego i przyspieszonego rozwoju miażdżycy.

Na występowanie nadwagi ma wpływ niewystarczający poziom aktywności fizycznej.

Aby zidentyfikować dzieci z nadmierną masą ciała, stosuje się grubość fałdu skórnego na ramieniu, brzuchu oraz wskaźniki Queteleta, Cole’a i inne wskaźniki wagowo-wzrostowe. Dzieci z wartościami wskaźnika Queteleta przekraczającymi 90. percentyl krzywej rozkładu (Załącznik 3) uważa się za mające nadmierną masę ciała.

Jednak nie tylko nadwaga, ale również niska masa ciała wiąże się z podwyższonym ciśnieniem krwi. Tak więc w 5-letnim badaniu dzieci z ciśnieniem krwi powyżej 95. percentyla najwyższy współczynnik stabilności podwyższonego DBP zaobserwowano w podgrupie dzieci z niską masą ciała. Masa urodzeniowa również wpływa na ciśnienie krwi. Niska masa urodzeniowa wiąże się ze wzrostem ciśnienia krwi w okresie dojrzewania.

Stres psycho-emocjonalny

Przez długi czas mechanizmy powstawania nadciśnienia tętniczego były wyjaśniane z pozycji neurogennej teorii GF Langa i AL Myasnikova. Podstawą tej teorii jest koncepcja centralnej dysregulacji układu nerwowego autonomicznego ze zwiększoną aktywnością połączenia sympatyczno-nadnerczowego. Obecnie istnieje znaczna ilość danych klinicznych i eksperymentalnych potwierdzających, że czynniki psychoemocjonalne mają duże znaczenie w występowaniu i przebiegu nadciśnienia tętniczego.

Zwiększona wrażliwość emocjonalna i podatność na zranienie prowadzą do rozwoju zespołu maladaptacji. Wpływ stresora jest refraktowany poprzez ocenę jego wpływu na jednostkę i zależy od cech charakterologicznych i dominujących motywów działania. Występowanie napięcia emocjonalnego jest determinowane nie przez absolutną siłę stresora, ale przez społeczny i osobisty stosunek nastolatka do niego.

W sytuacji stresowej wsparcie społeczne (przyjaciele, rodzice, krewni) ma ogromne znaczenie dla rozwoju lub braku nadciśnienia tętniczego. W przypadku jego braku sytuacja stresowa ulega pogorszeniu, co wiąże się ze wzrostem ciśnienia krwi, zwłaszcza DBP.

Podczas stresu psychoemocjonalnego, podrażnienie jest najpierw odbierane przez receptory sensoryczne, impuls trafia do struktur podwzgórzowych mózgu, które pełnią funkcję zarówno ośrodka wegetatywnego, jak i emocjonalnego, odpowiedzialnego za aktywację układu współczulnego. W drugiej fazie, neurohumoralnej, do zapewnienia stresu psychoemocjonalnego włączane są powiązania humoralne, z których głównymi są układ przysadkowo-nadnerczowy i układ renina-angiotensyna. Na poziomie struktur podwzgórzowo-siatkowatych tworzy się tzw. zastoinowe ognisko pobudzenia. Stresowi psychoemocjonalnemu towarzyszą zarówno objawy psychologiczne, jak i wegetatywne. Aktywacja układu współczulno-nadnerczowego jest niespecyficznym składnikiem reakcji adaptacyjnej i nie pełni roli czynnika wiodącego w reakcji presyjnej. W tym przypadku większe znaczenie ma manifestacja nadreaktywności układu sercowo-naczyniowego ze wzrostem całkowitego obwodowego oporu naczyniowego.

Stwierdzono różne stopnie odporności na stres, zidentyfikowano grupy odporne i podatne na stres, a te drugie nie potrafiły przystosować się do sytuacji stresowej i zmarły na ostrą niewydolność serca z masywną martwicą mięśnia sercowego. Odporność układu sercowo-naczyniowego na stres jest w dużej mierze uwarunkowana genetycznie i jest determinowana przez selektywną dystrybucję amin biogennych, stosunek adrenoreceptorów, układów mediatorów cholinergicznych i serotonergicznych w strukturach mózgu, a także wrażliwość adrenoreceptorów na katecholaminy.