Co powoduje reaktywne zapalenie stawów?

Obecnie reaktywne zapalenie stawów obejmuje głównie choroby związane z zakażeniami jelit i układu moczowo-płciowego związanymi z antygenem zgodności tkankowej B27 (HLA-B27).

Dwie grupy zapalenia stawów:

• układ moczowo-płciowy;
• postenterokolityczny.

Przyczyny reaktywnego zapalenia stawów układu moczowo-płciowego:

• Chlamydia trachomatis (Cl. Trachomatis, serotyp D, K);
• ureaplazma.

Przyczyny reaktywnego zapalenia stawów po jelicie cienkim:

• Yersinia (Y. enterocolitica serotyp 03 i 09, Y. pseudotuberculosis);
• salmonella (S. enteritidis, S. oranienburg, S. typhimurium);
• Shigella (S.flexneri 2-2a);
• bakteria campylobacter (Campylobacter jejuni).

Zakażenia dróg oddechowych związane z zapaleniem płuc wywołanym przez Mycoplasma pneumoniae, a zwłaszcza Chlamydia pneumoniae, są częstą przyczyną reaktywnego zapalenia stawów.

Istnieją dowody na związek między reaktywnym zapaleniem stawów a infekcją jelitową wywołaną przez Clostridium difficile i niektórymi infekcjami pasożytniczymi. Nie ma jednak dowodów na związek między tymi reaktywnymi zapaleniami stawów a HLA-B27.

Obecnie jedną z najczęstszych przyczyn reaktywnego zapalenia stawów jest zakażenie chlamydiowe. W strukturze reaktywnego zapalenia stawów, zapalenie chlamydiowe stanowi do 80%.

Źródłami zakażenia chlamydią są ludzie, ssaki i ptaki. Ludzie zarażają się C. pneumoniae i C. psittaci przez unoszące się w powietrzu kropelki i unoszący się w powietrzu kurz. C. trachomatis jest przenoszony drogą płciową, pionowo, przez kontakt i w gospodarstwie domowym, gdy płód przechodzi przez zakażony kanał rodny matki. W dzieciństwie przenoszenie drogą płciową nie jest istotne. Reaktywne zapalenie stawów może rozwinąć się po zakażeniu wszystkimi typami chlamydii.

Odpowiedź immunologiczna na wprowadzenie mikroorganizmu:

• aktywacja makrofagów;
• lokalne tworzenie wydzielniczej IgA (okres półtrwania 58 dni);
• aktywacja połączenia komórkowego odporności;
• wytwarzanie przeciwciał IgM przeciwko lipopolisacharydom chlamydii (antygenowi swoistemu dla rodzaju) w ciągu 48 godzin od zakażenia (okres półtrwania 5 dni);
• synteza przeciwciał IgG przeciwko lipopolisacharydom chlamydiowym od 5 do 20 dnia po zakażeniu (okres półtrwania 23 dni);
• synteza przeciwciał IgG skierowanych przeciwko głównemu białku błony zewnętrznej (antygenowi gatunkowemu) po 6-8 tygodniach.

U pacjentów z przewlekłym reaktywnym zapaleniem stawów wywołanym przez chlamydie stwierdza się nieprawidłowości w odpowiedzi immunologicznej: zaburzenie stosunku między supresorami T i limfocytami T pomocniczymi (zmniejszenie liczby limfocytów T pomocniczych), wyraźne zmniejszenie względnej i bezwzględnej liczby limfocytów B oraz zmniejszenie liczby komórek NK.

Wszelkie zmiany w odpowiedzi immunologicznej organizmu pacjenta przyczyniają się do przewlekłości procesu. W realizacji genetycznie uwarunkowanej predyspozycji osobnika do rozwoju reaktywnego zapalenia stawów wyróżnia się nosicielstwo HLA-B27.

W rozwoju choroby wyróżnia się fazę zakaźną (wczesną) i autoimmunologiczną (późną).

Stadia rozwoju chlamydii

Zakażenie to wniknięcie patogenu do błon śluzowych.

Pierwotne zakażenie regionalne - pierwotne uszkodzenie komórek docelowych. W tym procesie biorą udział dwie różne formy mikroorganizmu (ciałka elementarne i siateczkowate). Trwa 48-72 godziny.

Uogólnienie procesu:

• rozprzestrzenianie się patogenu drogą krwiopochodną i limfatyczną;
• liczne zmiany w komórkach nabłonkowych;
• pojawienie się objawów klinicznych.

Rozwój reakcji immunopatologicznych, głównie u dzieci z HLA-B27.

Wynik procesu zakaźnego. Proces może zatrzymać się na jednej z faz:

• faza resztkowa (w narządach i układach powstają zmiany morfologiczne i czynnościowe; patogen jest nieobecny);
• przewlekła faza chlamydiowa;
• faza autoagresji immunologicznej.

Odpowiedź immunologiczna

Odpowiedź immunologiczna na wprowadzenie mikroorganizmu jest reprezentowana przez następujące działania: aktywacja makrofagów; lokalne tworzenie wydzielniczej IgA (okres półtrwania 58 dni); aktywacja komórkowego ogniwa odpornościowego; produkcja przeciwciał IgM przeciwko lipopolisacharydowi chlamydii (antygenowi swoistemu dla rodzaju) w ciągu 48 godzin po zakażeniu (okres półtrwania 5 dni). Synteza przeciwciał IgG przeciwko lipopolisacharydowi chlamydii zachodzi również między 5. a 20. dniem po zakażeniu (okres półtrwania 23 dni); synteza przeciwciał IgG przeciwko głównemu białku błony zewnętrznej (antygenowi swoistemu dla gatunku) po 6-8 tygodniach.

Produkcja przeciwciał, a także fagocytoza przez makrofagi, jest możliwa tylko wtedy, gdy komórka chlamydii znajduje się w stadium ciała elementarnego w przestrzeni międzykomórkowej. Aby całkowicie pozbyć się chlamydii, przeciwciała nie wystarczą. Gdy chlamydia znajduje się w stadium ciała siateczkowatego wewnątrz komórki, jest ona całkowicie niedostępna zarówno dla przeciwciał, jak i limfocytów i makrofagów. Dlatego przy powolnym lub bezobjawowym procesie ilość przeciwciał we krwi jest zwykle niewielka.

U chorych na przewlekłe reaktywne zapalenie stawów wywołane przez chlamydie stwierdza się nieprawidłowości w odpowiedzi immunologicznej, a mianowicie: zaburzenie stosunku między limfocytami T supresorowymi i limfocytami T pomocniczymi (zmniejszenie liczby limfocytów T pomocniczych), wyraźne zmniejszenie względnej i bezwzględnej liczby limfocytów B oraz zmniejszenie liczby komórek NK.

Wszystkie opisane powyżej zmiany w odpowiedzi immunologicznej organizmu pacjenta przyczyniają się do rozwinięcia się przewlekłego procesu.

Patogeneza reaktywnego zapalenia stawów

W powstawaniu reaktywnego zapalenia stawów związanego z infekcją jelitową główną rolę przypisuje się infekcji i predyspozycji genetycznej. Jednak prawdziwa natura związku między mikro- i makroorganizmem jest nadal niejasna.

Mikroorganizmy „arthritogenne” wnikają do błony śluzowej jelit i rozmnażają się wewnątrz leukocytów polimorfonuklearnych i makrofagów. Następnie bakterie i ich produkty metaboliczne przenikają z ogniska pierwotnego do narządów docelowych. Według badań eksperymentalnych, mikroorganizmy są znajdowane najdłużej w komórkach wyrażających HLA-B27.

Rola HLA-B27 w rozwoju reaktywnego zapalenia stawów nie jest w pełni poznana. Antygen ten należy do klasy 1 antygenów leukocytarnych ludzkiego głównego układu zgodności tkankowej (HLA), występujących na powierzchni większości komórek w organizmie (w tym limfocytów, makrofagów) i uczestniczących w realizacji odpowiedzi immunologicznej. Przypuszcza się, że HLA-B27 powoduje rozwój nieprawidłowej odpowiedzi immunologicznej na patogenną mikroflorę jelitową i moczowo-płciową. Przeciwciała, które reagują krzyżowo z HLA-B27, są czasami stwierdzane w surowicy krwi pacjentów. Antygen zgodności tkankowej B27 daje reakcje krzyżowe z chlamydiami i niektórymi gram-ujemnymi enterobakteriami, co jest spowodowane zjawiskiem mimikry antygenowej drobnoustrojów. Zgodnie z tą hipotezą ściana komórkowa szeregu bakterii jelitowych i chlamydiów zawiera białka zawierające fragmenty strukturalnie podobne do poszczególnych odcinków cząsteczki HLA-B27. Zakłada się, że przeciwciała krzyżowo reagujące są zdolne do wywierania szkodliwego wpływu na własne komórki organizmu, które wyrażają wystarczającą liczbę cząsteczek HLA-B27. Z drugiej strony uważa się, że taka reakcja krzyżowa uniemożliwia wdrożenie odpowiedniej odpowiedzi immunologicznej przeciwko pasożytom wewnątrzkomórkowym i ich skuteczną eliminację, przyczyniając się do utrzymywania się zakażenia.

Znaczenie czynników genetycznych w patogenezie reaktywnego zapalenia stawów potwierdza ich ścisły związek z antygenem HLA-B27, który w zapaleniu stawów układu moczowego wykrywa się w 80–90% przypadków, a nieco rzadziej w zapaleniu stawów po jelicie cienkim (hipoteza mimikry mikrobiologicznej).