Ćwiczenia terapeutyczne w chorobie zwyrodnieniowej stawów

Fizjoterapia w chorobie zwyrodnieniowej stawów przyczynia się do:

• zapobieganie lub eliminacja atrofii okołostawowej mięśni (na przykład mięśnie czworogłowe uda u pacjentów z gonarthrosis ),
• zapobieganie lub eliminacja niestabilności stawów,
• zmniejszyć bóle stawów, poprawić funkcję dotkniętych stawów,
• spowalniając dalszy postęp choroby zwyrodnieniowej stawów,
• utrata masy ciała.

Ćwiczenia zwiększające zakres ruchu

Przyczyny sztywności stawów u pacjentów z choroba zwyrodnieniowa stawów może być:

• rozciąganie torebki stawowej, wtórne do wzrostu objętości płynu maziowego,
• wycofanie torebki stawowej, więzadeł okołostawowych i ścięgien,
• włóknista ankyloza stawu o różnym nasileniu z powodu utraty chrząstki stawowej,
• niezgodność powierzchni stawowych, obecność bloku mechanicznego (osteofity, „myszy” stawowe),
• skurcz mięśni
• ból stawów.

Ponadto lekarz prowadzący powinien wziąć pod uwagę, że zmniejszenie zakresu ruchu w jednym stawie wpływa na biomechanikę sąsiednich stawów dystalnych i proksymalnych. Na przykład, według S. Messiera i współautorów (1992) i D. Jesevara i współautorów (1993), u starszych pacjentów z gonarthrosis zakres ruchu był zmniejszony we wszystkich dużych stawach obu kończyn dolnych (biodra, kolana i kostki) w porównaniu z osobami grupa kontrolna bez choroby stawów. Naruszenie biomechaniki dotkniętego stawu prowadzi do zmiany normalnych ruchów kończyny, zwiększa obciążenie stawów, zwiększa zużycie energii podczas ruchu, zwiększa ból i niestabilność stawów. Ponadto ograniczenie zakresu ruchu stawów kończyn dolnych zmienia normalną kinematykę chodu. Na przykład u pacjenta z gonartrozą prędkość kątowa i objętość ruchu stawu kolanowego są zmniejszone, ale prędkość kątowa stawu biodrowego jest zwiększona kompensacyjnie w porównaniu z osobami kontrolnymi porównywalnymi pod względem wieku, płci i masy ciała bez choroby zwyrodnieniowej stawów. Ponadto u pacjentów z gonartrozą obserwuje się wzrost obciążenia niezmienionej kończyny. Obecnie powszechnie przyjmuje się, że długoterminowe bierne ruchy mają działanie troficzne na chrząstkę stawową i mogą przyczynić się do jej naprawy. Dlatego przywrócenie funkcjonalnego zakresu ruchu w dotkniętych stawach jest ważnym zadaniem nielekowej terapii i rehabilitacji pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów.

Obecnie, w celu przywrócenia zakresu ruchu w stawach, stosuje się różne ćwiczenia fizyczne:

• pasywny (wspólna mobilizacja przeprowadzana jest przez metodologa lub jego asystenta),
• półaktywny (pacjent samodzielnie wykonuje ruchy w stawie, metodolog / asystent pomaga osiągnąć maksymalną głośność tylko na końcu każdego ruchu),
• aktywny (pacjent samodzielnie wykonuje ruchy w najszerszym zakresie).

Przed zestawem ćwiczeń można przeprowadzić masaż lub fizjoterapię (podczerwień, krótkofalówka, promieniowanie mikrofalowe, ultradźwięki), aby zmniejszyć sztywność dotkniętych stawów i ułatwić ćwiczenia.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Ćwiczenia wzmacniające mięśnie okołostawowe

Istnieje wiele doniesień w literaturze na temat związku między chorobą zwyrodnieniową stawów kolanowych a osłabieniem / niedożywieniem mięśnia czworogłowego uda. Wyniki tych badań sugerują, że u pacjentów z gonarthrosis ból stawu może być spowodowany osłabieniem mięśni okołostawowych i ich asymetryczną aktywnością, co prowadzi do destabilizacji stawu. Obciążenie niestabilnego stawu powoduje rozciągnięcie unerwionych tkanek i wywołuje ból, który hamuje aktywność odruchową mięśni szkieletowych, ograniczając w ten sposób funkcję kończyny; w ten sposób błędne koło zostaje zamknięte. U pacjentów z wyraźną chorobą zwyrodnieniową stawu kolanowego często obserwuje się osłabienie mięśnia czworogłowego biodra, którego bezpośrednią przyczyną jest ból, który ogranicza świadomy ruch w stawie, co prowadzi do rozwoju atrofii mięśni okołostawowych. Zjawisko to nazywane jest „depresją mięśni artrogennych” (AUM). P. Geborek i wsp. (1989) donosili o zahamowaniu czynności mięśni u osób zdrowych, a choroba zwyrodnieniowa stawów dotyczyła stawów kolanowych ze wzrostem objętości płynu dostawowego i wzrostem ciśnienia hydrostatycznego. W innym badaniu stwierdzono, że maksymalna siła izometryczna mięśni okołostawowych jest znacznie zmniejszona w obecności wysięku, a zasysanie nadmiaru płynu prowadzi do jego zwiększenia. Jednocześnie AUM obserwuje się u pacjentów bez bólu i wysięku stawowego, co wskazuje na obecność innych mechanizmów jego rozwoju. Zgodnie z badaniami histochemicznymi, spadek względnej liczby włókienek typu II i średnica włókienek typu I i II w mięśniu pośladkowym maksymalnym u pacjentów z ciężką postacią zwyrodnieniową stawów, którzy oczekują na operację (alloplastyka), w porównaniu z osobami z grupy kontrolnej. Względny wzrost liczby włókien typu I może powodować sztywność mięśni i przyczyniać się do rozwoju choroby zwyrodnieniowej stawów. Należy zauważyć, że u niektórych pacjentów bez hipotrofii mięśnia czworogłowego uda można zaobserwować osłabienie tego mięśnia. Ta obserwacja sugeruje, że osłabienie mięśni nie zawsze jest spowodowane atrofią mięśnia okołostawowego lub bólem stawów i obecnością wysięku stawowego, a częściej przez zaburzenia czynności mięśni. Przyczyną tego ostatniego może być deformacja kończyn, zmęczenie mięśni lub zmiany w proprioceptorach. Analiza elektromiograficzna mięśnia czworogłowego uda podczas skurczu izometrycznego podczas zginania stawu kolanowego o 30 ° i 60 ° wykazała istotnie większą aktywność (głównie prostą udową) u pacjentów ze szpotawą deformacją stawu kolanowego niż u osób zdrowych. Dane te wyjaśniają wyższe zapotrzebowanie na energię i szybkie zmęczenie pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów z przedłużoną aktywnością ruchową.

Według niektórych badaczy słabość mięśnia czworogłowego uda jest głównym czynnikiem ryzyka rozwoju choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego. Według O. Madsena i współautorów (1997) niewielki wzrost siły mięśni (o 19% średniej dla mężczyzn io 27% dla kobiet) może prowadzić do zmniejszenia ryzyka progresji choroby zwyrodnieniowej stawów o 20-30%.

W badaniu przeprowadzono ilościową ocenę ruchów prostownika i zginacza stawu kolanowego u pacjentów z gonartrozą: zarówno skurcz izometryczny, jak i izotoniczny mięśnia czworogłowego uda był mniej wyraźny u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawu kolanowego niż u zdrowych ochotników. Według L. Nordersjo i wsp. (1983) aktywność skurczowa zginacza kolana była również niższa niż normalna, ale w mniejszym stopniu niż prostownika. W badaniu izokinetycznym stwierdzono, że u pacjentów z gonartrozą osłabienie prostownika prostownika kolana występuje częściej niż osłabienie zginacza.

Jako naturalne amortyzatory mięśnie okołostawowe pełnią funkcję ochronną. Pomimo faktu, że wiele badań klinicznych wykazało wpływ ćwiczeń wzmacniających mięśnie czworogłowe uda na objawy choroby zwyrodnieniowej stawów u pacjentów z gonartrozą, przed rozpoczęciem ich wykonywania konieczne jest zatrzymanie bólu, obrzęk tkanek miękkich, usunięcie wysięku stawowego w celu maksymalnego wyeliminowania zjawiska AUM utrudniającego skuteczną rehabilitację. Ponadto ciśnienie wytwarzane przez aktywność mięśnia zginacza w stawie kolanowym z wysiękiem wpływa na mikrokrążenie płynu stawowego poprzez ściskanie naczyń włosowatych.

Ćwiczenia wzmacniające mięśnie okołostawowe można podzielić na trzy grupy:

• izometryczny (skurcz mięśni bez zmiany jego długości): skurcz mięśni trwa 6 s, po czym następuje relaksacja, ćwiczenie powtarza się 5-10 razy; zalecana jest również koaktywacja mięśni antagonistycznych. S. Himeno i wsp. (1986) stwierdzili, że obciążenie rozkłada się równomiernie na powierzchni TFO stawu kolanowego, jeśli siła mięśni agonistycznych jest zrównoważona przez siłę mięśni antagonistycznych, co z kolei zmniejsza całkowite obciążenie powierzchni stawu i zapobiega miejscowemu uszkodzeniu;
• izotoniczne (ruchy kończyny w stawie z lub bez dodatkowego oporu, w których mięśnie okołostawowe są skracane lub wydłużane); ćwiczenia izotoniczne należy wykonywać bez pokonywania istniejącego zakresu ruchów i podmaksymalnego oporu;
• izokinetyczny (ruchy w stawie są wykonywane w całości ze stałą prędkością); Za pomocą dynamometru izokinetycznego opór zmienia się w taki sposób, że wzrost siły mięśni przyczynia się raczej do wzrostu oporu, a nie do zwiększenia prędkości ruchu i odwrotnie.

O. Miltner i wsp. (1997) opisali wpływ ćwiczeń izokinetycznych na ciśnienie parcjalne tlenu (pO ₂ ) w tkankach dostawowych u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów: szybkość 60 ° na _sekundę doprowadziła do zmniejszenia wewnątrzstawowego pO ₂ poniżej poziomu obserwowanego w spoczynku, a następnie ponieważ prędkość 180 ° w 1 s spowodowała poprawę metabolizmu w strukturach śródstawowych. Wiadomym jest, że patologiczny spadek dostawowe pO ₂ ma katastrofalne konsekwencje dla metabolizmu chondrocytów. Jednak najbardziej niebezpieczna jest reoksygenacja tkanek po niedotlenieniu. Wyniki badań przeprowadzonych przez D. Vlake i współautorów (1989) sugerują, że w przypadku zmian w stawie kolanowym (zapalenie stawów o różnej etiologii, w tym zapalenie kości i stawów, powikłane zapalenie błony maziowej), wysiłek fizyczny wywołuje uszkodzenia, w których pośredniczą aktywne rodniki tlenowe. Mechanizm niedokrwienia błony maziowej-reperfuzji jest obecnie dobrze znany. Gdy średnia wartość gonarthrosis pO ₂, w spoczynku znacznie się zmniejszyła. Ćwiczenia w stawie kolanowym z zapaleniem błony maziowej prowadzą do wyraźnego wzrostu ciśnienia wewnątrzstawowego, nadmiernego ciśnienia perfuzji naczyń włosowatych, aw niektórych przypadkach wzrostu skurczowego ciśnienia krwi, co powoduje niedotlenienie tkanek. W tym okresie zwiększone ciśnienie wewnątrz zmniejszona pO ₂ mazi stawowej. W spoczynku ciśnienie wewnątrzstawowe zmniejsza się, następuje reperfuzja. Dominującymi źródłami rodników tlenowych w stawie, chorobą zwyrodnieniową stawów, wynikającą ze zjawiska niedotlenienia - reoksygenacji, są kapilarne śródbłonki i chondrocyty. Rodniki tlenowe indukują uszkodzenie wszystkich składników macierzy chrząstki i zmniejszają lepkość płynu maziowego. Ponadto niedotlenienie indukuje syntezę i uwalnianie komórek śródbłonka cytokiny IL-1 odpowiedzialnej za degradację chrząstki stawowej.

Celem ćwiczeń rozciągających jest przywrócenie długości skróconych mięśni okołostawowych. Przyczyny skracania mięśni mogą być przedłużonym skurczem mięśni, deformacją szkieletu, ograniczeniem ruchu w stawach. Z kolei skrócenie mięśni okołostawowych powoduje ograniczenie zakresu ruchu w stawie. Po 4 tygodniach ćwiczeń rozciągających i izometrycznych J. Falconer i współpracownicy (1992) zaobserwowali wzrost zakresu ruchów i poprawę chodu u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów. G. Leivseth i wsp. (1988) badali skuteczność biernego rozciągania mięśnia brzucha biodra u 6 pacjentów z zwyrodnieniem stawów biodrowych. Naprzemienne rozciąganie (30 s) i pauza (10 s) powtarzano przez 25 minut 5 dni w tygodniu przez 4 tygodnie, co doprowadziło do zwiększenia objętości odwodzenia biodra średnio o 8,3 ° i zmniejszenia nasilenia bólu w stawach. Biopsja tkanki mięśniowej ujawniła przerost włókienek typu I i II oraz wzrost zawartości glikogenu.

Ćwiczenia rozciągające są przeciwwskazane w obecności wysięku w stawie.

[7], [8], [9], [10], [11]

Ćwiczenia aerobowe

Istnieją pewne dowody na to, że potrzebne są programy ćwiczeń aerobowych dla choroby zwyrodnieniowej stawów. Wiadomo, że zwiększa się zużycie tlenu i energii podczas chodzenia u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów kolanowych. Jest to prawdopodobnie spowodowane zmianą normalnego funkcjonowania stawów i mięśni, co prowadzi do nieskutecznego poruszania się. Często pacjenci z gonartrozą mają nadwagę, mają osłabienie mięśni okołostawowych. M. Ries i wsp. (1995) zauważyli, że nasilenie gonarthrosis jest związane z niskim maksymalnym zużyciem tlenu (V ₀ max). Wskazuje to na odciążenie układu sercowo-naczyniowego u pacjentów z ciężką chorobą zwyrodnieniową stawów z powodu braku aktywności fizycznej związanej z ciężkim zespołem bólowym i ograniczeniem funkcji chorej kończyny. Wyniki stosunkowo niedawnych badań wykazały poprawę sprawności fizycznej pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów (skrócenie czasu podróży na określoną odległość itp.), Którzy uczestniczyli w programach ćwiczeń aerobowych.

Podczas opracowywania indywidualnych programów ćwiczeń aerobowych należy rozważyć, które grupy stawowe są dotknięte chorobą zwyrodnieniową stawów. Na przykład jazda rowerem (ergometria rowerowa) może być zalecana u pacjentów z gonartrozą z normalnym zgięciem w stawie kolanowym i przy braku istotnych zmian w stawie PFD. Ćwiczenia pływackie i wodne skutecznie zmniejszają obciążenie stawów kończyn dolnych podczas zwyrodnienia stawów biodrowych i gonartrozy.

Jednak metodolog w ćwiczeniach fizjoterapeutycznych powinien wziąć pod uwagę, że nadmierne obciążenie przyczynia się do rozwoju i postępu choroby zwyrodnieniowej stawów. Chociaż, według danych W. Rejeskiego i wsp. (1997), ćwiczenia aerobowe o wysokiej intensywności poprawiają objawy choroby zwyrodnieniowej stawów skuteczniej niż ćwiczenia o umiarkowanej intensywności i niskiej intensywności. W każdym przypadku, formułując zalecenia dla pacjenta, konieczne jest przestrzeganie podstawowej zasady - szkolenie powinno być nie więcej niż 3 razy w tygodniu i nie powinno trwać dłużej niż 35-40 minut.

Zgodnie z randomizowanym badaniem porównawczym skuteczności ćwiczeń aerobowych i programu treningowego u pacjentów w podeszłym wieku z gonartrozą odnotowuje się bardziej znaczącą poprawę funkcji ruchowych i bólu w grupie fitness w porównaniu z grupą pacjentów, którzy uczestniczyli tylko w programie treningowym. W innym badaniu stwierdzono, że u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów, którzy uczestniczyli tylko w treningu aerobowym (chodzenie aerobowe, ćwiczenia w wodzie) przez 12 tygodni, wyraźniejszy wzrost wydolności tlenowej, wzrost prędkości chodzenia, zmniejszenie lęku / depresji w porównaniu z kontrolą grupa pacjentów, którzy wykonywali tylko bierne ćwiczenia w celu przywrócenia zakresu ruchu.

[12], [13], [14], [15],