Fizykoterapia w chorobie zwyrodnieniowej stawów

Fizjoterapia w przypadku choroby zwyrodnieniowej stawów pomaga:

• zapobieganie lub eliminacja zaniku mięśni okołostawowych (np. mięśnia czworogłowego uda u chorych na gonartrozę ),
• zapobieganie lub eliminacja niestabilności stawów,
• zmniejszenie bólu stawów, poprawa funkcji stawów dotkniętych chorobą,
• spowolnienie dalszego postępu choroby zwyrodnieniowej stawów,
• redukcja masy ciała.

Ćwiczenia zwiększające zakres ruchu

Przyczynami sztywności stawów u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów mogą być:

• rozciągnięcie torebki stawowej wtórne do zwiększenia objętości płynu stawowego,
• odciągnięcie torebki stawowej, więzadeł i ścięgien okołostawowych,
• włókniste zesztywnienie stawu o różnym nasileniu, spowodowane utratą chrząstki stawowej,
• niezgodność powierzchni stawowych, obecność blokady mechanicznej (osteofity, stawowe „myszki”),
• skurcz mięśnia,
• ból stawów.

Ponadto lekarz prowadzący powinien wziąć pod uwagę, że zmniejszenie zakresu ruchu w jednym stawie wpływa na biomechanikę sąsiednich stawów dystalnych i proksymalnych. Na przykład, według S. Messiera i in. (1992) i D. Jesevara i in. (1993), u pacjentów w podeszłym wieku z gonartrozą, zakres ruchu był zmniejszony we wszystkich dużych stawach obu kończyn dolnych (biodrowym, kolanowym i skokowym) w porównaniu do osób z grupy kontrolnej bez chorób stawów. Zaburzona biomechanika dotkniętego stawu prowadzi do zmian w normalnych ruchach kończyn, zwiększa obciążenie stawów, zwiększa zużycie energii podczas ruchu oraz zwiększa ból i niestabilność stawów. Ponadto, ograniczenie zakresu ruchu stawów kończyn dolnych zmienia normalną kinematykę chodu. Na przykład, pacjent z gonartrozą ma zmniejszoną prędkość kątową i zakres ruchu stawu kolanowego, ale kompensacyjny wzrost prędkości kątowej stawu biodrowego w porównaniu do osób z grupy kontrolnej, dobranych pod względem wieku, płci i masy ciała, bez osteoartrozy. Ponadto u pacjentów z gonartrozą występuje zwiększone obciążenie nieuszkodzonej kończyny. Obecnie powszechnie przyjmuje się, że długotrwałe ruchy bierne mają troficzny wpływ na chrząstkę stawową i mogą sprzyjać jej naprawie. Dlatego przywrócenie zakresu ruchu funkcjonalnego w dotkniętych chorobą stawach jest ważnym zadaniem leczenia niefarmakologicznego i rehabilitacji pacjentów z osteoartrozą.

Obecnie w celu przywrócenia zakresu ruchu w stawach stosuje się różnorodne ćwiczenia fizyczne:

• bierna (staw mobilizowany jest przez terapeutę lub jego asystenta),
• półaktywna (pacjent samodzielnie wykonuje ruchy w stawie, metodyk/asystent pomaga dopiero na końcu każdego ruchu, aby osiągnąć maksymalną objętość),
• aktywny (pacjent samodzielnie wykonuje ruchy w możliwie najszerszym zakresie).

Przed wykonaniem zestawu ćwiczeń można wykonać masaż lub fizjoterapię (promieniowanie podczerwone, krótkofalowe, mikrofalowe, ultradźwięki), aby zmniejszyć sztywność stawów i ułatwić wykonywanie ćwiczeń.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Ćwiczenia wzmacniające mięśnie okołostawowe

W literaturze istnieje wiele doniesień na temat związku między chorobą zwyrodnieniową stawu kolanowego a osłabieniem/przerostem mięśnia czworogłowego uda. Wyniki tych badań wskazują, że u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawu ból stawu może być konsekwencją osłabienia mięśni okołostawowych i ich asymetrycznej aktywności, co prowadzi do destabilizacji stawu. Obciążenie niestabilnego stawu powoduje rozciąganie unerwionych tkanek i wywołuje ból, który hamuje odruchową aktywność mięśni szkieletowych, ograniczając tym samym funkcję kończyny; w ten sposób zamyka się „błędne koło”. U pacjentów z jawną chorobą zwyrodnieniową stawu kolanowego często obserwuje się osłabienie mięśnia czworogłowego uda, którego bezpośrednią przyczyną jest ból, ograniczający ruchy dowolne w stawie, co prowadzi do rozwoju zaniku mięśni okołostawowych. Zjawisko to nazywa się „artrogennym hamowaniem mięśni” (AMI). P. Geborek i in. (1989) donieśli o zahamowaniu funkcji mięśni w normalnych i dotkniętych chorobą zwyrodnieniową stawów kolanowych ze wzrostem objętości płynu śródstawowego i wzrostem ciśnienia hydrostatycznego. Inne badanie wykazało, że maksymalna siła izometryczna mięśni okołostawowych jest znacznie zmniejszona w obecności wysięku, a aspiracja nadmiaru płynu prowadzi do jej wzrostu. Jednocześnie AUM obserwuje się u pacjentów bez bólu i wysięku stawowego, co wskazuje na obecność innych mechanizmów jego rozwoju. Zgodnie z badaniem histochemicznym, zmniejszenie względnej liczby włókienek typu II i średnicy włókienek typu I i II w mięśniu pośladkowym średnim u pacjentów z ciężką chorobą zwyrodnieniową stawu biodrowego oczekujących na operację (endoprotezoplastykę) w porównaniu do osób z grupy kontrolnej. Względny wzrost liczby włókienek typu I może powodować sztywność mięśni i przyczyniać się do rozwoju choroby zwyrodnieniowej stawów. Należy zauważyć, że niektórzy pacjenci bez hipotrofii mięśnia czworogłowego uda mogą mieć osłabienie tego mięśnia. Ta obserwacja wskazuje, że osłabienie mięśni nie zawsze jest spowodowane zanikiem mięśni okołostawowych lub artralgią i obecnością wysięku stawowego, ale częściej dysfunkcją mięśni. Ta ostatnia może być spowodowana deformacją kończyny, zmęczeniem mięśni lub zmianami w proprioceptorach. Analiza elektromiograficzna mięśnia czworogłowego uda podczas skurczu izometrycznego ze zgięciem kolana pod kątem 30° i 60° wykazała znacznie większą aktywność (głównie mięśnia prostego uda) u pacjentów z deformacją szpotawości stawu kolanowego niż u osób zdrowych. Dane te wyjaśniają wyższe zapotrzebowanie na energię i szybkie męczenie się pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów podczas długotrwałej aktywności ruchowej.

Według niektórych badaczy osłabienie mięśnia czworogłowego uda jest głównym czynnikiem ryzyka postępu choroby zwyrodnieniowej stawów kolanowych. Według O. Madsena i in. (1997) niewielki wzrost siły mięśni (o 19% średniej u mężczyzn i o 27% u kobiet) może prowadzić do zmniejszenia ryzyka postępu choroby zwyrodnieniowej stawów o 20-30%.

Badanie obejmowało ilościową ocenę ruchów prostownika i zginacza kolana u pacjentów z gonartrozą: zarówno izometryczne, jak i izotoniczne skurcze mięśnia czworogłowego uda były mniej wyraźne u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawu kolanowego niż u zdrowych ochotników. Według L. Nordersjo i in. (1983) aktywność skurczu zginacza kolana była również niższa niż normalnie, ale w mniejszym stopniu niż prostownika. Badanie izokinetyczne wykazało, że u pacjentów z gonartrozą osłabienie prostownika kolana jest częstsze niż osłabienie zginacza.

Jako naturalne amortyzatory, mięśnie okołostawowe pełnią funkcję ochronną. Pomimo faktu, że szereg badań klinicznych wykazało wpływ ćwiczeń wzmacniających mięsień czworogłowy uda na objawy choroby zwyrodnieniowej stawów u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów, przed rozpoczęciem ich realizacji konieczne jest złagodzenie bólu, obrzęku tkanek miękkich, usunięcie wysięku stawowego w celu maksymalnego wyeliminowania zjawiska AUM, co uniemożliwia skuteczną rehabilitację. Ponadto ciśnienie generowane przez aktywność mięśnia zginacza w stawie kolanowym z wysiękiem wpływa na mikrokrążenie płynu stawowego poprzez ściskanie naczyń włosowatych.

Ćwiczenia wzmacniające mięśnie okołostawowe można podzielić na trzy grupy:

• izometryczny (skurcz mięśnia bez zmiany jego długości): skurcz mięśnia trwa 6 s, po czym następuje rozluźnienie, ćwiczenie powtarza się 5-10 razy; zaleca się równoległe współdziałanie mięśni antagonistycznych. S. Himeno i in. (1986) stwierdzili, że obciążenie rozkłada się równomiernie na powierzchnię TFO stawu kolanowego, jeśli siła mięśni agonistycznych jest równoważona siłą mięśni antagonistycznych, co z kolei zmniejsza ogólne obciążenie powierzchni stawu i zapobiega miejscowym uszkodzeniom;
• izotoniczne (ruchy kończyny w stawie z dodatkowym oporem lub bez, w których dochodzi do skracania lub wydłużania mięśni okołostawowych); ćwiczenia izotoniczne należy wykonywać bez przekraczania istniejącego zakresu ruchu i z oporem submaksymalnym;
• izokinetyczna (ruchy stawów wykonywane są w pełnej objętości ze stałą prędkością); przy pomocy dynamometru izokinetycznego opór jest zmieniany w taki sposób, że wzrost siły mięśniowej przyczynia się do wzrostu oporu, a nie do wzrostu prędkości ruchu i odwrotnie.

O. Miltner i in. (1997) opisali wpływ ćwiczeń izokinetycznych na ciśnienie parcjalne tlenu (pO2 ₎ w tkankach wewnątrzstawowych u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów: tempo 60° w ciągu 1 sekundy doprowadziło do spadku pO2 wewnątrzstawowego _poniżej poziomu obserwowanego w spoczynku, podczas gdy tempo 180° w ciągu 1 sekundy spowodowało poprawę metabolizmu w strukturach wewnątrzstawowych. Wiadomo, że patologiczne obniżenie pO2 wewnątrzstawowego _ma destrukcyjne konsekwencje dla metabolizmu chondrocytów. Jednak najbardziej niebezpieczne jest ponowne natlenienie tkanek, które następuje po niedotlenieniu. Wyniki badania przeprowadzonego przez D. Blake'a i in. (1989) wskazują, że w przypadkach uszkodzeń stawu kolanowego (zapalenie stawów o różnej etiologii, w tym choroba zwyrodnieniowa stawów, powikłane zapalenie błony maziowej) wysiłek fizyczny wywołuje uszkodzenia pośredniczone przez aktywne rodniki tlenowe. Mechanizm niedokrwienia-reperfuzji błony maziowej jest obecnie dobrze znany. W gonartrozie średnia wartość pO2 _w spoczynku jest znacznie obniżona. Ćwiczenia fizyczne w stawie kolanowym z zapaleniem błony maziowej prowadzą do wyraźnego wzrostu ciśnienia śródstawowego, nadmiernego ciśnienia perfuzji włośniczkowej, a w niektórych przypadkach do wzrostu skurczowego ciśnienia krwi, co powoduje niedotlenienie tkanek. W tym okresie zwiększonego ciśnienia śródstawowego pO2 _płynu stawowego spada. W spoczynku ciśnienie śródstawowe spada i następuje reperfuzja. Dominującymi źródłami rodników tlenowych w stawie dotkniętym chorobą zwyrodnieniową stawów, powstającymi w wyniku zjawiska niedotlenienia-reoksygenacji, są komórki śródbłonka naczyń włosowatych i chondrocyty. Rodniki tlenowe powodują uszkodzenie wszystkich składników macierzy chrząstki i zmniejszają lepkość płynu stawowego. Ponadto niedotlenienie powoduje syntezę i uwalnianie IL-1, cytokiny odpowiedzialnej za degradację chrząstki stawowej, przez komórki śródbłonka.

Celem ćwiczeń rozciągających jest przywrócenie długości skróconych mięśni okołostawowych. Przyczynami skrócenia mięśni mogą być długotrwałe skurcze mięśni, deformacje szkieletu i ograniczenie ruchu stawów. Z kolei skrócenie mięśni okołostawowych powoduje ograniczenie zakresu ruchu w stawie. Po 4 tygodniach ćwiczeń rozciągających i ćwiczeń izometrycznych J. Falconer i in. (1992) zaobserwowali zwiększenie zakresu ruchu i przywrócenie chodu u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów. G. Leivseth i in. (1988) badali skuteczność biernego rozciągania mięśnia odwodziciela uda u 6 pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów biodrowych. Naprzemienne rozciąganie (30 sek.) i przerwy (10 sek.) powtarzano przez 25 min 5 dni w tygodniu przez 4 tygodnie, co doprowadziło do zwiększenia zakresu odwodzenia stawu biodrowego średnio o 8,3° i zmniejszenia nasilenia bólu stawu. Biopsja tkanki mięśniowej wykazała przerost włókienek typu I i II oraz zwiększoną zawartość glikogenu.

Ćwiczenia rozciągające są przeciwwskazane w przypadku wysięku stawowego.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Ćwiczenia aerobowe

Istnieją pewne dowody na konieczność stosowania programów ćwiczeń aerobowych w przypadku choroby zwyrodnieniowej stawów. Wiadomo, że u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów kolanowych wzrasta zużycie tlenu i energii podczas chodzenia. Jest to prawdopodobnie spowodowane zmianą normalnej funkcji stawów i mięśni, co prowadzi do nieskutecznej lokomocji. Pacjenci z chorobą zwyrodnieniową stawów często mają nadwagę i osłabienie mięśni okołostawowych. M. Ries i in. (1995) zauważyli, że ciężkość choroby zwyrodnieniowej stawów wiąże się z niskim maksymalnym zużyciem tlenu (V0 _max ). Wskazuje to na detrenowanie układu sercowo-naczyniowego u pacjentów z ciężką chorobą zwyrodnieniową stawów z powodu braku aktywności fizycznej związanego z silnym zespołem bólowym i ograniczeniem funkcji chorej kończyny. Wyniki stosunkowo niedawnych badań wykazały poprawę sprawności fizycznej pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów (skrócenie czasu przejścia określonego dystansu itp.), którzy uczestniczyli w terapeutycznych programach ćwiczeń aerobowych.

Przy opracowywaniu indywidualnych programów ćwiczeń aerobowych należy wziąć pod uwagę, które grupy stawów są dotknięte chorobą zwyrodnieniową stawów. Przykładowo jazda na rowerze (ergometria rowerowa) może być zalecana pacjentom z chorobą zwyrodnieniową stawów kolanowych z prawidłowym zakresem zgięcia stawu kolanowego i przy braku istotnych zmian w PFO stawu. Pływanie i ćwiczenia w wodzie skutecznie zmniejszają obciążenie stawów kończyn dolnych ciężarem ciała w przypadku choroby zwyrodnieniowej stawów biodrowych i kolanowych.

Jednakże fizjoterapeuta powinien wziąć pod uwagę, że nadmierne obciążenia przyczyniają się do rozwoju i postępu choroby zwyrodnieniowej stawów. Chociaż, jak podają W. Rejeski i in. (1997), ćwiczenia aerobowe o wysokiej intensywności są skuteczniejsze w łagodzeniu objawów choroby zwyrodnieniowej stawów niż ćwiczenia o umiarkowanej i niskiej intensywności. W każdym przypadku, formułując zalecenia dla pacjenta, należy przestrzegać podstawowej zasady - trening powinien odbywać się nie częściej niż 3 razy w tygodniu i trwać nie dłużej niż 35-40 minut.

Zgodnie z randomizowanym badaniem porównawczym skuteczności ćwiczeń aerobowych i programu edukacyjnego u pacjentów w podeszłym wieku z chorobą zwyrodnieniową stawów, w grupie fitnessowej odnotowano bardziej znaczącą poprawę funkcji motorycznych i zmniejszenie bólu w porównaniu z grupą pacjentów, którzy uczestniczyli tylko w programie edukacyjnym. W innym badaniu stwierdzono, że pacjenci z chorobą zwyrodnieniową stawów, którzy uczestniczyli tylko w treningu aerobowym (spacer aerobowy, ćwiczenia w wodzie) przez 12 tygodni, zaobserwowali wyraźniejszy wzrost wydolności aerobowej, wzrost prędkości chodzenia, zmniejszenie lęku/depresji w porównaniu z grupą kontrolną pacjentów, którzy wykonywali tylko ćwiczenia bierne w celu przywrócenia zakresu ruchu.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]