Czerniak nie będący pigmentem skóry: objawy, które mogą być mylone, rokowanie

Czerniak lub rak skóry jest jednym z najczęstszych i najniebezpieczniejszych rodzajów raka. Ta choroba jest podatna na przerzuty, a przerzuty pojawiają się bardzo szybko, w przeciwieństwie do innych nowotworów, z którymi ludzie żyją od kilku lat. A wskaźnik śmierci od niego jest tuż poza skalą. A najgorsze jest to, że ta choroba dotyka przede wszystkim młodych ludzi w wieku 25-45 lat. Kluczem do skutecznego leczenia w przypadku czerniaka jest jego wczesna diagnoza. Ale jak złapać chorobę na korzeniu, jeśli mamy czerniaka bez pigmentu, który nie zawsze jest zauważalny nawet dla oka?

Epidemiologia

Wśród wszystkich pacjentów z nowotworami złośliwymi pacjenci z czerniakiem są uważani za najrzadszą kategorię, ponieważ rak skóry występuje 10 razy rzadziej niż inne nowotwory.

Czerniak nie będący pigmentem jest najrzadszym typem raka skóry. I to cieszy, ponieważ ten rodzaj onkologii jest uważany za najbardziej niebezpieczny z powodu szybkiego rozprzestrzeniania się przerzutów w całym ciele. Nawiasem mówiąc, według statystyk, u kobiet achromatyczny czerniak rozwija się częściej niż u mężczyzn i dzieci.

Ten typ czerniaka jest również niebezpieczny, ponieważ w 20 procentach przypadków znajduje się w późnych stadiach, kiedy proces przerzutowy nabiera uogólnionych form. Przeżycie pacjentów z czerniakiem nie będącym pigmentem jest nieznacznie wyższe niż 50 procent, podczas gdy czerniak pigmentowy można wyleczyć w ponad 70 procentach.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Przyczyny nie-pigmentowy czerniak

Jak już wiemy, czerniak ma właściwość pojawiania się na miejscu kretów lub w ich otoczeniu. Dzięki temu można go łatwo zauważyć zmieniając wygląd kreta: jego kolor, kształt i cechy skóry. Nie bez powodu dermatolodzy zalecają codzienne badanie znaków przekazanych nam w spadku, odnotowując wszelkie zmiany w nich oraz w obecności dużej liczby znamion każdego roku, aby poddać się badaniom i dermatoskopii.

Nieco inna jest sytuacja z bezbarwnym czerniakiem, który, choć jest rzadszy, nadal niesie ze sobą mniej niebezpieczeństwa ze względu na nieprzyjemną osobliwość, aby dawać przerzuty nawet w początkowych stadiach choroby. Ale jeśli w przypadku zwykłego czerniaka pigmentu jest to kwestia degeneracji komórek mola, skłonnych do takich początkowo, to co powoduje zmiany patologiczne w prawidłowych komórkach skóry w przypadku czerniaka bez pigmentu?

[7], [8], [9], [10], [11]

Czynniki ryzyka

Lekarze nie mogą teraz odpowiedzieć na to pytanie, ponieważ "czarne dziury" można znaleźć nawet w badaniach nad pigmentowym (achromatycznym) czerniakiem. Mówiąc konkretnie, to, co powoduje degenerację mniej lub bardziej zabarwionego obszaru skóry, jest prawie niemożliwe. Możesz mówić tylko o czynnikach ryzyka dla rozwoju tej patologii.

Do takich czynników, jak również w przypadku zwykłego czerniaka, można nosić:

• Rodzaj skóry. Czerniak częściej rozpoznaje się u osób o jasnej karnacji i niebieskich oczach z blond włosami, bardzo często mających piegi.
• Promieniowanie UV. Jest to zarówno nadmierny pobyt w otwartym słońcu, jak i regularna wizyta w solarium. Okazuje się, że miłośnicy pięknej, nasyconej oparzeń słonecznych są bardziej podatni na raka skóry niż ci, którzy są zadowoleni z naturalnego odcienia skóry.
• Zwiększona aktywność słoneczna. Pobyt w tym czasie na ulicy i światło słoneczne na otwartych przestrzeniach ciała są przypuszczalną przyczyną rozwoju czerniaka bez pigmentu lub pigmentu.
• Słońce pali. To nie jest poważne oparzenia termiczne z pęcherzami wypełnionymi płynem i silne podrażnienie skóry, któremu towarzyszy zaczerwienienie, swędzenie, peeling, aw niektórych przypadkach, a pojawienie się pęcherzyków, zejście z górnych warstw skóry. Zjawisko to znane jest prawie każdemu, zwłaszcza na początku sezonu plażowego, kiedy wielu, bez obliczania intensywności światła słonecznego, ucieka do apteki po "Pantenol" lub do sklepu z kwaśną śmietaną. Ale czerniak może być konsekwencją nie tylko świeżych oparzeń, ale nawet tych, które zostały odebrane już w dzieciństwie.
• Blizny i owrzodzenia troficzne na skórze. Takie formacje są bardziej podatne na pojawianie się złośliwych nowotworów niż normalne komórki skóry.
• Wrodzona wrażliwość na promienie ultrafioletowe. Rzadkie nieprawidłowości genetycznych zwanych „skóra pergaminowa” charakteryzują się występowaniem na skórze dużych obszarów silnie pigmentowego tkanki bogate brązowy kolor, który jest uważany za bardziej podatny na degenerację niż skóry normalnej ilości pigmentu.
• Rak śródnaskórkowy lub choroba Bowena.
• Rak Pageta, który wygląda jak rozpalona czerwona plama.
• Znaki graniczne (znamiona o ciemnym obwisaniu, nieregularnym kształcie, rozmyte krawędzie, uniesione nad powierzchnią skóry itp.). Czerniak nie-pigmentowy może rozwinąć się wokół takich moli.
• Zaburzenia układu hormonalnego. Wysoki poziom hormonów płciowych, w szczególności estrogenu, może wywoływać patologiczne zmiany w komórkach i ich niekontrolowany wzrost.
• Duży kompleks. Ludzie o wysokiej zawartości tłuszczu mają duży obszar skóry, a im większy obszar skóry, tym bardziej prawdopodobne jest, że jakaś jego część ulegnie odrodzeniu. Nie na darmo, ponieważ u dzieci zdiagnozowano bardzo rzadko czerniaka.
• Młody i dojrzały wiek.
• Słaba odporność.
• Okresy ciąży i laktacji. W tym czasie skóra i całe ciało stają się bardziej wrażliwe na działanie czynników drażniących, w tym na promieniowanie UV.
• Wysokie tło promieniowania. Promieniowanie jest znane jako jedna z głównych przyczyn różnych mutacji, w tym mutacji wewnątrzkomórkowych.
• Regularna ekspozycja skóry na pola elektromagnetyczne lub chemikalia. Ludzie, którzy są świadomi takich negatywnych skutków, częściej cierpią na czerniaka niż inni.
• Dziedziczna predyspozycja. Prawdopodobieństwo złośliwości (złośliwego zwyrodnienia) komórek jest wyższe u osób, które mają przypadki onkologii (a nie tylko raka skóry).

Zwykle w pojawieniu się achromatycznego czerniaka występuje kilka czynników. Więc ludzie o jasnej skórze i oczami, unikać długotrwałego przebywania na słońcu, można w życiu nie wiem co to czerniak, ciemnoskórego przyjaciela swego, mający zamiłowanie do pięknej opalenizny i małą bliznę na skórze nagle dostać na stole chirurgicznym czerniaka .

Jeśli chodzi o przyczyny rozwoju czerniaka, nie można nie wspomnieć o tym, jak zapobiegawcze usunięcie moli, które mają ryzyko degeneracji w czerniaka. Wielu czytelników błędnie sądzi, że po powyższej procedurze wzrasta ryzyko rozwoju czerniaka w tym samym miejscu. W rzeczywistości tak nie jest. Wręcz przeciwnie, usunięcie czynnika ryzyka tylko zwiększa szanse na zdrowe życie.

Czerniak nie będący pigmentem po usunięciu pieprzyka może pojawić się w pobliżu miejsca operacji lub z dala od niego lub w ogóle się nie pojawić. Rozwój raka skóry w tym przypadku nie będzie związany z operacją usunięcia nekrozy.

Inną sprawą jest to, że podczas operacji nie usunięto małego odcinka granicy. Uważa się, że ryzyko zwyrodnienia komórek w miejscu usunięcia jest wyższe, ale przypadki złośliwości procesu w związku z usunięciem moli nie zostały zarejestrowane.

Chodzi o usunięcie znamion z czystą histologią, tj. Niezawierające komórek rakowych. W przeciwnym razie nie można udzielać stuprocentowych gwarancji.

[12], [13]

Patogeneza

Podobnie jak w przypadku czerniaka barwnikowego, patogeneza postaci achromatycznej raka skóry nie została dostatecznie zbadana. W rzeczywistości podwyższenie na skórze jest nagromadzeniem melanocytów, które nie są w stanie wytworzyć wystarczającej ilości melaniny. Uważa się, że wina wszystkich mutacji komórkowych występuje na poziomie molekularnym. Pod wpływem niektórych czynników wymienionych powyżej, struktura DNA i jego układ enzymatyczny zmienia się, obserwuje się odchylenia od normy w chromosomach, zmienia się liczba genów i ich właściwości.

Nawiasem mówiąc, naukowcy od dawna zauważyli, że złośliwość komórek może również przyczyniać się do niewłaściwego jedzenia i przyjmowania pewnych leków (leków hormonalnych, doustnych środków antykoncepcyjnych). Jeśli chodzi o żywność, rozwój raka skóry jest promowany przez dietę z dużą ilością tłuszczów i białek zwierzęcych (głównie mięso). Identyczną sytuację obserwuje się także z deficytem w diecie produktów roślinnych, które są źródłem witaminy A i C.

[14], [15], [16],

Objawy nie-pigmentowy czerniak

Pierwszymi oznakami achromatycznego czerniaka są: pojawienie się na skórze niewielkiego wzniesienia (guzek) i jego dość szybki wzrost. Zewnętrznie guzek przypomina małą brodawkę, więc może nie przyciągać uwagi przez długi czas. Co więcej, ze względu na swój kolor różni się nieznacznie od koloru skóry.

Achromatyczne czerniaki mogą być miąższowe, mieć lekko różowawy lub białawy odcień. Kiedy zaczyna rosnąć nowy wzrost, na jego powierzchni pojawiają się szorstkie powierzchnie i złuszczona skórka warstwy nabłonkowej, skóra staje się bardziej szorstka. W niektórych przypadkach wygląda jak blizna, ponieważ nie ma nawet krawędzi. Po naciśnięciu pieczęć nie powoduje dyskomfortu i bólu, więc pacjenci szybko zapominają o niezrozumiałym znalezieniu na ciele.

W wyglądzie i kształcie amelanotic czerniaka może przypominać małą wysokość zasadniczo płaską przypominającą mola bezbarwne, ale może mieć konstrukcję, podobnego do kopuły (guzkowy lub sferoidalnego amelanotic czerniaka). W drugim przypadku wzrost komórek następuje pionowo, tzn. Czerniak nie rośnie w szerokości, ale w wysokości. Konwencjonalne płaskie czerniaki są małe, a guzkowy czerniak może być bardziej obszerny i duży.

Charakterystyczną cechą czerniaka nie będącego pigmentem jest nierównomierny wzrost jego części, dzięki czemu od strony widoczna jest asymetria zagęszczenia. Krawędzie płaskiej zmiany są zwykle nierówne, pigmentacja jest nierówna.

Wyjątkiem jest guzkowa forma achromatycznego czerniaka, który jest kopulastym lekkim lekko szorstkim lub brodawkowatym wzrostem, który ma symetryczny kształt i jednolity kolor.

Wraz z rozwojem czerniak zaczyna przynosić dyskomfort. Ona może zacząć boleć, swędzenie. Na miejscu guzka i wokół niego występuje zaczerwienienie i obrzęk tkanek. Powierzchnia czerniaka często zaczyna pękać i krwawić, tworzą się na nim małe owrzodzenia. Wskazuje to na postęp choroby i jej przejście do późniejszych stadiów, które można leczyć z dużym trudem.

Jeśli kompakcja początkowo miała włosy, a następnie zaczęły wypadać - jest to również alarmujący objaw, przemawiający na korzyść złego postępowania. Bardzo często występuje wzrost węzłów chłonnych w pobliżu nowotworu.

Gradacja

Rodzaj czerniaka i stan pacjenta całkowicie zależą od stadium rozwoju procesu złośliwego. Przyjmuje się, aby odróżnić 4 etapy raka skóry:

1. Pierwszy lub początkowy etap czerniaka charakteryzuje się pojawieniem się na skórze wypukłego bezbolesnego szwu o grubości nie większej niż 2 mm, położonego w górnych warstwach naskórka.
2. O drugim etapie, kiedy nowotwór pogrubia, wnika głębiej w górne warstwy skóry właściwej, przerzuty nie są wykrywane.
3. W trzecim etapie skóra na powierzchni guzka zaczyna się łuszczyć, pękać i krwawić, następuje wzrost węzłów chłonnych, co wskazuje na przenikanie komórek nowotworowych do układu limfatycznego.
4. Ostatnim czwartym etapem czerniaka jest rozprzestrzenianie się przerzutów do różnych narządów i układów ciała. Jak wygląda czerniak bez pigmentu na ostatnim etapie? To uszczelnienie o nierównej powierzchni, czasem sięgającej 3 lub więcej centymetrów, pokryte łuskowatą skórką z ostrymi krwotokami i owrzodzeniami. Wokół niego znajduje się przekrwiona strefa zdrowej skóry. Uszczelnianie powoduje stały dyskomfort: boli i swędzi. W kolorze, może pozostać różowawy, lub w przypadku postaci guzka, może uzyskać prawie czarny odcień.

Większość czerniaka bez czerniaka rozpoznaje się na 3 lub nawet 4 etapy choroby, ponieważ wcześniej praktycznie nie może się objawić, mając podobieństwo do niewinnej brodawki. Przetrwanie na etapie 4 choroby jest prawie zerowe. Ale nawet pozbycie się czerniaka na wcześniejszym etapie nie gwarantuje, że choroba nie powróci w czasie, ale w innym miejscu.

[17], [18], [19], [20]

Formularze

Jak już wiemy, czerniak bez pigmentu może mieć różne postacie, a jego objawy zależą od stadium rozwoju choroby. Rozważmy 2 najczęstsze typy achromatycznego czerniaka:

• Widok rozpościerający się na powierzchnię. Najbardziej popularna postać czerniaka, charakterystyczna zarówno dla nowotworów pigmentowanych, jak i tych, które powstały na skórze bez intensywnej pigmentacji. Jest rozpoznawany w około 3 z 4 przypadków czerniaka.

Wygląda jak czerniak jak tablica o niejednorodnej barwie i strukturze, nierównych krawędziach i względnie wolnym wzroście. Może znajdować się w powierzchniowych warstwach skóry przez około 4-5 lat, a następnie wejść głęboko w ciało, pozwalając przerzutom w różnych narządach.

U mężczyzn takie czerniaki pojawiają się głównie na rękach, u kobiet - na nogach.

• Nodalny wygląd. Występuje znacznie rzadziej, ale jest uważany za najbardziej agresywny ze względu na swoją skłonność do szybkiego wzrostu. Dość często pojawia się w miejscu, w którym nie ma znamion. Nowotwory papulowojowe w miarę postępu choroby mogą pozostawać lekkie, ale częściej uzyskują ciemny kolor. Szybko zwiększa rozmiar (w ciągu kilku miesięcy), zaczyna owrzodzenia i krwawienia.

Neuronalną postać czerniaka można również zlokalizować na twarzy, szyi, plecach i innych częstych ciałach. Nawiasem mówiąc, u mężczyzn ta forma choroby jest trochę bardziej prawdopodobna niż w płci pięknej.

Podgatunek czerniaka węzłowego jest jego wariantem desmoplastycznym, który wygląda jak twardy węzeł o nieregularnym kształcie, bardzo przypominający bliznę lub bliznę. Bardzo trudno jest zdiagnozować tę postać czerniaka, ponieważ nawet powierzchowna biopsja może przechylić się w stronę keloidu lub dermatofibroma, co nie ma nic wspólnego z onkologią.

[21], [22]

Komplikacje i konsekwencje

Czerniak nie będący pigmentem jest jedną z najbardziej podstępnych patologii onkologicznych. Maskując inne choroby skóry, pasożytuje ona w ciele osoby, która niczego nie podejrzewa, dopóki całkowicie nie wyjmie ciała pacjenta, uderzając w różne narządy i układy, zmniejszając odporność i pozostawiając osobę z szansą.

Brak w tych wczesnych etapów widocznych objawów choroby prowadzi do tego, że czerniaka cicho postępującym, uprawy i jego rozprzestrzeniania się nieprawidłowych komórek w organizmie, gdzie ponownie niekontrolowany dzielenia i zakłócić pracę różnych jednostek. Przerzuty czerniaka Amelanotic, w zależności od jego lokalizacji można znaleźć w układzie limfatycznym, mózg, kręgosłup szyjny, płuc, kości i innych narządów i układów.

Komórki nowotworowe rozprzestrzeniają się przez organizm poprzez układ limfatyczny. Powiększenie węzłów chłonnych na tle nietypowego zagęszczenia wskazuje na początek przerzutów. Jeśli guz bez przerzutów może być usunięty na stałe, leczenie raka z przerzutami jest bardzo trudne, ponieważ komórki nowotworowe w dowolnym momencie mogą pojawić się w różnych narządach.

Napromieniowanie i chemioterapia w tym przypadku nie są zbyt skuteczne. W większości przypadków pozwalają spowolnić proces, ale nie jest to całkowite wyleczenie. Pacjent umiera prędzej czy później.

[23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

Diagnostyka nie-pigmentowy czerniak

Diagnozowanie raka skóry nie jest tak łatwe i nie ma znaczenia, czy czerniak rozwija się na tle zmian barwnikowych czy na powierzchni niezmienionych tkanek. W pierwszym przypadku, w początkowym stadium choroby, przypomina normalny mol, w drugim - brodawkę lub tłuszcz. Z tego powodu, gdy odkrywają obszary zmodyfikowanej tkanki w swoich ciałach, ludzie nie spieszą się, by pobiec do lekarza i nie skojarzyć ich wyglądu z rakiem.

Bez względu na to, jak wiele mówią w Internecie o niebezpieczeństwie czerniaka, w życiu choroba jest bardzo rzadka. To jeszcze bardziej uspokaja ludzi, którzy wierzą, że jeśli prawdopodobieństwo zachorowania nie jest wysokie, to ich zły los na pewno zmiecie.

Szanse na rozpoznanie czerniaka są bardzo małe. Na przykład terapeuta, widząc na skórze pacjenta niewielki guz mięsistego koloru, który nikomu nie przeszkadza, prawdopodobnie nie przypisuje swojego wyglądu do części początkowego raka. Nawet dermatolog może pomylić bezbarwną pieczęć z brodawką, jeśli pacjent nie podkreśli, że guz zaczął się rozwijać.

Z podejrzanymi pieczęciami na skórze, skłonnymi do wzrostu, logiczną rzeczą do zrobienia jest natychmiast skonsultować się z dermatologiem. Alarmujące objawy (reguła FIGARO) w tym przypadku to:

• Formularz. Płaski nowy wzrost jest unoszony ponad powierzchnią skóry, tj. Zmienia formę.
• Zmień rozmiar i inne parametry. Guz rośnie i zmienia wygląd.
• Granice. Jeśli pieczęć początkowo miała gładki kontur, to z czasem granice są rozmyte, krawędzie nabierają nieprawidłowego i niewyraźnego kształtu.
• Asymetria. Jeśli wypukłość na ciele jest mentalnie podzielona na połowę, połowa jego będzie wyraźnie różna od drugiej w grubości i kształcie.
• Rozmiar. Guz nie tylko rośnie, ale staje się całkiem duży.
• Kolorowanie. Czynnikiem alarmującym powinien być: nierównomierny kolor wzrostu, pojawienie się wtrąceń innych kolorów, tworzenie się czerwonego lub ciemnego obrzeża.

Zwracając się do lekarza z jego problemem, zawsze powinieneś powiedzieć, kiedy był dziwny guzek, jak się zachowywał, jak długo i jak aktywnie zaczął rosnąć, czy były przypadki raka w rodzinie, itp. Obowiązkowe jest powoływany lekarz krwi i moczu, które dają informację o stanie pacjenta oraz obecność markerów nowotworowych we krwi (cząsteczek białkowych, że komórki nowotworowe produkty odpadowe). Jeśli na powierzchni guza znajdują się owrzodzenia, zostanie pobrana wymaz z uszkodzonej powierzchni do analizy cytologicznej.

W przypadku nie-pigmentowego czerniaka gołym okiem bardzo trudno jest określić charakter nowotworu. Instrumentalna diagnoza choroby rozpoczyna się od badania zagęszczenia za pomocą dermatoskopu z dedukcją powiększonego obrazu proponowanego czerniaka na ekranie komputera. Czasami używa się do tego mikroskopu epiluminescencyjnego, który pozwala nam zobaczyć stan wzrostu pod naskórkiem.

Jeśli obserwuje się wzrost węzłów chłonnych, jego związek z penetracją i dzieleniem komórek nowotworowych jest wspomagany przez scyntygrafię lub badanie radioizotopowe, aw niektórych przypadkach biopsję chirurgiczną węzłów chłonnych.

Więcej informacji można uzyskać dzięki biopsji tkanek nowotworowych, ale nie zawsze jest to możliwe. Na przykład, z agresywną postacią guzkową raka skóry, nie można wykonać biopsji przed operacją, ponieważ może ona spowodować szybki wzrost już szybko rosnącego guza. Bardzo często wykonuje się biopsję, a następnie analizę histologiczną tkanek pobranych z obszaru zmiany po operacji usunięcia nowotworu. Materiał do badania jest pobierany natychmiast podczas operacji.

Jeśli diagnoza potwierdza obecność komórek nowotworowych w guzie, konieczne staje się sprawdzenie różnych narządów pod kątem obecności przerzutów. W tym celu można mianować:

• badanie ultrasonograficzne,
• przegląd radiografii,
• komputerowe lub rezonans magnetyczny mózgu itp.

Ważne jest, aby zidentyfikować wszystkie sposoby rozprzestrzeniania się złośliwych komórek i dokładnie określić stadium choroby. To zależy od schematu leczenia, który jest wybierany na podstawie tych parametrów.

Można rozważyć dodatkowe szczególne metody diagnozowania czerniaka:

• limfo- i termografia (na czerniaka termogramu pojawia się jasna plamka ze względu na wzrost temperatury wewnątrz tkanek spowodowany zwiększonymi procesami metabolicznymi w centrum choroby),
• diagnostyka radioizotopowa z wykorzystaniem fosforu radioaktywnego (w rejonie aktywnego podziału komórek fosfor gromadzi się silniej),
• przeprowadzanie testu moczu na reakcję Yaksha (w chorobach nowotworowych dodanie utleniacza do moczu jako pięcioprocentowego roztworu chlorku żelazowego powoduje pojawienie się szarej chmury, która osiada na dnie probówki).

[30], [31], [32], [33], [34], [35]

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka różnicowa czerniaka bez pigmentu jest przeprowadzana z użyciem konwencjonalnych brodawek i innych łagodnych nowotworów na skórze. Ale zwykle wszystkie punkty układają się w wynik badania histologicznego przeprowadzonego przed zabiegiem chirurgicznym lub po nim.

Leczenie nie-pigmentowy czerniak

Bez względu na rodzaj czerniaka, jego leczenie wymaga wystarczających kompetencji i opieki lekarzy. Ponieważ czerniak wolny od czerniaka, zwłaszcza jego forma węzłowa, ma skłonność do szybszego wzrostu i rozprzestrzeniania się przerzutów, zwlekanie w tym przypadku jest niedopuszczalne. Czynności medyczne dotyczące raka skóry należy przeprowadzać wyłącznie w specjalistycznej placówce medycznej z udziałem specjalistów medycznych.

Jeśli badania diagnostyczne nie ujawnią się w zagęszczeniu komórek nowotworowych na skórze, a mimo to guz okaże się dla lekarza niebezpieczny pod względem możliwej degeneracji, można usunąć nieleczonego czerniaka za pomocą jednej z następujących metod:

1. termo- i elektrokoagulacji (moxibustion nowo rozgrzanej pętli metalowej lub prądu elektrycznego),
2. laserowe i chemiczne niszczenie (usuwanie defektów skóry za pomocą lasera lub agresywnych chemikaliów)
3. kriodestrukcja (zamrażanie form podobnych do czerniaka przez ciekły azot)
4. metoda radiosurgiczna - nieinwazyjne usuwanie guzów za pomocą fal od 10 i powyżej herca.

Te same metody można stosować do kontrolowania czerniaka w początkowym stadium choroby. Niestety, na tym etapie rzadko rozpoznaje się czerniaka bez pigmentu, dlatego najbardziej popularną metodą usuwania czerniaka jest leczenie chirurgiczne.

Usunięcie czerniaka za pomocą skalpela lub elektronozhy można przeprowadzić na 1 i 2 etapach patologii. Podczas operacji chirurg przeprowadza sekcję skóry w obszarze wzrostu, przechwytując co najmniej 5 cm zdrowej tkanki. Jeśli naczynia limfatyczne przechodzą przez czerniaka, w kierunku drenażu limfatycznego, wcięcie powinno wynosić co najmniej 7 cm. Jeśli na twarzy pojawi się czerniak, nacięcie nie jest tak duże, biorąc tylko 3 cm nienaruszonej skóry.

Ostatnie badania WHO wykazały, że rozmiar wcięcia od krawędzi czerniaka nie wpływa na wskaźnik przeżycia po zabiegu chirurgicznym, a zatem można go zmniejszyć ze względów kosmetycznych. Zalecane wcięcie zależy od grubości guza:

• mniej niż 1 mm - wystarczający do odwrócenia ½-1 cm,
• od 1 do 2 mm - wycofanie 2 cm,
• Czerniak o dużych rozmiarach wymaga wychwytywania 2 lub więcej centymetrów zdrowych tkanek.

Pomimo faktu, że czerniak w początkowych stadiach choroby znajduje się tylko w górnych warstwach skóry, jego wycięcie przeprowadza się na dużą głębokość, aż do błony łącznej (powięzi) między tkanką podskórną a mięśniami. O samo usunięcie powięzi decyduje lekarz indywidualnie.

Jak widać, po usunięciu nawet małego czerniaka pozostaje dość duża głęboka rana, którą można zamknąć jedynie plastyką skóry. Rana może zostać zamknięta poprzez ruchy lokalnych tkanek lub tworzyw sztucznych za pomocą swobodnego płata. Gdy guz znajduje się w okolicy palców rąk lub nóg, pokazano amputację palców. Znacznie rzadziej stosuje się metodę eksartykulacji, w której utrata krwi jest mniejsza.

Usunięcie guza należy wykonać bardzo ostrożnie, starając się go nie uszkodzić. Wymóg ten wynika z faktu, że jeśli nowotwór zostanie uszkodzony, komórki nowotworowe mogą zacząć szybko rozprzestrzeniać się przez ciało (na przykład sposób samozachowawczy). Aby uniknąć obrażeń w miejscu gromadzenia się komórek nowotworowych, jest pokryty nasączonym roztworem jodu przy pomocy serwetki przymocowanej do skóry za pomocą nici.

Zastosowanie tej metody leczenia wymaga wprowadzenia znieczulenia. Dlatego w przeddzień operacji przeprowadza się badanie tolerancji środka znieczulającego.

W przypadku czerniaka bez pigmentu trzeciego stopnia, tylko przez usunięcie guza lekarze radzą sobie. Chodzi o regionalne węzły chłonne, w których komórki nowotworowe mogą wchodzić i kumulować się. Usunięcie węzłów chłonnych przeprowadza się, jeśli są wyczuwalne palpacyjnie (powiększone, ale nie bolesne).

Wcześniej powszechną praktyką było profilaktyczne usuwanie węzłów chłonnych, nawet jeśli nie są one powiększane. Powodem było to, że u jednej czwartej pacjentów wykryto komórki nowotworowe nawet w niewyobrażalnych limfocytach. To prawda, że w tej sytuacji wynik leczenia niewiele różni się od wyniku leczenia tych, którzy nie usunęli węzłów chłonnych.

Do tej pory usuwanie węzłów chłonnych (limfadenektomia) odbywa się tylko wraz z ich wzrostem na tle wzrostu guza, rzadziej przy głębokim wprowadzaniu guza do skóry właściwej.

Najtrudniejsza sytuacja dotyczy czerniaka w stadium 4. Mimo to, pomimo tego, że ten etap choroby jest uważany za prawie nieuleczalny, istnieje pewna szansa, aby nieco zwiększyć oczekiwaną długość życia takich pacjentów i złagodzić ich cierpienie. Jest to oczywiście kosztowne leczenie, ponieważ oprócz chirurgicznego usuwania samego czerniaka i jego przerzutów prowadzi się chemioterapię i radioterapię, a także specjalistyczne leczenie raka monoklonalnymi przeciwciałami.

Leczenie chirurgiczne w tym przypadku przeprowadza się w celu usunięcia pojedynczych przerzutów, złagodzenia objawów choroby i zmniejszenia liczby komórek rakowych w celu optymalizacji chemioterapii.

Przy dużej ilości czerniaka z wyraźnie określonych brzegach, szybki wzrost guza, pojawia się jego owrzodzeń powierzchni i zmiany wokół uszkodzenia, jak również lokalizacji guza w miejscach, w których wycięcie guza jest trudne, przeprowadza się leczenie skojarzone stanowi kombinację radioterapii i chirurgii.

Początkowa dawka napromieniowania za pomocą terapii rentgenowskiej o dużym skupieniu wynosi 5 gramów. Procedurę przeprowadza się codziennie przez 5 dni z powtórzeniem kursów w ciągu 2 dni. Minimalna całkowita dawka napromieniowania wynosi 60 szarości, a maksymalna - 120 szarości. Po ustąpieniu zapalenia można przeprowadzić leczenie chirurgiczne.

W swojej postaci nie stosuje się radioterapii z czerniakiem ze względu na jego niską skuteczność. Zasadniczo, czerniak jest mniej wrażliwy na działanie chemikaliów, jednak po wykryciu odległych przerzutów jest stosowany jako dodatkowa metoda leczenia raka. Jednak ulepszeń wynikających ze stosowania tej metody można się spodziewać tylko u 1 z 4-5 pacjentów.

Chemioterapia jest zwykle stosowana u pacjentów z miejscowymi postaciami czerniaka (na przykład z czerniakiem bez pigmentu), z nawrotowym rakiem w kończynach, z rozprzestrzenianiem przerzutów do mózgu i kości. W tych samych przypadkach może wystąpić pewna poprawa po radioterapii.

Od wszelkich chorób nowotworowych - jest głównie obniżonej odporności, nie pozwalając organizmowi w celu zwalczania choroby, w dodatku do chemioterapii (dodatkowe uderzenia w układzie immunologicznym) stosuje terapii immunologicznej przy użyciu przeciwciał monoklonalnych i immuno stymulatory.

Witaminy w przypadku raka można przepisać jako dodatek do immunoterapii. Same w sobie nie odgrywają szczególnej roli w leczeniu tej choroby.

Leki stosowane w leczeniu czerniaka

Leczenie farmakologiczne czerniaka bez pigmentu jest uważane za dodatkową i mało skuteczną metodę leczenia. Niemniej jednak, w połączeniu z leczeniem chirurgicznym, chemioterapia i immunoterapia pozwala, jeśli nie leczyć choroby, a następnie przynajmniej zmniejszyć częstość nawrotów i w jakiś sposób wydłużyć czas życia pacjentów.

Systemowa chemioterapia lekiem to wstrzyknięcie dożylne określonych leków jako przygotowanie do operacji usunięcia guza, które wykonuje się natychmiast po podaniu roztworów do chemioterapii lub na przemian kilka dni.

Jest wystarczająco szeroko w leczeniu czerniaka stosuje się metodę chemoterapeutyczną Imidazolokarboksyamid. Dawka jest obliczana jako 200-250 mg na 1 kw. M. Wprowadź lek dożylnie przez 5 dni. Leczenie tym lekiem pomaga ustabilizować stan u około 25% pacjentów z rakiem skóry.

Nieco mniej skuteczny posiadają leki przeciwnowotworowe „Arabinopiranozilmetil nitrozomocznik”, „dakarbazyna”, „prokarbazyna”, „lomustyna”, „Temozolomid” „winkrystyna” „winblastyna”, „windezyna” et al.

Rozważ użycie leków do chemioterapii na przykładzie leku "Decarbazine", który jest jednym z najbardziej skutecznych leków. Lek ma działanie przeciwnowotworowe, cytostatyczne, immunosupresyjne i alkilujące (naruszanie struktury DNA komórki złośliwej, co nie pozwala na podział). Lek jest stosowany do różnych typów raka, w tym czerniaka.

Leki przeciwwskazane nadwrażliwości niej wyrażone ludzkiego hematopoezę szpiku kostnego, wątroby i nerek ciężkich patologii, z zaburzeniami funkcji. Zachować ostrożność, gdy jest podawany w celu zmniejszenia krwinek i płytek krwi (zahamowanie czynności szpiku) pod kątem ostrym w patologii wirusowe, bakteryjne lub grzybicze natury w podeszłym wieku, w leczeniu dzieci.

W czasie ciąży lek może zaszkodzić płodowi, ale z naciskiem lekarza może być stosowany nawet u kobiet w ciąży ze względu na wysokie ryzyko dla życia kobiety. Należy przerwać karmienie piersią na czas trwania chemioterapii.

Lek podaje się zarówno dożylnie jak i dotętniczo.

Skuteczna dawka jest obliczana jako 150-250 mg na metr kwadratowy. Przebieg leczenia wynosi 5 lub 6 dni. Przerwa między kursami wynosi dokładnie 3 tygodnie.

Jeśli lek jest stosowany jako część terapii skojarzonej (schematy obejmują 3 lub więcej leków), dawka jest zmniejszona do 100 mg na metr kwadratowy, a przebieg leczenia wynosi od 4 do 5 dni. Przerwa między kursami pozostaje niezmieniona.

Wśród skutków ubocznych leku pragnie podkreślić: pogorszenie apetytu, nudności i wymioty, naruszenie krześle, z bólu w miejscu wstrzyknięcia, zmęczenie, bóle mięśni, ból głowy, gorączka, zaburzenia cyklu miesiączkowego (opóźnienie miesiączki), rozwój azoospermią u mężczyzn.

Monoterapia osobnymi lekami nie zawsze pozwala na uzyskanie takich wyników, jak w przypadku stosowania schematów terapeutycznych skojarzonej chemioterapii. Przytoczmy kilka pojedynczych i wieloskładnikowych schematów stosowanych w przypadku czerniaka:

Imidazolokarboksyamid podaje się codziennie w ciągu 5 dni, dawka wynosi 200-25 mg na metr kwadratowy.

Lomustyna do podawania doustnego w dawce 100 mg na metr kwadratowy.

W pierwszym, 8 i 15 dniu leczenia winkrystyna jest wstrzykiwana w dawce 1,2 mg na metr kwadratowy.

Dactinomycin dożylnie trzy razy w tygodniu po 500 mcg (oczywiście 2 tygodnie), zaczynając od pierwszego dnia leczenia Lomustinem.

Winblastyna w dawce 6 mg na m2

W pierwszym dniu leczenia wstrzykiwano Cisplatynę w dawce 120 mg na metr kwadratowy.

Od 1 do 5 dni winblastynę łączy się z bleomycetyną (dawka 10 mg, w przeciwieństwie do innych, podaje się domięśniowo).

W niektórych przypadkach nieoperacyjny czerniak lub rak skóry z mnogimi przerzutami spowodowanymi mutacjami BRAF V600 (50% przypadków czerniaka) wykorzystuje nowy celowany lek o nazwie Zelboraf. Zastosuj lek jako część monoterapii.

Główna substancja czynna leku - wemurafenib - blokuje wzrost i rozprzestrzenianie się komórek w ciele. Lek nie jest stosowany w nadwrażliwości na ten i inne składniki leku. W okresie bermennosti należy zachować ostrożność, ponieważ działanie leku na płód nie jest w pełni zrozumiałe.

"Zelboraf" jest dostępny w postaci tabletek o masie 240 mg. Pojedyncza dawka leku dla osoby dorosłej to 4 tabletki. Wielość przyjmowania - 2 razy dziennie w odstępie co najmniej 4 godzin.

Lek przyjmuje się niezależnie od posiłku, nie zaleca się stosowania tabletek rano na pusty żołądek.

Podczas leczenia, ból stawów, osłabienie, reakcje skórne w postaci wysypki i świądu, zwiększona światłoczułość skóry, nudności, wypadania włosów.

Teraz rozważymy, jakie preparaty zalecają lekarze w immunoterapii. Według badań, preparaty interferonowe (Interferon-alfa) i interleukiny (Interleukina-2, Roncoleukin) okazały się ugruntowane.

"Roncoleukin" to lek z grupy immunostymulantów, który wzmacnia odpowiedź immunologiczną na negatywne skutki bakterii, wirusów, grzybów i komórek nowotworowych. Substancja czynna jest składnikiem białkowym interleukiny-2. Stosowany z różnymi stanami niedoboru odporności. W leczeniu raka stosowanego przed i po chemioterapii w celu zmniejszenia jego negatywnych konsekwencji.

Lek można podawać doustnie lub wstrzykiwać. W przypadku raka skóry lek należy podawać pod skórę tak blisko obszaru zmiany. Zastrzyki wykonuje się 1 lub 2 razy dziennie. Pojedyncza dawka 0,25-0,5 mg. Pożądane jest posiekanie czerniaka ze wszystkich stron.

Lek nie jest podawany podczas operacji lub nieleczonej niewydolności serca są poważne choroby układu oddechowego i nerek, zespołu zakrzepu w nesanirovannoy ropiejące rany w przypadku wstrząsu toksycznego zakaźnych i przerzuty do mózgu. Przeciwwskazania do stosowania leku to także alergia na drożdże, ciąża, nadwrażliwość na składniki leku.

Działania niepożądane podczas stosowania immunostymulatora są bardzo rzadkie. Pokazują objawy przypominające grypę, czasami z gorączką. Ta reakcja wskazuje na aktywację układu odpornościowego i nie wymaga leczenia. Jeśli temperatura znacznie wzrośnie, możesz zażywać środki przeciwgorączkowe.

Interesującym punktem w immunoterapii jest zastosowanie przeciwciał monoklonalnych. Wskazówką w tym względzie jest stosowanie od 2011 roku leku opartego na ipilimumabie, który jest przeciwciałem, które produkuje ludzkie ciało. Lek ma nazwę "Ervoi", został opracowany w USA.

Lek podaje się dożylnie podczas 1,5 wlewu. Dawka dla dorosłych jest określana na podstawie stosunku: 3 mg na kilogram masy ciała pacjenta. Kroplomierze są umieszczane 1 raz w ciągu 3 tygodni. Kurs terapeutyczny - 4 kroplomierze.

Podczas leczenia pacjent podlega ciągłemu monitorowaniu stanu pacjenta i możliwych reakcji immunologicznych.

Lek nie jest przepisywany na nadwrażliwość na jego składniki, w czasie ciąży i karmienia piersią (ze względu na brak danych na temat bezpieczeństwa dla płodu). W pediatrii nie używa się z tego samego powodu.

Należy zachować ostrożność podczas przepisywania leku pacjentom z ciężkimi patologiami autoimmunologicznymi w ostrej fazie i niewydolnością wątroby.

Najczęstsze działania niepożądane leku to: swędzenie i wysypka na skórze, biegunka, zwiększone zmęczenie, napady nudności i wymiotów, ból brzucha i pogorszenie apetytu.

Wszelkie leki stosowane w leczeniu raka skóry są uważane za silne i mogą negatywnie wpływać na stan pacjentów, dlatego powinny być brane pod ścisłą kontrolą lekarza, aw przypadku poważnych działań niepożądanych wymagają wycofania.

Alternatywne leczenie

Pomimo faktu, że do tej pory do dyspozycji jest tradycyjna medycyna, istnieje wiele metod i narzędzi do leczenia raka skóry, a czerniak niezawierający pigmentu nadal odbiera życie wielu młodym ludziom. Pod tym względem jest oczywiste, że chory i jego krewni pragną szukać innych metod leczenia choroby, by tak rzec, po stronie, z alternatywnymi uzdrowicielami i uzdrowicielami.

Nie koncentrujmy się teraz na znaczeniu postawy psychologicznej w leczeniu patologii nowotworów i metod zakwaszania lub alkalizacji organizmu, które są rzekomo skuteczne w leczeniu wielu patologii onkologicznych. Porozmawiajmy o alternatywnym traktowaniu za pomocą roślin i ziół, który jest używany jako dodatek do podstawowych metod klasycznego leczenia raka.

Nie zajdziemy daleko, ale wystarczy spojrzeć pod nogi. Znany wielu jako skuteczny banan gojenia się ran będzie przydatny w leczeniu czerniaka. Konieczne jest zmiażdżenie świeżych liści rośliny przed pojawieniem się soku i nałożenie kleiku w postaci kompresu na obszar czerniaka.

Nawiasem mówiąc, lek o podobnym działaniu można znaleźć nawet bez wychodzenia z domu. Złote wąsy - miejscowy mieszkaniec wielu mieszkań i biur - mogą być również stosowane w postaci aplikacji na zaatakowanym obszarze, przed siekaniem łodyg i liści rośliny w moździerzu.

Przydatny jest w leczeniu raka skóry i kory brzozowej, której kora brzozy zawiera silną substancję przeciwnowotworową betulinol.

Trawa cykuta znana jest również z działania przeciwnowotworowego. Zbieraj witaminy z nalewki do środka iz wielką ostrożnością (roślina jest trująca). Przygotuj nalewkę, biorąc 1 część wierzchołków rośliny i 2 części alkoholu. Po 3 tygodniach lek jest gotowy.

Przed przyjęciem niezbędnej dawki leku zmieszanego z wodą. Rozpocznij leczenie od 1 kropli i 40 dni, przynosząc dawkę do 40 kropli. Następnie w ten sam sposób biorą nalewkę przez kolejne 40 dni, ale teraz dawka będzie się zmniejszać każdego dnia o 1 kroplę.

Kolejna jadowita roślina, uwielbiana przez homeopatów i stosowana w leczeniu raka, nazywana jest wojownikiem (jest on korzeniem akonitu lub wilka). Kiedy pigmentowany i pigmentowany czerniak jest stosowany jako nalewka. Do tego leku weź 20 gramów korzeni roślin i 0,5 litra wódki. Weź nalewkę, której potrzebujesz, zgodnie ze schematem opisanym powyżej.

Godny uwagi efekt bakteriobójczy i przeciwnowotworowy występuje również w glistniku. Do leczenia potrzebny jest świeży sok roślinny, w którym dodaje się 4 części wazeliny. Ta maść musi być smarowana codziennie nowotworem.

Aby zauważalnie zwiększyć odporność na raka i dać organizmowi siłę do walki z chorobą, pomoże ona znanej roślinie żeń-szenia, która nie jest przez przypadek nazywana korzeniem życia. Nalewkę farmaceutyczną korzenia żeń-szenia pobiera się 25 kropli dziennie przez 8 lub więcej dni.

Oczywiście nie można lekceważyć korzyści wynikających z przyjmowania świeżego soku z buraków. Jednak, aby uzyskać wyraźny efekt przeciwnowotworowy, należy pić 600 gramów soku dziennie, który należy bronić przez godzinę.

Jeśli chodzi o skuteczność leczenia ziołowego i roślinnego, można tu powiedzieć: Tak, przypadki leczenia pacjentów z rakiem są znane dzięki alternatywnym przepisom i pozytywnemu nastrojowi do zdrowienia. Jednak naukowcy nie znajdują jasnego wyjaśnienia tego zjawiska. Cóż, czy warto mieć nadzieję na cud lub spróbować rozwiązać problem w sposób złożony już przez samych pacjentów.

[36], [37], [38]

Homeopatia w leczeniu czerniaka

Kiedy pojawia się kwestia życia i śmierci, wszelkie leki są dobre, a tym bardziej, jeśli są naturalne. Jest to opinia lekarzy homeopatycznych, którzy również używają niedrogich środków, aby złagodzić trudną sytuację ludzi pozbawionych pigmentu lub pigmentowanych czerniaków i innych nowotworów skóry.

Rozważ niektóre leki stosowane w homeopatii w związku z powyższymi diagnozami.

Nalewka Touja, którą można kupić w aptekach homeopatycznych, jest uważana za raka jako lek zarówno do odbioru zewnętrznego, jak i wewnętrznego. Dwa razy dziennie, jest umazany guza, a także 2 razy dziennie przez 20 minut przed posiłkiem nalewki przyjmuje się doustnie w ilości 10 kropli.

Niestety, ten lek nie jest odpowiedni dla kobiet w ciąży i pacjentów z epilepsją. Nie dotyczy choroby nerek.

Radium bromatum - preparat homeopatyczny oparty na śladowym pierwiastku radu stosowany jest w leczeniu raka skóry w 6 i 12 rozcieńczeniach ściśle według zaleceń lekarza i najlepiej przed pojawieniem się owrzodzenia na guzie.

Arsen potas, który jest dostępny jako homeopatyczne tabletki, bromek arsenu (Arsenicum bromatum), krzemionka (preparat homeopatyczny Silicea terra) może być również stosowany w leczeniu raka skóry.

W przypadku pojawienia się owrzodzenia na nowotworze zaleca się zażywanie leku na bazie konopi kondurango.

W przypadku nieoperacyjnego czerniaka homeopaci przepisują preparaty z nagietka jako adiuwant.

Jako leczenie przeciwnowotworowe dla czerniaka stosuje się następujące środki homeopatyczne: Fluoricum acidum, Chromic acidum, Eosinum.

Zapobieganie

Czerniak nie będący pigmentem jest jedną z najbardziej podstępnych odmian raka skóry, o wiele trudniej jest go zdiagnozować i leczyć, co jest trudniejsze niż zapobieganie chorobie. Zasadniczo, środki zapobiegania achromatycznemu czerniakowi są takie same jak w przypadku guza, który powstał w miejscu mola.

Główny wymóg profilaktyczny, pomagający uniknąć rozwoju raka skóry, jest uważany za ochronę przed szkodliwym działaniem światła słonecznego. Ta ochrona powinna być skomplikowana.

W gorące, słoneczne letnie dni zaleca się stosowanie kremów przeciwsłonecznych (szczególnie w godzinach od 10 do 16), zakrywanie otwartych części ciała ubraniami, a twarz i oczy specjalnymi okularami przeciwsłonecznymi i ubiorem głowy z szerokimi marginesami.

W dzień, przy braku chmur, nie zaleca się przebywania w otwartym słońcu. Lepiej jest przeczekać okres szczególnie wysokiej aktywności słonecznej w pomieszczeniu lub w cieniu, najlepiej z dala od wody, która dobrze odbija promienie słoneczne.

Należy pamiętać, że oparzenia słoneczne w cieniu są bezpieczniejsze niż na słońcu lub w solarium. Napromieniowanie ultrafioletem jest wyraźnym zagrożeniem rozwoju raka skóry. Konieczne jest unikanie naświetlania promieniami ultrafioletowymi dowolnymi środkami, w razie potrzeby za pomocą ekranów ochronnych.

Wiadomo, że witaminę D, tak niezbędną dla naszego organizmu, można uzyskać naturalnie poprzez wystawienie na działanie promieni słonecznych. Jednak lekarze uważają to źródło witaminy za niebezpieczne, dając pierwszeństwo produktom spożywczym zawierającym tę witaminę i kompleksom multiwitaminowym.

Konieczne jest regularne kontrolowanie skóry pod kątem występowania nowotworów. Jeśli skóra ma znamiona, muszą zwrócić szczególną uwagę, ponieważ są bardziej podatne na zmiany patologiczne. Przydatne będzie również przeprowadzenie corocznej dermatoskopii, szczególnie dla osób z dużą liczbą znamion.

Kiedy są niezrozumiałe guzki lub plamy, zaleca się skonsultowanie się z dermatologiem w celu uzyskania porady. Im wcześniej wykryty zostanie czerniak, tym większa szansa na wyleczenie. Rokowanie tej patologii całkowicie zależy od tego, który poziom czerniaka został wykryty.

[39], [40], [41], [42], [43]

Prognoza

Najkorzystniejsze rokowanie obserwuje się w początkowej fazie choroby. Im większa grubość nowotworu i jego pogłębienie w skórze właściwej, tym gorsze rokowanie. Nowotwory o grubości mniejszej niż 0,75 mm w większości przypadków usuwa się bez konsekwencji. Pięcioletnia przeżywalność w tym przypadku jest bliska 100%. Jeśli guz jest większy niż 0,75 mm, ale mniejszy niż 1,6 mm, współczynniki przeżycia zmniejszają się do 85%. W większych czerniakach przeżycie wynosi poniżej 50%.

Guzy na kończynach można leczyć lepiej niż te zlokalizowane na ciele, zwłaszcza w szyi i karku, w górnej części pleców. Odgrywa większą rolę prognostyczną i postać czerniaka. W najgorszym rokowaniu występuje guzkowy czerniak bez pigmentu, charakteryzujący się szybkim wzrostem i aktywnym rozprzestrzenianiem przerzutów do układu limfatycznego i różnych narządów. A jeśli jest to kwestia wielu przerzutów, rokowanie jest wyjątkowo niekorzystne.

[44], [45]