Diagnostyka różnicowa choroby zwyrodnieniowej stawów

Zapewnienie skutecznej terapii osteoartrozy i nawrotów choroby w dużej mierze zależy od stosowania standaryzowanych podejść do jej diagnozy i diagnostyki różnicowej. Dlatego w niniejszym artykule przedstawiono powszechnie akceptowane kryteria diagnostyki różnicowej i standardy oceny stanu artrologicznego pacjentów z osteoartrozą (w tym kwestionariusze SF-36, HAQ, AIMS, EuroQol-5DHflp).

Zastosowanie tych kryteriów i standardów w medycynie praktycznej pozwoli lekarzom różnych specjalności (reumatologom, terapeutom, ortopedom-traumatologom itp.) na jednolite podejście przy określaniu stadium, stopnia nasilenia objawów patologicznych i ocenie stanu funkcjonalnego układu mięśniowo-szkieletowego w chorobie zwyrodnieniowej stawów.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Algorytm diagnostyczny choroby zwyrodnieniowej stawów

1. Analiza wywiadu: z uwzględnieniem czynników dziedzicznych, urazów, zmian zapalnych i metabolicznych stawów, czynników wibracyjnych, aktywności sportowej i charakteru wykonywanej pracy.
2. Ocena stanu ortopedycznego: płaskostopie, postawa, deformacje szkieletowe.
3. Stan neuroendokrynny, zaburzenia krążenia regionalnego.
4. Charakter przebiegu zespołu stawowego: powolny, stopniowy rozwój.
5. Lokalizacja zmian: stawy kończyn dolnych, rąk, kręgosłup.
6. Ocena kliniczna zespołu stawowego:
   1. ból typu „mechanicznego”, nasilający się przy wysiłku i zmniejszający się w spoczynku;
   2. występowanie okresowych „blokad” stawu;
   3. Deformacje stawów są spowodowane przede wszystkim zmianami kostnymi.
7. Charakterystyczne zmiany radiologiczne: osteoskleroza podchrzęstna, zwężenie szpar stawowych, torbiele śródkostne, osteofity.
8. Brak zmian patologicznych w hemogramie, płynie stawowym (przy braku reaktywnego zapalenia błony maziowej).
9. Przeprowadzenie diagnostyki różnicowej w przypadku następujących artropatii.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Diagnostyka różnicowa choroby zwyrodnieniowej stawów

Najczęściej chorobę zwyrodnieniową stawów różnicuje się z zapaleniem stawów różnego pochodzenia – reumatoidalnym, infekcyjnym, metabolicznym.

1. Reumatoidalne zapalenie stawów. Choroba zwyrodnieniowa stawów kolanowych i małych stawów rąk (guzki Heberdena i/lub Boucharda) często jest powikłana wtórnym zapaleniem błony maziowej, które w niektórych przypadkach może nawracać, wymagając diagnostyki różnicowej z reumatoidalnym zapaleniem stawów.

Choroba zwyrodnieniowa stawów charakteryzuje się stopniowym, czasami niezauważalnym początkiem choroby, początek reumatoidalnego zapalenia stawów jest często ostry lub podostry. Choroba zwyrodnieniowa stawów jest częściej wykrywana u kobiet z hiperstenicznym typem budowy ciała.

Sztywność poranna w przebiegu choroby zwyrodnieniowej stawów jest łagodna i nie trwa dłużej niż 30 minut (zwykle 5–10 minut).

Choroba zwyrodnieniowa stawów charakteryzuje się „mechaniczną” naturą zespołu bólowego: ból występuje/nasila się podczas chodzenia i w godzinach wieczornych, a zmniejsza się w spoczynku. Reumatoidalne zapalenie stawów charakteryzuje się „zapalną” naturą zespołu bólowego: ból występuje/nasila się w spoczynku, w drugiej połowie nocy i w godzinach porannych, a zmniejsza się w trakcie chodzenia.

Reumatoidalne zapalenie stawów charakteryzuje się dominującym uszkodzeniem małych stawów rąk i stóp, przy czym zapalenie stawów śródręczno-paliczkowych i międzypaliczkowych bliższych rąk jest patognomoniczne. Choroba zwyrodnieniowa stawów najczęściej atakuje stawy międzypaliczkowe dalsze (guzki Heberdena); uszkodzenie stawów śródręczno-paliczkowych nie jest typowe dla choroby zwyrodnieniowej stawów. Dotyczy głównie dużych stawów, które są najbardziej obciążone fizycznie - kolan i bioder.

Badanie rentgenowskie ma duże znaczenie w diagnostyce różnicowej osteoartrozy i reumatoidalnego zapalenia stawów. Zdjęcia rentgenowskie stawów dotkniętych osteoartrozą ujawniają oznaki zniszczenia chrząstki stawowej i wzmożoną reakcję naprawczą: stwardnienie kości podchrzęstnej, osteofity brzeżne, torbiele podchrzęstne, zwężenie szpary stawowej. Czasami osteoartroza małych stawów rąk występuje z erozją krawędzi stawowych, co komplikuje diagnostykę różnicową.

Choroba zwyrodnieniowa stawów nie powoduje rozwoju deformacji charakterystycznych dla reumatoidalnego zapalenia stawów. Choroba zwyrodnieniowa stawów rzadko i nieznacznie zwiększa poziom odczynników fazy ostrej ( OB, CRP itp.) i zazwyczaj nie wykrywa czynnika reumatoidalnego (RF) w surowicy krwi.

2. Zapalenia stawów o podłożu zakaźnym (septyczne, gruźlicze, moczowo-płciowe) można różnicować ze względu na ich jasny obraz kliniczny (ostry początek, szybki rozwój i przebieg, silne bóle i wyraźne zjawiska wysiękowe w stawach, gorączka, zmiana składu krwi, wpływ leczenia etiotropowego).
3. Metaboliczne (mikrokrystaliczne) zapalenie stawów/artropatie. Tak więc, dnawe zapalenie stawów charakteryzuje się ostrymi, napadowymi epizodami stawowymi, objawiającymi się wysoką aktywnością miejscową, umiejscowieniem procesu w stawie śródstopno-paliczkowym pierwszego palca, wyraźnymi zmianami radiograficznymi.

Różnicowe objawy diagnostyczne choroby zwyrodnieniowej stawów i dny moczanowej

Podpisać	Zapalenie kości i stawów	Dna
Podłoga	Równie powszechne u mężczyzn i kobiet	Głównie u mężczyzn
Początek choroby	Stopniowy	Ostry, podostry
Przebieg choroby	Powoli postępujący	Nawracające z ostrymi atakami zapalenia stawów
Lokalizacja	Stawy międzypaliczkowe rąk, stawów biodrowych, kolanowych	Głównie stawy pierwszego palca, stawy skokowe
Guzki Heberdena	Często	Nic
Tofu	Nic	Często
Zmiany radiograficzne	Zwężenie szpar stawowych, osteoskleroza, osteofity	„Dziurkacze”
Hiperurykemia	Nieobecny	Charakterystyczny
Uszkodzenie nerek	Nietypowe	Często
ESR	Można go nieznacznie zwiększyć	Podczas ataku wzrasta gwałtownie.

Przypadki, w których u pacjenta z przewlekłą dną moczanową stwierdza się kliniczne i radiograficzne objawy wtórnej osteoartrozy, wymagają szczególnej uwagi i diagnostyki różnicowej. Często u tych pacjentów błędnie diagnozuje się osteoartrozę pierwotną, a ataki dny, zwłaszcza w przebiegu podostrym, interpretuje się jako nawracające reaktywne zapalenie błony maziowej. Należy wziąć pod uwagę, że ból w pierwotnej deformującej artrozie ma charakter „mechaniczny”, zaostrzenia zapalenia błony maziowej są łagodniejsze, szybko ustępują w spoczynku, nie występują guzki dnawe i charakterystyczne objawy radiologiczne - „ciosy”.

Diagnostyka różnicowa koksartrozy i zapalenia stawu biodrowego we wczesnych stadiach jest szczególnie trudna. Podane objawy diagnostyczne pozwalają nam odróżnić te choroby.

Często pojawiają się problemy w diagnostyce różnicowej gonartrozy z reaktywnym zapaleniem błony maziowej i izolowanym zapaleniem stawów kolanowych (szczególnie z rozwojem wtórnej osteoartrozy). Biorąc pod uwagę charakter zespołu bólowego i objawy radiologiczne, ważne jest, aby zwrócić uwagę na różny stopień nasilenia miejscowych reakcji zapalnych, ograniczenie ruchu, a także specyficzny charakter deformacji stawów.

Różnicowe objawy diagnostyczne choroby zwyrodnieniowej stawu biodrowego i zapalenia stawu biodrowego

Objaw	Choroba zwyrodnieniowa stawu biodrowego	Zapalenie jelita grubego
Początek i kurs	Powolny, niezauważalny	Ostrzejszy i szybszy
Natura bólu	Mechaniczny (pod obciążeniem, więcej wieczorem)	Zapalny (w spoczynku, więcej rano)
Ograniczenie ruchomości	Przede wszystkim obrót i odwodzenie nogi	Przede wszystkim zgięcie biodra
Zmiany we krwi wskazujące na stan zapalny	Brak lub nieznaczne	Wyrażone
Rentgenowski	Niewielka osteoskleroza sklepienia dołu biodrowego, punktowe zwapnienia w okolicy jego górnej krawędzi, zaostrzenie krawędzi dołu głowy kości udowej	Zdjęcia rentgenowskie zamaskowane w obszarze tkanki okołostawowej (wysięk), osteoporoza okołostawowa
ESR	Rzadko do 30 mm/h	Często wysokie (30-60 mm/h)

Różnicowe objawy diagnostyczne gonartrozy i zapalenia stawów

Objaw	Gonartroza	Zapalenie stawów
Natura bólu	Mechaniczny lub rozruchowy	Zapalny
Miejscowe reakcje zapalne	Drobny	Istotne
Ból przy palpacji	Niewielkie, tylko wzdłuż przestrzeni stawowej	Znaczący, rozproszony
Deformacja stawów	Głównie z powodu zmian kostnych	Głównie ze względu na zmiany w miękkich tkankach okołostawowych
Ograniczenie ruchomości	Słabo wyrażony	Wyrażone ostro, czasami aż do całkowitego unieruchomienia
Zmiany zapalne we krwi	Nic	Zauważony
Zdjęcie rentgenowskie stawu	Osteoskleroza, osteofitoza, zwężenie szpar stawowych	Osteoporoza, zwężenie szpar stawowych, erozja powierzchni stawowych, włóknista i kostna ankyloza

Choroba zwyrodnieniowa stawów kolanowych i niektórych innych stawów jest czasami trudna do odróżnienia od zapalenia okołostawowego, które ma tę samą lokalizację i przebieg bez wyraźnych zmian zapalnych. W takich przypadkach istotne są cechy kliniczne i radiologiczne zapalenia okołostawowego:

• ból występujący wyłącznie przy określonych ruchach związanych z obszarami zajętego ścięgna (np. głównie odwodzenie ramienia przy zapaleniu okołostawowym stawu łopatkowo-ramiennego);
• ograniczenie wyłącznie ruchów czynnych, podczas gdy ruchy bierne pozostają w pełnym zakresie;
• ograniczony ból przy palpacji (czyli obecność punktów bólowych);
• brak oznak uszkodzenia tego stawu na zdjęciach rentgenowskich;
• obecność zwapnień w miękkich tkankach okołostawowych i zapalenie okostnej.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]