Diagnoza zespołu Marfana

Istnieją 3 proste i dokładne objawy pozwalające wykryć arachnodaktylię.

• Objaw Steinberga, czyli wysunięcie jednego palca zza kości kłębikowej, występuje przy zaciśniętej pięści.
• Objaw nadgarstka, zwany również objawem Walkera-Murdocha, polega na skrzyżowaniu jednego palca nad małym palcem przy chwytaniu dłoni w okolicy stawu nadgarstkowego drugiej ręki.
• Wskaźnik śródręcza (objaw radiologiczny) to średnia długość kości śródręcza podzielona przez średnią szerokość odcinka od 2. do 4. kości śródręcza, wynoszący zazwyczaj 5,4-7,9, a przy SM - powyżej 8,4.

Diagnozę zespołu Morfana stawia się na podstawie międzynarodowych kryteriów gandawskich przyjętych przez grupę ekspertów. Algorytm opiera się na identyfikacji głównych i drugorzędnych kryteriów charakteryzujących ciężkość zmian tkanki łącznej w narządach i układach. Główne kryteria wskazują na obecność istotnych patologicznie zmian w odpowiadającym układzie narządów, kryteria drugorzędne wskazują na zaangażowanie określonego układu w patologię. Wymagania dotyczące diagnozy zespołu Morfana różnią się w zależności od danych z wywiadu dziedzicznego.

Dla pacjenta poddawanego badaniu:

• jeśli historia rodzinna lub dziedziczna nie jest obciążona, zespół Marfana rozpoznaje się w przypadku spełnienia głównych kryteriów w co najmniej dwóch różnych układach narządów i zaangażowania trzeciego układu;
• W przypadku mutacji, o której wiadomo, że powoduje zespół Morfana u innych osób, wystarczające jest stwierdzenie jednego głównego kryterium w obrębie jednego układu narządów i zaangażowania drugiego układu.

Kryteria gandawskie dotyczące diagnozy zespołu Marfana (De Raere A. i in., 1996)

Główne kryteria (znaki)	Kryteria drugorzędne (znaki)
Kości i szkielet
Cztery z ośmiu:	Podniebienie łukowate z wystającymi zębami
Deformacja klatki piersiowej w kształcie kila;	Umiarkowana klatka piersiowa lejkowata
Deformacja klatki piersiowej lejkowata wymagająca interwencji chirurgicznej;	Nadmierna ruchomość stawów
Stosunek górnej do dolnej części ciała <0,89 lub stosunek rozpiętości ramion do długości ciała >1,03;	Deformacja czaszki (długowieczność, hipoplazja kości jarzmowych, enoftalmoza, skośne ustawienie szpar powiekowych, retrognacja)
Pozytywne wyniki badań palca wskazującego i nadgarstka;
Skolioza >20' lub spondyloliza;
Zmniejszona zdolność prostowania łokcia do kąta 170* lub mniejszego;
Przemieszczenie kostki przyśrodkowej w kierunku przyśrodkowym, powodujące płaskostopie;
wysunięcie panewki stawu biodrowego dowolnego stopnia (potwierdzone radiologicznie)
Zmiany w układzie mięśniowo-szkieletowym spełniają główne kryterium, jeśli wykryto co najmniej 4 z 8 głównych objawów. Układ mięśniowo-szkieletowy jest zaangażowany, jeśli wykryto co najmniej 2 główne objawy lub 1 główny i 2 mniejsze objawy.
Układ wzrokowy
Podwichnięcie soczewki	Nieprawidłowo płaska rogówka (na podstawie wyników keratometrii)
	Zwiększona długość osiowa gałki ocznej (według pomiarów ultrasonograficznych) przy krótkowzroczności
	Hipoplazja tęczówki lub niedorozwój mięśnia rzęskowego powodujący zwężenie źrenicy
Układ wzrokowy jest zaangażowany, jeżeli spełnione są 2 mniejsze kryteria
Układ sercowo-naczyniowy
Rozszerzenie aorty wstępującej z niedomykalnością lub bez niedomykalności i zajęciem co najmniej zatok Valsalvy; lub Rozwarstwienie aorty wstępującej	Wypadanie płatka zastawki mitralnej Rozszerzenie pnia tętnicy płucnej przy braku zwężenia zastawkowego lub obwodowego płucnego lub jakiejkolwiek innej oczywistej przyczyny u pacjentów poniżej 40 roku życia Wapnienie pierścienia mitralnego u pacjentów poniżej 40 roku życia Rozszerzenie lub rozwarstwienie aorty piersiowej lub brzusznej u pacjentów poniżej 50. roku życia
Układ sercowo-naczyniowy jest zaangażowany, jeżeli spełnione jest 1 kryterium główne i 1 kryterium poboczne
Układ oddechowy
Nic	Odma opłucnowa samoistna lub
	Pęcherze szczytowe potwierdzone zdjęciem rentgenowskim klatki piersiowej
Układ płucny jest zajęty, jeżeli wykryto 1 kryterium mniejsze
Skóra
Nic	Zanikowe rozstępy nie są związane ze znacznymi zmianami masy ciała, ciążą lub częstym miejscowym naprężeniem mechanicznym
	Przepukliny nawracające lub pooperacyjne
Skóra jest objęta badaniem, jeżeli spełnione jest jedno kryterium drugorzędne
Twarda twarda
Ektazja opony twardej lędźwiowo-krzyżowej wykryta za pomocą tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego	Nic
Historia rodzinna i dziedziczna
Obecność bliskich krewnych, którzy niezależnie spełniają te kryteria diagnostyczne	Nic
Obecność mutacji w genie FBN1
Obecność markerów DNA SM wśród krewnych
Zaangażowanie w 1 główne kryterium

W przypadku osób spokrewnionych z pacjentem, u którego zdiagnozowano zespół Marfana, wystarczające jest główne kryterium w wywiadzie rodzinnym, a także jedno główne kryterium dotyczące jednego układu narządów i zajęcie innego układu.

W 15% przypadków zespół Morfana występuje sporadycznie, rodzice mogą mieć zatarte objawy, częstość występowania choroby wzrasta, gdy ojciec ma ponad 50 lat. W rodzinach pacjentów często występują choroby przewodu pokarmowego, zaburzenia wegetatywne i kręgosłupa, choroby oczu. W przypadku podejrzenia zespołu Morfana obowiązkowe jest badanie okulistyczne. W moczu pacjentów stwierdza się zwiększoną zawartość oksyproliny, glikozaminoglikanów, wskaźniki te są niespecyficzne i występują we wszystkich zaburzeniach metabolizmu tkanki łącznej, natomiast wydalanie oksyproliny odzwierciedla ciężkość choroby. Funkcja agregacji płytek krwi jest upośledzona. Wypadanie płatka zastawki mitralnej występuje u większości pacjentów, w zespole Morfana częściej niż w pierwotnym wypadaniu płatka zastawki mitralnej wykrywa się odchylenie, zwiększenie wielkości zastawek i zaburzenia struny ścięgnistej.

Diagnostyka różnicowa jest przeprowadzana w przypadku chorób o fenotypie marfanoidalnym. Oprócz zespołu Marfana autorzy kryteriów gandawskich zidentyfikowali choroby dziedziczne, które są do niego fenotypowo podobne.

• Dziedziczna arachnodaktylia przykurczowa (OMIM 121050).
• Rodzinny tętniak aorty piersiowej (OMIM 607086).
• Dziedziczne rozwarstwienie aorty (OMIM 132900).
• Dziedziczna ektopia lentis (OMIM 129600).
• Rodzinny wygląd Marfanoidów (OMIM 154750).
• Fenotyp MASS (OMIM 604308).
• Zespół wypadania płatka zastawki mitralnej dziedziczny (OMIM 157700).
• Zespół Sticklera (dziedziczna postępująca artrooftalmopatia, OMIM 108300).
• Zespół Spritzena-Goldberga (zespół marfanoidowy z kraniosynostozą, OMIM 182212).
• Homocystynuria (OMIM 236200).
• Zespół Ehlersa-Danlosa (typ kifoskoliotyczny, OMIM 225400; typ hipermobilności, OMIM 130020).
• Zespół hipermobilności stawów (OMIM 147900).

Wszystkie te dziedziczne zaburzenia tkanki łącznej mają wspólne cechy kliniczne z zespołem Morfana, dlatego tak ważne jest ścisłe przestrzeganie kryteriów diagnostycznych. Biorąc pod uwagę złożoność badań genetyki molekularnej, diagnoza zespołu Morfana i wyżej wymienionych zespołów, które mają szereg wspólnych z nim objawów fenotypowych, pozostaje przede wszystkim zadaniem klinicznym. Jeśli u pacjenta brakuje 2 głównych kryteriów w 2 układach i oznak zaangażowania trzeciego, nie można postawić diagnozy zespołu Morfana.

Spośród wymienionych powyżej zespołów chorobowych zbliżonych do zespołu Marfana, do najczęstszych należą: zespół Marfana, fenotyp MASS, zespół nadmiernej ruchomości stawów oraz dziedziczny zespół wypadania płatka zastawki mitralnej, które należą do grupy UCTD.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]