Diagnoza kryzysów wegetatywnych

Diagnostyka i diagnostyka różnicowa kryzysów wegetatywnych

Diagnozę kryzysów wegetatywnych stawia się na podstawie trzech kryteriów:

1. występowanie napadów i ograniczenie czasowe;
2. wieloukładowe zaburzenia autonomiczne;
3. obecność zespołów emocjonalnych i afektywnych.

Jako odmianę kryzysu wegetatywnego należy rozpatrywać ataki, w których ekspresja zespołów emocjonalno-afektywnych jest minimalna lub występują odrębne zaburzenia funkcjonalno-neurologiczne. Należy odróżnić kryzysy wegetatywne od fenomenologicznie bliskich stanów napadowych o charakterze padaczkowym i niepadaczkowym.

Wykluczenie z zakresu diagnostycznego napadów, które zewnętrznie przypominają kryzys wegetatywny, stanowi pierwszy etap diagnostyki różnicowej. W drugim etapie należy ustalić, w strukturze której jednostki klinicznej (nosologicznej) powstał kryzys wegetatywny. Zakres jednostek nozologicznych obejmuje choroby psychiczne, neurologiczne, somatyczne, endokrynologiczne i zatrucia.

Najczęściej kryzys wegetatywny występuje w obrazie klinicznym zaburzeń nerwicowych (do 70%) i może towarzyszyć niemal wszystkim postaciom nerwic.

Kryzysy wegetatywne w depresjach endogennych

Według statystyk kryzysy wegetatywne występują u 28% pacjentów z depresją endogenną, a u jednej trzeciej z nich początek kryzysu wegetatywnego jest poprzedzony epizodami depresyjnymi. Istotna natura zaburzeń depresyjnych, tendencje samobójcze, wyraźne codzienne wahania nastroju i obecność epizodów depresyjnych w wywiadzie sugerują związek między kryzysem wegetatywnym a ciężką depresją.

Obecnie gorąco dyskutuje się na temat związku patogenetycznego między kryzysem wegetatywnym a depresją. Powodem jest:

1. częste połączenie kryzysu wegetatywnego i depresji;
2. oczywista skuteczność leków przeciwdepresyjnych w obu przypadkach.

Jednakże szereg faktów świadczy przeciwko punktowi widzenia jednej choroby: po pierwsze, są to różne efekty pod wpływem czynników biologicznych. Tak więc, pozbawienie snu poprawia stan pacjentów z depresją endogenną i pogarsza go przy kryzysie wegetatywnym; próba deksametazonowa jest dodatnia w pierwszym przypadku i ujemna w drugim; wprowadzenie kwasu mlekowego naturalnie powoduje kryzysy u pacjentów z kryzysem wegetatywnym lub pacjentów z depresją z kryzysem wegetatywnym, ale nie powoduje - u pacjentów z czystą depresją endogenną.

W związku z tym, omawiając częste połączenie kryzysu wegetatywnego i depresji endogennej, można założyć, że obecność depresji endogennej jest prawdopodobnie czynnikiem przyczyniającym się do pojawienia się kryzysu wegetatywnego, chociaż mechanizmy tej interakcji pozostają niejasne.

Kryzys wegetatywny w schizofrenii

W schizofrenii kryzysy wegetatywne opisywane są jako rzadkość kliniczna, a ich cechą szczególną jest włączenie w strukturę kryzysu wegetatywnego zaburzeń halucynacyjnych i urojeniowych.

Kryzys wegetatywny w zaburzeniach podwzgórza

W strukturze chorób neurologicznych kryzys wegetatywny najczęściej występuje u pacjentów z zaburzeniami podwzgórzowymi. Klinicznie zaburzenia podwzgórzowe reprezentowane są przez zaburzenia neurometaboliczno-endokrynne i motywacyjne, zwykle o charakterze konstytucjonalno-egzogennym. Kryzys wegetatywny wpisuje się w strukturę zespołu psychowegetatywnego o genezie nerwicowej lub w ramy zaburzeń psychofizjologicznych. Chociaż obraz kryzysu wegetatywnego w tych przypadkach nie różni się znacząco od innych form, niemniej jednak należy zwrócić uwagę na indywidualne cechy kliniczne tej grupy pacjentów.

Przede wszystkim zaburzenia regulacji podwzgórzowo-przysadkowej są wykrywane na długo przed wystąpieniem kryzysu wegetatywnego. W wywiadzie tych pacjentów mogą występować oligoopsomenorrhea, pierwotna niepłodność, mlekotok (pierwotny lub wtórny), centralny zespół policystycznych jajników, wyraźne wahania masy ciała itp. Czynnikami prowokującymi są często czynniki stresowe, wraz ze zmianami hormonalnymi (dojrzewanie, ciąża, laktacja itp.); początek często występuje na tle zaburzeń hormonalnych (mlekotok, bolesne miesiączkowanie). Początek kryzysu wegetatywnego czasami wiąże się ze znacznymi wahaniami masy ciała (do ±12-14 kg), a z reguły spadek masy ciała obserwuje się w ciągu pierwszych sześciu miesięcy do roku po wystąpieniu choroby, a wzrost częściej jest spowodowany leczeniem lekami psychotropowymi. W trakcie trwania choroby u tej kategorii pacjentów mogą wystąpić napady bulimiczne, które niektórzy badacze oceniają jako analogie kryzysu wegetatywnego, opierając się na fakcie, że u pacjentów z bulimią wprowadzenie kwasu mlekowego naturalnie wywołuje kryzys wegetatywny. Leczenie tych pacjentów lekami psychotropowymi często komplikuje wtórna galaktorea wraz ze znacznym wzrostem masy ciała. Badania parakliniczne w tych przypadkach wykazują prawidłowy poziom prolaktyny lub przejściową hiperprolaktynemię.

Kryzys wegetatywny w padaczce skroniowej

Padaczka skroniowa jest organiczną chorobą neurologiczną! Może być połączona z kryzysem wegetatywnym. Należy rozróżnić dwie sytuacje:

• gdy struktura napadu padaczkowego płata skroniowego (napadów częściowych) zawiera elementy przełomu wegetatywnego i konieczne jest przeprowadzenie diagnostyki różnicowej między przełomem wegetatywnym a napadem padaczkowym;
• kiedy wraz z napadami padaczkowymi płata skroniowego u pacjentów występują kryzysy wegetatywne.

Omawiając związek między dwoma formami napadów, można założyć trzy możliwe związki:

1. Napady skroniowe i kryzysy wegetatywne „wyzwalane” są przez patologię tych samych głębokich struktur skroniowych;
2. Kryzysy wegetatywne są klinicznym objawem zaburzeń zachowania u pacjentów z padaczką skroniową;
3. Ataki skroniowe i kryzysy autonomiczne to dwa niezależne zjawiska kliniczne obserwowane u tego samego pacjenta.

Kryzysy wegetatywne w chorobach endokrynologicznych

W chorobach endokrynologicznych występują kryzysy wegetatywne, które wymagają diagnostyki różnicowej najczęściej w patologii tarczycy i guzie chromochłonnym nadnerczy. U chorych z kryzysami wegetatywnymi specjalistyczne badanie funkcji tarczycy (zawartość T3, T4 i hormonu tyreotropowego w osoczu) nie wykazało istotnych odchyleń od normy, natomiast 11,2% kobiet cierpiących na kryzysy wegetatywne ma historię patologii tarczycy - nadczynności i niedoczynności tarczycy (w populacji patologia tarczycy w historii występuje u 1%). Tak więc u chorych w okresie kryzysu wegetatywnego prawdopodobieństwo wykrycia patologii tarczycy jest bardzo małe. Jednocześnie u chorych z patologią tarczycy (nadczynnością i niedoczynnością tarczycy) często występują objawy przypominające kryzysy wegetatywne, w związku z czym diagnostyka różnicowa kryzysu wegetatywnego i patologii tarczycy jest niewątpliwie istotna.

Wbrew powszechnej opinii o znacznej reprezentacji kryzysu wegetatywnego z wysokim nadciśnieniem tętniczym w guzie chromochłonnym, należy zauważyć, że guz chromochłonny jest chorobą rzadką i występuje u 0,1% wszystkich pacjentów z nadciśnieniem tętniczym. Jednocześnie w obrazie klinicznym guza chromochłonnego przeważa nadciśnienie stałe: występuje w 60% przypadków, podczas gdy nadciśnienie napadowe występuje w 40%. Guz chromochłonny jest często klinicznie „cichy”; w 10% przypadków guz chromochłonny ma lokalizację pozanadnerczową.

Należy pamiętać, że trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne hamują wychwyt zwrotny i metabolizm katecholamin, dlatego w przypadku podejrzenia guza chromochłonnego należy unikać stosowania leków przeciwdepresyjnych.

Kryzysy wegetatywne w chorobach somatycznych

Diagnostyka różnicowa psychogennych form kryzysu wegetatywnego i nadciśnienia tętniczego nastręcza klinicystom znaczne trudności, które wiążą się z faktem, że w obu przypadkach choroba rozwija się na tle zwiększonego napięcia i reaktywności układu sympatyczno-nadnerczowego. Być może to wyjaśnia kliniczną i patogenetyczną bliskość kryzysu wegetatywnego i kryzysu nadciśnieniowego, zwłaszcza we wczesnych stadiach nadciśnienia tętniczego.

Związek między kryzysem wegetatywnym a nadciśnieniem może być bardzo różnorodny. Dwa warianty należy wyróżnić jako najbardziej typowe.

W pierwszym wariancie choroba rozpoczyna się kryzysem wegetatywnym, którego osobliwością jest znaczny wzrost ciśnienia tętniczego, a niezależnie od dynamiki komponentu afektywnego nadciśnienie tętnicze nadal pozostaje w obrazie kryzysu. W dalszym przebiegu choroby poza kryzysami odnotowuje się epizody nadciśnienia tętniczego, ale wiodącymi są kryzysy wegetatywne z nadciśnieniem tętniczym. Osobliwością przebiegu takiej „kryzysowej” postaci nadciśnienia jest brak lub późne wykrycie powikłań somatycznych nadciśnienia (angiopatia siatkówki i przerost lewej komory). Czasami można prześledzić rodzinną (dziedziczną) naturę takiej odmiany nadciśnienia.

W drugim wariancie kryzysy wegetatywne pojawiają się na tle tradycyjnego przebiegu nadciśnienia; z reguły w tych przypadkach sami pacjenci wyraźnie różnicują kryzysy nadciśnieniowe i wegetatywne, a te drugie są subiektywnie tolerowane znacznie ciężej niż te pierwsze. Rozpoznanie nadciśnienia w tym przypadku opiera się na objawach klinicznych (stałe i napadowe nadciśnienie tętnicze) oraz danych paraklinicznych (angiopatia siatkówki i przerost lewej komory).

W pierwszym i drugim wariancie, w diagnostyce różnicowej, pewną pomocą jest dziedziczna predyspozycja do nadciśnienia.

Kryzysy wegetatywne w wypadaniu płatka zastawki mitralnej (MVP)

Związek między kryzysem wegetatywnym a wypadaniem płatka zastawki mitralnej jest kwestią wciąż dyskutowaną. Zakres reprezentacji MVP u pacjentów z kryzysem wegetatywnym waha się od 0 do 50%. Najbardziej prawdopodobnym punktem widzenia wydaje się być to, że częstość występowania MVP u pacjentów z kryzysami zbliża się do częstości występowania w populacji (od 6 do 18%). Jednocześnie w obrazie klinicznym pacjentów z MVP większość objawów (tachykardia, pulsowanie, duszność, zawroty głowy, stany przedomdleniowe itp.) jest identyczna z obserwowanymi w kryzysie wegetatywnym, dlatego istotne są kwestie diagnostyki różnicowej w tej postaci patologii somatycznej.

W diagnostyce wypadania płatka zastawki mitralnej niezwykle istotne jest dwuwymiarowe badanie echokardiograficzne.

Według literatury, to właśnie występowanie wypadania płatka zastawki mitralnej u pacjentów z kryzysem wegetatywnym determinuje niekorzystny prognostycznie przebieg choroby ze skutkami śmiertelnymi (katastrofy mózgowe i sercowe). Istnieje pogląd, że podstawą zwiększonej śmiertelności w kryzysie wegetatywnym jest bezobjawowy przebieg wypadania płatka zastawki mitralnej.

Podsumowując, należy przedstawić w sposób ogólny szereg chorób i stanów, w których może wystąpić kryzys wegetatywny lub stany kryzysopodobne.

1. Układ sercowo-naczyniowy
   • Arytmie
   • Dławica piersiowa
   • Zespół hiperkinetyczny serca
   • Zespół wypadania płatka zastawki mitralnej
2. Układ oddechowy
   • Zaostrzenie przewlekłych chorób płuc
   • Ostry atak astmy
   • Zatorowość płucna (powtarzająca się)
3. Układ hormonalny
   • Nadczynność tarczycy
   • Niedoczynność przytarczyc
   • Nadczynność przytarczyc
   • Hipoglikemia
   • Zespół Cushinga
   • Guz chromochłonny
4. Choroby neurologiczne
   • Padaczka skroniowa
   • Choroba Meniere'a
   • Zespół podwzgórzowy
5. Związane z narkotykami
   • Nadużywanie leków pobudzających (amfetamina, kofeina, kokaina, leki anorektyczne)
   • Zespół odstawienia (w tym alkoholowy)

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]