Diagnoza osteochondrozy kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego

Zmianom zwyrodnieniowo-dystroficznym krążków międzykręgowych w osteochondrozie kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego, którym towarzyszą takie lub inne objawy neurologiczne, prawie zawsze towarzyszą zaburzenia prawidłowej statyki i biomechaniki kręgosłupa, co jest szczególnie widoczne w odcinku lędźwiowo-krzyżowym.

Badanie kliniczne pacjenta przeprowadza się w pozycji stojącej:

• W badaniu bocznym określa się stopień zmiany krzywizny odcinka lędźwiowego (spłaszczenie lordozy lub obecność kifozy);
• Wyniki obserwacji wzrokowej potwierdza się poprzez palpację wyrostków kolczystych (podobnych do odcinka piersiowego);
• Badanie od tyłu pozwala określić rodzaj skoliozy i jej stopień;
• Określa się obecność, stopień i stronę napięcia długich mięśni grzbietu i kończyn;
• Badany jest zakres ruchu (czynny i bierny);
• Obecność bólu stwierdza się przy palpacji wyrostków kolczystych i przestrzeni międzykolcowych, a także ból w punktach przykręgosłupowych odpowiadających przestrzeniom międzykolcowym;
• Identyfikuje się punkty bólu mięśniowo-powięziowego (MPP).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Badanie układu mięśniowego

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Mięśnie łydki i stopy

Ruchy w stawach stopy wykonuje się za pomocą mięśni zlokalizowanych na podudziu w trzech grupach: przedniej, tylnej i bocznej.

Grupa mięśniowa tylna jest 4 razy silniejsza od przedniej. Wynika to z faktu, że stopa jest dźwignią I i II rodzaju, w zależności od położenia i wykonywanej funkcji.

• W stanie spoczynku stopa jest dźwignią pierwszorzędną, której punkt podparcia znajduje się pomiędzy punktami przyłożenia siły i oporu;
• Podczas podnoszenia się na palcach stopa działa jak dźwignia drugiej klasy, w której punkt oporu znajduje się pomiędzy punktami przyłożenia siły i podparcia.

Funkcje mięśni stóp:

• Zgięcie podeszwowe stawu skokowego jest wywoływane przez różne mięśnie, w zależności od tego, czy stopa jest obciążana, czy nie.

Przy odciążonej stopie (pacjent leży początkowo na brzuchu, a stopy opuszcza nad krawędź kanapy) zgięcie podeszwowe wykonuje się za pomocą mm. tibialis posterior, m. peroneus longus i w mniejszym stopniu m. peroneus brevis.

UWAGA! Mięsień brzuchaty łydki nie kurczy się.

• Zgięcie grzbietowe swobodnie zwisającej stopy w stawie skokowym wykonuje mm. tibialis anterior, peroneus tertius. Ze względu na to, że m. tibialis anterior supinuje stopę podczas skurczu, m. peroneus brevis kurczy się jako synergista, aby uzyskać izolowane zgięcie grzbietowe. Długi prostownik palucha i wspólny długi prostownik palców, który również uczestniczy w pronacji stopy, uczestniczą w zgięciu grzbietowym.
• Supinacja - obrócenie stopy podeszwą do wewnątrz z jednoczesnym przyciągnięciem jej przedniej części do płaszczyzny środkowej ciała - zachodzi w stawie skokowo-piętowo-łódkowym. W stawie skokowo-łopatkowym pacjenta leżącego na boku ruch ten wykonuje tylko m. tibialis posterior. Jeśli jednak dodamy opór, to do akcji wkraczają również inne supinatory (m. tibialis anterior i triceps surae jednocześnie), ponieważ muszą one zneutralizować swoje działanie zgięciowo-prostownicze na staw skokowy i zsumować supinację.

UWAGA! Nie ma mięśnia, który powodowałby izolowane przywodzenie stopy.

• Pronacja to ruch przeciwny do supinacji, charakteryzujący się obrotem stopy z podeszwą na zewnątrz z jednoczesnym odwodzeniem przedniej części stopy od płaszczyzny środkowej ciała. Pronację inicjuje mięsień strzałkowy krótki, który powoduje jedynie odwodzenie przedniej części stopy. Mięsień strzałkowy długi powoduje obrót stopy na zewnątrz, odwodzenie i zgięcie podeszwowe. Ponadto w pronacji stopy bierze udział wspólny długi prostownik palców.

[ 12 ]

Badanie funkcji poszczególnych mięśni

1. Mięsień prostownik długi kciuka.

Funkcją mięśnia jest zgięcie grzbietowe palca pierwszego i stopy.

Mięśnie bada się w SP pacjenta leżącego, stopa jest pod kątem prostym do piszczeli. Pacjenta prosi się o grzbietowe zgięcie dużego palca u nogi (ruch wykonuje się aktywnie, stawiając opór dłoni lekarza). Gdy mięsień się kurczy, ścięgno jest łatwo wyczuwalne powyżej pierwszej kości śródstopia.

2. Długi prostownik palców.

Funkcją mięśnia jest zgięcie grzbietowe stopy i palców (II-III-IV-V), a także pronacja stopy.

UWAGA! Efekt nagradzania jest wzmocniony w pozycji zgięcia grzbietowego.

Podczas badania siły mięśniowej długiego prostownika palców, pacjenta prosi się o ustawienie stopy w pozycji maksymalnego zgięcia grzbietowego z wyprostowanymi palcami. W innym przypadku lekarz przeciwdziała temu ruchowi jedną ręką, a drugą palpuje ścięgno mięśnia.

3. Mięsień piszczelowy przedni.

Główną funkcją mięśnia jest grzbietowa

Zgięcie stawu skokowego i supinacja. Mięsień ten pomaga również utrzymać podłużne łuki stopy.

Aby określić funkcje tego mięśnia, stopę ustawia się, jeśli to możliwe, w pozycji lekkiego zgięcia podeszwowego i odwodzenia, a pacjenta prosi się o wykonanie zgięcia grzbietowego z uniesieniem wewnętrznej krawędzi stopy – ten sam ruch, ale lekarz jedną ręką powstrzymuje ten ruch, a drugą bada ścięgno pod skórą grzbietu stopy.

4. Mięsień strzałkowy długi.

Mięsień pełni różnorodne funkcje:

• powoduje zgięcie podeszwowe stopy,
• powoduje pronację (uniesienie zewnętrznej krawędzi stopy),
• utrzymuje maksymalne łukowanie stopy.

Funkcję mięśnia określa się przy zgiętej w stawie kolanowym nodze, stopa jest umieszczona na powierzchni kanapy jej wewnętrzną krawędzią. Pacjenta prosi się o uniesienie dystalnej części stopy ponad powierzchnię kanapy (ten sam ruch, ale lekarz jedną ręką powstrzymuje ten ruch). Napięcie mięśnia określa się drugą ręką przy głowie kości strzałkowej.

UWAGA! Nie można określić napięcia ścięgna, ponieważ w obrębie stopy przed przejściem na powierzchnię podeszwową przebiega ono obok ścięgna mięśnia strzałkowego krótkiego.

5. Mięsień strzałkowy krótki.

Funkcją mięśnia jest wywoływanie zgięcia podeszwowego, odwodzenia i unoszenia zewnętrznej krawędzi stopy.

UWAGA! Mięsień strzałkowy krótki jest jedynym mięśniem, który zapewnia czyste odwodzenie stopy.

Aby określić funkcję mięśnia, pacjenta prosi się o przesunięcie stopy na zewnątrz (ten sam ruch, ale z oporem ze strony lekarza). Napięcie ścięgna określa się za wyrostkiem rylcowatym piątej kości śródstopia.

6. Triceps surae jest najsilniejszym mięśniem podudzia. Mięsień składa się z 3 głów - dwóch powierzchownych i jednej głębokiej. Dwie powierzchowne głowy tworzą mięsień brzuchaty łydki, a głęboka tworzy mięsień płaszczkowaty.

Mięsień ten jest silnym zginaczem podeszwowym stopy. Jego napięcie utrzymuje ciało w pozycji pionowej.

W celu oceny funkcji mięśni pacjentowi oferuje się:

• w pozycji wyjściowej stojąc, unieś się na palcach;
• w pozycji początkowej, stojąc, usiądź na palcach. Lekarz mierzy odległość (w cm) między piętami a podłogą;
• w pozycji wyjściowej – leżąc na plecach, noga zgięta w stawie biodrowym i kolanowym;
• wykonując zgięcie podeszwowe stopy, podczas gdy lekarz stawia opór ruchowi;
• pacjent wykonuje ten sam ruch bez oporu.

7. Mięsień piszczelowy tylny.

Funkcją mięśnia jest wywoływanie zgięcia podeszwowego stopy i supinacji. Ponadto uczestniczy w utrzymaniu podłużnego łuku stopy i zapobiega przemieszczeniu kości skokowej na stronę przyśrodkową.

Badanie funkcji mięśni wykonuje się przy zgiętej w stawach biodrowych i kolanowych nodze, stopa jest umieszczona na powierzchni kanapy zewnętrzną krawędzią. Pacjenta prosi się o uniesienie dystalnej części stopy, lekarz jedną ręką stawia zmierzony opór ruchowi, drugą ręką bada ścięgno mięśnia między kostką wewnętrzną a guzowatością kości łódkowatej (ten sam ruch wykonuje się bez oporu).

8. Długi zginacz palców.

Mięsień ten powoduje zgięcie podeszwowe paliczków końcowych palców II-V oraz stopy, ponadto unosi wewnętrzną krawędź stopy.

Badanie funkcji mięśni wykonuje się, ustawiając stopę pod kątem prostym do piszczeli. Pacjenta prosi się o zgięcie palców, lekarz stawia opór ruchowi jedną ręką, a drugą bada ścięgno mięśnia za wewnętrzną częścią kostki (ten sam ruch, ale bez oporu).

9. Zginacz długi kciuka.

Funkcją mięśnia jest wywołanie zgięcia podeszwowego pierwszego palca i uniesienie wewnętrznej krawędzi stopy.

Badanie funkcji mięśni wykonuje się, ustawiając stopę pod kątem prostym do piszczeli. Pacjenta prosi się o zgięcie palucha, lekarz jedną ręką stawia opór ruchowi, a drugą bada ścięgno znajdujące się za wewnętrzną częścią kostki (ten sam ruch, ale bez oporu).

Dzięki temu, po określeniu funkcji każdego mięśnia z osobna, lekarz ma pełny obraz stanu mięśni łydek.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Mięśnie ud

A. W zgięciu stawu biodrowego biorą udział następujące mięśnie:

• mięsień biodrowo-lędźwiowy;
• mięsień prosty uda;
• krawiecki;
• mięsień grzebieniowy;
• mięsień napinający szeroką powięź uda.

Aby określić funkcję mięśni zaangażowanych w zgięcie stawu biodrowego, pacjenta prosi się o zgięcie nogi w stawach biodrowych i kolanowych. Podczas wykonywania tego ruchu możliwe są następujące opcje badania:

• Lekarz trzyma goleń pacjenta jedną ręką (w dolnej trzeciej części goleni lub za piętę)! Drugą ręką palpuje napięte mięśnie;
• lekarz jedną ręką uniemożliwia zginanie stawu biodrowego;
• Pacjent aktywnie zgina nogę w stawach biodrowych i kolanowych.

Przednia grupa mięśni uda obejmuje mięsień czworogłowy uda, który posiada cztery głowy:

• mięsień prosty uda;
• szeroki boczny;
• szeroki średniozaawansowany;
• mięsień szeroki przyśrodkowy.

Szerokie mięśnie uda biorą swój początek na przedniej, bocznej i częściowo tylnej powierzchni kości udowej. W dolnej trzeciej części uda wszystkie cztery głowy łączą się we wspólne ścięgno, które przyczepia się do guzowatości kości piszczelowej.

Rzepka znajduje się w grubości ścięgna.

Funkcja mięśni:

• wyciąga nogę;
• Mięsień prosty brzucha zgina udo.

Badanie stanu funkcjonalnego mięśnia przeprowadza się w pozycji wyjściowej pacjenta – leżącego na plecach:

• ruch czynny - prostowanie nogi;
• ruch napotykający opór rąk lekarza.

UWAGA! W przypadku skrócenia tylnej grupy mięśni uda nie jest możliwe wykonanie pełnego skurczu mięśnia czworogłowego. W przypadku stwierdzenia skrócenia mięśnia napinacza powięzi szerokiej uda obserwuje się rozejście się przyśrodkowej części mięśnia czworogłowego uda.

B. W wyproście biodra biorą udział następujące mięśnie:

• mięsień pośladkowy wielki;
• mięsień dwugłowy uda;
• mięsień półbłoniasty;
• mięsień półścięgnisty.

Skurcz mięśni tylnej części uda występuje:

• przy pochylaniu ciała do przodu;
• hiperlordoza;
• spondyloliza, gdy tylna krawędź miednicy unosi się, a w konsekwencji także guz kulszowy, skąd odchodzą te mięśnie.

W wyniku ucisku włókien nerwu strzałkowego (gdy jest on jeszcze częścią nerwu kulszowego) przez mięsień dwugłowy ramienia może wystąpić zespół cieśniowy jego uszkodzenia z objawami wypadania aż do niedowładu stopy. Tę samą rolę mogą odgrywać mięśnie półścięgniste i półbłoniaste. Dotyczy to zwłaszcza osób, których praca wymaga kucania lub klęczenia.

Stan funkcjonalny mięśni bada się w pozycji wyjściowej pacjenta leżącego na brzuchu. Gdy mięśnie są osłabione, pacjent nie jest w stanie unieść nogi ponad poziom. Zazwyczaj, według I. Durianowej, pacjent powinien unieść ją 10-15° ponad poziom. Izolowane badanie grupy mięśni pośladkowych wykonuje się przy zgiętej w stawie kolanowym nodze (aby zapobiec naprężeniom substytucyjnym w tylnej grupie mięśni uda).

Te same ruchy można wykonywać z wymierzonym oporem (ręką lekarza).

B. W przywodzeniu stawu biodrowego biorą udział następujące mięśnie:

• przywodziciel wielki;
• mięśnie przywodzące długie i krótkie;
• mięsień grzebieniowy;
• delikatny mięsień.

Badanie mięśni przywodzących uda wykonuje się w pozycji wyjściowej leżącej na plecach i siedzącej.

1. Sprawdza się czynność krótkich mięśni przywodzicieli uda przy zgiętej nodze w stawie biodrowym i kolanowym.
2. Zaleca się, aby ocenić czynność długich mięśni przywodzących przy wyprostowanych nogach.

Ruch testowy wykonuje się z oporem rąk lekarza. Podczas próby unoszenia nogi pacjent może odczuwać ból. W takich przypadkach zaleca się palpację strefy mięśniowo-bólowej. Według K. Levita (1993) strefa mięśniowo-bólowa w przypadkach uszkodzeń stawu krzyżowo-biodrowego znajduje się w miejscu przyczepu mięśni przywodzicieli uda, na jego powierzchni przyśrodkowej, a w przypadkach bólu stawu biodrowego - na brzegu panewki stawu biodrowego w okolicy więzadła biodrowo-udowego.

G. W odwodzeniu stawu biodrowego biorą udział:

• mięsień pośladkowy średni;
• mięsień pośladkowy mniejszy.

Badanie przeprowadza się w pozycji wyjściowej pacjenta leżącego na plecach i siedzącego. Ruch testowy wykonuje się z oporem rąk lekarza.

D. Następujące mięśnie wykonują rotację wewnętrzną uda:

• przednie pęczki mięśnia pośladkowego średniego;
• przednie pęczki mięśnia pośladkowego mniejszego.

Badanie mięśni wykonuje się w pozycji początkowej pacjenta leżącego na plecach. Ruch testowy wykonuje się z oporem rąk lekarza.

E. Następujące mięśnie wykonują rotację zewnętrzną uda:

• mięsień pośladkowy wielki;
• tylne części mięśnia pośladkowego średniego i pośladkowego małego;
• krawiecki;
• mięśnie zamykające wewnętrzne i zewnętrzne;
• mięsień czworoboczny uda;
• mięsień gruszkowaty.

Stan funkcjonalny mięśni bada się w pozycji początkowej pacjenta leżącego na plecach. Ruch testowy wykonuje się z oporem rąk lekarza.

Mięśnie miednicy

W obrębie miednicy rozróżniamy mięśnie wewnętrzne i zewnętrzne.

A. Mięśnie wewnętrzne miednicy.

1. Mięsień biodrowo-lędźwiowy.

Funkcjonować:

• zgina biodro i obraca je na zewnątrz;
• przy nieruchomej kończynie dolnej, pochyla miednicę i tułów do przodu (zgięcie).

Stan funkcjonalny mięśnia bada się w pozycji leżącej pacjenta na plecach:

• aktywne ruchy nóg zgiętych w stawach biodrowych i kolanowych. Ten sam ruch wykonuje się z oporem ręki lekarza;
• ruchy aktywne - zgięcie bioder, wykonywane z wyprostowanymi nogami (naprzemiennie i jednocześnie). Ten sam ruch wykonywany jest z oporem ręki lekarza.
• ruchy czynne - z unieruchomionymi kończynami dolnymi - pochylanie ciała do przodu. Ten sam ruch wykonuje się z oporem rąk lekarza lub ciężarkami.

2. Mięsień gruszkowaty.
3. Mięsień zasłaniacz wewnętrzny.

Funkcja: obraca udo na zewnątrz.

B. Mięśnie miednicy zewnętrznej.

1. Mięsień pośladkowy wielki.

Funkcja mięśni:

• prostuje biodro, obraca je na zewnątrz;
• z nieruchomymi kończynami, przedłuża tułów.

Aby zbadać funkcję mięśnia pośladkowego wielkiego, konieczne jest, w pozycji wyjściowej pacjenta leżącego na brzuchu:

• zegnij nogę w stawie kolanowym;
• Mając nogi nieruchomo, wyprostuj tułów.

Te same ruchy wykonywane są z oporem rąk lekarza.

2. Mięsień pośladkowy średni.

Funkcja mięśni:

• odwodzi biodro;
• wiązki przednie obracają udo do wewnątrz;
• Tylne wiązki obracają udo na zewnątrz.

3. Mięsień pośladkowy mniejszy.

Funkcja tego mięśnia jest podobna do funkcji mięśnia pośladkowego średniego.

Stan funkcjonalny mięśnia pośladkowego średniego i małego bada się u pacjenta leżącego na boku. Pacjenta prosi się o przesunięcie prostej nogi na bok. Normalny kąt nogi na bok wynosi 45°. Ruch można wykonać z oporem rąk lekarza.

UWAGA! Jeśli podczas odwodzenia wyprostowanej nogi stopa obraca się na zewnątrz, oznacza to napięcie włókien mięśniowych mięśnia pośladkowego średniego i małego.

4. Mięsień napinacz powięzi szerokiej brzucha.

Funkcja - napina powięź szeroką.

5. Mięsień czworoboczny uda.

Funkcja - obraca udo na zewnątrz.

6. Mięsień zamykacz zewnętrzny.

Funkcja - obraca biodro na zewnątrz. Innym składnikiem zespołu kręgowego jest odruchowe napięcie mięśni przykręgosłupowych, mające na celu ograniczenie ruchów w dotkniętym odcinku kręgosłupa.

Przykurcz jest wyraźnie widoczny podczas prostego badania, często jest asymetryczny i bardziej widoczny po stronie dotkniętej chorobą. Przy ruchach kręgosłupa, zwłaszcza przy próbie zgięcia tułowia, przykurcz mięśni zwiększa się i staje się bardziej zauważalny.

[ 16 ], [ 17 ]

Badanie mięśni przykręgosłupowych

A. Mięśnie przykręgosłupowe powierzchniowe:

• w początkowej pozycji pacjenta podczas stania. Jeśli mięsień prostownik grzbietu jest uszkodzony, może on zgiąć tułów tylko o kilka stopni.

UWAGA! W tej pozycji palpacja odpowiednich mięśni jest nieskuteczna ze względu na napięcie mięśni posturalnych i ochronne zaangażowanie zdrowych mięśni.

• Aby lepiej rozluźnić mięśnie, pacjenta należy położyć na boku z nogami podciągniętymi do klatki piersiowej. Taka pozycja ułatwia skuteczniejsze palpowanie mięśnia.

B. Głębokie mięśnie przykręgosłupowe:

• w pozycji wyjściowej stojącej pacjent nie może swobodnie wykonywać skłonów tułowia na boki, obrotów i prostowania tułowia;
• przy zginaniu ciała można zaobserwować zagłębienie lub spłaszczenie między wyrostkami kolczystymi;
• przy uszkodzeniu mięśni wielodzielnych lub mięśni rotatorów występuje ból w okolicy przyległych wyrostków kolczystych.

UWAGA! Kierunek palpacji jest skierowany w stronę trzonu kręgu, gdzie zlokalizowany jest największy ból.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Metodyka badania mięśni brzucha

Bóle brzucha powstają zazwyczaj w mięśniach poddawanych ostremu lub przewlekłemu rozciąganiu, albo w mięśniach znajdujących się w obszarze bólu rzutowanego z narządów wewnętrznych.

UWAGA! Napięcie mięśni brzucha pozwala odróżnić ból mięśniowo-powięziowy od bólu trzewnego.

Długi test:

• pozycja wyjściowa pacjenta – leżenie na plecach, nogi wyprostowane;
• pacjent podnosi wyprostowane nogi z kanapy; lekarz bada palpacyjnie napięte mięśnie. Jeśli ból nie nasila się przy tym ruchu, to wskazuje to na jego pochodzenie mięśniowe; jeśli ból zmniejsza się, to można ocenić jego genezę trzewną.

Badanie mięśni prostych brzucha:

• pozycja wyjściowa pacjenta – leżenie na plecach, nogi zgięte w kolanach i stawach biodrowych, ręce za głową; na polecenie pacjenta należy powoli, bez szarpnięć, podnieść się do pozycji siedzącej;
• Na polecenie lekarza pacjent powoli prostuje nogi, unosi głowę i ramiona i utrzymuje tę pozycję przez 5–7 sekund.

Badanie mięśni skośnych wewnętrznych i zewnętrznych brzucha:

• pozycja wyjściowa pacjenta – leżenie na plecach, nogi zgięte w kolanach i stawach biodrowych, ręce za głową;
• Na polecenie lekarza pacjent powoli unosi tułów (do kąta 45°) i lekko go obraca (30°). Porównuje się funkcjonowanie mięśni skośnych brzucha po stronie chorej i zdrowej (J. Durianova).

Badanie zakresu ruchu

A. Badanie ruchów czynnych:

• Pochylenie się pacjentów do przodu jest zwykle ograniczone – plecy pozostają proste, nie wyginają się w łuk, a samo pochylenie uzyskuje się przez zgięcie w stawach biodrowych i w niewielkim stopniu kręgosłupa piersiowego.

UWAGA! U niektórych pacjentów pochylenie ciała do przodu jest możliwe tylko o 5-10°, a dalsze próby powodują nasilenie bólu.

• Pochylenie do tyłu jest ograniczone u 90% pacjentów (kompensacyjna i ochronna rola spłaszczenia lordozy i kifozy) - im bardziej lordoza jest wyprostowana, tym mniejszy jest stopień wyprostu do tyłu.

UWAGA! Podczas blokady funkcjonalnej pacjenci próbują wyprostować kręgosłup piersiowy, a nawet szyjny, zginając nogi w stawach kolanowych, co na zewnątrz stwarza iluzję tego ruchu.

• Przechyły boczne są najczęściej ograniczone i zależą od:

A) typ skoliotycznego ustawienia kręgosłupa. Typowy jest obraz ostrego lub nawet całkowitego zablokowania ruchów w kierunku wypukłości krzywizny z zadowalającym zachowaniem ruchów w kierunku przeciwnym.

UWAGA! Mechanizm ten zależy całkowicie od relacji korzenia do przepukliny dysku, ponieważ każdy ruch w kierunku wypukłości skoliozy prowadzi do zwiększonego napięcia korzenia.

B) blokada czynnościowa PDS (L3 L4) - ograniczony zakres ruchu osiągany jest przez leżące nad nimi segmenty kręgosłupa.

• ruchy obrotowe nie ulegają znacznemu zaburzeniu i są ograniczone o 5-15° (obrót tułowia z nieruchomymi nogami o 90° jest uważany za normalny).

B. Badanie ruchów biernych.

Anatomiczne cechy budowy stawów międzykręgowych warunkują stosunkowo dużą ruchomość tego odcinka w płaszczyźnie strzałkowej, znacznie mniejszą w płaszczyźnie czołowej i nieznaczną (za wyjątkiem stawu lędźwiowo-krzyżowego) w płaszczyźnie poziomej.

Skłony boczne:

• pozycja wyjściowa pacjenta – leżenie na boku z nogami zgiętymi pod kątem prostym (w stawach kolanowych i biodrowych);
• Lekarz chwyta nogami pacjenta w okolicy kostek, unosi jego nogi i miednicę, wykonując jednocześnie bierny przechył boczny w odcinku lędźwiowym.

Rozszerzenie:

• pozycja wyjściowa pacjenta – leżenie na boku ze zgiętymi nogami;
• Jedną ręką lekarz powoli i płynnie prostuje nogi pacjenta, kontrolując ten ruch w każdym segmencie palcem wskazującym drugiej ręki, położonym między wyrostkami kolczystymi.

Zgięcie:

• pozycja wyjściowa pacjenta – leżenie na boku, nogi zgięte;
• Używając kolana, lekarz powoli i płynnie zgina tułów pacjenta, kontrolując ruch w każdym segmencie za pomocą rąk umieszczonych na kręgosłupie.

Obrót:

• pozycja wyjściowa pacjenta – siedząca lub leżąca;
• Lekarz umieszcza palce swojej ręki na 2-3 wyrostkach kolczystych sąsiednich kręgów, przesuwając je kolejno w kierunku czaszkowym.

UWAGA! Ponieważ rotacja w segmentach L4-5 jest nieznaczna, wartość diagnostyczną ma jedynie badanie przemieszczenia wyrostka kolczystego L5 względem S1.

Bezpośrednia palpacja formacji obręczy miednicznej jest możliwa w stosunkowo ograniczonych obszarach. Kostna podstawa miednicy znajduje się głęboko w grubości tkanek miękkich i w niektórych przypadkach jest niedostępna dla bezpośredniej palpacji. W rezultacie bezpośrednia palpacja miednicy w większości przypadków umożliwia jedynie częściową identyfikację lokalizacji zmiany. Zmiany głęboko położonych części miednicy są określane za pomocą następujących technik metodologicznych:

1. objaw poprzecznego koncentrycznego ucisku miednicy. Lekarz kładzie ręce na bocznych powierzchniach miednicy pacjenta (sp - leżącego na plecach), unieruchamiając grzebienie biodrowe, a następnie uciska miednicę w kierunku poprzecznym. Ból występuje w dotkniętym obszarze.
2. objaw poprzecznego, ekscentrycznego ucisku miednicy:

• pozycja wyjściowa pacjenta – leżenie na plecach;
• lekarz, chwytając grzebienie biodrowe (w pobliżu przednich górnych kolców biodrowych), próbuje „rozłożyć” (rozchylić) krawędzie miednicy, odciągając przednie sekcje grzebieni od linii środkowej ciała. W przypadku uszkodzenia pojawia się ból.

3. objaw pionowego ucisku rąk lekarza w kierunku od guza kulszowego (2) do grzebienia biodrowego (I) uzupełnia dane dotyczące lokalizacji głębokich zmian chorobowych kości miednicy.

W przypadku przemieszczenia osi obręczy miednicznej na skutek chorób kręgosłupa, kończyn dolnych, deformacji stawów itp., zaleca się określenie wielkości przemieszczenia skrzydeł miednicy na podstawie odległości kolców biodrowych przednich górnych od linii środkowej ciała (ewentualnie na podstawie odległości od końca wyrostka mieczykowatego mostka) do przednich górnych kolców miednicznych z przodu oraz od wyrostka kolczystego jednego z kręgów do tylnych górnych kolców (w przypadku zwichnięć, podwichnięć kości biodrowej w stawie krzyżowo-biodrowym).

UWAGA! W przypadku uszkodzeń stawu krzyżowo-biodrowego, wykonując techniki zróżnicowane, należy unikać wszelkich ruchów w odcinku lędźwiowym kręgosłupa, które mogą imitować pojawienie się ruchomości w stawie i w konsekwencji wystąpienie bólu.

Do technik tych zalicza się:

1. Manewr V.V. Kerniga. Pacjent leży na plecach w pozycji początkowej. Lekarz umieszcza jedną rękę pod plecami w okolicy dolnych kręgów lędźwiowych. Tą ręką należy wyczuć wyrostki kolczyste kręgów L5 i S1. Drugą ręką lekarz, chwytając wyprostowaną nogę pacjenta, powoli zgina ją w stawie biodrowym. Aby ustalić, który ze stawów jest dotknięty – krzyżowo-biodrowy czy lędźwiowo-krzyżowy – ważne jest dokładne określenie czasu wystąpienia bólu. Jeśli ból pojawia się przed rozpoczęciem ruchów kręgów lędźwiowych (wyczuwa je ręka lekarza umieszczona pod plecami pacjenta), to wskazuje to na chorobę stawu krzyżowo-biodrowego; jeśli ból pojawia się od momentu rozpoczęcia ruchów kręgosłupa, to wskazuje to na chorobę stawu lędźwiowo-krzyżowego.

UWAGA! Podczas wykonywania zabiegu należy pamiętać, że ruch odbywa się najpierw w stawie krzyżowo-biodrowym. Badanie wykonuje się obustronnie.

Występowanie bólu u pacjentów podczas wykonywania tej techniki tłumaczy się niewielkimi ruchami w stawach krzyżowo-biodrowo-lędźwiowych, które zachodzą wskutek naciągania mięśni przyczepionych do guza kulszowego (mm. biceps femoris, semitendinosus et semimembranosus).

2. Technika polegająca na wywieraniu nacisku na spojenie łonowe. Pacjent początkowo leży na plecach. Podczas wykonywania tej techniki może dojść do ruchu w stawie krzyżowo-biodrowym, a w odpowiedzi może wystąpić ból po stronie dotkniętej chorobą.
3. Manewr przeprostu nogi. Objaw ten opiera się na bólu stawu krzyżowo-biodrowego spowodowanym biernym ruchem badanego stawu. Bada się go po obu stronach. Pacjenta kładzie się na krawędzi stołu tak, aby noga po stronie badanego stawu swobodnie zwisała. Drugą nogę zgina się za pomocą ramion pacjenta i podciąga do brzucha, aby unieruchomić miednicę. Lekarz ostrożnie przeprostowuje swobodnie zwisające udo, stopniowo zwiększając wysiłek. Przeprost prowadzi do ruchu obrotowego w stawie krzyżowo-biodrowym na skutek naciągania więzadła biodrowo-udowego i mięśni przyczepionych do przednich (górnych i dolnych) kolców biodrowych. W wyniku ruchów w badanym stawie pojawia się miejscowy ból promieniujący.
4. Objaw Campbella. Pacjent siedzi na krześle. Gdy staw krzyżowo-biodrowy jest dotknięty chorobą, miednica pozostaje nieruchoma, a ból nie występuje, gdy tułów jest pochylony do przodu. Gdy tułów jest wyprostowany, ból występuje w okolicy dotkniętego stawu.
5. Test kolano-pięta (technika odwodzenia biodra). Pacjent leży na plecach, miednica jest unieruchomiona ręką lekarza. Skrajne odwodzenie uda, zgięte w stawach biodrowych i kolanowych i obrócone na zewnątrz (pięta dotyka uda wyprostowanej drugiej nogi), powoduje ból w stawie krzyżowo-biodrowym o tej samej nazwie i ogranicza zakres ruchu uda. W takim przypadku należy zmierzyć odległość (w cm) między kolanem a kanapą i porównać wynik z wynikami badań przeprowadzonych po drugiej stronie. Zazwyczaj kolano zgiętej nogi powinno leżeć na powierzchni kanapy.

Ten objaw sprawdza zgięcie (flexio), odwodzenie (abductio), rotację zewnętrzną (rotatio) i wyprost (extensio). Jest on również nazywany objawem Fabera, od pierwszych liter każdego ruchu. W późniejszych edycjach objaw ten nazywano fenomenem Patricka.

Poniżej przedstawiono badania orientacyjne służące do badania stawu krzyżowo-biodrowego, oparte na występowaniu bólu w stawie podczas wykonywania określonych ruchów:

• pojawienie się bólu przy szybkim siadaniu pacjenta (test Larreya);
• pojawienie się bólu przy wstawaniu na krześle, najpierw zdrową nogą, potem chorą nogą, oraz przy opuszczaniu z krzesła najpierw chorej, potem zdrowej nogi (test Fergusona);
• pojawienie się bólu przy ustawieniu – jedna noga położona na drugiej, pacjent siedzi na krześle (test Soobraze’a);
• ból przy uciskaniu dłonią grzebienia krzyżowego pośrodkowego; pozycja pacjenta – leżenie na brzuchu (test Volkmana-Ernesena);
• ból przy obracaniu uda do wewnątrz przy zgięciu nogi w stawie kolanowym; pozycja pacjenta – leżenie na plecach (test Bonneta);
• ból w okolicy stawu krzyżowo-biodrowego spowodowany podrażnieniem korzeni nerwowych odcinka lędźwiowego można różnicować za pomocą testu Steindlera; wstrzyknięcie roztworu nowokainy w najbardziej bolesną okolicę kręgosłupa lędźwiowego nie powoduje ustąpienia bólu w okolicy stawu krzyżowo-biodrowego.

[ 21 ], [ 22 ]

Naruszenia statyczne

A. Spłaszczenie lordozy lędźwiowej jest jednym z mechanizmów kompensacyjnych zapewniających zmniejszenie objętości przepukliny dysku, co z kolei zmniejsza ucisk na więzadło podłużne tylne i sąsiadujący korzeń.

UWAGA! Zmiana statyki w postaci spłaszczenia lub zaniku lordozy lędźwiowej w osteochondrozie kręgosłupa jest pozycją ochronną tułowia.

B. Kifoza lędźwiowa. Mechanizm ochronny stałej kifozy polega na rozciąganiu tylnego półpierścienia włóknistego, który utracił swoją elastyczność i sprężystość.

UWAGA! W stanie kifozy kręgosłupa lędźwiowego dochodzi do zmniejszenia wypadnięcia fragmentów pierścienia włóknistego wraz z jądrem miażdżystym do światła kanału kręgowego, co prowadzi do zmniejszenia lub czasowego ustania zaburzeń neurologicznych.

B. Hiperlordoza występuje jako reakcja obronna i kompensacyjna organizmu w odpowiedzi na przesunięcie do przodu środka ciężkości ciała (na przykład w czasie ciąży, otyłości, przykurczu zgięciowego stawu biodrowego itp.).

Przy hiperlordozie średnica otworu międzykręgowego zmniejsza się, wzrasta nacisk na tylne odcinki krążka międzykręgowego, dochodzi do nadmiernego rozciągnięcia przedniego więzadła podłużnego, ucisku więzadeł międzykolcowych między zbieżnymi wyrostkami kolczystymi i nadmiernego rozciągnięcia torebek stawów międzykręgowych. Wyprost jest utrudniony, ponieważ przyczynia się do zmniejszenia przestrzeni międzykręgowej.

G. Skoliotyczne ustawienie kręgosłupa jest spowodowane odruchową reakcją układu mięśniowego, która zapewnia kręgosłupowi pozycję ułatwiającą przemieszczenie korzenia od maksymalnego rozmiaru wypuklinowego dysku na bok (w prawo lub w lewo), zmniejszając w ten sposób stopień napięcia korzenia i ograniczając przepływ impulsów bólowych.

UWAGA! Strona skoliozy będzie zależeć od umiejscowienia przepukliny (bocznej lub paramedialnej), jej wielkości, ruchomości korzenia, a także od cech strukturalnych kanału kręgowego i charakteru przestrzeni rezerwowych.

• W przypadku skoliozy homolateralnej korzeń jest przemieszczony bocznie i często jest mocno dociśnięty do wewnętrznej powierzchni więzadła żółtego. Lokalizacja przepukliny jest paramedialna.
• W skoliozie heterolateralnej obserwuje się odwrotną zależność – przepuklina dysku jest umiejscowiona bardziej bocznie, a korzeń ma tendencję do przesuwania się w kierunku przyśrodkowym.

Oprócz zaburzeń statyki u pacjentów obserwuje się także znaczne upośledzenie biomechaniki kręgosłupa, głównie na skutek ograniczenia ruchomości odcinka lędźwiowego.

• Pochylenie tułowia do przodu jest zazwyczaj ograniczone, plecy pozostają płaskie, nie przyjmują kształtu łuku, jak to jest normalne, a samo pochylenie odbywa się poprzez zginanie w stawach biodrowych i w niewielkim stopniu przez kręgosłup piersiowy. U niektórych pacjentów pochylenie tułowia do przodu jest możliwe tylko o 5-10, a dalsze próby powodują gwałtowny wzrost bólu. Tylko pacjenci z ukształtowaną kifozą kręgosłupa lędźwiowego zazwyczaj mogą pochylić się do przodu w pełnym zakresie.
• Odchylenie ciała do tyłu jest najczęściej ograniczone tym, że im bardziej wyprostowana jest lordoza, tym mniejszy jest stopień wyprostu do tyłu. Całkowity brak ruchów kręgosłupa lędźwiowego w jednym lub drugim kierunku nazywa się „blokadą”. Gdy kręgosłup lędźwiowy jest zablokowany do tyłu, pacjenci próbują wykonywać wyprost kosztem kręgosłupa piersiowego, a nawet szyjnego, zginając nogi w stawach kolanowych, co zewnętrznie stwarza iluzję tego ruchu.
• Zwykle zakres ruchów ciała na boki jest upośledzony, co zależy od rodzaju skoliozy. Typowy obraz to ostre ograniczenie lub nawet całkowite zablokowanie ruchów w kierunku wypukłości skoliozy z zadowalającym zachowaniem ruchów w kierunku przeciwnym. Mechanizm ten zależy od stosunku korzenia do przepukliny dysku, ponieważ każdy ruch w kierunku wypukłości skoliozy prowadzi do zwiększonego napięcia korzenia. Wraz z tym często należy zaobserwować blokadę ruchów w odcinku lędźwiowym w obu kierunkach, podczas gdy kręgi lędźwiowe III-V, a czasami II są całkowicie wyłączone z ruchów. Ograniczony zakres ruchów jest realizowany ze względu na leżące nad sobą segmenty kręgosłupa. U niektórych pacjentów występuje blokada wszystkich rodzajów ruchu w odcinku lędźwiowym, co jest spowodowane odruchowym skurczem wszystkich grup mięśniowych, które unieruchamiają dotknięty odcinek kręgosłupa w najbardziej korzystnej pozycji.
• Ruchy obrotowe kręgosłupa nie ulegają znacznemu upośledzeniu i ograniczają się do 5-15° (obrót tułowia przy nieruchomych nogach o 90° uważa się za prawidłowy).

Połączenie lędźwiowo-krzyżowe i miednica Kości obręczy miednicy są połączone ze sobą z przodu przez staw łonowy, a z tyłu tworzą stawy krzyżowo-biodrowe z kością krzyżową. W rezultacie powstaje miednica.

Staw krzyżowo-biodrowy jest utworzony przez powierzchnie uszne kości krzyżowej i biodrowej i jest stawem płaskim. Torebka stawowa jest wzmocniona przez silne krótkie więzadła z przodu i z tyłu. Więzadło międzykostne krzyżowo-biodrowe, rozciągnięte między guzowatością biodrową a guzowatością krzyżową, odgrywa główną rolę we wzmacnianiu stawu.

Spojenie łonowe (pubic symphysis) tworzą kości łonowe, które są mocno zrośnięte z włóknisto-chrząstkowym krążkiem międzyłonowym znajdującym się między nimi. W grubości krążka znajduje się szczelinowata jama. Spojenie łonowe jest wzmocnione od góry przez więzadło łonowe górne, a od dołu przez więzadło łonowe łukowate.

Miednica jest zazwyczaj zamkniętym pierścieniem z lekko ruchomymi ogniwami. Położenie i pochylenie miednicy zależą od położenia kręgosłupa lędźwiowego, stanu stawów biodrowych i mięśni brzucha, a także mięśni blokujących dolny otwór miednicy. Istnieje bezpośredni związek między miednicą a położeniem kończyn dolnych. Przy wrodzonym zwichnięciu, zapaleniu stawu biodrowego, zesztywnieniu, przykurczu w stawie biodrowym położenie miednicy zmienia się zauważalnie. Wzajemnie ruchomymi częściami miednicy są kości biodrowe i kość krzyżowa po jednej stronie oraz kość łonowa po drugiej. Pomiędzy kością biodrową a kością krzyżową znajduje się staw (art. sacroiliaса), który niepostrzeżenie uzupełnia ruch w stawie krzyżowo-biodrowym i w stawie biodrowym.

Aby uzyskać pionową pozycję ciała w przestrzeni, miednica musi być ustawiona ściśle poziomo. Przy asymetrycznym położeniu miednicy normalne funkcjonowanie układu przedsionkowo-móżdżkowego, prążkowo-pallidalnego i antygrawitacyjnego ludzkiego ciała jest utrudnione.

Zmiany w kręgosłupie (ustawienie skoliotyczne) prowadzą do wad postawy i nieprawidłowego ułożenia nóg. Te zniekształcone efekty biomechaniczne są przenoszone przez stawy miednicy, co może być źródłem bólu pseudokorzeniowego promieniującego do okolicy pachwiny, pośladka, piszczeli i tylno-bocznej powierzchni uda. Według Klevita (1993) ból ze stawu krzyżowo-biodrowego nigdy nie promieniuje wzdłuż linii środkowej ciała. Jest to ważna cecha wyróżniająca ból w stawie krzyżowo-biodrowym.

Podczas kontroli wizualnej należy zwrócić uwagę na:

• możliwe zniekształcenie rombu Michaelisa w odcinku krzyżowym;
• asymetria fałdów pośladkowych;
• możliwe przesunięcie jednego pośladka w dół;
• asymetria linii obręczy miednicznej.

Badanie palpacyjne jest obowiązkowe:

• grzebień biodrowy;
• wyrostki kolczyste;
• kość guziczna.

[ 23 ], [ 24 ]