Diagnoza upośledzenia funkcji poznawczych

FizycznośćPierwszym etapem diagnostyki demencji jest identyfikacja zaburzeń poznawczych i ocena ich nasilenia (diagnoza syndromiczna). Do badania funkcji poznawczych stosuje się metody kliniczne (zbieranie skarg, wywiad z pacjentem) i testy neuropsychologiczne. W idealnym przypadku każdy pacjent ze skargami poznawczymi powinien przejść szczegółowe badanie neuropsychologiczne, ale w praktyce jest to prawie niemożliwe. Dlatego neurologom, psychiatrom i lekarzom innych specjalności zaleca się samodzielne korzystanie z tzw. skal przesiewowych demencji podczas rozmowy z pacjentem, które zajmują stosunkowo niewiele czasu i są dość proste w przeprowadzeniu i interpretacji. Najczęściej stosowane są Mini-Mental Status Examination i Clock Drawing Test.

Mini-badanie stanu psychicznego

Funkcja będąca przedmiotem badania	Ćwiczenia	Liczba punktów
Orientacja w czasie	Podaj datę (dzień, miesiąc, rok, dzień tygodnia, porę roku)	0-5
Orientacja w miejscu	Gdzie jesteśmy (kraj, region, miasto, klinika, pokój)?	0-5
Postrzeganie	Powtórz trzy słowa: cytryna, klucz, piłka	Oz
Koncentracja uwagi	Liczenie seryjne (np. odejmij 7 od 100) – pięć razy	0-5
Pamięć	Zapamiętaj trzy słowa (wypowiedziane podczas testu percepcji)	0-3
Nadawanie nazw obiektom	Co to jest? (Pacjent musi nazwać przedmioty, które mu pokazano, na przykład długopis i zegarek.)	0-2
Powtórzenie	Powtórz zdanie: „Bez żadnych warunków”.	0-1
Zrozumienie zespołu	Weź kartkę papieru prawą ręką, złóż ją na pół i połóż na stole.	Oz
Czytanie	Przeczytaj na głos to, co jest napisane („Zamknij oczy”) i zrób to	0-1
List	Pomyśl i napisz zdanie	0-1
Rysunek	Skopiuj ten obrazek	0-1

Całkowity wynik wynosi 0-30.

Instrukcje i interpretacja

• Orientacja w czasie. Poproś pacjenta o podanie pełnej nazwy dzisiejszej daty, miesiąca, roku, dnia tygodnia i pory roku. Za każdą poprawną odpowiedź przyznawany jest 1 punkt. Pacjent może więc otrzymać od 0 do 5 punktów.
• Orientacja na miejscu. Zadawane jest pytanie: „Gdzie jesteśmy?” Pacjent musi podać kraj, region, miasto, instytucję, w której odbywa się badanie, numer pokoju (lub piętro). Za każdą poprawną odpowiedź pacjent otrzymuje 1 punkt. Tak więc za ten test pacjent może również otrzymać od 0 do 5 punktów.
• Percepcja. Pacjent otrzymuje następujące instrukcje: „Powtórz i spróbuj zapamiętać trzy słowa: lemon, key, ball”. Słowa muszą być wymawiane tak wyraźnie, jak to możliwe, w tempie jednego słowa na sekundę. Prawidłowe powtórzenie każdego słowa przez pacjenta jest oceniane jako 1 punkt. Następnie pytamy pacjenta: „Czy pamiętasz słowa? Powtórz je jeszcze raz”. Jeśli pacjent ma trudności z ich powtórzeniem, nazywamy słowa ponownie, aż pacjent je zapamięta (ale nie więcej niż 5 razy). Tylko wynik pierwszego powtórzenia jest oceniany punktowo. W tym teście pacjent może otrzymać od 0 do 3 punktów.
• Koncentracja uwagi. Podano następujące instrukcje: „Proszę odjąć 7 od 100, odjąć 7 od wyniku ponownie i powtórzyć to kilka razy”. Stosuje się 5 odejmowań (do wyniku 65). Za każde prawidłowe odjęcie przyznawany jest 1 punkt. Pacjent może otrzymać od 0 do 5 punktów w tym teście. W przypadku błędu lekarz musi poprawić pacjenta, sugerując poprawną odpowiedź. Punkt nie jest przyznawany za błędne działanie.
• Pamięć. Pacjent jest proszony o przypomnienie sobie słów, których nauczył się podczas testu percepcji. Każde poprawnie nazwane słowo jest oceniane na 1 punkt.
• Nazywanie obiektów. Pokaż pacjentowi długopis i zapytaj: „Co to jest?”, użyj zegarka w ten sam sposób. Każda prawidłowa odpowiedź jest warta 1 punkt.
• Powtarzanie frazy. Pacjent jest proszony o powtórzenie następującej frazy: „No ifs, no buts”. Frazę wymawia się tylko raz. Poprawne powtórzenie ocenia się na 1 punkt.

• Zrozumienie polecenia. Polecenie jest wydawane ustnie, co wymaga sekwencyjnego wykonania 3 czynności. „Weź kartkę papieru prawą ręką, złóż ją na pół i połóż na stole”. Każda poprawnie wykonana czynność jest oceniana na 1 punkt.
• Czytanie. Pacjentowi wręcza się kartkę papieru, na której dużymi literami napisano: „ZAMKNIJ OCZY”. Otrzymuje się następujące instrukcje: „Przeczytaj na głos i zrób to, co jest tutaj napisane”. Pacjent otrzymuje 1 punkt, jeśli po poprawnym przeczytaniu na głos faktycznie zamknie oczy.
• List. Pacjent jest proszony o wymyślenie i napisanie zdania. Pacjent otrzymuje 1 punkt, jeśli wymyślone przez niego zdanie jest sensowne i gramatycznie poprawne.
• Rysunek. Pacjentowi podaje się próbkę (2 przecinające się pięciokąty o równych kątach, na przecięciu powstaje czworokąt), którą musi przerysować na papierze bez linii. Jeśli pacjent przerysuje obie figury, z których każda zawiera pięć kątów, linie pięciokątów zostaną połączone, figury faktycznie się przetną, na przecięciu powstanie czworokąt, pacjent otrzymuje 1 punkt. Jeśli przynajmniej jeden z warunków nie zostanie spełniony, nie przyznaje się żadnego punktu.

Ogólny wynik testu uzyskuje się poprzez zsumowanie wyników każdego elementu. Typowe dla demencji jest uzyskanie 24 punktów i mniej.

Test rysowania zegara

Poproś pacjenta, aby narysował okrągły zegar na papierze bez linii, ze wskazówkami na tarczy wskazującymi określoną godzinę (na przykład za 15 minut do 2). Pacjent rysuje zegar samodzielnie (bez podpowiedzi), z pamięci (bez patrzenia na prawdziwy zegar). Wynik ocenia się w 10-punktowej skali.

• 10 punktów - normalny, narysowany okrąg, cyfry znajdują się na właściwych miejscach, strzałki pokazują określony czas.
• 9 punktów – drobne niedokładności w ułożeniu wskazówek.
• 8 punktów - najbardziej zauważalne błędy w ustawieniu wskazówek (jedna ze wskazówek odchyla się od wymaganego czasu o ponad godzinę).
• 7 punktów - obie wskazówki pokazują niewłaściwy czas.
• 6 punktów - wskazówki nie spełniają swoich funkcji (np. wymagany czas jest zakreślony kółkiem lub zapisany w formie liczbowej).
• 5 punktów - nieprawidłowe ułożenie cyfr na tarczy (znajdują się w odwrotnej kolejności, tzn. przeciwnie do ruchu wskazówek zegara lub odległość między cyframi nie jest taka sama).
• 4 punkty – zegar jest uszkodzony, niektóre cyfry są brakujące lub znajdują się poza okręgiem.
• 3 punkty - liczby i tarcza nie są ze sobą powiązane.
• 2 punkty - aktywność pacjenta wskazuje, że próbuje on wykonywać polecenia, lecz mu się to nie udaje.
• 1 punkt – pacjent nie podejmuje próby wykonania instrukcji.

Interpretacja: wynik poniżej 9 punktów świadczy o poważnych zaburzeniach funkcji poznawczych.

Następnie należy również ocenić, w jaki sposób upośledzenie funkcji poznawczych wpływa na codzienne czynności pacjenta. W tym celu konieczne jest uzyskanie informacji o jego aktywności zawodowej, hobby i zainteresowaniach, stopniu samodzielności w komunikacji społecznej, obowiązkach domowych, korzystaniu ze sprzętów gospodarstwa domowego i samoopiece. Wskazane jest zweryfikowanie informacji uzyskanych od pacjenta z jego krewnymi, przyjaciółmi lub współpracownikami, ponieważ udawanie jest bardzo typowe dla wczesnych stadiów demencji: pacjenci ukrywają swoją wadę lub bagatelizują jej nasilenie. Jeśli występują rzeczywiste trudności w codziennych czynnościach, możemy mówić o samej demencji, w przeciwnym razie diagnoza syndromiczna powinna zostać sformułowana następująco: „łagodne upośledzenie funkcji poznawczych” lub „umiarkowane upośledzenie funkcji poznawczych”.

Drugim etapem diagnostyki jest diagnostyka różnicowa demencji i stanów przypominających demencję, takich jak pseudodemencja i majaczenie.

Zgodnie z definicją demencja to poważne, pierwotne upośledzenie funkcji poznawczych, które nie jest powiązane przyczynowo z zaburzeniami emocjonalnymi ani zaburzeniami poziomu czuwania i świadomości.

Pseudodemencja depresyjna - zaburzenia poznawcze i/lub behawioralne wtórne do depresji. Takie zaburzenia mogą prowadzić do trudności w codziennych czynnościach i imitować demencję, ale nie mają organicznego podłoża i ustępują, gdy nastrój się normalizuje.

Objawy wskazujące na depresję:

• stan depresyjny lub przygnębiający, trwający przez większość czasu przez ostatni miesiąc lub dłużej;
• uczucie beznadziei, wyraźne niezadowolenie z własnego życia, brak chęci do życia, częste myśli o śmierci, wypowiedzi samobójcze;
• trudności z zasypianiem lub wczesne budzenie się, występujące niemal każdej nocy;
• przewlekłe bóle głowy (>15 dni w miesiącu) lub stałe uczucie ciężkości głowy, które uniemożliwia koncentrację;
• silny, bezpodstawny lęk, zwłaszcza wieczorami, niepokój, drażliwość, powodujące częste konflikty w rodzinie lub w pracy;
• wyraźne pogorszenie apetytu, spadek masy ciała przy braku przyczyn somatycznych;
• wyraziło obawy dotyczące utraty pamięci, pomimo prawidłowych lub prawie prawidłowych wyników testów neuropsychologicznych.

Obecność klinicznie istotnej depresji jest podstawą konsultacji i obserwacji przez psychiatrę oraz odpowiedniej terapii. Jednocześnie osoby starsze powinny unikać leków o wyraźnym działaniu antycholinergicznym, takich jak trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne. Leki z tej grupy farmakologicznej mają negatywny wpływ na funkcje poznawcze. Dlatego bardziej preferowane są selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny lub inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny. Według niektórych danych leki te, wręcz przeciwnie, przyczyniają się do poprawy funkcji poznawczych.

Regresja zaburzeń poznawczych na tle przepisywania leków przeciwdepresyjnych wskazuje na wtórny charakter zaburzeń wyższych funkcji mózgu w stosunku do depresji. W takich przypadkach diagnoza pseudodemencji jest prawidłowa. Jeśli pomimo dobrego działania leków przeciwdepresyjnych utrzymują się zaburzenia poznawcze, mówimy o połączeniu prawdziwej demencji i depresji, co jest możliwe w przypadku otępienia naczyniowego i mieszanego, choroby Parkinsona i innych chorób z uszkodzeniem podkorowych jąder podstawy z otępieniem, we wczesnych stadiach choroby Alzheimera, otępienia czołowo-skroniowego. W takich przypadkach konieczna jest ponowna ocena zaburzeń, badanie kliniczne, laboratoryjne i instrumentalne. Tak więc diagnostykę różnicową pseudodemencji i prawdziwej demencji w połączeniu z depresją przeprowadza się ex juvantibus na podstawie wyników odpowiedniej terapii.

Delirium to ostry stan dezorientacji z wyraźnymi zaburzeniami mnestyczno-intelektualnymi. Delirium należy podejrzewać we wszystkich przypadkach ostrego lub podostrego rozwoju zaburzeń poznawczych oraz w przypadku obecności zauważalnych wahań nasilenia zaburzeń, np. w zależności od pory dnia. Delirium zwykle towarzyszy dezorientacja w miejscu i czasie, pobudzenie psychoruchowe oraz objawy psychoprodukcyjne w postaci delirium i halucynacji. Jednak objawy te nie zawsze występują. Obecność wyraźnych zaburzeń poznawczych związanych z zamgleniem lub splątaniem świadomości jest uważana za obowiązkową.

Poniżej przedstawiono główne przyczyny majaczenia u osób starszych.

• Zaburzenia metaboliczne; odwodnienie, niewydolność wątroby lub nerek, niedotlenienie, hipo- lub hiperglikemia, ostre zatrucie.
• Choroby zakaźne: zapalenie płuc, zakażenie dróg moczowych, wszelkie zakażenia przebiegające z wysoką gorączką.
• Uraz: urazowe uszkodzenie mózgu, w tym łagodne złamania kończyn.
• Zabiegi chirurgiczne, zwłaszcza te wykonywane w znieczuleniu ogólnym.
• Dekompensacja niewydolności serca lub układu oddechowego.

Gdy przyczyna majaczenia zostanie ustalona, a zaburzenia dysmetaboliczne lub inne zostaną w porę skorygowane, poziom świadomości pacjenta zostaje przywrócony, czemu towarzyszy znacząca poprawa funkcji poznawczych. Jednakże zdolności poznawcze rzadko powracają do stanu sprzed majaczenia. Częściej, po wyjściu ze stanu ostrej dekompensacji, pacjenci wykazują pewien spadek funkcji poznawczych w porównaniu do poziomu początkowego.

Trzecim etapem poszukiwań diagnostycznych jest ustalenie rozpoznania nozologicznego demencji. W tym celu przeprowadza się kliniczne badanie laboratoryjne i neurowizualne pacjentów.

Diagnostyka nozologiczna powinna rozpocząć się od poszukiwania tzw. potencjalnie odwracalnej demencji. Potencjalnie odwracalna demencja to stan, w którym terminowa diagnoza i właściwe leczenie mogą doprowadzić do całkowitej lub prawie całkowitej regresji zaburzeń. Według statystyk co najmniej 5% demencji jest potencjalnie odwracalnych. Należą do nich następujące typy:

• otępienie wtórne w wyniku układowych zaburzeń metabolicznych (encefalopatia dysmetaboliczna);
• demencja spowodowana guzami mózgu lub innymi procesami powodującymi zajęcie przestrzeni;
• otępienie w wodogłowiu normotensyjnym.

Głównymi przyczynami encefalopatii dysmetabolicznej są:

• niedoczynność tarczycy;
• niedobór witaminy _B12 lub kwasu foliowego;
• niewydolność wątroby;
• niewydolność nerek;
• przewlekły stan niedotlenienia;
• zatrucie solami metali ciężkich;
• alkoholizm i narkomania;
• zatrucia lekami (lekami antycholinergicznymi, trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi, neuroleptykami, benzodiazepinami itp.).

Minimalna ilość badań niezbędnych do zidentyfikowania tych przyczyn obejmuje następujące działania:

• ogólna analiza krwi i moczu;
• badanie biochemiczne krwi w celu oznaczenia stężenia kreatyniny, azotu mocznikowego, aktywności enzymów wątrobowych, a także, jeśli to możliwe, zawartości witaminy B12 _i kwasu foliowego, homocysteiny;
• badania laboratoryjne czynności tarczycy (zawartość trójjodotyroniny, tyroksyny, hormonu tyreotropowego, przeciwciał przeciwko tyreoglobulinie).

Zastosowanie metod neuroobrazowania pozwala na diagnozę potencjalnie odwracalnych zmian mózgu, takich jak wodogłowie normotensyjne czy guz mózgu.

Objawy kliniczne i obrazowe wodogłowia normotensyjnego

Zaburzenia poznawcze	Zaburzenia neurologiczne	Objawy CT lub MRI
Zaburzenia regulacji aktywności	Zaburzenia chodu. Nietrzymanie moczu.	Znaczne symetryczne rozszerzenie układu komorowego

Cechy kliniczne i obrazowe guza mózgu

Zaburzenia poznawcze	Zaburzenia neurologiczne	Objawy CT lub MRI
Zróżnicowane pod względem nasilenia i cech jakościowych (w zależności od umiejscowienia guza)	Objawy ogniskowe (w zależności od umiejscowienia guza). Ból głowy, przekrwienie dna oka, upośledzenie wzroku	Ogniskowa zmiana mózgu, w której gromadzi się środek kontrastowy. Rozszerzenie komór (wodogłowie okluzyjne)

Podejrzenie wodogłowia normotensyjnego lub guza mózgu jest powodem do kontaktu z neurochirurgiem, który podejmuje decyzję o wskazaniach do leczenia operacyjnego.

Po wykluczeniu potencjalnie odwracalnych form demencji należy ponownie zbadać cechy kliniczne, psychologiczne i instrumentalne przypadku.

Charakterystyka porównawcza głównych postaci nozologicznych demencji

	Choroba Alzheimera	Otępienie naczyniowe	Otępienie z ciałami Lewy’ego	Otępienie czołowo-skroniowe
Start	Zawsze stopniowo, nie wcześniej niż po 40 roku życia, częściej po 60 roku życia	Ostre lub stopniowe, w każdym wieku, ale najczęściej po 60. roku życia	Stopniowe, rzadko ostre, zwykle po 60 latach	Stopniowo, zwykle do 60 lat
Historia rodziny	Czasami	Rzadko	Czasami	Często
Główny objaw poznawczy	Osłabienie pamięci	Zaburzenia dysregulacyjne	Zaburzenia wzrokowo-przestrzenne, wahania	Zaburzenia dysregulacyjne, zaburzenia mowy
Zaburzenia neurologiczne	Nic	Zaburzenia chodu, zespół pseudobulbarny	Parkinsonizm	„Odruchy pierwotne” (np. chwytanie)
Zaburzenia emocjonalne	Lęk, depresja na początku choroby	Depresja, labilność emocjonalna	Depresja	Obojętność, rzadko depresja
Zmiany w MRI	Zanik kory mózgowej, hipokamp	Torbiele pozawałowe, leukoarajoza	Rozszerzenie rogów tylnych komór bocznych	Miejscowy zanik płatów czołowych i skroniowych przednich (często asymetryczny)
Zaburzenia behawioralne	Urojenie uszkodzenia (w stadium umiarkowanej demencji)	Drażliwość	Halucynacje wzrokowe	Zmniejszona krytyka, rozhamowanie, apatia

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]