Diagnoza żółtaczki

Żółtaczka jest objawem izolowanym, który jest brany pod uwagę tylko w połączeniu ze skargami pacjenta, innymi badaniami i danymi ankietowymi. Żółtaczkę najłatwiej wykryć, badając twardówkę w świetle naturalnym. Zwykle występuje, gdy stężenie bilirubiny w surowicy krwi wynosi 40-60 μmol/l (przekraczając wartości prawidłowe 2-3 razy). Poziom bilirubinemii nie wskazuje na ciężkość choroby wątroby, ale na stopień żółtaczki.

Ważną rolę odgrywa wywiad epidemiologiczny, który pozwala na postawienie prawidłowej diagnozy już na etapie wywiadu. Określa się wiek pacjenta, rodzaj pracy i zagrożenia zawodowe. W przypadku szeregu chorób zakaźnych przebiegających z zespołem żółtaczki istotne są wyjazdy w rejony endemiczne dla tych chorób, na tereny wiejskie, kontakty ze zwierzętami dzikimi i domowymi, glebą, kąpiele w zbiornikach wodnych, polowania lub wędkowanie itp. Konieczne jest określenie obecności, charakteru i kolejności występowania towarzyszących objawów klinicznych.

Diagnostyka różnicowa żółtaczki - nadwątrobowej, wątrobowej i podwątrobowej - ma praktyczne znaczenie. Łagodna żółtaczka bez zmian w kolorze moczu i pogorszenia samopoczucia pacjenta z większym prawdopodobieństwem wskazuje na pośrednią hiperbilirubinemię związaną z hemolizą lub zespołem Gilberta niż na rozwój żółtaczki wątrobowej. Obecność hemolizy można potwierdzić, wykrywając zwiększony poziom pośredniej bilirubiny w surowicy krwi, brak bilirubinurii, spadek oporności osmotycznej erytrocytów, retikulocytozę, spadek zawartości żelaza w erytrocytach i inne objawy niedokrwistości. Zespół Gilberta można łatwo odróżnić od zapalenia wątroby na podstawie prawidłowej aktywności aminotransferaz i innych czynnościowych testów wątrobowych. Poziom bilirubiny przekraczający 400-500 μmol/l jest zwykle związany z upośledzoną funkcją nerek lub hemolizą na tle ciężkiego uszkodzenia wątroby.

Jasna żółtaczka lub ciemny mocz wskazują na uszkodzenie wątroby (przewodów żółciowych) z rozwojem żółtaczki wątrobowej lub podwątrobowej. Zgodnie z biochemicznym badaniem krwi, tych stanów nie można odróżnić od siebie, ponieważ w obu przypadkach żółtaczka będzie spowodowana wzrostem stężenia bezpośredniej bilirubiny. Dane anamnestyczne mają duże znaczenie w ich rozróżnianiu. Żółtaczka w ostrym wirusowym zapaleniu wątroby jest najbardziej uderzającym i głównym objawem choroby, pojawiającym się po objawach okresu przedżółtaczkowego. Wykrycie zwiększonej aktywności aminotransferaz (przekraczającej wartości prawidłowe 20-krotnie lub więcej), markerów ostrej fazy wirusowego zapalenia wątroby, często pozwala potwierdzić rozpoznanie ostrego wirusowego zapalenia wątroby. W innych chorobach przebiegających z zespołem żółtaczki aktywność ALT, AST nie zmienia się lub wzrasta nie więcej niż 2-4-krotnie. Znaczny wzrost aktywności fosfatazy alkalicznej wskazuje na cholestatyczne lub naciekowe uszkodzenie wątroby. Żółtaczka w połączeniu z wodobrzuszem, innymi objawami nadciśnienia wrotnego, zaburzeniami skóry i zaburzeniami endokrynologicznymi, niskim poziomem albumin i wysokim poziomem globuliny w surowicy zwykle świadczą o przewlekłym procesie zachodzącym w wątrobie (przewlekłe zapalenie wątroby, marskość wątroby).

Należy rozważyć możliwość choroby układowej, a nie pierwotnej zmiany wątroby. Na przykład, poszerzenie żył szyjnych jest ważnym objawem niewydolności serca lub zaciskającego zapalenia osierdzia u pacjenta z żółtaczką, hepatomegalią lub wodobrzuszem. Wyniszczenie i wyraźnie powiększona, tkliwa, niezwykle twarda lub guzkowata wątroba często wskazują na przerzuty lub pierwotnego raka wątroby. Uogólniona limfadenopatia i szybki rozwój żółtaczki u pacjenta w wieku dojrzewania lub młodego sugerują mononukleozę zakaźną, chłoniaka lub przewlekłą białaczkę. Hepatosplenomegalia bez innych objawów przewlekłej choroby może być spowodowana naciekową chorobą wątroby spowodowaną chłoniakiem, amyloidozą lub sarkoidozą, chociaż żółtaczka w takich stanach jest minimalna lub nie występuje. Ostry początek choroby z nudnościami i wymiotami, bólem brzucha, sztywnością mięśni ściany brzucha (szczególnie u osób dojrzałych lub starszych), pojawienie się żółtaczki wkrótce po wystąpieniu choroby może wskazywać na jej podwątrobowe pochodzenie (np. niedrożność przewodu żółciowego wspólnego przez kamień). Biochemiczne i ogólne badania krwi, badania krwi na markery patogenów HAV, HBV, HCV, HDV, HEV oraz dane z instrumentalnych metod badawczych pomagają wyjaśnić diagnozę.

U wszystkich pacjentów z zespołem żółtaczki wykonuje się pełną morfologię krwi i analizę moczu, biochemiczne badanie krwi w celu określenia aktywności protrombiny, poziomu cholesterolu, całkowitego białka i frakcji białkowych, aktywności aminotransferazy, GGT, fosfatazy alkalicznej oraz badanie krwi w kierunku markerów HAV, HBV, HCV, HDV i HEV. Po otrzymaniu wyników badania wstępnego, jeśli diagnoza jest niejasna, należy wykonać badanie ultrasonograficzne lub tomografię komputerową narządów jamy brzusznej. Jeśli na skanogramach widoczne są rozszerzone drogi żółciowe, zwłaszcza u pacjentów z postępującą cholestazą, można założyć mechaniczną niedrożność dróg; dodatkowe informacje można uzyskać za pomocą bezpośredniej cholangiografii lub endoskopowej wstecznej cholangiopankreatografii. Jeśli badanie ultrasonograficzne nie ujawni rozszerzonych dróg żółciowych, bardziej prawdopodobna jest patologia wewnątrzwątrobowa i należy rozważyć biopsję wątroby. Ma ona kluczowe znaczenie (obok badania spektrum autoprzeciwciał) w diagnostyce przewlekłych cholestatycznych chorób wątroby. U chorych z narastającymi objawami cholestazy i podejrzeniem mechanicznej niedrożności dróg żółciowych, jeżeli nie jest możliwe wykonanie badania USG lub TK, wykonuje się diagnostyczną laparoskopię.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]