Dysfagia

Dysfagia to trudności w połykaniu pokarmów lub płynów. Jeśli nie jest spowodowana katarem spowodowanym przeziębieniem, to jest to poważny objaw, który w pełni uzasadnia dalsze badanie pacjenta (endoskopowe) w celu wykluczenia nowotworu. Jeśli pacjent skarży się na uczucie niestrawionej grudki w gardle poza okresem połykania pokarmu, to diagnozą jest najprawdopodobniej stan lękowy - to, co nazywa się globus hystericus.

Częstą dolegliwością jest uczucie „utknięcia” pokarmu przy wejściu do przełyku. Stan ten uniemożliwia przedostanie się płynów, ciał stałych lub obu z gardła do żołądka. Dysfagia jest klasyfikowana jako orofaryngalna lub przełykowa w zależności od tego, na jakim poziomie występuje. Dysfagii nie należy mylić z uczuciem globusa (globus hystericus - histeryczny guz), uczuciem guza w gardle, które nie jest związane z aktem połykania i niedrożnością pasażu pokarmu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Przyczyny dysfagii

Przyczynami dysfagii mogą być nowotwory, czynniki neurologiczne i inne.

Nowotwory złośliwe

• Rak przełyku
• Rak żołądka
• Rak gardła
• Ciśnienie zewnętrzne (np. rak płuc)

Przyczyny neurologiczne

• Porażenie bulwarowe (choroba neuronu ruchowego)
• Zespół rdzenia bocznego
• Miastenia gravis
• Syringomielia

Inny

• Łagodne zwężenia
• Uchyłek gardłowy
• Achalazja wpustu
• twardzina układowa
• Zapalenie przełyku

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Kieszeń gardłowa lub worek skrzelowy

Jest to przepuklinowe uwypuklenie błony śluzowej w „miejscu Killiana” zwieracza dolnego. Może występować nieświeży oddech, cofanie się pokarmu i widoczny wypukły worek na szyi (zwykle po lewej stronie). Diagnozę stawia się na podstawie połknięcia baru podczas prześwietlenia. Leczenie jest chirurgiczne.

Rak gardła

Pacjenci z guzami gardła środkowego szukają pomocy lekarskiej dopiero wtedy, gdy choroba jest już w zaawansowanym stadium. Objawy: dyskomfort w gardle, uczucie guza w gardle, ból promieniujący do ucha (otalgia) i miejscowe podrażnienie gardła gorącym lub zimnym jedzeniem. Guzy gardła środkowego objawiają się dysfagią, zmianami głosu, otalgią, stridorem i bólem gardła. Leczenie jest zazwyczaj łączone - operacja, chemioterapia i radioterapia.

Rak przełyku

Rakowi przełyku często towarzyszy achalazja, wrzód Barretta, odciski przełyku (stan, w którym dochodzi do złuszczania się skóry); zespół Plummera-Vinsona; pacjenci z rakiem przełyku mają tendencję do palenia.

Dysfagia ma charakter postępujący. Resekcja chirurgiczna jest całkiem możliwa (przeżycie ponad 5 lat jest bardzo rzadkie); jako zabieg paliatywny - intubacja specjalną rurką (np. Celestin).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Łagodne zwężenie przełyku

Przyczyny: refluks żołądkowo-przełykowy, połknięcie substancji żrących, obecność ciał obcych w przełyku, uraz. Leczenie: rozszerzenie przełyku (endoskopowe lub za pomocą bougie w znieczuleniu).

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Achalazja

W tym przypadku dochodzi do zaburzenia perystaltyki przełyku z niedostatecznym rozluźnieniem dolnego zwieracza przełyku. Pacjent jest w stanie połykać zarówno płynne, jak i stałe pokarmy, ale bardzo powoli. Podczas połykania baru radiolog widzi wczesne wypełnienie „wstążki” przełyku, ale jej rozszerzenie następuje z opóźnieniem. Tacy pacjenci mogą mieć nieświeży oddech, a także powtarzające się infekcje płuc z powodu wdychania patogennych drobnoustrojów. Po miomektomii do 75% pacjentów zostaje wyleczonych. Pewną pomoc przynosi również pneumatyczne rozszerzenie przełyku.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Zespół Plummera-Visoia

Jest to zanik błony śluzowej i rozrost specjalnej tkanki łącznej w przełyku na tle niedokrwistości z niedoboru żelaza; występuje również przy raku postkrykoidalnym (znajdującym się za rakiem pierścieniowatym).

Dysfagia orofaryngalna

Dysfagia ustno-gardłowa to trudność w przesuwaniu pokarmu z ustno-gardłowej do przełyku. Występuje ona wskutek dysfunkcji w pobliżu przełyku.

Najczęściej występuje u pacjentów z zaburzeniami neurologicznymi lub mięśniowymi, które dotyczą mięśni prążkowanych. Zaburzenia neurologiczne obejmują chorobę Parkinsona, udar, stwardnienie rozsiane, stwardnienie zanikowe boczne (choroba L'Antebellum), polio opuszkowe, porażenie rzekomoopuszkowe i inne zaburzenia ośrodkowego układu nerwowego. Zaburzenia mięśniowe obejmują zapalenie skórno-mięśniowe, miastenię i dystrofię mięśniową.

Objawy dysfagii obejmują początkowe trudności w połykaniu, cofanie się treści żołądkowej do nosa i aspirację tchawicy z kaszlem. Diagnozę stawia się na podstawie bezpośredniej obserwacji pacjenta i nagrania wideo połknięcia baru. Leczenie dysfagii jest ukierunkowane na przyczynę leżącą u jej podłoża.

Dysfagia przełykowa

Dysfagia przełykowa to utrudnione przechodzenie pokarmu przez przełyk. Jest to wynik albo mechanicznej przeszkody, albo zaburzeń motoryki.

Przyczyny niedrożności mechanicznej obejmują wewnętrzne zmiany przełyku, takie jak zwężenie żołądka, rak przełyku i dolna błona przełyku. Niedrożność mechaniczna może wynikać z zewnętrznych procesów patologicznych, które uciskają przełyk, w tym: powiększonego lewego przedsionka, tętniaka aorty, zmian naczyniowych, takich jak aberracyjna tętnica podobojczykowa (dysfagia cryptica), wole podmostkowe, kostne wyrośla szyjne i guzy klatki piersiowej, najczęściej rak płuc. Rzadko przełyk jest dotknięty chłoniakiem, mięsakiem gładkokomórkowym lub nowotworem przerzutowym. Połknięcie żrącej substancji często powoduje wyraźną niedrożność.

Zaburzenia motoryki są przyczyną dysfagii, gdy funkcja mięśni gładkich przełyku jest upośledzona (tj. perystaltyka przełyku i funkcja zwieracza przełyku). Zaburzenia motoryki obejmują achapazję i rozlany skurcz przełyku. Twardzina układowa może być przyczyną zaburzeń motoryki.

Zaburzenia motoryki powodują dysfagię pokarmów stałych i płynnych; mechaniczna niedrożność powoduje dysfagię wyłącznie pokarmów stałych. Pacjenci mają największe trudności z jedzeniem mięsa i chleba; jednak niektórzy pacjenci nie mogą jeść żadnych pokarmów stałych. Pacjenci skarżący się na dysfagię dolnego przełyku zazwyczaj prawidłowo lokalizują przyczynę, podczas gdy ci skarżący się na dysfagię górnego przełyku są często niejasni.

Dysfagia może być okresowa (np. dysfunkcja dolnego zwieracza przełyku, dolny pierścień przełykowy lub rozproszony skurcz przełyku), szybko postępująca w ciągu tygodni lub miesięcy (np. rak przełyku) lub postępująca w ciągu lat (np. zwężenie trawienne). Pacjenci z dysfagią spowodowaną zwężeniem trawiennym zwykle mają historię choroby refluksowej przełyku.

Dysfagia płynów lub ciał stałych pomaga odróżnić zaburzenia motoryczne od niedrożności. Należy wykonać badanie baru (twardy granulat chlebowy zmieszany z barem, zwykle w postaci kapsułki lub tabletki). Jeśli badanie wykaże niedrożność, wskazana jest endoskopia (i ewentualnie biopsja), aby wykluczyć złośliwość. Jeśli badanie baru jest ujemne lub podejrzewa się zaburzenie motoryczne, należy wykonać badanie motoryki przełyku. Leczenie dysfagii jest ukierunkowane na przyczynę.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Niezborność kryko-gardłowa

W przypadku braku koordynacji krykofaryngalnej występuje nieskoordynowany skurcz mięśnia krykofaryngalnego (górny zwieracz przełyku). To zaburzenie może powodować uchyłek Zenkera; powtarzające się aspiracje zawartości uchyłka mogą prowadzić do przewlekłej choroby płuc. Przyczynę można skorygować poprzez operację przecięcia mięśnia krykofaryngalnego.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Tajemnicza dysfagia

Tajemnicza dysfagia powstaje w wyniku ucisku przełyku przez naczynia spowodowane różnymi wrodzonymi anomaliami.

Anomalia naczyniowa to zazwyczaj aberracyjna prawa tętnica podobojczykowa wychodząca z lewej strony łuku aorty, duplikacja łuku aorty lub prawy łuk aorty z lewym więzadłem tętniczym. Dysfagia może pojawić się w dzieciństwie lub później w wyniku zmian miażdżycowych w aberracyjnym naczyniu. Połknięcie baru wykazuje ucisk zewnętrzny, ale do ostatecznej diagnozy potrzebna jest arteriografia. Najczęściej nie jest wymagane żadne specyficzne leczenie, ale czasami konieczna jest korekcja chirurgiczna.

Jak diagnozuje się dysfagię?

„Klucz do diagnozy” uzyskany z wywiadu

Jeśli pacjent może pić płyny tak łatwo i szybko jak zwykle (poza sytuacjami, gdy gęste pożywienie przykleiło się do błony śluzowej przełyku), to wskazuje to na zwężenia; jeśli nie, należy przyjąć zaburzenie funkcji motorycznej przełyku (achalazja, przypadki neurologiczne). Jeśli pacjent ma trudności z wykonywaniem ruchów połykania, należy podejrzewać porażenie opuszkowe. Jeśli dysfagia jest stała lub bardzo bolesna, nie można wykluczyć zwężeń spowodowanych nowotworem złośliwym. Jeśli podczas przyjmowania płynu z gardła pacjenta słychać bulgotanie, a na szyi pojawia się wypukłość, należy pomyśleć o obecności „kieszonki gardłowej” (pokarm z niej może się cofać, być wyrzucany z powrotem do górnej części gardła).

Patologia gardła nie stwarza trudności w diagnostyce różnicowej. Zadania diagnostyczne obejmują określenie charakteru dysfagii - czynnościowej lub organicznej.

Dysfagia czynnościowa charakteryzuje się występowaniem epizodycznym lub przejściowym i jest wywoływana przez drażniące pokarmy, najczęściej płynne, zimne, gorące, pikantne, kwaśne itp. Jednocześnie gęste pokarmy nie powodują ataków skurczu przełyku. Nasilenie objawów nie zmienia się w czasie. Czas wystąpienia nie zależy od etapu pasażu pokarmu przez przełyk.

Dysfagia spowodowana patologią organiczną charakteryzuje się powolnym rozwojem, ze stopniowym pogorszeniem. Wywołuje ją przejście gęstego pokarmu, w zaawansowanych przypadkach zwężenia obserwuje się trudności w przejściu płynów. Ulgę przynosi picie wody z pokarmem. Wymioty obserwuje się już w zaawansowanych przypadkach; Stopień uszkodzenia można określić po czasie wystąpienia, ból za mostkiem po połknięciu pokarmu: w odcinku szyjnym - po 1-1,6 sekundy; w odcinku piersiowym - po 5-6 sekundach; w sercu - po 7-8 sekundach. Ostry ból jest charakterystyczny dla wrzodziejącego zapalenia przełyku, refluksowego zapalenia przełyku, zapalenia uchyłków - ciał obcych, rzadko występuje przy raku.

Dysfagia pochodzenia organicznego, nawet bardzo słabo wyrażona, powinna być alarmująca pod kątem raka, ponieważ jest najwcześniejszą i być może jedyną wczesną manifestacją. Obowiązkowy kompleks badań powinien obejmować FEGS i kontrastowe zdjęcie rentgenowskie przełyku. W przypadku wykrycia patologii organicznej dodatkowe badania przeprowadzają chirurdzy klatki piersiowej lub, jeśli są dostępni w regionie, specjaliści ośrodków chirurgii przełyku i śródpiersia.

Badanie pacjentów

Pełna morfologia krwi, oznaczenieOB, prześwietlenie rentgenowskie z pobraniem baru; endoskopia z biopsją; badanie kurczliwości przełyku (pacjent musi połknąć cewnik ze specjalnym czujnikiem).

[ 40 ], [ 41 ]