Dziedziczny zespół długiego Q-T: objawy, diagnoza, leczenie

Dziedziczny zespół długiego QT jest genetycznie heterogeniczną patologią, która wiąże się z dużym ryzykiem nagłej śmierci sercowej.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologia

Zespół ten występuje z częstością 1:5000. Mając stosunkowo niską częstość występowania w populacji pediatrycznej, przy braku odpowiedniej terapii, zespołowi towarzyszy wysoka śmiertelność, sięgająca 70% w pierwszym roku od wystąpienia objawów klinicznych. Charakterystycznymi objawami zespołu są wydłużenie odstępu QT w EKG [skorygowany odstęp QT (Q-Tc) powyżej 440 ms], nieprawidłowości w morfologii repolaryzacji komór (przemienność załamka T), omdlenia oraz rodzinne nagromadzenie patologii i przypadków nagłej śmierci sercowej w wyniku zagrażających życiu arytmii komorowych.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Przyczyny dziedzicznego zespołu długiego QT

Autosomalna recesywna forma zespołu długiego QT, zespół Jervella-Lange-Nielsena, została odkryta w 1957 roku i jest rzadka. Wydłużenie odstępu QT i ryzyko nagłej śmierci sercowej z powodu rozwoju zagrażających życiu arytmii są związane z wrodzoną głuchotą w tym zespole. Postać autosomalna dominująca, zespół Romano-Warda, jest bardziej powszechna; ma izolowany fenotyp „kardiologiczny”. Obecnie zidentyfikowano 10 molekularnych wariantów genetycznych zespołu (LQ-T 1-10). Oprócz wspólnych cech, takich jak znaczne wydłużenie odstępu QT w EKG, ataki utraty przytomności na tle zagrażających życiu arytmii i przypadki nagłej śmierci w rodzinach, warianty te mają cechy kliniczne i elektrokardiograficzne ze względu na specyfikę zaburzeń elektrolitowych spowodowanych zmianami w genach, które modulują czynność funkcjonalną kanałów jonowych serca. LQ-T1 jest najczęstszą postacią, stanowiącą do 70% przypadków CYHQ-T. Następnie występują LQ-T2 i LQ-T3. CYHQ-T może być spowodowany mutacjami w genach regulujących funkcje kanałów potasowych lub sodowych, a także składników błonowych. Mutacje prowadzą zarówno do utraty funkcji kanałów potasowych z opóźnioną repolaryzacją, jak i do wzmocnienia funkcji kanałów sodowych lub wapniowych odpowiedzialnych za prądy opóźnionej repolaryzacji. Niejednorodność genetyczna zespołu nie została jeszcze w pełni zbadana. Pacjenci z CYHQ-T mogą być zarejestrowani u neurologa przez długi czas z rozpoznaniem padaczki. Do tej pory nie jest niczym niezwykłym, że wariant rodzinny CYHQ-T jest wykrywany dopiero po nagłej śmierci jednego z członków rodziny podczas pierwszego w życiu epizodu utraty przytomności.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Objawy i diagnostyka dziedzicznego zespołu długiego QT

Napady utraty przytomności u pacjentów z zespołem długiego QT są spowodowane złośliwą arytmią - tachykardią typu „piruet” lub migotaniem komór. Czynnikami arytmogennymi dla pacjentów z tym zespołem stają się czynniki stresogenne, takie jak pobudzenie emocjonalne i duża aktywność fizyczna. Wszyscy pacjenci, u których przynajmniej raz w życiu wystąpiła omdlenie, powinni zostać zakwalifikowani do grupy wysokiego ryzyka nagłej śmierci sercowej. Częstość nawrotów zagrażających życiu arytmii komorowych mieści się w granicach 3-5% rocznie. U dzieci, które przeżyły okres dojrzewania, choroba ma mniej złośliwy przebieg: częstość omdleń zmniejsza się wraz z wiekiem. Czas trwania utraty przytomności podczas napadów u młodych pacjentów wynosi zwykle 1-2 minuty, ale w niektórych przypadkach może sięgać 20 minut. U 50% pacjentów z postacią omdlenia napadowi towarzyszą drgawki toniczno-kloniczne z mimowolnym oddawaniem moczu, rzadziej - defekacją. Obecność drgawek uważa się za bezwzględne kryterium ciężkości omdlenia, ponieważ wiadomo, że stan nieprzytomności towarzyszy drgawkom tylko przy odpowiednio przedłużonym i głębokim niedokrwieniu mózgu. Częstotliwość i liczba omdleń są kryteriami ciężkości choroby, ale warto zauważyć, że śmierć może nastąpić podczas pierwszego ataku utraty przytomności. To dyktuje potrzebę określenia stopnia ryzyka nagłej śmierci u pacjentów z postacią omdlenia i bezomdlenia zespołu. Stany omdlenia w CYHQ-T ze względu na obecność komponentu drgawkowego należy odróżnić od napadów padaczkowych. Za główną cechę odróżniającą należy uznać szybki powrót przytomności i dobry stopień orientacji po zakończeniu ataku.

Leczenie dziedzicznego zespołu długiego QT

Leczenie pacjentów z omdleniami pierwotnej postaci CYHQ-T polega na maksymalnym wykluczeniu czynników wyzwalających zagrażające życiu arytmie, specyficznych dla każdego pacjenta, a także wykluczeniu leków mogących wydłużyć odstęp QT (lista jest przekazywana pacjentom przy wypisie ze szpitala), a także obowiązkowym długotrwałym (dożywotnim) przyjmowaniu leków przeciwarytmicznych. Lekiem pierwszego wyboru jest beta-bloker (propranolol, atenolol, metoprolol lub nadolol). W LQ-T3 beta-blokery należy stosować ostrożnie pod kontrolą tętna, ponieważ wyraźne zmniejszenie częstości akcji serca zwiększa dyspersję repolaryzacji i może ułatwiać rozwój tachykardii typu piruetowego w tej odmianie zespołu. Zaproponowano wzmocnienie terapii LQ-T2 poprzez przepisywanie preparatów potasu (pożądane jest utrzymanie zawartości elektrolitów w osoczu krwi na maksymalnym dopuszczalnym poziomie) w połączeniu z diuretykami oszczędzającymi potas. W LQ-T3 wskazana jest meksyletyna (lek przeciwarytmiczny klasy IB) - bloker kanału sodowego. W skojarzonej terapii przeciwarytmicznej, jeśli omdlenia utrzymują się na tle monoterapii lekiem przeciwarytmicznym u dzieci, skuteczny może być lek przeciwdrgawkowy karbamazepina. Lek wpływa również na inaktywację kanałów sodowych - mechanizm realizacji 3. wariantu zespołu. W celu ustabilizowania tła emocjonalnego w przypadku zwiększonego lęku, prowokacji stanów omdlenia przez pobudzenie emocjonalne, dodaje się kwas aminofenylomasłowy (phenibut).

Genotyp, który ma istotny wpływ na rokowanie w zespole CYHQ-T, jest niezależnym czynnikiem prognostycznym nagłej śmierci arytmicznej, w połączeniu ze znacznym wydłużeniem odstępu Q-Tc-2 (ponad 500 ms), nawracającymi omdleniami i historią śmierci klinicznej.

Implantacja kardiowertera-defibrylatora jest wskazana u pacjentów z wysokim ryzykiem nagłej śmierci arytmicznej (śmierć kliniczna w wywiadzie lub powtarzające się omdlenia w trakcie terapii antyarytmicznej). Z reguły przy implantacji nowoczesnego urządzenia antyarytmicznego, oprócz funkcji defibrylatora, wykorzystuje się funkcje elektrycznej stymulacji serca.