Skleroterapia endoskopowa

Ta metoda jest uważana za „złoty standard” w leczeniu doraźnym krwawienia z żylaków przełyku. W rękach wprawnego lekarza może zatrzymać krwawienie, ale zwykle wykonuje się tamponadę, a w celu poprawy widoczności przepisuje się somatostatynę. Zakrzepicę żylaków uzyskuje się, wprowadzając do nich roztwór obliterujący przez endoskop. Dane dotyczące skuteczności planowej skleroterapii żylaków przełyku są sprzeczne.

Metodologia

Zabieg wykonuje się w warunkach aseptycznych przy użyciu sterylnych igieł, jama ustna jest myta, a jej higiena jest monitorowana. Najczęściej stosuje się konwencjonalny fibrogastroskop, podaje się znieczulenie miejscowe i premedykację środkami uspokajającymi. Igła nr 23 powinna wystawać 3-4 mm poza cewnik. Duży (średnica kanału 3,7 mm) lub dwuświatłowy endoskop zapewnia wystarczającą widoczność i bezpieczniejsze podawanie leku. Jest to szczególnie ważne w leczeniu ostrego krwawienia.

Środkiem sklerotyzującym może być 1% roztwór tetradecylosiarczanu sodu lub 5% roztwór oleinianu etanoloaminy do wstrzykiwań do żylaków, a także polidokanol do wstrzykiwań do otaczających tkanek. Wstrzyknięcie wykonuje się bezpośrednio nad połączeniem żołądkowo-przełykowym w objętości nieprzekraczającej 4 ml na 1 węzeł żylakowy. Leki można również wstrzykiwać do żylaków żołądka znajdujących się w odległości do 3 cm od połączenia żołądkowo-przełykowego.

Środek obliterujący może być wstrzykiwany bezpośrednio do żyły żylnej, aby zamknąć jej światło, lub do blaszki właściwej, aby wywołać stan zapalny i późniejsze zwłóknienie. Wstrzyknięcie do światła żyły okazało się skuteczniejsze w zatrzymywaniu ostrego krwawienia i jest mniej prawdopodobne, że doprowadzi do nawrotów. Gdy błękit metylenowy zostanie wstrzyknięty razem ze środkiem obliterującym, staje się jasne, że w większości przypadków lek wnika nie tylko do światła żyły żylnej, ale także do otaczających tkanek.

W przypadku skleroterapii ratunkowej może być konieczne przeprowadzenie drugiego zabiegu. Jeśli trzeba go powtórzyć trzy razy, dalsze próby nie są wskazane i należy rozważyć inne metody leczenia.

Algorytm wykonywania skleroterapii przyjęty w Królewskim Szpitalu Wielkiej Brytanii

• Premedykacja środkami uspokajającymi (diazepam dożylnie)
• Znieczulenie miejscowe gardła
• Wprowadzenie endoskopu z optyką skośną (Olympus K 10)
• Wprowadzenie 1-4 ml 5% roztworu etanoloaminy lub 5% roztworu morfuranu do każdego węzła
• Maksymalna całkowita ilość środka sklerotyzującego podana podczas jednego zabiegu wynosi 15 ml.
• Omeprazol na przewlekłe owrzodzenia okolicy sklerotycznej
• Żylaki żołądka zlokalizowane dystalnie od okolicy serca są trudniejsze w leczeniu.

Wyniki

W 71-88% przypadków krwawienie można zatrzymać; wskaźnik nawrotów jest znacznie zmniejszony. Leczenie jest nieskuteczne w 6% przypadków. Przeżywalność nie poprawia się u pacjentów z grupy C. Skleroterapia jest skuteczniejsza niż tamponada z sondą i podaniem nitrogliceryny i wazopresyny, chociaż wskaźnik nawrotów i przeżywalność mogą być takie same. Im większe doświadczenie operatora, tym lepsze wyniki. W przypadku niewystarczającego doświadczenia nie należy wykonywać endoskopowej skleroterapii.

Wyniki skleroterapii są gorsze u chorych, u których tomografia komputerowa wykryła duże oboczne żyły okołoprzełykowe.

Komplikacje

Powikłania są bardziej prawdopodobne w przypadku wstrzyknięć do tkanek otaczających żylaki niż do samej żyły. Ponadto, ważna jest ilość wstrzykniętego środka obliterującego i klasyfikacja marskości wątroby Childa. Powikłania są bardziej prawdopodobne w przypadku powtarzanej planowej skleroterapii niż w przypadku skleroterapii ratunkowej wykonywanej w celu zatrzymania krwawienia.

U prawie wszystkich pacjentów występuje gorączka, dysfagia i ból w klatce piersiowej, które zazwyczaj szybko ustępują.

Krwawienie często występuje nie z miejsca nakłucia, ale z pozostałych żylaków lub głębokich owrzodzeń, które wnikają do żył splotu podśluzówkowego. W około 30% przypadków ponowne krwawienie występuje przed zatarciem żył. Jeśli krwawienie występuje z żylaków, wskazana jest ponowna skleroterapia; jeśli z owrzodzeń, lekiem z wyboru jest omeprazol.

Powstawanie zwężeń jest związane z chemicznym zapaleniem przełyku, owrzodzeniem i refluksem kwasu; problemy z połykaniem są również ważne. Rozszerzenie przełyku jest zwykle skuteczne, chociaż w niektórych przypadkach może być konieczna operacja.

Perforację (występuje w 0,5% przypadków skleroterapii) rozpoznaje się zazwyczaj po 5–7 dniach i prawdopodobnie wiąże się z postępem owrzodzenia.

Powikłania płucne obejmują ból w klatce piersiowej, zachłystowe zapalenie płuc i zapalenie śródpiersia. Wysięk opłucnowy występuje w 50% przypadków. Restrykcyjna niewydolność oddechowa rozwija się 1 dzień po skleroterapii, prawdopodobnie z powodu embolizacji płuc środkiem sklerotyzującym. Gorączka jest powszechna, a kliniczne objawy bakteriemii rozwijają się w 13% nagłych zabiegów endoskopowych.

Zakrzepica żyły wrotnej występuje w 36% przypadków skleroterapii. To powikłanie może komplikować późniejsze zespolenie wrotno-żylne lub przeszczep wątroby.

Po skleroterapii następuje progresja żylaków żołądka, okolicy odbytu i ściany brzucha.

Opisano także inne powikłania: tamponadę serca, zapalenie osierdzia |69|, ropień mózgu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]