Epicystostomia pęcherza moczowego: wskazania, operacja, powikłania

W przypadkach zaburzeń fizjologicznego procesu oddawania moczu - przy braku możliwości opróżnienia pęcherza moczowego pacjenta poprzez cewnikowanie cewki moczowej - wykonuje się epicystostomię. Oznacza to, że omijając cewkę moczową, przez ścianę brzucha bezpośrednio do pęcherza moczowego wprowadza się specjalny układ moczowy - epicystostomię, który działa na zasadzie drenażu i w przeciwieństwie do cewnika moczowodowego może być stosowany przez długi czas.

Wskazania do zabiegu

Do głównych wskazań do wykonania nadłonowego drenażu pęcherza moczowego (epicystotomii) zalicza się:

• ischuria – ostre i przewlekłe zatrzymanie moczu u chorych na rozrost (gruczolak) gruczołu krokowego lub gruczolakoraka; [ 1 ]
• zaburzenia oddawania moczu w przypadku urazowego uszkodzenia narządów moczowych;
• stan po zabiegu operacyjnym, np. usunięciu polipa cewki moczowej, poszerzeniu szyjki sklerotycznej pęcherza moczowego lub jej przezcewkowej resekcji;
• ostre zakażenia urologiczne przebiegające z niedrożnością cewki moczowej;
• dysfunkcja narządów moczowych w urazach rdzenia kręgowego z rozwojem niedowładu kończyn dolnych lub porażenia; [ 2 ], [ 3 ]
• zwężenia cewki moczowej spowodowane kamieniami w pęcherzu moczowym;
• ciężkie przypadki pęcherza neurogennego;
• wrodzone uropatie, takie jak zespół niedrożności podpęcherzowej.

Opisano zastosowanie zmodyfikowanej epicystostomii trokarowej w leczeniu operacyjnym hipospadii u dzieci. [ 4 ]

Przygotowanie

Jeśli planowana jest epicystostomia, to jej wykonanie jest zalecane po odpowiednim badaniu i wszystkich procedurach diagnostycznych. W przypadkach pilnych - przy ostrej ischurii - nie jest wymagane specjalne przygotowanie pacjenta, a wszystkie niezbędne badania przeprowadza się po założeniu cystostomii.

Podczas zabiegu używa się odpowiednich narzędzi do epicystostomii: ostrego skalpela, nożyczek chirurgicznych i pęsety, strzykawek oraz trokaru.

Do epicystostomii stosuje się specjalnie wyposażony sterylny zestaw, składający się z trokaru, cewnika (Foleya lub Pezzera), igły prowadzącej (introduktora), zacisku, fiksatora skóry i worka na mocz. Istnieją różne modyfikacje takich zestawów od różnych producentów.

Technika epicystostomie

W zależności od rodzaju interwencji chirurgicznej zabieg utworzenia stomii (sztucznego otworu) może być przeprowadzony jako otwarta epicystostomia lub jako mniej inwazyjna epicystostomia trokarowa. [ 5 ]

W przypadku otwartej epicystostomii, wymagającej długotrwałego drenażu moczu, stosuje się znieczulenie zewnątrzoponowe lub ogólne i stosuje się technikę wykonania zabiegu z szerokim dostępem do pęcherza moczowego - z rozwarstwieniem wszystkich warstw otrzewnej 50 mm poniżej pępka w kierunku pionowym i jej odchyleniem, po czym chirurg podciąga pęcherz i wykonuje nacięcie na jego ścianie, przez które wprowadza się do pęcherza cewnik drenażowy. Następnie zszywa się nacięcie w ścianie pęcherza (jednocześnie utrwalając położenie cewnika w stomii) i całą ranę operacyjną.

Cystostomia nadłonowa jest powszechnym zabiegiem stosowanym w leczeniu ostrego zatrzymania moczu po nieudanej cewnikowaniu cewki moczowej i gdy konieczne jest długotrwałe cewnikowanie. Zabieg ten jest skuteczniejszy i ma mniej powikłań niż cewnikowanie cewki moczowej lub otwarta epicystostomia. [ 6 ], [ 7 ]

Gdy epicystostomia pęcherza moczowego jest wymagana przez ograniczony okres czasu, wykonuje się epicystostomię trokarem nadłonowym w znieczuleniu miejscowym. Aby zabieg ten przebiegał prawidłowo, pęcherz moczowy musi być pełny, w tym celu pacjentowi przed operacją podaje się niewielką ilość płynu. Jeśli nie jest to możliwe, pęcherz wypełnia się powietrzem.

Podczas tej operacji ściana brzucha i znajdujący się pod nią pęcherz moczowy zostają przebite za pomocą trokaru 30 mm nad kością łonową, a cewnik zostaje wprowadzony do małego otworu pod kontrolą USG przez rurkę trokaru. [ 8 ] Jeśli używany jest cewnik Foleya wyposażony w balonik, cewnik zostaje zamocowany wewnątrz otworu poprzez jego napompowanie. Następnie trokar zostaje usunięty, a rurka drenażowa przechodząca przez stomię zostaje zamocowana do powierzchni skóry.

Opisano podejście pachwinowe do umieszczenia rurki cystostomijnej w pęcherzu moczowym z minimalną dyssekcją tkanek miękkich.[ 9 ]

Przeciwwskazania do zabiegu

Za główne przeciwwskazania do wykonania epicystostomii urolodzy uważają złośliwy nowotwór pęcherza moczowego, ostre zapalenie moczowodu, nieprawidłowe umiejscowienie pęcherza moczowego, dysfunkcję jego zwieraczy, występowanie u pacjenta złamania kości miednicy, zrosty w dolnej części jamy brzusznej, a także znaczny stopień otyłości brzusznej i znaczne zmniejszenie krzepliwości krwi.

Powikłania po zabiegu

Możliwe powikłania pooperacyjne obejmują ból, podrażnienie skóry wokół sztucznej przetoki, rozejście się szwów, krwawienie, zakażenie tkanek w miejscu wprowadzenia cewnika z powstawaniem ropnej wydzieliny i wzrostem temperatury ciała.

Do powikłań po zabiegu epicystostomii należą:

• wypadnięcie cewnika ze stomii lub jego zatkanie;
• wyciek moczu, a także jego przedostawanie się do przestrzeni wewnątrzbrzusznej;
• skurcz pęcherza moczowego i cewki moczowej;
• krwiomocz; [ 10 ]
• wtórne zakażenie pęcherza moczowego przez torbielowatą nabłonkową z rozwojem zapalenia pęcherza moczowego; [ 11 ]
• Opisano przypadek ostrego ropnego zapalenia jam i gruczołu krokowego u pacjenta z cukrzycą po wykonaniu epicystostomii; [ 12 ]
• U 2,2% pacjentów stwierdzono uszkodzenie jelit.[ 13 ]

Opieka po zabiegu

W pierwszym tygodniu po zabiegu, gdy na miejsce cystostomii przykłada się jałowy gazik, wykonuje się zabieg antyseptyczny skóry; później wystarczy stosować wodę i mydło.

Wszelkie czynności związane ze zmianą opatrunku i pielęgnacją rurki cewnika należy wykonywać wyłącznie czystymi rękami (w pierwszym miesiącu - najlepiej w jałowych rękawiczkach), gdyż przestrzeganie zasad higieny odgrywa bardzo ważną rolę w zapobieganiu powikłaniom.

Każdy pacjent otrzymuje od urologa szczegółowe instrukcje dotyczące opieki pooperacyjnej, w szczególności:

• konieczność terminowego opróżniania worka na mocz i jego cotygodniowej wymiany;
• wymiana samego cewnika co jeden do dwóch miesięcy (w zależności od rodzaju cewnika);
• dotyczące prawidłowego noszenia worka na mocz (mocowanie go poniżej poziomu pęcherza - na zewnętrznej powierzchni uda, a na noc - na łóżku, poniżej pozycji ciała).

Osobom z epicystoma zaleca się częstsze branie prysznica, ograniczenie spożycia alkoholu w miarę możliwości i picie mniejszej ilości mocnej herbaty, kawy i wody gazowanej, które mogą podrażniać błonę śluzową pęcherza. Aby jednak uniknąć zastoju, zaleca się picie co najmniej półtora litra czystej wody w ciągu dnia.

Recenzje

Opinie niektórych pacjentów po tej operacji wskazują na możliwość silnego bólu w miejscu cystostomii, przekrwienia i obrzęku skóry, a także wydalania mętnego moczu i pojawienia się nieprzyjemnego zapachu. Przy wszystkich problemach związanych z przeniesioną epicystostomią należy natychmiast skontaktować się z urologiem.