Gorączka denga

Gorączka denga jest ostrą chorobą zakaźną arboowirusa zooanthroponotic z przenoszącym mechanizmem przenoszenia patogenu, powszechną w krajach tropikalnych i subtropikalnych.

[1], [2], [3]

Epidemiologia

Źródłem przyczyny infekcji jest chory i małpy, których choroba może być utajona.

W regionach endemicznych występują naturalne ogniska choroby, w których wirus krąży między małpami, lemurami, wiewiórkami, nietoperzami i prawdopodobnie innymi ssakami. Wektory - komary rodzaju Aedes (A. Aegypti, A. Albopictus, A. Cutellaris, A. Polinesiensis), może mieć pewną rolę do odegrania rodzajów komarów Anopheles i Sileh.

Komary z rodzaju Aedes po pobraniu krwi stają się zakaźne w ciągu 8-12 dni, w zależności od warunków temperaturowych. Ich zdolność do infekowania utrzymuje się przez całe życie, tj. 1-3 miesiące, ale przy temperaturze powietrza poniżej 22 ° C wirus nie rozmnaża się w komarach, więc denga jest mniejsza niż zakres wektorów komarów i jest ograniczona do 42 ° N i 40 ° S.

Zakażenie osoby w endemicznych regionach doprowadziło do powstania trwałych antropurgicznych ognisk infekcji, niezależnie od warunków naturalnych. W tych epidemiach źródłem patogenu jest chory, który staje się zakaźny prawie dzień przed wystąpieniem choroby i pozostaje zakaźny w ciągu pierwszych 3-5 dni choroby.

Głównym wektorem patogenu w populacji ludzkiej jest komar A. Aeguti, który żyje w ludzkim mieszkaniu. Samica komara gryzie osobę po południu. Komar jest najbardziej aktywny w temperaturze 25-28 ° C, w tej samej temperaturze jego obfitość osiąga maksimum, a czas infekcyjności po pobraniu krwi jest minimalny. Osoba jest bardzo wrażliwa na gorączkę dengi. Infekcja występuje nawet przy jednym ugryzieniu komara. U ludzi każdy z czterech rodzajów wirusa może powodować klasyczną postać gorączki krwotocznej dengi i dengi. Odporność po przeniesionej chorobie jest krótkotrwała, trwa przez kilka lat, specyficzna dla danego typu, więc po przeniesieniu choroby osoba ta pozostaje wrażliwa na inne serotypy wirusa. Duże epidemie są zawsze związane z dryfowaniem pewnego rodzaju wirusa, który nie jest charakterystyczny dla tego regionu lub w regionach (krajach), w których nie ma endemicznej chorobowości. Klasyczna gorączka denga i gorączka krwotoczna Dengue są znacząco różne. Klasyczna denga jest obserwowana wśród mieszkańców, głównie dzieci i odwiedzających w każdym wieku, a gorączka krwotoczna Dengue jest spowodowana głównie przez dzieci. Szczyty zachorowalności przypadają na dwie grupy wiekowe: do 1 roku życia, posiadające odporność bierną na inny typ wirusa, oraz dzieci w wieku 3 lat, które wyleczyły się z klasycznej dengi. W pierwszej grupie odpowiedź immunologiczna jest tworzona przez typ pierwotnej, w drugiej grupie przez typ drugiej. Dengi, gorączkę krwotoczną w ciężkiej postaci - zespół wstrząsu denga najczęściej rozwija się po infekcji drugiego typu infekcji wirusowej u dzieci, u których przeprowadzono w ostatnim dengi spowodowane przez wirus, I i III lub typu IV. W związku z tym podczas epidemii na Kubie w 1981 r. Stwierdzono, że u ponad 98% pacjentów ciężka choroba i zespół dengi szoku były związane z zakażeniem wirusem typu II w obecności przeciwciał przeciwko wirusowi typu I.

[4], [5], [6], [7]

Przyczyny gorączka denga

Przyczyną gorączki denga jest arbovirus, który należy do rodzaju Flavivirus, rodzina Feaviviridae. Genom jest reprezentowany przez jednoniciowe RNA. Rozmiar wirionu wynosi 40-45 nm. Ma dodatkową powłokę super kapsydu, która jest związana z właściwościami antygenowymi i hemaglutynującymi. Stabilność środowiska jest średnia, dobrze utrzymana w niskich temperaturach (-70 ° C) iw stanie suchym: wrażliwa na formalinę i eter, unieczynniona po obróbce enzymami proteolitycznymi i ogrzewana do 60 ° C. Istnieją cztery antygenowe serotypy wirusa dengi: DEN I, DEN II, DEN III, DEN IV. Wirus dengi jest przenoszony na ludzi przez ukąszenia komara i dlatego należy do ekologicznej grupy arbowirusów. Nie ustalono wyraźnej zależności obrazu klinicznego od serotypu wirusa. Wirus ma słabą aktywność cytopatyczną. Jego replikacja zachodzi w cytoplazmie dotkniętych komórek. U małp powoduje bezobjawową infekcję z tworzeniem trwałej odporności. Wirus jest chorobotwórczy dla nowonarodzonych białych myszy po zakażeniu w mózgu lub dootrzewnowo. Wirus mnoży się w hodowlach tkanek nerek małp, chomików, jąder małp, a także na liniach komórek HeLa, KB i ludzkiej skóry.

[8], [9], [10], [11]

Patogeneza

Zakażenie następuje po ukąszeniu przez zakażonego komara. Pierwotna replikacja wirusa występuje w regionalnych węzłach chłonnych i naczyniowych komórkach śródbłonka. Pod koniec okresu inkubacji rozwija się wiremia, której towarzyszy gorączka i odurzenie. W wyniku wiremii wpływają na różne narządy i tkanki. To z uszkodzeniem narządów wiąże się powtarzająca się fala gorączki. Odzyskiwanie jest związane z akumulacją we krwi przeciwciał wiążących dopełniacz i neutralizujących wirusa, które utrzymują się przez kilka lat.

Podobny wzorzec patogenezy jest charakterystyczny dla klasycznej dengi, która rozwija się przy braku wcześniejszej odporności czynnej lub biernej.

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

Objawy gorączka denga

Objawy gorączki denga mogą być nieobecne lub występują jako niezróżnicowana gorączka, gorączka denga lub gorączka krwotoczna Dengue.

W przypadkach klinicznie wyrażonych okres inkubacji gorączki denga trwa od 3 do 15 dni, częściej 5-8 dni. Występuje klasyczna, nietypowa gorączka krwotoczna dengi (bez zespołu wstrząsu dengi i towarzyszącego mu).

Klasyczna gorączka denga zaczyna się krótkim okresem prodromalnym. Podczas tego zauważ złe samopoczucie, zapalenie spojówek i zapalenie błony śluzowej nosa. Jednak częściej okres prodromalny jest nieobecny. Objawy gorączki denga zaczynają się od zimnego, szybkiego wzrostu temperatury do 38-41 ° C, utrzymującego się przez 3-4 dni (początkowy okres choroby). Pacjenci skarżą się na silny ból głowy, ból gałek ocznych, szczególnie podczas ruchu, mięśnie, duże stawy, kręgosłup, kończyny dolne. Prowadzi to do trudności w każdym ruchu, unieruchamia pacjenta (nazwa choroby pochodzi od angielskiego "dandy" - nosze medyczne). W ciężkich chorobach, wraz z silnym bólem głowy, wymioty, bzdury i utrata przytomności są możliwe. Sen jest zaburzony, pogarsza się apetyt, pojawia się gorycz w ustach, słaby punkt i ogólne złe samopoczucie.

Już od pierwszego dnia choroby zmienia się wygląd pacjenta: twarz jest jaskrawo przekrwiona, zastrzyk naczyń twardówki, przekrwienie przekrwienia jest wyrażone. Często na miękkim podniebieniu pojawia się enanthema. Język jest narzucony. Oczy są pokryte z powodu światłowodu. Wątroba jest powiększona, ale nie obserwuje się żółtaczki. Charakterystyczny wzrost obwodowych węzłów chłonnych. Pod koniec 3 dni lub 4 dnia temperatura spada do normy. Okres apyreksji trwa zwykle 1-3 dni, następnie temperatura wzrasta ponownie do wysokich wartości. U niektórych pacjentów apyreksja nie występuje w szczytowej fazie choroby. Charakterystycznym objawem jest exanthema. Wysypka zwykle pojawia się w piątym-szóstym dniu choroby, czasami wcześniej, najpierw na klatce piersiowej, wewnętrznej powierzchni ramion, a następnie rozprzestrzenia się na pień i kończyny. Charakterystyczna wysypka plamisto-grudkowa, której często towarzyszy świąd, pozostawia po sobie peeling.

Całkowity czas trwania gorączki wynosi 5-9 dni. W hemogramie w początkowym okresie - umiarkowana leukocytoza i neutrofilia. Później - leukopenia, limfocytoza. Możliwe białkomocz.

W przypadku atypowej gorączki denga jest obserwowana w postaci gorączki, anoreksji. Bóle głowy, bóle mięśni, efemeryczna wysypka, poliadenopatia jest nieobecna. Czas trwania choroby nie przekracza 3 dni.

Gorączka krwotoczna Dengue ma typowe objawy, z których wyróżniono 4 główne objawy: wysoką temperaturę, krwotok, powiększenie wątroby i niewydolność krążenia.

Gorączka krwotoczna dengi zaczyna się od nagłego wzrostu temperatury ciała do 39-40 ° C, ciężkich dreszczy, bólu głowy, kaszlu, zapalenia gardła. W przeciwieństwie do klasycznej dengi rzadko obserwuje się bóle mięśni i stawów. W ciężkich przypadkach pokłony rozwijają się szybko. Charakteryzuje się ciężkim przekrwieniem i obrzękiem twarzy, blaskiem oczu, przekryciem wszystkich widocznych błon. Często obserwuje się podobne do scarlatiny zaczerwienienie całego ciała, przeciwko któremu występuje punktowa wysypka, głównie na prostownikowych powierzchniach łokci i stawów kolanowych. W ciągu następnych 3-5 dni choroby pojawia się korepodobnaya niejednolita-grudkowa lub szkarłatna wysypka na ciele, a następnie - na kończynach i twarzy. Oznaczyć ból w okolicy nadbrzusza lub w obrębie brzucha, któremu towarzyszą powtarzające się wymioty. Wątroba jest bolesna, powiększona.

Po 2-7 dniach temperatura ciała często spada do normalnego lub niskiego poziomu, objawy gorączki denga mogą się cofać, następuje powrót do zdrowia. W ciężkich warunkach stan pacjenta pogarsza się. Najczęstszym objawem krwotocznym jest pozytywny test uciskiem (większość pacjentów ma siniaki w miejscu wstrzyknięcia). Na skórze pojawiają się wybroczyny, krwawienie podskórne. Znacznie zmniejszona liczba płytek krwi, hematokryt wzrasta o 20% lub więcej. Charakterystyczny rozwój szoku hipowolemicznego.

[18], [19], [20],

Gradacja

Stopień			Cechy kliniczne
Zwolniony		Ja	Gorączka, z towarzyszącymi niespecyficznymi objawami, Jedynym objawem krwotoku jest dodatni wynik testu z opaską uciskową (test kołowrotu)
		II	Objawy krwawienia samoistnego stopnia III + (śródskórne, dziąsełkowe, żołądkowo-jelitowe)
	Zespół dengi szoku	III	Objawy 2. Stopnia + niewydolność krążenia wyrażona częstym i słabym tętnem, spadek ciśnienia tętna lub niedociśnienia, zimna i wilgotna skóra i wzbudzenie
		IV	Objawy III stopnia + głęboki wstrząs, w którym niemożliwe jest określenie ciśnienia krwi (AD - 0),

W ciężkich przypadkach, po kilku dniach wysokiej gorączki, stan pacjenta nagle się pogarsza. Podczas spadku temperatury (pomiędzy 3 a 7-go dnia choroby) wykazują oznaki zaburzenia krążenia: skóra staje się zimna, spuchnięte, pokryte plamami, często zgłaszają sinica skóry wokół ust i zwiększoną częstość akcji serca.

Puls jest częsty, pacjenci niespokojni, skarżą się na ból w jamie brzusznej. Niektórzy pacjenci są zahamowani, ale wtedy rozwijają się emocje, po których następuje krytyczny etap szoku. Stan stopniowo się pogarsza. W obszarze czoła i wystające końce pojawiają wybroczynowe wysypkę, ciśnienie gwałtownie spada, jego amplituda zmniejsza impuls nitkowaty wzmacniane częstoskurcz i duszność. Skóra jest zimna, wilgotna, rośnie sinica. W dniach 5-6 maja pojawiają się krwawe wymioty, melena, drgawki. Czas trwania szoku nie jest wielki. Pacjent może umrzeć w ciągu 12-24 godzin lub szybko powrócić po odpowiednich środkach przeciwwstrząsowych. Odzyskiwanie z gorączką krwotoczną Dengue z urazem lub bez szoku przychodzi szybko i postępuje bez komplikacji. Korzystnym znakiem prognostycznym jest przywrócenie apetytu.

Badanie krwi wykryto małopłytkowości dużej wartości hematokrytu, wydłużenie protrombiny (u jednej trzeciej pacjentów) i tromboplastyny (połowa pacjentów) gemofibrinogenemiyu, pojawienie się we krwi produktów degradacji fibryny, kwasicy metabolicznej. Niemal zawsze stwierdza się nagromadzenie krwi (wskazujące na utratę osocza), nawet u pacjentów bez wstrząsu. Liczba leukocytów zmienia się od leukopenii do małej leukocytozy. Często występuje limfocytoza z nietypowymi limfocytami.

U niektórych pacjentów występują objawy gorączki denga, takie jak uszkodzenie OUN, a mianowicie: drgawki, skurcze i przedłużone (ponad 8 godzin) upośledzenie świadomości.

Gorączka denga może być komplikowana przez szok, zapalenie płuc, zapalenie mózgu, zapalenie opon mózgowych, psychozę, zapalenie wielonerwutowe.

[21], [22]

Formularze

Istnieją dwie kliniczne postaci choroby: klasyczna i krwotoczna (zespół dengi wstrząsu).

Klasyczna gorączka denga (synonimy - denga, gorączka nadmorska) charakteryzuje się gorączką dwugłową, bóle stawów, bóle mięśniowe, wysypkę. Poliadenitis, leukopenia i łagodny przebieg choroby.

Dengi, gorączkę krwotoczną ( ferbis hemorragka dengi, synonim - zespół wstrząsu denga) charakteryzuje rozwojem zespołu zakrzepu, szok i wysoką śmiertelnością.

[23], [24], [25], [26], [27], [28]

Diagnostyka gorączka denga

Rozpoznanie gorączki denga według kryteriów WHO opiera się na następujących objawach:

• szybki wzrost temperatury do 39-40 ° C, utrzymujący się przez 2-7 dni;
• pojawienie się objawów zespołu zakrzepowo-krwotocznego (wybroczyny, plamica, krwotok, krwawienie):
• powiększenie wątroby;
• małopłytkowość (mniej niż 100х10 ⁹ / l), wzrost hematokrytu o 20% i więcej;
• rozwój szoku.

Pierwsze dwa kryteria kliniczne w połączeniu z trombocytopenią i hemokoncentracją lub podwyższonym hematokrytem wystarczają do zdiagnozowania gorączki krwotocznej dengi.

Konieczne jest również uwzględnienie historii epidemiologicznej (przebywanie na obszarze endemicznym).

Rozpoznanie denga (postać bar), na podstawie obecności charakterystycznych objawów: ból stawów i mięśni, gorączkę dwóch fal, wysypka, węzłów chłonnych, okoloorbitalnaya i ból głowy.

Przy klasycznej gorączce denga mogą nie występować łagodne objawy skazy krwotocznej, które nie spełniają kryteriów WHO. W takich przypadkach zdiagnozowana zostaje gorączka dengi z zespołem krwotocznym, ale nie gorączka krwotoczna denga.

Rozpoznanie gorączki denga opiera się na badaniach wirusologicznych i serologicznych. Istnieją dwie główne metody diagnozowania gorączki denga: izolacja wirusa i wykrywanie wzrostu miana przeciwciał przeciwko wirusowi dengi (w parach surowicy krwi w RSK, RTGA, wirusy PH). Izolacja wirusa daje dokładniejsze wyniki, ale do tego typu badań wymaga specjalnie wyposażonego laboratorium. Testy serologiczne są znacznie prostsze i wymagają mniej czasu na ustawienie. Możliwe są jednak reakcje krzyżowe z innymi wirusami. Może to być przyczyną wyników fałszywie dodatnich.

[29], [30], [31], [32],

Diagnostyka różnicowa

Rozpoznanie różnicowe gorączki denga (postać klasyczna) przeprowadza się przy grypie, odrze, gorączce krwiopochodnej.

Gorączka denga (forma krwotoczna) różni się od meningokoków, posocznicy, tropikalnej malarii, gorączki Chikungunya i innych gorączek krwotocznych.

Wskazania do konsultacji z innymi specjalistami

Wraz z rozwojem resuscytatora szokowo-konsultacyjnego, powikłania neurologiczne (zaburzenia świadomości, konwulsje) - neurolog.

Leczenie gorączka denga

Nie ma etiotropowego leczenia gorączki denga. Wysoka gorączka i wymioty powodują pragnienie i odwodnienie, więc pacjenci powinni pić jak najwięcej płynów. Z gorączką krwotoczną wykonuje się dengę bez wstrząsu, terapię nawadniającą, głównie doustną. Pacjentów należy uważnie monitorować w celu wykrycia wczesnych oznak szoku.

Pacjenci powinni być niezwłocznie hospitalizowani, jeśli wystąpi którykolwiek z następujących objawów wstrząsu:

• podniecenie lub zahamowanie;
• zimne kończyny i sinica wokół ust;
• na czczo słaby puls;
• zmniejszone ciśnienie tętna lub niedociśnienie;
• gwałtowny wzrost hematokrytu.

Zwiększony hematokryt, rozwój kwasicy - wskazanie do pozajelitowego podawania roztworów alkalicznych i polionowych. W szoku wskazane jest wstrzyknięcie substytutów osocza lub osocza. W większości przypadków konieczne jest wstrzyknięcie nie więcej niż 20-30 ml osocza na 1 kg masy ciała. Wprowadzenie cieczy powinno być kontynuowane ze stałą szybkością (10-20 ml / kg / h), aż do wyraźnej poprawy oddychania, pulsu i temperatury. Jako substytut osocza działa dekstran 40. Wskazana jest tlenoterapia. Skuteczność glikokortykoidów, heparyny jest wątpliwa. Leczenie substytucyjne gorączki denga zostaje przerwane, gdy hematokryt zostanie zredukowany do 40%. Transfuzja krwi nie jest wskazana. Antybiotyki są przepisywane w przypadku przywiązania do powikłań bakteryjnych. W sprzyjających warunkach następuje pełne odzyskiwanie.

Przybliżone warunki niezdolności do pracy

Określ indywidualnie w zależności od obrazu klinicznego, obecności powikłań.

[33], [34],

Badanie kliniczne

Gorączka denga nie wymaga kontynuacji leczenia.

[35], [36], [37], [38], [39]

Zapobieganie

Gorączce denga zapobiega się za pomocą działań, które obejmują niszczenie komarów i neutralizację miejsc lokalizacji ich potomstwa. Użyj indywidualnych środków ochrony przed komarami. Otwory okienne i drzwiowe. Zapobieganie dengi w nagłych wypadkach wiąże się z zastosowaniem specyficznej immunoglobuliny lub immunoglobuliny z osocza dawców żyjących na obszarach endemicznych.

[40], [41], [42],

Prognoza

Klasyczna gorączka denga zazwyczaj ma korzystne rokowanie, śmiertelność z gorączką krwotoczną Denga - do 40%, z odpowiednią terapią - 5-10%. Najwyższa śmiertelność u dzieci poniżej 1 roku.

[43], [44], [45], [46], [47]