Gorączka denga

Gorączka denga to ostra odzwierzęca choroba zakaźna wywoływana przez arbowirusy, charakteryzująca się przenośnym mechanizmem przenoszenia patogenu. Jest powszechna w krajach tropikalnych i subtropikalnych.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologia

Źródłem czynnika zakaźnego jest chory człowiek i małpy, u których choroba może być utajona.

W regionach endemicznych występują naturalne ogniska choroby, w których wirus krąży między małpami, lemurami, wiewiórkami, nietoperzami i ewentualnie innymi ssakami. Nosicielami są komary z rodzaju Aedes (A. aegypti, A. albopictus, A. cutellaris, A. polinesiensis), a możliwe, że komary z rodzajów Anopheles i Cilex odgrywają pewną rolę.

Komary z rodzaju Aedes stają się zakaźne po wyssaniu krwi w ciągu 8-12 dni, w zależności od warunków temperaturowych. Ich zdolność do zarażania pozostaje przez całe życie, tj. 1-3 miesiące, jednak przy temperaturach powietrza poniżej 22 °C wirus nie rozmnaża się w ciele komara, więc zasięg dengi jest mniejszy niż zasięg nosicieli komarów i ogranicza się do 42° szerokości geograficznej północnej i 40° długości geograficznej południowej.

Zakażenie człowieka w regionach endemicznych doprowadziło do powstania trwałych antropurgicznych ognisk zakażenia niezależnie od warunków naturalnych. W tych ogniskach źródłem patogenu jest osoba chora, która staje się zakaźna prawie dzień przed wystąpieniem choroby i pozostaje zakaźna przez pierwsze 3-5 dni choroby.

Głównym nosicielem patogenu w populacji ludzkiej jest komar A. aeguti, który bytuje w ludzkich siedzibach. Samica komara gryzie człowieka w ciągu dnia. Komar jest najbardziej aktywny w temperaturze 25-28 °C, w tej samej temperaturze jego liczebność osiąga maksimum, a okres zakaźności po wyssaniu krwi jest minimalny. Ludzie są bardzo podatni na gorączkę denga. Zakażenie następuje nawet przy jednym ukąszeniu komara. U ludzi każdy z czterech typów wirusa jest zdolny wywołać klasyczną postać gorączki denga i gorączkę krwotoczną denga. Odporność po przebytej chorobie jest krótkotrwała, utrzymuje się przez kilka lat, jest swoista dla typu, dlatego po przebytej chorobie człowiek pozostaje podatny na inne serotypy wirusa. Duże epidemie są zawsze związane z wprowadzeniem typu wirusa, który nie jest charakterystyczny dla danego regionu lub do regionów (krajów), w których nie występuje endemiczna zapadalność. Klasyczna gorączka denga i gorączka krwotoczna denga różnią się znacząco. Klasyczną dengę obserwuje się wśród miejscowych mieszkańców, głównie dzieci i przyjezdnych w każdym wieku, a gorączka krwotoczna denga dotyka głównie dzieci. Szczyt zachorowań występuje w dwóch grupach wiekowych: poniżej 1 roku życia, u których występuje bierna odporność na inny typ wirusa, oraz u 3-letnich dzieci, które przeszły klasyczną dengę. W pierwszej grupie odpowiedź immunologiczna kształtuje się według typu pierwotnego, w drugiej - według typu wtórnego. Ciężka gorączka krwotoczna denga - zespół wstrząsu denga najczęściej rozwija się przy zakażeniu drugim typem wirusa, gdy zakażone są dzieci, które wcześniej przechodziły dengę wywołaną przez wirusy typu I, III lub IV. Tak więc podczas epidemii na Kubie w 1981 r. stwierdzono, że u ponad 98% pacjentów ciężki przebieg choroby i zespół wstrząsu denga były związane z zakażeniem wirusem typu II przy obecności przeciwciał przeciwko wirusowi typu I.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Przyczyny gorączka denga

Gorączkę denga wywołuje arbowirus należący do rodzaju Flavivirus, rodziny Feaviviridae. Genom jest reprezentowany przez jednoniciowy RNA. Rozmiar wirionu wynosi 40-45 nm. Posiada dodatkową błonę superkapsydu, która jest związana z właściwościami antygenowymi i hemaglutynacyjnymi. Jego stabilność w środowisku jest średnia, jest dobrze zachowany w niskich temperaturach (-70 °C) i w stanie wysuszonym: jest wrażliwy na formalinę i eter, ulega inaktywacji po potraktowaniu enzymami proteolitycznymi i po podgrzaniu do 60 °C. Znane są cztery antygenowe serotypy wirusa denga: DEN I, DEN II, DEN III, DEN IV. Wirus denga jest przenoszony na ludzi poprzez ukąszenia komarów i dlatego należy do ekologicznej grupy arbowirusów. Nie stwierdzono wyraźnej zależności obrazu klinicznego od serotypu wirusa. Wirus ma słabą aktywność cytopatyczną. Jego replikacja zachodzi w cytoplazmie dotkniętych komórek. U małp powoduje bezobjawowe zakażenie z wytworzeniem silnej odporności. Wirus jest patogenny dla nowonarodzonych białych myszy, gdy zostanie zainfekowany w mózgu lub dootrzewnowo. Wirus namnaża się w hodowlach tkankowych nerek małp, chomików, jąder małp, a także na liniach komórkowych HeLa, KB i ludzkiej skórze.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Patogeneza

Zakażenie następuje poprzez ukąszenie zakażonego komara. Pierwotna replikacja wirusa następuje w regionalnych węzłach chłonnych i komórkach śródbłonka naczyniowego. Pod koniec okresu inkubacji rozwija się wiremia, której towarzyszy gorączka i zatrucie. W wyniku wiremii dotknięte są różne narządy i tkanki. Z uszkodzeniem narządów wiąże się powtarzająca się fala gorączki. Wyzdrowienie wiąże się z gromadzeniem się przeciwciał wiążących dopełniacz i neutralizujących wirus we krwi, które utrzymują się przez kilka lat.

Podobny wzór patogenezy jest charakterystyczny dla klasycznej dengi, która rozwija się przy braku wcześniejszej czynnej lub biernej odporności.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Objawy gorączka denga

Objawy gorączki denga mogą nie występować lub mogą występować w postaci gorączki niezróżnicowanej, gorączki denga lub gorączki krwotocznej denga.

W przypadkach wyrażonych klinicznie okres inkubacji gorączki denga trwa od 3 do 15 dni, częściej 5-8 dni. Rozróżnia się klasyczną, atypową gorączkę krwotoczną denga (bez zespołu wstrząsu denga i z nim związaną).

Klasyczna gorączka denga zaczyna się krótkim okresem prodromalnym. Podczas niego obserwuje się złe samopoczucie, zapalenie spojówek i nieżyt nosa. Jednak częściej okres prodromalny jest nieobecny. Objawy gorączki denga zaczynają się od dreszczy, gwałtownego wzrostu temperatury do 38-41 C, który utrzymuje się przez 3-4 dni (początkowy okres choroby). Chorzy skarżą się na silny ból głowy, bóle gałek ocznych, szczególnie przy poruszaniu się, mięśni, dużych stawów, kręgosłupa, kończyn dolnych. Prowadzi to do trudności z jakimkolwiek ruchem, unieruchamia pacjenta (nazwa choroby pochodzi od angielskiego „dandy” – noszy medycznych). W ciężkich przypadkach choroby, wraz z silnym bólem głowy, możliwe są wymioty, majaczenie, utrata przytomności. Sen jest zaburzony, apetyt się pogarsza, pojawia się gorycz w ustach, wyraźne jest osłabienie i ogólne złe samopoczucie.

Od pierwszego dnia choroby wygląd chorego ulega zmianie: twarz jest jaskrawo przekrwiona, występuje wyraźne przekrwienie naczyń twardówki, przekrwienie spojówki. Na podniebieniu miękkim często pojawia się enanthema. Język jest obłożony. Oczy są zamknięte z powodu światłowstrętu. Zauważa się powiększoną wątrobę, ale nie obserwuje się żółtaczki. Charakterystyczne jest powiększenie obwodowych węzłów chłonnych. Pod koniec 3. dnia lub 4. dnia temperatura krytycznie spada do normy. Okres apireksji trwa zwykle 1-3 dni, po czym temperatura ponownie wzrasta do wysokich wartości. U niektórych pacjentów nie obserwuje się okresu apireksji w szczytowym momencie choroby. Charakterystycznym objawem jest wysypka. Wysypka pojawia się zwykle w 5.-6. dniu choroby, czasami wcześniej, najpierw na klatce piersiowej, wewnętrznej powierzchni ramion, a następnie rozprzestrzenia się na tułów i kończyny. Charakterystyczną cechą jest wysypka grudkowo-plamkowa, której często towarzyszy świąd i łuszczenie się naskórka.

Całkowity czas trwania gorączki wynosi 5-9 dni. W hemogramie w początkowym okresie - umiarkowana leukocytoza i neutrofilia. Później - leukopenia, limfocytoza. Możliwa jest proteinuria.

W przypadku atypowej gorączki denga obserwuje się gorączkę, anoreksję, ból głowy, bóle mięśni, przemijającą wysypkę, nie występuje poliadenopatia. Czas trwania choroby nie przekracza 3 dni.

Gorączka krwotoczna denga ma typowe objawy, wśród których można wyróżnić cztery główne: wysoką temperaturę, krwotoki, powiększenie wątroby i niewydolność krążenia.

Gorączka krwotoczna denga zaczyna się nagłym wzrostem temperatury ciała do 39-40 C, silnymi dreszczami, bólem głowy, kaszlem i zapaleniem gardła. W przeciwieństwie do klasycznej dengi, bóle mięśni i stawów występują rzadko. W ciężkich przypadkach szybko rozwija się prostracja. Charakterystyczne cechy to wyraźne przekrwienie i obrzęk twarzy, błyszczące oczy i przekrwienie wszystkich widocznych błon. Często obserwuje się szkarlatynopodobne zaczerwienienie całego ciała, na którym pojawia się punktowa wysypka, głównie na powierzchniach prostowników stawów łokciowych i kolanowych. W ciągu następnych 3-5 dni choroby na tułowiu, a następnie na kończynach i twarzy pojawia się wysypka plamisto-grudkowa lub szkarlatynopodobna przypominająca odrę. Odnotowuje się ból w okolicy nadbrzusza lub w całym jamie brzusznej, któremu towarzyszą powtarzające się wymioty. Wątroba jest bolesna i powiększona.

Po 2-7 dniach temperatura ciała często spada do normalnego lub niskiego poziomu, objawy gorączki denga mogą ustępować, a pacjent wraca do zdrowia. W ciężkich przypadkach stan pacjenta pogarsza się. Najczęstszym objawem krwotocznym jest pozytywny wynik testu opaski uciskowej (u większości pacjentów pojawiają się siniaki w miejscach wstrzyknięć). Na skórze pojawiają się wybroczyny, krwotoki podskórne i krwawienia. Liczba płytek krwi znacznie się zmniejsza, hematokryt wzrasta o 20% lub więcej. Typowy jest wstrząs hipowolemiczny.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Gradacja

Stopień			Objawy kliniczne
Złoty		I	Gorączka przebiegająca z niespecyficznymi objawami, jedynym objawem krwotoku jest pozytywny wynik próby opaski uciskowej (tourniquet test)
		II	Objawy stopnia III + krwawienia samoistnego (śródskórnego, z dziąseł, przewodu pokarmowego)
	Zespół wstrząsu denga	III	Objawy niewydolności krążenia stopnia II +, wyrażające się częstym i słabym pulsem, obniżonym ciśnieniem tętna lub niedociśnieniem, zimną i wilgotną skórą oraz pobudzeniem
		IV	Objawy III stopnia + wstrząs głęboki, w którym nie można określić ciśnienia tętniczego (BP - 0),

W ciężkich przypadkach, po kilku dniach wysokiej temperatury, stan pacjenta nagle się pogarsza. Podczas spadku temperatury (między 3. a 7. dniem choroby) pojawiają się objawy zaburzeń krążenia: skóra staje się zimna, opuchnięta, pokryta plamami, często obserwuje się sinicę skóry wokół ust i przyspieszenie tętna.

Puls jest szybki, pacjenci są niespokojni, skarżą się na bóle brzucha. Niektórzy pacjenci są zahamowani, ale potem stają się pobudzeni, po czym następuje krytyczny etap wstrząsu. Stan stopniowo się pogarsza. Na czole i kończynach dystalnych pojawia się wysypka wybroczynowa, ciśnienie tętnicze gwałtownie spada, jego amplituda maleje, tętno jest nitkowate, wzrasta tachykardia i duszność. Skóra jest zimna, wilgotna, nasila się sinica. W 5-6 dniu występują krwawe wymioty, smolisty stolec i drgawki. Czas trwania wstrząsu jest krótki. Pacjent może umrzeć w ciągu 12-24 godzin lub szybko wyzdrowieć po zastosowaniu odpowiednich środków przeciwwstrząsowych. Wyzdrowienie z gorączki krwotocznej denga z wstrząsem lub bez następuje szybko i przebiega bez powikłań. Korzystnym objawem prognostycznym jest przywrócenie apetytu.

Badania krwi wykazują trombocytopenię, wysoki hematokryt, wydłużenie czasu protrombinowego (u jednej trzeciej pacjentów) i tromboplastyny (u połowy pacjentów), hemofibrynogenemię, pojawienie się produktów degradacji fibryny we krwi i kwasicę metaboliczną. Hemokoncentracja (oznaczająca utratę osocza) jest prawie zawsze zauważana, nawet u pacjentów bez wstrząsu. Liczba leukocytów waha się od leukopenii do niewielkiej leukocytozy. Często wykrywa się limfocytozę z atypowymi limfocytami.

U niektórych pacjentów występują objawy gorączki denga, takie jak uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego, mianowicie: drgawki, skurcze i długotrwałe (ponad 8 godzin) zaburzenia świadomości.

Gorączka denga może być powikłana wstrząsem, zapaleniem płuc, zapaleniem mózgu, zapaleniem opon mózgowych, psychozą i zapaleniem wielonerwowym.

[ 20 ], [ 21 ]

Formularze

Istnieją dwie postacie kliniczne tej choroby: klasyczna i krwotoczna (zespół wstrząsu denga).

Klasyczna gorączka denga (synonimy: denga, gorączka łamiąca kości) charakteryzuje się dwufazową gorączką, bólami stawów, bólami mięśni, wysypką, zapaleniem wielu węzłów chłonnych, leukopenią i łagodnym przebiegiem choroby.

Gorączka krwotoczna denga (ferbis hemorragka dengue, synonim - zespół wstrząsu denga) charakteryzuje się rozwojem zespołu zakrzepowo-krwotocznego, wstrząsem i wysoką śmiertelnością.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Diagnostyka gorączka denga

Rozpoznanie gorączki denga według kryteriów WHO opiera się na następujących objawach:

• szybki wzrost temperatury do 39-40 °C, utrzymujący się przez 2-7 dni;
• pojawienie się objawów zespołu zakrzepowo-krwotocznego (wybroczyny, plamica, krwotoki, krwawienia):
• powiększona wątroba;
• trombocytopenia (mniej niż 100x10 ⁹ /l), wzrost hematokrytu o 20% i więcej;
• rozwój wstrząsu.

Dwa pierwsze kryteria kliniczne w połączeniu z trombocytopenią i zagęszczeniem krwi lub podwyższonym hematokrytem są wystarczające do rozpoznania gorączki krwotocznej denga.

Należy również wziąć pod uwagę historię epidemiologiczną (pobyt na obszarze endemicznym).

Rozpoznanie gorączki denga (postać klasyczna) ustala się na podstawie występowania charakterystycznych objawów: bólów stawów i mięśni, dwufazowej gorączki, wysypki, powiększenia węzłów chłonnych, obrzęku okołooczodołowego i bólu głowy.

W klasycznej gorączce denga mogą wystąpić łagodne objawy skazy krwotocznej, które nie spełniają kryteriów WHO. W takich przypadkach diagnozuje się gorączkę denga z zespołem krwotocznym, ale nie gorączkę krwotoczną denga.

Diagnostyka gorączki denga opiera się na badaniach wirusologicznych i serologicznych. Istnieją dwie główne metody diagnostyki gorączki denga: izolacja wirusa i wykrywanie zwiększonego miana przeciwciał przeciwko wirusowi denga (w sparowanych surowicach krwi w wirusach RSK, RTGA, RN). Izolacja wirusa daje dokładniejsze wyniki, ale tego typu badania wymagają specjalnie wyposażonego laboratorium. Testy serologiczne są znacznie prostsze i ich przygotowanie zajmuje mniej czasu. Możliwe są jednak reakcje krzyżowe z innymi wirusami. Może to być przyczyną fałszywie dodatnich wyników.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Diagnostyka różnicowa

Diagnostykę różnicową gorączki denga (postać klasyczna) przeprowadza się z grypą, odrą i gorączką flebotomiczną.

Gorączkę denga (postać krwotoczna) należy odróżnić od zakażenia meningokokowego, posocznicy, malarii tropikalnej, gorączki chikungunya i innych gorączek krwotocznych.

Wskazania do konsultacji z innymi specjalistami

W przypadku wystąpienia wstrząsu - konsultacja z reanimatorem, w przypadku powikłań neurologicznych (zaburzenia świadomości, drgawki) - konsultacja z neurologiem.

Leczenie gorączka denga

Nie ma etiotropowego leczenia gorączki denga. Wysoka temperatura i wymioty powodują pragnienie i odwodnienie, dlatego pacjenci powinni pić jak najwięcej płynów. W przypadku krwotocznej gorączki denga bez wstrząsu stosuje się terapię nawadniającą, głównie doustną. Pacjenci powinni być ściśle monitorowani pod kątem wczesnych objawów wstrząsu.

Pacjentów należy natychmiast hospitalizować, jeżeli wystąpi którykolwiek z poniższych objawów wstrząsu:

• pobudzenie lub zahamowanie;
• zimne kończyny i sinica wokół ust;
• szybkie, słabe tętno;
• obniżone ciśnienie tętna lub niedociśnienie;
• Gwałtowny wzrost hematokrytu.

Podwyższony hematokryt i rozwój kwasicy są wskazaniami do pozajelitowego podawania roztworów alkalicznych i polijonowych. W przypadku wstrząsu wskazane jest podanie osocza lub substytutów osocza. W większości przypadków konieczne jest podanie nie więcej niż 20-30 ml osocza na 1 kg masy ciała. Podawanie płynów należy kontynuować w stałym tempie (10-20 ml/kg na godzinę) do momentu wyraźnej poprawy oddychania, tętna i temperatury. Dekstran 40 jest skutecznym substytutem osocza. Wskazana jest tlenoterapia. Skuteczność glikokortykoidów i heparyny jest wątpliwa. Terapia zastępcza w przypadku gorączki denga zostaje przerwana, gdy hematokryt spadnie do 40%. Transfuzja krwi nie jest wskazana. W przypadku powikłań bakteryjnych przepisuje się antybiotyki. W sprzyjających warunkach następuje całkowity powrót do zdrowia.

Przybliżone okresy niezdolności do pracy

Ustala się ją indywidualnie w zależności od obrazu klinicznego i obecności powikłań.

[ 32 ], [ 33 ]

Badanie kliniczne

Gorączka denga nie wymaga obserwacji lekarskiej osób, które wyzdrowiały.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Zapobieganie

Gorączce denga zapobiega się poprzez środki obejmujące niszczenie komarów i neutralizację ich miejsc rozrodu. Stosuj osobisty sprzęt ochronny przeciwko komarom. Przesiewaj otwory okienne i drzwiowe. Doraźna profilaktyka gorączki denga polega na stosowaniu swoistej immunoglobuliny lub immunoglobuliny z osocza dawców żyjących na obszarach endemicznych.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Prognoza

Klasyczna gorączka denga ma zwykle pomyślne rokowanie, śmiertelność w krwotocznej gorączce denga wynosi do 40%, przy odpowiednim leczeniu - 5-10%. Najwyższa śmiertelność występuje u dzieci poniżej 1 roku życia.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]