Gruźlica skóry

Gruźlica skóry jest przewlekłą chorobą z okresami zaostrzeń i nawrotów. Czynnikami sprzyjającymi rozwojowi zaostrzeń i nawrotów są niewystarczający czas trwania głównego cyklu leczenia, nieadekwatność leczenia przeciwnawrotowego, słaba tolerancja leków przeciwgruźliczych i rozwój oporności na nie szczepów prątków gruźlicy.

Innymi słowy, gruźlica skóry jest zespołem zmian skórnych w gruźlicy wraz z innymi ewolucyjnie ukształtowanymi zespołami gruźlicy pozapłucnej. Okoliczność ta determinuje jedność ich mechanizmów patogenetycznych. Wyjaśnia to również inne cechy gruźlicy skóry, a mianowicie różnorodność i „rozmycie” form, okresowo obserwowany gwałtowny spadek zachorowalności. Rozbieżność między obrazem klinicznym różnych form a poglądami patogenetycznymi na temat okresów rozwoju choroby nie pozwala na opracowanie jednej, powszechnie akceptowanej klasyfikacji gruźlicy skóry.

Gruźlica skóry charakteryzuje się długim przebiegiem. Często jest diagnozowana późno i trudno ją leczyć, co prowadzi do gromadzenia się kontyngentów pacjentów. Sama choroba, jej powikłania i konsekwencje często utrzymują się przez całe życie, prowadząc do zauważalnych defektów kosmetycznych, a nawet oszpecenia. Ponad 80% wszystkich przypadków gruźlicy skóry diagnozuje się po upływie ponad 5 lat od wystąpienia choroby. Powodem tego jest to, że lekarze rodzinni, a nawet ftyzjatrzy są wyjątkowo słabo poinformowani o objawach klinicznych, metodach diagnostycznych i leczeniu gruźlicy skóry. A jeśli to ostatnie dotyczy gruźlicy pozapłucnej w ogóle, to ftyzjodermatologia jest w najgorszej pozycji.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Przyczyny gruźlicy skóry

Gruźlica skóry jest najczęściej następstwem szerzenia się zakażenia drogą limfogenną lub krwiopochodną, per conutuitatem, rzadziej - egzogenną.

Prowokującą rolę w rozwoju gruźlicy odgrywają: spadek nieswoistej odporności organizmu, ostre infekcje, urazy, zaburzenia czynnościowe układu nerwowego, zaburzenia endokrynologiczne, przede wszystkim cukrzyca, niedożywienie, hipowitaminoza, ciąża, leczenie kortykosteroidami i cytostatykami.

Nie ma powszechnie akceptowanej klasyfikacji gruźlicy skóry. Na podstawie danych o drogach zakażenia i rozprzestrzeniania się zakażenia gruźlicą, stanie odporności i alergiach, biorąc pod uwagę okres trwania choroby, naukowcy podzielili różne objawy gruźlicy skóry na dwie grupy:

1. gruźlica skóry rozwijająca się u osób wcześniej niezakażonych, w tym gruźlica pierwotna, gruźlica pierwotna złożona, gruźlica pierwotna w miejscu szczepienia BCG, gruźlica prosówkowa, gruźlica rozpływna (pierwotna skrofuloderma krwiopochodna) i
2. gruźlica skóry, która rozwinęła się u osób wcześniej zakażonych, w tym głównie postacie miejscowe, takie jak toczeń gruźliczy, gruźlica brodawkowata, skrofuloderma, wrzodziejąca gruźlica okołootworowa, głównie rozsiana - gruźlica martwiczogrudkowa, liszaj skrofuliczny, rumień stwardniały, rozsiany toczeń prosówkowy.

Obecnie wyróżnia się 4 typy prątków: ludzkie, bydlęce, ptasie i zimnokrwiste. U ludzi patogenne są typy ludzkie i bydlęce. Gruźlica dotyka mężczyzn i kobiety w równych proporcjach. Mężczyźni cierpią jednak najczęściej na postać gruźlicy brodawkowatą, a kobiety na postać gruźlicy toczniowej. Zdrowa skóra jest niekorzystnym środowiskiem dla aktywności życiowej prątków. Rozwojowi gruźlicy skóry sprzyjają zazwyczaj: zaburzenia hormonalne, niedobór lub niedobór witamin, choroby układu nerwowego, zaburzenia metaboliczne (wodno-mineralne), niezadowalające warunki socjalno-bytowe oraz choroby zakaźne. Gruźlica nawraca zimą i jesienią. Zaostrzenia częściej występują u chorych na toczeń gruźliczy i rumień stwardniały Bazina, rzadziej - u chorych na gruźlicę martwiczą.

Wszystkie powyższe czynniki obniżają odporność organizmu i podatność na Mycobacterium tuberculosis. Gruźlica skóry jest najczęstszą oportunistyczną infekcją u pacjentów zakażonych HIV, zwłaszcza w krajach rozwijających się. Zakażenie następuje drogą endo-egzogenną i autoinokulacyjną.

W zależności od sposobu zakażenia gruźlicę skóry klasyfikuje się następująco:

Zakażenie egzogenne:

• pierwotna gruźlica skóry (wrzód gruźliczy) rozwija się w miejscu wniknięcia patogenu do skóry u osób niezaszczepionych i niechorujących na gruźlicę;
• Gruźlica brodawkowata skóry rozwija się w miejscu wniknięcia patogenu do skóry u osób, które chorowały lub chorują na gruźlicę.

Zakażenie endogenne:

• toczeń gruźliczy (gruźlica toczniowa);
• skrofuloderma (wtórna skrofuloderma);
• gruźlica rozpływna skóry (skrofuloderma pierwotna);
• gruźlica prosówkowa skóry;
• wrzodziejąca gruźlica skóry i błon śluzowych (gruźlica Jarischa-Chiariego).

Czasami gruźlica skóry rozwija się po szczepieniu BCG i jest nazywana gruźlicą poszczepienną.

[ 6 ], [ 7 ]

Histopatologia gruźlicy skóry

Proces ten jest zlokalizowany w górnej części skóry właściwej, ale może rozszerzyć się na tkankę podskórną. Jest reprezentowany przez ziarniniaka nabłonkowego z olbrzymimi komórkami Langhansa otoczonymi przez grzbiet limfocytarny. W obszarach gojących się obserwuje się włóknienie.

Histogeneza gruźlicy skóry

Głównymi czynnikami wpływającymi na rozwój procesu patologicznego są masywność zakażenia i wirulencja bakterii, stan reaktywności immunologicznej organizmu. Zapalenie gruźlicze jest uważane za klasyczny przykład zapalenia na podłożu immunologicznym. Komórki T, specyficznie uwrażliwione na antygeny mykobakteryjne, są uważane za centralne ogniwo w manifestacji oporności organizmu na czynnik zakaźny. Rola odporności humoralnej w kształtowaniu oporności na gruźlicę jest nadal niejasna, podobnie jak rola reakcji autoimmunologicznych. Istnieją dowody na duże znaczenie składnika alergicznego w występowaniu rozsianych postaci gruźlicy skóry. Najlepiej zbadano w tej chorobie komórkowe mechanizmy odporności, przede wszystkim układ odporności T. Według MP Elshanskaya i VV Według Erokhina (1984), we wczesnych stadiach doświadczalnej gruźlicy, strefy zależne od grasicy śledziony i węzłów chłonnych rozszerzają się z powodu ich infiltracji przez limfocyty i rozwoju transformacji blastycznej, a także występuje zwiększona migracja limfocytów z grasicy. EG Isaeva i NA Lapteva (1984) zaobserwowali zmiany fazowe w aktywności różnych subpopulacji komórek T podczas rozwoju gruźlicy. W tym przypadku krótkotrwała stymulacja funkcji pomocniczych komórek T w początkowych stadiach choroby została zastąpiona akumulacją supresorów T podczas uogólniania procesu. Najbardziej charakterystyczne dla gruźlicy, DTH i reakcja ziarniniakowa, która rozwija się w warunkach przedłużonego utrzymywania się prątków w komórkach makrofagów, są ściśle związane z funkcją układu odpornościowego T.

Ziarniniak gruźliczy składa się głównie z komórek nabłonkowych, wśród których znajdują się olbrzymie komórki Pirogowa-Langhansa, otoczone rzędem mononuklearnych elementów zawierających enzymy lizosomalne, które następnie rozwijają się w makrofagi. Mykobakterie są wykrywane w fagosomach tych ostatnich podczas badania mikroskopem elektronowym. W centrum ziarniniaka gruźliczego często występuje martwica serowata, która jest również wyrazem nadwrażliwości typu opóźnionego. Należy zauważyć, że zapalenie ziarniniakowe nie jest obserwowane na wszystkich etapach rozwoju procesu gruźliczego, nie we wszystkich postaciach klinicznych gruźlicy skóry. Tak więc specyficzny naciek gruźliczy jest najbardziej charakterystyczny dla tocznia gruźliczego. W innych postaciach struktury ziarniniakowe są zwykle połączone z niespecyficznym naciekiem zapalnym.

We wczesnej fazie reakcji zapalnej w skórze w miejscu wniknięcia prątków najbardziej wyraźne są niespecyficzne zjawiska wysięku i zmian; w naciekach przeważają granulocyty obojętnochłonne, a limfocytów jest niewiele.

Polimorfizm objawów klinicznych i histologicznych gruźlicy skóry w dużej mierze zależy od ogólnego stanu organizmu, przede wszystkim od jego odporności, wieku chorych, obecności lub braku ognisk zakażenia w innych narządach i układach, właściwości skóry, przede wszystkim zaburzeń mikrokrążenia. Możliwe, że każda postać gruźlicy skóry może być kontrolowana przez czynniki genetyczne, które działając na tle predyspozycji do gruźlicy, mogą doprowadzić do jej rozwoju w określonym obszarze, na przykład w skórze.

Klasyfikacja gruźlicy skóry

Wszystkie liczne formy tej choroby można podzielić na dwie dość wyraźnie zdefiniowane grupy.

• Gruźlica prawdziwa skóry, zwana także miejscową, prawdziwą, bakteryjną lub ziarniniakową.
• Zmiany skórne będące wynikiem alergicznego („paraspecyficznego” według AI Strukova) zapalenia immunologicznego, głównie w postaci alergicznego zapalenia naczyń, nazywane są rozsianą, hiperergiczną gruźlicą skóry i klasyfikowane przez J. Dariera jako „tuberculides”.

Zdecydowana większość (ponad 70%) przypadków gruźlicy skóry należy do grupy I. Należy zaznaczyć, że gruźlica liszajowata skóry (lichen scrofulosorum) zajmuje pozycję pośrednią i często jest zaliczana do grupy gruźliczych.

Choroby zaliczane do grupy 2. to dobrze znane alergiczne zapalenia naczyń, pozbawione cech swoistych. Obraz patomorfologiczny i kliniczny tych postaci wyróżnia się pewną unikalnością, a obok zmian o charakterze nieswoistym, histologicznie można wykryć także gruźlicze gruźliczki.

Szczególnym przypadkiem jest niedostatecznie zbadany prosówkowy rozsiany toczeń twarzy (lupus miliaris disseminatits). Bliżej pierwszej, ale przez niektórych autorów przypisywany do drugiej grupy. Istnieją również choroby skóry, których etiologia gruźlicza nie została udowodniona. Są to ostry lub przewlekły rumień guzowaty, guzkowe zapalenie naczyń, ziarniniak obrączkowaty, gruźlica przypominająca trądzik Lewandowsky'ego i szereg alergicznych zapaleń naczyń związanych pośrednio z zakażeniem gruźliczym.

W literaturze krajowej, dla wygody praktykujących lekarzy, gruźlicę skóry klasyfikuje się następująco: postacie miejscowe (toczeń gruźliczy, gruźlica rozpływna, brodawkowata, prosówkowo-wrzodziejąca), postacie rozsiane (grudkowo-martwicza, stwardniała, liszajowata).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Pierwotna gruźlica skóry

Synonimy: wrzód gruźliczy; pierwotny afekt gruźliczy. Najczęściej dotknięte są dzieci. Zazwyczaj w miejscu zakażenia, 2-4 tygodnie po zakażeniu, pojawia się bezobjawowa czerwonobrązowa grudka o gęstej konsystencji, przekształcająca się w powierzchowne bezbolesne owrzodzenie, które u niektórych pacjentów przyjmuje wygląd wrzodu wrzodowego (wrzód gruźliczy). Zapalenie naczyń chłonnych i węzłów chłonnych pojawia się po 2-4 tygodniach. Po kilku miesiącach pierwotna zmiana goi się z utworzeniem blizny, ale może również wystąpić uogólnienie procesu z rozwojem postaci rozsianych.

Patomorfologia

Na wczesnym etapie procesu zmiany są niespecyficzne, charakteryzują się zniszczeniem tkanek, w których znajdują się liczne prątki gruźlicy, naciekanie granulocytów obojętnochłonnych. Później w nacieku dominują monocyty i makrofagi, następnie pojawiają się komórki nabłonkowe, wśród nich olbrzymie komórki Pirogowa-Langhansa. Liczba komórek nabłonkowych wzrasta, a liczba prątków maleje, po pewnym czasie następuje włóknista transformacja zmiany chorobowej i powstanie blizny.

Gruźlica skóry, ostra prosówkowa rozsiana

Bardzo rzadka postać, występuje na tle ogólnej rozsianej gruźlicy w wyniku rozsiewu krwiopochodnego. Charakteryzuje się występowaniem na skórze tułowia i kończyn symetrycznych małych czerwonobrązowych lub niebieskawych plamisto-grudkowych wysypek, elementów krostkowych, pęcherzykowych, krwotocznych, czasami guzkowych, w tym podskórnych.

Patomorfologia

Centralna część grudki to mikroropień zawierający granulocyty obojętnochłonne, szczątki komórek martwiczych i dużą liczbę prątków gruźlicy otoczonych strefą makrofagów. W łagodnej postaci obraz histologiczny przypomina opisany powyżej, ale prątki prawie nigdy nie są znajdowane w zmianie.

Toczeń gruźliczy (lupus vulgaris)

Jest to jedna z najczęstszych postaci gruźlicy skóry. Choroba często zaczyna się w wieku szkolnym i u kobiet. Charakteryzuje się pojawieniem się kilku specyficznych miękkich guzków (lupoma) zlokalizowanych w skórze właściwej, różowych, z wyraźnymi granicami o średnicy 2-3 mm. Elementy są często zlokalizowane na twarzy (nos, górna warga, małżowiny uszne), ale można je znaleźć również w innych miejscach. Lupoma mają tendencję do wzrostu obwodowego, tworząc ciągłe zmiany (płaski kształt). Przy diaskopii (nacisk szkiełkiem przedmiotowym) kolor guzka staje się żółtawy (zjawisko „galaretka jabłkowa”), a przy naciśnięciu guzka sondą guzikową wykrywa się ekstremalną miękkość i łatwo wypada, pozostawiając wgłębienie w guzku (objaw „sondy” lub objaw Pospelova). Lupoma może ustąpić albo sucho, gdy gruźliczki ulegają włóknieniu z zniszczeniem włókien kolagenowych i elastycznych oraz tworzą się bliznowate zaniki, przypominające zmięty papier chusteczkowy, albo pod wpływem różnych urazów, gdy gruźliczki mogą owrzodzieć (postać wrzodziejąca) z tworzeniem powierzchownych owrzodzeń o miękkich nierównych krawędziach i łatwo krwawiących. W praktyce klinicznej spotyka się guzowate, brodawkowate, okaleczające i inne formy tocznia gruźliczego. U niektórych pacjentów zajęta jest błona śluzowa jamy nosowej, podniebienie twarde i miękkie, wargi, dziąsła. Toczeń pospolity jest przewlekły, powolny, pogarsza się w zimne dni i może być powikłany rozwojem raka tocznia.

Gruźlica rozpływna skóry (skrofuloderma)

Występuje u osób, zwłaszcza dzieci, cierpiących na gruźlicę węzłów chłonnych podskórnych, skąd do skóry przedostają się prątki. W okolicy podżuchwowej, na szyi, kończynach pojawiają się gęste, lekko bolesne węzły, zlokalizowane w głębokich warstwach skóry i szybko zwiększające swoją objętość, osiągające średnicę 3-5 cm i ściśle zrośnięte z tkankami podskórnymi. Skóra nad węzłami nabiera niebieskawego odcienia. Następnie centralna część elementów mięknie i powstają głębokie, miękkie, prawie bezbolesne owrzodzenia, połączone ze sobą przetokowymi kanałami, z których wydostaje się krwawa zawartość z włączeniem tkanki martwiczej. Wrzody mają podminowane brzegi, wiotką ziarninę. Po wygojeniu się owrzodzeń pozostają bardzo charakterystyczne „rozdarte”, „mostkowate” blizny o nieregularnym kształcie.

Wtórna skrofuloderma

W przeciwieństwie do gruźlicy rozpływnej krwi, skrofuloderma występuje wtórnie z węzłów chłonnych dotkniętych gruźlicą lub innymi pozapłucnymi postaciami gruźlicy. Częściej obserwuje się ją u dzieci. Węzły są zlokalizowane głęboko, w miejscach, w których zlokalizowane są węzły chłonne, najczęściej szyjne, lub wokół przetok w gruźlicy kostno-stawowej. Po ich otwarciu tworzą się głębokie owrzodzenia, po których zagojeniu pozostają cofnięte, mostkowate, frędzlowate blizny. Na bliznach często pojawiają się gruźliki, można zaobserwować ogniska brodawkowate (grzybicze).

Patomorfologia pierwotnej i wtórnej skrofuloderma jest podobna. W górnych partiach skóry właściwej zmiany są przeważnie niespecyficzne (ogniska martwicy otoczone naciekiem mononuklearnym), w jej głębszych partiach i tkance podskórnej obserwuje się struktury gruźliczo-krętnicze z wyraźną martwicą i znacznym naciekiem zapalnym. Mykobakterie występują zwykle w powierzchownych częściach dotkniętego obszaru.

Gruźlica brodawkowata skóry

Często występuje przy zakażeniu skóry z zewnątrz i występuje u patologów, pracowników rzeźni, weterynarzy mających kontakt ze zwierzętami chorymi na gruźlicę. Klinicznie zaczyna się od pojawienia się małych, bezbolesnych, szaro-czerwonych brodawkowatych elementów otoczonych wąską zapalną obwódką, okrągłych, owalnych lub policyklicznych zarysów pokrytych cienkimi łuskami. Stopniowo zwiększając się i łącząc, tworzą one solidną brodawkowatą, czasem brodawkowatą zmianę, ostro zarysowane, nieregularne, policykliczne zarysy o brązowo-czerwonej barwie z rogowymi warstwami, otoczone koroną niebieskawo-czerwonego rumienia. W przypadku regresji w miejscu zmiany tworzy się blizna. Rzadkie odmiany są keloidowate, sklerotyczne, wegetatywne, podobne do brodawkowatego tocznia gruźliczego. Na palcach, grzbietach i powierzchniach dłoniowych dłoni, podeszwach pojawiają się bezbolesne guzki (lub grudki) o różowo-niebieskim lub czerwonym kolorze z niebieskawym plastrem miodu, otoczone wąską zapalną obwódką. W części centralnej znajdują się brodawkowate narośla z rogowymi masami.

Patomorfologia

Wyraża się akantozę, hiperkeratozę i brodawczakowatość. Pod naskórkiem występuje ostry naciek zapalny składający się z granulocytów obojętnochłonnych i limfocytów, w górnych partiach skóry właściwej i wewnątrz naskórka obserwuje się ropnie. W środkowej części skóry właściwej występują gruźlicze struktury z małym serowatym środkiem. Mykobakterie są znacznie liczniejsze niż w toczniu gruźliczym, można je łatwo znaleźć w przekrojach barwionych metodą Ziehl-Neelsena.

Gruźlica prosówkowo-wrzodziejąca

Występuje u osłabionych chorych z aktywną gruźlicą płuc, jelit i innych narządów. W wyniku autoinokulacji moczem, kałem, plwociną zawierającą dużą liczbę prątków, powstają zmiany skórne. Najczęściej lokalizują się na błonach śluzowych naturalnych otworów (ust, nosa, odbytu) i otaczającej je skórze. Pojawiają się drobne żółtoczerwone grudki, które szybko owrzodzą, zlewają się ze sobą, tworząc bolesne powierzchowne, łatwo krwawiące owrzodzenia o nierównym dnie i drobnych ropniach („ziarna Trela”).

Gruźlica skóry grudkowo-martwicza

Występuje częściej u kobiet. Charakteryzuje się rozsianymi miękkimi, zaokrąglonymi półkulistymi grudkami (dokładniej guzkami) wielkości główki szpilki do ziarnka grochu, o barwie brązowoczerwonej lub niebieskawoczerwonej. Elementy są bezbolesne, mają gęstą konsystencję, gładką lub lekko łuszczącą się powierzchnię. Są rozproszone na podudziach, udach, pośladkach, powierzchniach prostowników kończyn górnych, głównie w okolicy stawów.

W centralnej części elementów tworzy się martwiczy strup, który po oderwaniu odpada, pozostawiając „wytłoczone” blizny.

Gruźlica skóry stwardniała (rumień stwardniały Bazina)

Częściej obserwowane u młodych kobiet. Na podudziach, udach, kończynach górnych, brzuchu pojawiają się gęste, lekko bolesne węzły zrośnięte ze skórą, o średnicy 1-3 cm. Początkowo skóra nad węzłami nie ulega zmianie, następnie staje się czerwonawa z niebieskawym odcieniem. Z czasem węzeł ulega wchłonięciu, a na jego miejscu pozostaje zapadnięty brązowawy obszar zaniku bliznowatego. U niektórych pacjentów obserwuje się owrzodzenie węzłów i tworzą się bolesne płytkie owrzodzenia, które charakteryzują się ospałym przebiegiem.

Gruźlica liszajowata (liszaj skrofuliczny)

Występuje u chorych na gruźlicę narządów wewnętrznych. Na skórze potwora, rzadziej kończyn i twarzy, pojawiają się grudki prosówkowe o miękkiej konsystencji, żółtawobrązowe lub normalnej barwie skóry. Mają tendencję do grupowania się, znikają bez śladu. Czasami obserwuje się łuski w centrum elementu. Płaskie grudki występujące w tej postaci gruźlicy przypominają czerwone płaskie porosty. Klinicznie objawia się w postaci bezobjawowych wysypek liszajowatych, mieszkowych lub okołomieszkowych, często z rogowymi łuskami na powierzchni, żółtawobrązowych, czerwonawych lub bladoróżowych. Przy zrośnięciu i ścisłym ułożeniu elementów mogą wystąpić duże zmiany o owalnym lub pierścieniowatym kształcie. Cofając się, grudki pozostawiają powierzchowne blizny.

Patomorfologia

W skórze właściwej występują przeważnie ziarniniaki nabłonkowe, zlokalizowane głównie okołomieszkowo, z reguły bez martwicy serowatej w centrum i ze słabym odczynem limfocytarnym wokół nich.

Toczeń gruźliczy (syn. toczeń gruźliczy skórny)

Patogen wnika do skóry drogą limfatyczno-krwiopochodną z innych ognisk zakażenia gruźliczego w organizmie. Podstawowym elementem jest gruźlica (lupoma). Charakterystycznym objawem jest miękka konsystencja, ujawniana przez nacisk sondą, która wydaje się rozrywać gruźlicę, wpadając do niej („objaw sondy”). W diaskopii kolor lupomy zmienia się na żółtobrązowy (zjawisko „galaretka jabłkowa”). Najczęstszą postacią jest toczeń płaski. Powierzchnia zmiany jest zwykle gładka, ale mogą występować brodawkowate narośla przypominające brodawkowatą gruźlicę skóry, wyraźne rogowacenie dziąseł przypominające róg skórny. Dość powszechne jest owrzodzenie. Z tendencją do rozprzestrzeniania się na powierzchni pojawiają się nowe elementy. ogniska serpiginizujące, a w głębi - zniszczenie tkanki podskórnej, chrzęstnej części nosa, uszu, odrzucenie paliczków palców itp. Rak toczniowy może być powikłaniem tocznia gruźliczego. W miejscu cofniętych ognisk pozostaje powierzchowna blizna, w której okolicy, jak i wokół niej, charakterystyczne jest pojawianie się nowych lupomów. Rzadkie odmiany tocznia gruźliczego to guzopodobne, brodawkowate, wczesnonaciekowe, rumieniowate, sarkoidalne.

Patomorfologia

Specyficzne zmiany w postaci gruźliczych gruźlików i nacieków gruźliczych najczęściej występują w skórze właściwej. Gruźlicze gruźlicze składają się ze skupisk komórek nabłonkowych o różnym stopniu martwicy, otoczonych bankiem komórek jednojądrowych. Z reguły wśród elementów nabłonkowych występuje różna liczba komórek olbrzymich typu Pirogova-Langhanea. Naciek gruźliczy to rozproszone naciekanie skóry właściwej przez elementy jednojądrowe, wśród których znajdują się guzki nabłonkowe o różnych rozmiarach. Czasami naciek rozprzestrzenia się do głębokich części skóry właściwej i podskórnej warstwy tłuszczu. W takim przypadku obserwuje się zniszczenie przydatków skóry i martwicę w guzkach nabłonkowych. W niektórych przypadkach, zwłaszcza z owrzodzeniem. W skórze właściwej przeważa niespecyficzny naciek zapalny, ziarniniaki gruźliczo-krętnicze są mniej powszechne. Zmiany w naskórku są wtórne, obserwuje się jego zanik i zniszczenie, akantozę, hiperkeratozę, a czasami parakeratozę. Na obrzeżach wrzodziejących zmian możliwa jest hiperplazja pseudoepitalna i rozwój raka. W zmianach przy tej postaci gruźlicy jest bardzo mało prątków, nie zawsze są widoczne w przekroju. Nawet u zakażonych świnek morskich nie zawsze rozwija się gruźlica.

Toczeń gruźliczy należy różnicować z chorobami, w których w skórze wykrywa się struktury gruźlicze (kiła, trąd, zakażenia grzybicze). Najtrudniej jest odróżnić tę chorobę od sarkoidozy ze względu na brak bezwzględnych kryteriów histologicznych. Należy wziąć pod uwagę, że w sarkoidozie ziarniniaki zlokalizowane są w grubości skóry właściwej i oddzielone są od naskórka pasmem niezmienionego kolagenu. Ponadto w sarkoidozie ziarniniaki składają się głównie z komórek nabłonkowych, prawie nie ma w nich elementów limfoidalnych i niezwykle rzadko ulegają martwicy.

Gruźlica skóry i błon śluzowych, wrzodziejące zapalenie okołootworowe

Rzadka, egzogennie występująca postać gruźlicy błon śluzowych i przyległych obszarów skóry, spowodowana masywnym samozakażeniem zakażenia w postępującej wysiękowej gruźlicy narządów wewnętrznych (płuc, przewodu pokarmowego, układu moczowego). Częściej chorują mężczyźni. Na błonach śluzowych, wokół naturalnych otworów, rzadziej na ranach pooperacyjnych, stwierdza się liczne guzki prosówkowe, szybko rozpadające się z utworzeniem małych powierzchniowych, ale ostro bolesnych owrzodzeń, o nierównym ziarnistym dnie, otoczonych zapalnym obrzeżem. Wrzody mogą się zlewać.

Patomorfologia

Wokół owrzodzenia znajduje się niespecyficzny naciek zapalny z przewagą granulocytów neutrofilowych. W głębszych częściach skóry właściwej w większości przypadków znajdują się ziarniniaki gruźlicze, zwykle z martwicą w środku.

Gruźlica skóry grudkowo-martwicza (zapalenie mieszków włosowych, trądzik Barthelemy’ego)

Choroba opiera się na alergicznym zapaleniu naczyń, które rozwija się w wyniku uczulenia na prątki gruźlicy lub ich produkty metaboliczne. Ta postać gruźlicy występuje u młodzieży i młodych dorosłych, częściej u kobiet. Wysypka jest zlokalizowana głównie na skórze powierzchni prostowników kończyn i pośladków. W części centralnej większości elementów rozwija się martwica z utworzeniem kraterowatego owrzodzenia pokrytego ściśle przylegającą strupem, otoczonego lekko wystającym brzegiem. Po wygojeniu pozostają charakterystyczne, jakby odciśnięte blizny, często otoczone wąskim, pigmentowanym brzegiem. Charakterystyczny jest polimorfizm wysypki, ze względu na występowanie grudek w różnych stadiach rozwoju.

Patomorfologia

W centrum zmiany widoczny jest fragment martwicy naskórka i górnej części skóry właściwej, otoczony strefą niespecyficznego nacieku zapalnego, w którego obwodowych częściach stwierdza się typowe gruźlicze struktury z wyraźną martwicą serowatą. Obserwuje się zmiany w naczyniach w postaci pogrubienia ich ścian i naciekania elementami zapalnymi, czyli rozwija się zapalenie naczyń, co jest prawdopodobnie przyczyną martwicy.

Gruźlica skóry, stwardniała (rumień stwardniały Bazina)

Ta forma opiera się na alergicznym zapaleniu naczyń skórno-podskórnych, wywołanym zwiększoną wrażliwością na prątki gruźlicy, które dostają się do skóry głównie drogą krwiopochodną. Rozwija się głównie u dziewcząt i młodych kobiet cierpiących na zaburzenia krążenia obwodowego i niedoczynność gruczołów płciowych. Klinicznie charakteryzuje się obecnością głównie na podudziach w okolicy mięśni brzuchatych łydki symetrycznych, głęboko położonych, nielicznych guzków o konsystencji ciastowatej lub gęsto-elastycznej o średnicy 1-5 cm. Często obserwuje się zapalenie naczyń chłonnych związane ze zmianami. Po ustąpieniu węzłów pozostaje pigmentacja i łagodny zanik. W około 30% przypadków węzły owrzodziały. Po wygojeniu pozostają zapadnięte blizny z przebarwieniami na obwodzie.

Patomorfologia

W świeżych elementach zmiany ograniczają się do warstwy tłuszczu podskórnego, chociaż naciek może znajdować się również w skórze właściwej. Charakterystyczna jest ziarniniakowata struktura nacieku, zmiany naczyniowe i ogniska martwicy. Czasami naciek może być niespecyficzny, ale wśród elementów zapalnych można zauważyć małe ogniska gruźlicze. Wyraźne zmiany w naczyniach obserwuje się w postaci zakrzepowego zapalenia naczyń małych tętnic i żył, co często prowadzi do martwicy. Gęsty rumień różni się od rumienia guzkowego obecnością bardziej masywnego nacieku i ognisk martwicy serowatej, której nie ma w rumieniu guzkowym.

Gruźlica skóry twarzy prosówkowa rozsiana

Rzadki rodzaj gruźlicy, prawdopodobnie miejscowa odmiana gruźlicy gruźliczej skóry. Charakteryzuje się obecnością na lipie izolowanych parzystych grudek o żółtawoczerwonawym lub czerwonobrązowym kolorze, półkulistych z krostkowym środkiem, o miękkiej konsystencji, dających podczas diaskopii zjawisko „jabłkowego galaretki”. Wysypka jest zwykle powierzchowna. Występuje polimorfizm ze względu na różne stadia rozwoju elementów. Po regresji pozostają blizny.

Patomorfologia

W powierzchniowych warstwach skóry właściwej występują typowe ziarniniaki gruźlicze z martwicą w środku.

Diagnostykę różnicową przeprowadza się w przypadku gruźlicy kiłowej, raka skóry, leiszmaniozy, głębokich grzybic i zapalenia naczyń skórnych.

Leczenie gruźlicy skóry

Przeprowadzić kompleksową terapię przy użyciu środków przeciwgruźliczych, leków mających na celu zwiększenie odporności organizmu, normalizację zaburzeń metabolicznych. Leki przeciwgruźlicze dzielimy na następujące grupy w zależności od ich działania terapeutycznego:

1. najskuteczniejsze leki: izoniazyd, ryfampicyna;
2. leki o średniej skuteczności: etambutol, streptomycyna, protionamid (etionamid), pyrazynamid, kanamycium, florimycyna (wiomycyna);
3. leki o średnim działaniu: PAS, tibon (tioacetazon).

Szczególnie skuteczne w skojarzeniu z lekami przeciwgruźliczymi jest stosowanie witamin (zwłaszcza z grupy B), przeciwutleniaczy (a-tokoferol, tiosiarczan sodu, dibunol), immunomodulatorów (immunomodulina, nukleinian sodu, tymalina), sterydów anabolicznych, środków fizjoterapeutycznych (naświetlania UV w dawkach podczerwonych, elektroforeza) i żywienia leczniczego.