Gruźlica nosa

Istnieją dwie formy gruźlicy nosa: pierwotna (toczeń i gruźlica) i wtórna (wrzodziejąco-serowata gruźlica nosa i gruźlica kości nosa). Przyczyną są mykobakterie.

Toczeń gruźliczy nosa należy do klasy gruźlicy pozapłucnej, charakteryzującej się zmianami skórnymi i tkanką podskórną o różnej lokalizacji.

Toczeń gruźliczy nosa częściej występuje u kobiet (65%). Nos jest dotknięty w 63% przypadków, policzki - 58%, małżowiny uszne i powierzchnie okołooczne - 14%, a czerwona obwódka warg jest dotknięta w 13% przypadków.

Patogeneza i anatomia patologiczna

Gruźliczy toczeń nosa powstaje w wyniku rozprzestrzeniania się MBT drogami krwiopochodnymi i limfogennymi z ognisk endogennych w innych narządach. Czasami, zwykle w dzieciństwie, obserwuje się zakażenie egzogenne, spowodowane masywnym zakażeniem uszkodzonej skóry. Wyróżnia się zlokalizowane i rozsiane formy gruźlicy skóry. Gruźliczy toczeń nosa należy do form zlokalizowanych i atakuje skórę nosa, jego błonę śluzową z rozprzestrzenianiem się na błonę śluzową jamy ustnej. Podstawowym elementem jest guzek (2-3 mm średnicy) - zaokrąglony toczeń z wyraźnymi granicami, miękką sprężystą konsystencją, brązoworóżowym kolorem, bezbolesny przy palpacji. Wyróżnia się płaskie i wczesne naciekające formy gruźliczego tocznia nosa.

Postać płaska to naciek powstały w wyniku połączenia się grudek, zlokalizowanych w skórze właściwej i ledwo wystających ponad poziom skóry. Naciek ma wyraźne ząbkowane krawędzie otoczone obramowaniem przekrwienia. Jego rozprzestrzenianie się następuje z powodu tworzenia się nowych guzków wzdłuż obwodu. Powierzchnia nacieku może być pokryta srebrzystobiałymi łuskami, brodawkowatymi naroślami, nadżerkami i owrzodzeniami lub mieć inne cechy.

Naciekowa postać gruźliczego tocznia nosa charakteryzuje się uszkodzeniem tkanek miękkich części chrzęstnej nosa i okolicy nosowo-wargowej, co powoduje powstanie nacieku o niejasnych granicach i złuszczaniu się na powierzchni w skórze właściwej i tkance podskórnej. Gojenie nacieku następuje wraz z powstaniem głębokiej, szpecącej blizny. Przy długotrwałym utrzymywaniu się zmiany lub blizny toczniowej możliwe jest jej złośliwienie: pojawia się gęsty, bolesny, różowo-siniczy naciek z martwicą w środku, często pokryty gęstą czarną skorupą (rak tocznia).

Ulubioną lokalizacją gruźliczego tocznia nosa jest twarz, głównie skóra nosa i policzków, a powstały obraz jest bardzo charakterystyczny i przedstawia wygląd spłaszczonego motyla, którego „ciało” znajduje się na grzbiecie nosa, a „skrzydła” symetrycznie na policzkach.

Przebieg kliniczny i objawy gruźlicy nosa

Pacjenci zazwyczaj szukają pomocy lekarskiej, gdy choroba nabiera dość wyraźnych objawów. W początkowym stadium skarżą się na swędzenie i pieczenie w okolicy nosa, przekrwienie błony śluzowej nosa, częste krwawienia z nosa, obecność strupów w przewodach nosowych, które mogą rozprzestrzeniać się na skórę wejścia do nosa i na jego powierzchnię. Błona śluzowa nosa jest blada, zanikowa, pokryta strupami, pod którymi znajdują się miękkie żółte guzki o ząbkowanych brzegach, wokół nich widoczne są owrzodzenia, łatwo krwawiące przy dotknięciu. Wrzody te prowadzą do odsłonięcia chrząstki przegrody nosowej i jej perforacji o nierównych brzegach pokrytych tkanką ziarninową, toczniami i bliznami zanikowymi. Blizny mogą tworzyć wewnątrznosowe zrosty, zwężać nozdrza, pociągać czubek nosa w kierunku górnej wargi, nadając mu wygląd dzioba papugi, a w formach destrukcyjno-martwiczych całkowicie niszczyć elementy podtrzymujące wnętrze nosa, zniekształcać kształt piramidy, nadając jej wygląd "martwej głowy".

Przebieg kliniczny tocznia gruźliczego nosa jest długi, trwa wiele lat, przerywany okresami remisji, niekiedy samoistnego wyzdrowienia, ale najczęściej towarzyszy mu rozprzestrzenianie się na błonę śluzową sąsiedniego układu oddechowego i pokarmowego, narząd limfatyczny, trąbkę słuchową, aż do ucha środkowego. Chorobie towarzyszy regionalne zapalenie węzłów chłonnych.

Szczególną postacią kliniczną tocznia gruźliczego nosa jest gruźlica kości układu zatokowo-nosowego. Ta postać tocznia gruźliczego nosa charakteryzuje się występowaniem swoistego zapalenia okostnej i zapalenia kości, po którym następują tzw. zimne ropnie, które tworzą przetoki, martwiczo-serowaty rozpad tkanek lub powstawanie rzekomoguzowych gruźlików, zlokalizowanych najczęściej w okolicy górnego wyrostka zębodołowego. Pacjenci skarżą się na ból w okolicy podstawy piramidy nosowej, dołu kłowego i łuków brwiowych, w zależności od tego, który z układów powietrznych jest dotknięty - odpowiednio komórki sitowego błędnika, zatoki szczękowej lub czołowej.

W początkowym okresie skóra nad obszarem dotkniętym chorobą staje się blada, czasami - zapalenie węzłów chłonnych podżuchwowych. Na błonie śluzowej nosa wykrywa się nieowrzodziałe gruźlicze guzki i nacieki. Podczas endoskopii zatoki szczękowej lub czołowej za pomocą endoskopu uniwersalnego błona śluzowa jest plamista z naprzemiennymi obszarami przekrwienia i żółtawymi złogami serowatymi. Obecność tych zmian w błonie śluzowej świadczy o przejściu procesu zapalnego w stadium dojrzałe.

Dojrzały etap postaci rhinosinusowej tocznia charakteryzuje się martwiczo-serowatym rozpadem tkanek miękkich i kostnych dotkniętego obszaru, powstawaniem przetok i uwalnianiem z nich ropnych i serowatych mas. Najczęściej zatoka szczękowa jest dotknięta w okolicy wyrostka zębodołowego. Występujące tutaj zapalenie okostnej ma rozległy wzrost i towarzyszy mu krwawienie i neuralgia drugiej gałęzi nerwu trójdzielnego. Przy czołowej lokalizacji tocznia zapalenie kości lokalizuje się w okolicy szwu czołowo-nosowego lub w okolicy płytki sitowej. Przy lokalizacji w kości sitowej proces przybiera postać pseudotumorową z powstawaniem mas serowatych i przetok w okolicy wewnętrznego kąta oczodołu lub w płytce sitowej, co często prowadzi do groźnego powikłania - gruźliczego zapalenia opon mózgowych. Porażka zatoki klinowej charakteryzuje się tymi samymi zmianami, co porażka kości sitowej, w tym przypadku zagrożone są nerwy wzrokowe, zatoka jamista i przysadka mózgowa. Porażce zatok przynosowych towarzyszy ropno-serowata wydzielina z nosa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Rozpoznanie gruźlicy nosa

Rozpoznanie ustala się na podstawie obecności zmian polimorficznych na błonach śluzowych nosa i skóry twarzy, długiego i postępującego przebiegu oraz możliwości kontaktu z chorym na gruźlicę lub z własnym odległym źródłem zakażenia.

Diagnostyka różnicowa w początkowych stadiach choroby jest trudna, ponieważ miejscowe objawy gruźliczego tocznia nosa mogą często przypominać banalne zapalenie skóry przedsionka nosa. Na tych etapach gruźliczego tocznia nosa należy różnicować z ozeną i tzw. nadżerkami palców u dzieci. W stanie dojrzałym gruźliczego tocznia nosa należy różnicować z owrzodzeniem troficznym Haeka przegrody nosowej, kiłą trzeciorzędową, rinoskleromą, trądem, tkanką ziarninową powstającą z ciał obcych w nosie i kamicą nosa, łagodnymi guzami, a na koniec postać rzekomoguzową gruźliczego tocznia nosa należy różnicować z guzem złośliwym. W przypadkach wątpliwych wykonuje się biopsję, wszczepia się materiał patologiczny śwince morskiej i wykonuje diagnostykę ex jubantibus (leczenie antybiotykowe).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Leczenie gruźlicy nosa

Leczenie gruźliczego tocznia nosa jest procesem długotrwałym, nie zawsze skutecznym. Stosuje się głównie ogólne leczenie przeciwgruźlicze, które łączy się z dużymi dawkami witaminy D2, przyjmowaniem witamin A i C. Miejscowo przepisuje się maści z odpowiednimi antybiotykami, witaminizowanymi olejami z rokitnika, dzikiej róży, karotoliny itp., enzymami proteolitycznymi, kortykosteroidami. W przypadku bujnych gruźlików przeprowadza się chemiczną kauteryzację cynkiem, chromem, solami srebra, kwasami trójchlorooctowym i mlekowym. Stosuje się również różne środki fizjoterapeutyczne (galwanokauteryzacja, naświetlanie ultrafioletem, promieniowanie jonizujące, laseroterapia), jednak efekt terapeutyczny tych metod nie może być uznany za wystarczający.

Leczenie chirurgiczne ma na celu głównie wycięcie tkanki bliznowatej i przywrócenie funkcji oddechowej nosa, wyeliminowanie defektów kosmetycznych, takich jak przywrócenie położenia czubka nosa. Jednak każda interwencja chirurgiczna wykonywana w celu wyeliminowania defektów anatomicznych w toczniu gruźliczym nosa powinna być wykonywana dopiero po ustabilizowaniu procesu lub wyzdrowieniu.

Rokowanie w gruźlicy nosa

Rokowanie zależy od ciężkości procesu patologicznego i jego lokalizacji. Rokowanie jest najpoważniejsze, gdy zajęte są zatoki przynosowe.