Gruźlica gardła

Gruźlicze zakażenie gardła jest zjawiskiem stosunkowo rzadkim, występującym w większości przypadków w ciężkich, zaawansowanych procesach w płucach i krtani na tle gwałtownego osłabienia ogólnej i miejscowej odporności organizmu. Istnieją pojedyncze doniesienia o pierwotnej gruźlicy gardła, której pierwotny wpływ jest zlokalizowany, z reguły, w migdałkach podniebiennych. Ponadto istnieją informacje, że utajone formy gruźlicy mogą rozwijać się w migdałkach bez żadnych zewnętrznych objawów klinicznych. Tak więc T. Gorbea i in. (1964) podali, że utajona forma gruźlicy występuje w 3-5% migdałków usuniętych z różnych przyczyn.

Epidemiologia gruźlicy gardła

MBT najczęściej przedostaje się do organizmu przez górne drogi oddechowe, rzadziej przez przewód pokarmowy i uszkodzoną skórę. Głównym źródłem zakażenia są chorzy ludzie, którzy wydzielają MBT, a także chore zwierzęta, głównie bydło, wielbłądy, kozy, owce, świnie, psy, koty, kury. MBT można znaleźć w mleku, produktach mlecznych, a rzadziej w mięsie chorych zwierząt i ptaków.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Przyczyna gruźlicy gardła

MBT - kwasoodporne prątki kilku gatunków - ludzkie, bydlęce, ptasie itp. Najczęstszym czynnikiem wywołującym gruźlicę u ludzi jest MBT gatunku ludzkiego. Są to cienkie, proste lub lekko zakrzywione pałeczki o długości 1-10 µm, szerokości 0,2-0,6 µm, jednorodne lub ziarniste z lekko zaokrąglonymi końcami, bardzo odporne na czynniki środowiskowe.

Patogeneza jest złożona i zależy od różnorodności warunków, w których zachodzi interakcja czynnika zakaźnego z organizmem. Przenikanie MBT nie zawsze powoduje rozwój procesu gruźliczego. Wiodącą rolę w występowaniu gruźlicy odgrywają niekorzystne warunki życia, a także spadek odporności organizmu. Istnieją dowody na dziedziczną predyspozycję do choroby. W rozwoju gruźlicy wyróżnia się okresy pierwotne i wtórne, które występują w warunkach różnej reaktywności organizmu. Gruźlica pierwotna charakteryzuje się dużą wrażliwością tkanek na MBT i ich toksyny, a także powstaniem pierwotnego kompleksu gruźliczego (najczęściej w węzłach chłonnych wewnątrzpiersiowych, wnękowych), który może stanowić źródło krwiopochodnego rozsiewu MBT z początkiem wtórnego okresu gruźlicy, w którym w pierwszej kolejności zajęte są płuca, a następnie inne narządy i tkanki, w tym aparat limfadenoidalny gardła i krtani oraz otaczające tkanki.

Anatomia patologiczna

Pod względem patologicznym gruźlica gardła objawia się tworzeniem nacieków i owrzodzeń. W migdałkach podniebiennych gruźliki lokalizują się zarówno w mieszku, jak i w tkankach okołomieszkowych oraz pod błoną śluzową.

Objawy gruźlicy gardła

Gruźlica gardła zależy od stadium rozwoju procesu i jego lokalizacji. W postaciach ostrych występuje silny ból, zarówno samoistny, jak i przy połykaniu. Podostremu procesowi wrzodziejącemu i postaciom przewlekłym towarzyszy również zespół bólowy, który jednak może mieć różną intensywność w zależności od zaangażowania nerwów czuciowych unerwiających gardło. Jeśli proces jest zlokalizowany w okolicy ściany bocznej gardła, wówczas ból zwykle promieniuje do ucha. Innym charakterystycznym objawem gruźlicy gardła jest obfite ślinienie.

Obraz kliniczny gruźlicy gardła klinicznie manifestuje się w dwóch postaciach – ostrej (prosówkowej) i przewlekłej (naciekowo-wrzodziejącej), w której może występować toczeń gruźliczy gardła.

Ostra (prosówkowa) postać gruźlicy gardła, czyli choroba Isambrista, jest niezwykle rzadka, najczęściej występuje u osób w wieku 20-40 lat. Występuje, gdy MBT rozprzestrzenia się drogą limfogenną lub krwiopochodną.

Na samym początku obraz endoskopowy przypomina ten obserwowany w ostrym nieżytowym zapaleniu gardła: błona śluzowa w okolicy podniebienia miękkiego, łuków podniebiennych i migdałków jest przekrwiona i obrzęknięta. Wkrótce na tle przekrwionej błony śluzowej pojawiają się wysypki w postaci gruźliczek prosówkowych (ziarniniaków) o szaro-żółtawym zabarwieniu wielkości główki szpilki. Wysypce zwykle towarzyszy znaczny wzrost temperatury ciała. Obecność tych wysypek na podniebieniu miękkim nie zawsze wskazuje na ogólną gruźlicę prosówkową, chociaż może być jej wczesnym objawem. Proces ten trwa wraz z owrzodzeniem wysypek i ich zlewaniem się z powstawaniem mniej lub bardziej rozległych powierzchni wrzodziejących o nieregularnym kształcie z lekko uniesionymi brzegami i szarym dnem. Wkrótce owrzodzenia pokrywają się tkanką ziarninową, początkowo jasnoróżową, następnie nabierającą bladego odcienia. Proces może rozprzestrzeniać się w górę i w dół, obejmując nosogardło, trąbkę słuchową, jamę nosową, krtań. Głębokie owrzodzenia mogą występować na języku, jak również na tylnej ścianie gardła, sięgając okostnej kręgów szyjnych. Ostre zaburzenia połykania z powodu silnego bólu gardła, uszkodzenia podniebienia miękkiego, zniszczenia łuków podniebiennych, silnego obrzęku części krtaniowej gardła i utraty funkcji motorycznej dolnych zwieraczy gardła powodują niemożność naturalnego odżywiania, co prowadzi pacjenta do skrajnego stopnia wyniszczenia, a jedynie doraźne środki w celu ustalenia różnych metod odżywiania, rozpoczęte od samego początku choroby, zapobiegają śmiertelnemu wynikowi, który w innych przypadkach może nastąpić w ciągu 2 miesięcy lub krócej od wystąpienia choroby.

Przewlekła naciekowo-wrzodziejąca gruźlica gardła jest najczęstszą postacią gruźlicy gardła, która występuje jako powikłanie klinicznie wyrażonej gruźlicy płuc „otwartej”. Zazwyczaj zakażenie tkanek gardła występuje w miejscu urazu jego błony śluzowej. Zakażenie może również wystąpić drogą krwiopochodną lub limfopochodną, lub per continuitalem z gruźliczego owrzodzenia jamy ustnej lub nosogardła. Choroba rozwija się stopniowo i zaczyna się od skarg pacjenta na postępujący ból i dyskomfort podczas połykania, pojawienie się głosu nosowego, uczucie niedrożności w nosogardzieli spowodowane swoistym „nieposłusznym” miękkim podniebieniem. Ponieważ choroba rozwija się na tle ogólnej infekcji gruźliczej, zwiększone złe samopoczucie, osłabienie, pocenie się i wzrost temperatury ciała powyżej wartości podgorączkowych przypisuje się zaostrzeniu procesu płucnego. Zwykle z powyższymi dolegliwościami pacjent zgłasza się do specjalisty laryngologa, którego doświadczenie pozwala na szybkie ustalenie prawidłowej diagnozy.

Obraz faryngoskopowy zależy od stopnia zaawansowania procesu. Podczas wczesnego badania na tle bladoróżowej błony śluzowej można stwierdzić niewielkie (0,5-0,7 mm) zaokrąglone wzniesienia (nacieki), rozsiane wzdłuż tylnej ściany gardła, na podniebieniu miękkim, migdałku językowym, łukach podniebiennych i migdałkach, języku i dziąsłach. Są one gęste w dotyku i wydają się być wbudowane w błonę śluzową, bolesne przy ucisku. Podczas późniejszego badania (po 3-5 dniach) w miejscu wielu z powyższych nacieków (gruźlików) stwierdza się ziarniniakowe owrzodzenia o nierównych, lekko uniesionych i podminowanych, ząbkowanych brzegach. Dno owrzodzeń, nieprzekraczające 1 cm średnicy, pokryte jest szarożółtawym nalotem. Błona śluzowa wokół owrzodzeń jest blada, na jej powierzchni występuje wiele drobnych nacieków, które znajdują się w różnym stadium rozwoju od małych żółtawych formacji do dużych owrzodzeń. Powiększenie węzłów chłonnych jest stałym objawem każdej postaci gruźlicy gardła.

Naciekowo-wrzodziejąca postać gruźlicy gardła charakteryzuje się powolnym przebiegiem i zależy całkowicie od stanu procesu płucnego. Przy korzystnym przebiegu tego ostatniego zjawiska w gardle mogą zakończyć się w ciągu 1-3 lat, pozostawiając po sobie mniej lub bardziej wyraźne bliznowate deformacje. Należy zauważyć, że w literaturze krajowej opisano rzadką postać gruźlicy gardła zwaną „stwardniającą gruźlicą gardła”, która charakteryzuje się rozlanym zwartym naciekiem całego gardła bez obecności pojedynczych nacieków opisanych powyżej. Naciek ten charakteryzuje się znaczną gęstością, osiągającą miejscami gęstość tkanki chrzęstnej. Błona śluzowa nad nim jest lekko przekrwiona. Ta postać nie powoduje wyraźnej dysfagii i występuje w umiarkowanych postaciach klinicznych gruźlicy płuc, często bez wydzielin MBT i przy ich braku w plwocinie.

Diagnostyka różnicowa gruźlicy gardła

Rozpoznanie gruźlicy gardła przy obecności głównego źródła zakażenia w płucach nie sprawia trudności i opiera się nie tylko na danych faryngoskopii, ale także na wynikach specjalnych metod badawczych, które są stosowane w odniesieniu do pacjentów z objawami phthisiological. A przy stawianiu ostatecznej diagnozy konieczne jest zróżnicowanie gruźlicy gardła z takimi chorobami, jak angina Plaut-Vincentego, trzeciorzędowa guma kiły, ropowica gardła, nowotwór złośliwy.

[ 9 ], [ 10 ]

Toczeń gardła

Toczeń gardła jest szczególną postacią gruźlicy, która występuje jako wtórny objaw tocznia nosa lub jamy ustnej.

Objawy tocznia gardła

W odróżnieniu od wszystkich innych form gruźlicy, charakteryzujących się wstępującym ruchem zakażenia (płuca - oskrzela - tchawica - krtań - gardło - nosogardło), toczeń, podobnie jak kiła, pokonuje całą tę drogę w odwrotnej kolejności, zaczynając od otworów nosowych, rozprzestrzeniając się przez nosogardło i gardło do krtani. Obecnie taka droga dla tocznia jest wyjątkową rzadkością, ponieważ jest zatrzymywana na najwcześniejszych etapach występowania za pomocą leków z serii hydrazidowej i witaminy D2.

W początkowym okresie błona śluzowa gardła pojawia się pogrubiona w postaci ciemnoczerwonych brodawkowatych narośli. W okresie dojrzewania lyupomy (guzki lyupomatowe), skupione w oddzielne „kolonie” o szarożółtej barwie, ulegają erozji, zlewają się, tworząc wrzody o niejasnych konturach, które rozprzestrzeniają się jak pełzający wrzód. Dno wrzodu jest suche (w przeciwieństwie do serowatych wrzodów gruźliczych), błona śluzowa otaczająca wrzód jest niebieskawa. Zazwyczaj toczeń jest zlokalizowany na podniebieniu miękkim, języczku, bardzo rzadko na łukach podniebiennych i migdałkach. Docierając do nosogardła, zajęta jest tylna powierzchnia lemiesza, tylna powierzchnia języczka, obszar wejścia do otworu nosowo-gardłowego trąbki słuchowej. Wrzód, rozprzestrzeniając się do światła trąbki słuchowej, a następnie bliznowacą, deformuje ją, aż do zatarcia światła. W gardle krtaniowym dotknięta jest tylko nagłośnia.

Pomimo dość wyraźnych zmian patomorfologicznych gardła w przebiegu tocznia, nie stwierdza się regionalnego zapalenia węzłów chłonnych, stan ogólny pacjenta pozostaje dobry, a choroba nie wywołuje u niego żadnych objawów.

Choroba rozwija się powoli i przez długi okres czasu, przez 10-20 lat. W tym czasie występują powtarzające się nawroty, stare wrzody bliznowacieją, a pojawiają się nowe. Proces bliznowacenia powoduje syenozę i deformacje gardła, podobne do tych, które rozwijają się przy zakażeniu gruźlicą.

W rzadkich przypadkach może dojść do poważnego rozsiewu bakterii, objawiającego się stanem septycznym.

Diagnostyka różnicowa tocznia z kiłą i twardziną gardła jest niezwykle trudna. Aby ustalić ostateczną diagnozę, często uciekają się do badania rozmazu, biopsji lub zaszczepienia materiału patologicznego u świnki morskiej, aby uzyskać obraz kliniczny diagnozowanej choroby.

Gruźlica larwoidalna gardła

W literaturze zagranicznej nazwa ta jest używana do określenia gruźlicy migdałków podniebiennych in situ, tj. przypadków, gdy na gruźlicę narażone są tylko migdałki podniebienne i, rzadziej, inne formacje limfadenoidalne gardła, w szczególności językowe i gardłowe. Przyczyną tej postaci gruźlicy gardła jest fakt „saprofitycznej” wegetacji w miąższu wspomnianych migdałków MBT, która w pewnych sprzyjających okolicznościach ulega aktywacji i powoduje uszkodzenie tkanek, w których bytuje. Ten typ gruźlicy krtani może być wtórny u osób z otwartą postacią gruźlicy, a pierwotny u dzieci. Klinicznie gruźlica larwalna gardła objawia się jako swego rodzaju banalny przerost migdałków bez żadnych subiektywnych i obiektywnych objawów pospolitego zakażenia, a jedynie wyniki badań bakteriologicznych i histologicznych pozwalają ustalić prawdziwą przyczynę procesu przerostowego. Jednak utajona i praktycznie bez widocznych objawów przewlekłej choroby zapalnej pozostaje niezauważona zarówno przez pacjenta, jak i lekarza przez długi czas. Istnieją jednak pewne oznaki, po których można podejrzewać obecność gruźlicy larwalnej gardła u pacjenta. Są to powtarzające się zapalenie migdałków z regionalną adenopatia, bladość błony śluzowej podniebienia miękkiego i obecność ustalonego zakażenia gruźliczego na odległość, najczęściej - gruźlica płuc w stadium rozpadu tkanki płucnej.

W przypadku przerostu migdałków podniebiennych, charakteryzującego się bladością, nieuzasadnioną zakażeniem pospolitym, obecnością rozległych węzłów chłonnych obejmujących nie tylko węzły chłonne regionalne, ale także pachowe, złym stanem zdrowia, osłabieniem, stanem podgorączkowym, wzmożoną potliwością itp. należy założyć obecność zakażenia gruźliczego i przeprowadzić odpowiednie, szczegółowe badanie gruźlicze pacjenta.

Otolaryngolog powinien pamiętać, że przerost bakteryjny migdałków często symuluje przewlekłe zapalenie migdałków, a jego okresowo występujące „zaostrzenia” często skłaniają lekarza do tonsilektomii. Taka praktyka często prowadzi do poważnych konsekwencji w postaci gruźliczego zapalenia opon mózgowych, niegojących się owrzodzeń gruźliczych w niszach podniebiennych. Dlatego zawsze przy przeroście migdałków podniebiennych i obecności objawów pozwalających podejrzewać utajoną gruźlicę larwalną gardła, przed postawieniem ostatecznej diagnozy przewlekłego (niewyrównanego) zapalenia migdałków, pacjent powinien przejść dokładne badanie ftyzjatryczne. Wykrycie gruźlicy larwalnej gardła nie wyklucza, a wręcz przeciwnie, sugeruje usunięcie określonego ogniska zakażenia (tonsilektomia), które jednak należy wykonać po wstępnym przygotowaniu i przy braku jakichkolwiek ropnych wtrąceń w migdałkach podniebiennych. Przed zabiegiem wskazane jest oczyszczenie krypt z mas serowatych (płukanie, odsysanie próżniowe), przeprowadzenie leczenia immunokorekcyjnego i ogólnego wzmacniającego, cykl terapii streptomycyną i witaminizacja organizmu.

Sam zabieg powinien być przeprowadzony przez doświadczonego chirurga, w sposób delikatny. Po zabiegu wskazane jest przepisanie antybiotyków o szerokim spektrum działania, a także leków odczulających, glukonianu wapnia, witaminy C w zwiększonych dawkach.

Ropień gruźliczy zagardłowy

W publikacjach poświęconych powikłaniom zakażenia gruźliczego opisano wiele przypadków występowania „zimnych” ropni zagardłowych o etiologii gruźliczej, których źródłem mogą być:

1. migdałki nosogardłowe zakażone gruźlicą;
2. Choroba Potta, która objawia się podpotyliczną lub szyjną gruźlicą kręgosłupa.

Najczęściej w chorobie Potta występuje ropień gruźliczy zagardłowy. Ropień ten przestrzeni zagardłowej rozwija się bardzo powoli, bez żadnych objawów zapalnych (stąd nazwa - ropień "zimny"). Z przestrzeni zagardłowej ropa dyfunduje do śródpiersia, atakując opłucną i osierdzie, czasami - naczynia poprzez erozję ich ścian.

Obraz kliniczny charakteryzuje się bolesnymi odczuciami w kręgosłupie szyjnym, ograniczoną ruchomością w nim, a faryngoskopia ujawnia rodzaj obrzęku tylnej ściany gardła pokrytej prawidłową błoną śluzową. Przy dokładnym palpowaniu palcem wskazującym nie ma wrażenia ropnego worka, objawu fluktuacji nie określa się. Objawy gruźliczego ropnia zagardłowego przy braku ostrych zjawisk zapalnych są raczej skąpe. Czasami pacjenci odczuwają uczucie ciała obcego w gardle i pewien dyskomfort podczas połykania. Gwałtowna reakcja występuje, gdy ropa przedostaje się do śródpiersia z rozwojem zapalenia śródpiersia, zapalenia opłucnej lub zapalenia osierdzia, które wraz z możliwym krwawieniem erozyjnym z głównych naczyń śródpiersia prowadzą do szybkiej śmierci.

W przypadku jednoznacznego rozpoznania gruźliczego ropnia zagardłowego, zarówno pochodzenia migdałkowego, jak i choroby Potta, konieczne jest jego opróżnienie poprzez nakłucie pod osłoną streptomycyny w połączeniu z antybiotykami o szerokim spektrum działania.

Wstępną diagnozę ustala się na podstawie obecności „zimnego” ropnia na tylnej ścianie gardła, a ostateczną diagnozę ustala się na podstawie wyników badania rentgenowskiego, które ujawnia wyraźne zmiany kostne kręgów szyjnych.

Diagnostykę różnicową wykonuje się w przypadku łagodnych guzów zagardłowych, banalnych ropni zagardłowych, z tętniakiem aorty, który objawia się pulsującym obrzękiem na tylnej ścianie gardła, nieznacznie z boku. W przypadku obecności pulsującego guza jego nakłucie jest bezwzględnie przeciwwskazane.

Rokowanie jest determinowane przez możliwe powikłania, aktywność gruźlicy kości kręgosłupa, ogólną odporność organizmu i jakość leczenia. Dożywotnio, przy terminowym otwarciu ropnia i jego wygojeniu, rokowanie jest korzystne.

Leczenie tocznia odbywa się za pomocą antybiotyków, naświetlania ultrafioletem, przyżegania ognisk metodami fizycznymi i chemicznymi. Stosowanie witaminy D2 daje bardzo pozytywny wynik, ale wymaga monitorowania stanu płuc i nerek.

W przypadku leczenia „zimnego” ropnia zagardłowego po jego otwarciu konieczne jest najpierw unieruchomienie kręgosłupa szyjnego na okres do 3 miesięcy. Z antybiotyków przepisuje się streptomycynę (3 g/tydzień) i izoniazyd (10 mcg/kg masy ciała) na okres 3 miesięcy. Następnie dawkę zmniejsza się o połowę i podaje nieprzerwanie przez 1 rok, jak to jest zwyczajowo stosowane w leczeniu gruźlicy kości. Jeśli streptomycyna nie osiąga określonego efektu, zastępuje się ją PAS.

Leczenie gruźlicy gardła

Leczenie gruźlicy gardła odbywa się w specjalnych zakładach fitozologicznych i sanatoriach i z reguły jest łączone z ogólnym leczeniem przeciwgruźliczym różnych jej postaci (płucnej, trzewnej, kostnej). Głównymi środkami leczenia pacjentów z jakąkolwiek postacią gruźlicy są antybiotyki przeciwgruźlicze - aminoglikozydy (kanamycyna, streptomycyna) i ansamycyny (ryfabutyna, ryfamycyna, ryfampicyna). W ostatnich latach zaleca się stosowanie biologicznie aktywnych suplementów diety z serii Vetoron, a także witamin i środków witaminopodobnych (retinoidy, glikopentydy). Dużą wagę przywiązuje się do pełnowartościowej, łatwo przyswajalnej diety, klimatoterapii itp.

Leczenie gruźlicy gardła odbywa się na tle ogólnego leczenia specyficznego i obejmuje następujące środki: łagodzenie zespołu bólowego (miejscowe opryskiwanie roztworami znieczulającymi - 2% roztworem chlorowodorku kokainy lub dikainy; alkoholowym roztworem taniny i anestezyny); napromieniowanie małymi dawkami (20-25 g) - działanie przeciwbólowe i przeciwdysfagiczne; w przypadku silnego bólu - alkoholizacja nerwu krtaniowego górnego. Stosowanie streptomycyny, z reguły, do końca 1. tygodnia łagodzi zespół bólowy i zatrzymuje rozwój procesu ziarniniakowo-wrzodziejącego w gardle.

Wrzody leczy się 5-10% roztworem kwasu mlekowego; przepisuje się kanalikowe UFO. W włóknistych przerostowych postaciach gruźlicy gardła stosuje się galwanokauteryzację i diatermokoagulację. Według Gorbei (1984) miejscowa terapia rentgenowska (50 do 100 g na sesję, łącznie 10 sesji na kurs, powtarzana po 1 tygodniu) daje dobre rezultaty w walce z rozległymi procesami owrzodzeń.