Gruźlica przełyku

Gruźlica przełyku występuje niezwykle rzadko, gdyż szybkie wydalanie zakażonej plwociny nie sprzyja utrwaleniu się patogenu w błonie śluzowej; ponadto błona śluzowa przełyku jest uboga w naczynia limfatyczne, co również nie sprzyja jej zakażeniu.

[ 1 ], [ 2 ]

Przyczyny gruźlicy przełyku

We wszystkich przypadkach gruźlica przełyku jest chorobą wtórną, która występuje jako powikłanie gruźlicy płuc lub w wyniku rozprzestrzeniania się zakażenia z węzłów chłonnych okołooskrzelowych lub tchawiczych. Otarcia, oparzenia błony śluzowej żrącymi płynami, zwężenia i guzy przyczyniają się do rozwoju gruźlicy przełyku, co stwarza dogodne warunki do utrwalenia zakażenia gruźliczego w tych obszarach. Przypadków pierwotnej gruźlicy przełyku nie opisano. Inwazja zakażenia gruźliczego do ściany przełyku następuje różnymi drogami: krwiopochodną, limfogenną i poprzez bezpośredni kontakt z zakażoną plwociną pochodzącą z płuc.

Najczęściej gruźlica przełyku występuje na poziomie rozwidlenia tchawicy (do 50%), nieco rzadziej w górnej, a najrzadziej w dolnej 1/3 części przełyku i makroskopowo opisywana jest w dwóch postaciach:

1. powierzchowne lub głębsze owrzodzenia niewielkich rozmiarów, owalnego kształtu z cienkimi, nierównymi krawędziami i dnem pokrytym jasnymi ziarnistościami;
2. nacieki sklerotyzujące o charakterze ograniczonym lub rozproszonym, powodujące pogrubienie ściany przełyku i zwężenie jego światła.

Pod względem patologicznym wyróżnia się postać prosówkową, wrzodziejącą i rozrostową gruźlicy przełyku.

Postać prosówkowa występuje niezwykle rzadko i jest obserwowana w uogólnionej postaci prosówkowej gruźlicy. Wysypki prosówkowe są zlokalizowane pod błoną śluzową i są typowymi gruźliczymi gruźliczymi gruźliczymi gruźliczymi o szarej barwie.

Postać wrzodziejąca charakteryzuje się lokalizacją na poziomie rozwidlenia tchawicy i może występować:

1. w postaci typowej pojedynczej powierzchniowej gruźliczej owrzodzenia o ząbkowanych brzegach i brudnoszarym dnie, z którego wydobywa się płyn ropny; owrzodzenie jest często otoczone małymi żółtawymi guzkami w różnych stadiach rozwoju, aż do wrzodów;
2. w postaci licznych, zlewających się owrzodzeń w różnych stadiach rozwoju, owalnych, których główna oś pokrywa się z kierunkiem osi przełyku. Wokół owrzodzenia błona śluzowa jest przekrwiona i nacieczona. Wrzody nie sięgają głębiej niż warstwa podśluzówkowa i nie dotykają warstwy mięśniowej. W rzadkich przypadkach, zwłaszcza u pacjentów osłabionych ogólnym zakażeniem gruźliczym z niskim poziomem ochrony immunologicznej, owrzodzenia mogą dotykać wszystkich warstw przełyku z tworzeniem przetok przełykowo-tchawkowych.

W postaci proliferacyjnej gruźlicy przełyku ziarniniak gruźliczy zwykle znajduje się powyżej rozwidlenia tchawicy, szybko powiększa się i zamyka światło przełyku, powodując jego niedrożność. W tej postaci długość ziarniniaków gruźliczych wynosi od 1 do 12 cm powierzchni wewnętrznej, ich położenie jest regularne i koncentryczne. Ściany przełyku pod ziarniniakami są pogrubione i stwardniałe (postać sklerotyczna), przez co światło przełyku zostaje całkowicie przerwane. Proces proliferacyjny obejmuje całą grubość ściany przełyku i dociera do tchawicy i śródpiersia, wpływając również na te struktury anatomiczne. Powyżej zwężenia spowodowanego przez ziarniniaka gruźliczego błona śluzowa jest zwykle blada, elastyczna, pokryta powierzchniowymi owrzodzeniami.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Ewolucja gruźlicy przełyku

Gruźlica przełyku, przy braku terminowego leczenia etiologicznego, rozwija się w kierunku rozprzestrzeniania się i pogłębiania zmian patomorfologicznych w ścianie przełyku, często z uszkodzeniem sąsiednich narządów ze znacznym i szybkim pogorszeniem stanu ogólnego z powodu dysfagii (dystrofii pokarmowej) i ogólnego toksycznego uszkodzenia organizmu. Kliniczny rozwój gruźlicy przełyku jest zaostrzany przez powikłania, takie jak powstawanie przetok przełykowo-tchawiczych, erozja ściany aorty (jej perforacja prowadzi do natychmiastowej śmierci pacjenta), krwiopochodne gruźlicze zapalenie opon mózgowych itp.

Rokowanie w początkowych postaciach gruźlicy przełyku jest ostrożne, w dużej mierze zależne od ciężkości, nasilenia i umiejscowienia pierwotnej gruźlicy. W zaawansowanych postaciach, objawiających się rozległymi i głębokimi zmianami przełyku, którym towarzyszy wyniszczenie chorego i postęp procesu pierwotnego, jest niekorzystne.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Objawy i przebieg kliniczny gruźlicy przełyku

Sama gruźlica przełyku nie charakteryzuje się tak wyraźnymi objawami jak np. ostre lub przewlekłe niespecyficzne zapalenie przełyku i jest determinowana głównie przez postać uszkodzenia przełyku. Tak więc obecności wrzodów towarzyszy uczucie pieczenia i bólu podczas połykania pokarmu, które znika w przerwach między aktami połykania. W postaci sklerotycznej przeważa dysfagia, pogarszająca ogólny stan pacjenta, ponieważ proces pierwotny (w płucach, węzłach chłonnych) ulega zaostrzeniu z powodu niemożności odpowiedniego odżywiania, powodując spadek siły i zmniejszenie ogólnej odporności organizmu. Jednak w początkowym stadium postaci proliferacyjnej ogólny stan pacjenta pozostaje zadowalający przez jakiś czas, akt połykania jest bezbolesny, ale następnie, w miarę zwężania się światła przełyku, a zwłaszcza przy owrzodzeniu i rozpadzie ziarniniaków, występuje silny samoistny ból i szybkie pogorszenie ogólnego stanu.

Postęp procesu owrzodzenia przełyku z równoczesnym zakażeniem gruźliczym gardła prowadzi do ostrego zaburzenia aktu połykania i pojawienia się silnego bólu samoistnego, zwłaszcza w nocy, nieustępującego po konwencjonalnych środkach przeciwbólowych. Bóle te promieniują do jednego lub obu uszu, towarzyszy im uczucie pieczenia za mostkiem, nasilające się podczas połykania.

Rozpoznanie gruźlicy przełyku

Rozpoznanie gruźlicy przełyku jest bardzo trudne, zwłaszcza w utajonych postaciach gruźlicy pierwotnej, która jest źródłem zmiany przełykowej. Na początkowym etapie można jedynie przypuszczać obecność tej choroby. Można ją ustalić z pewnym prawdopodobieństwem tylko za pomocą ezofagoskopii, którą należy wykonać u wszystkich pacjentów cierpiących na gruźlicę płuc, którzy skarżą się na trudności w połykaniu. Ezofagoskopię, nawet przy użyciu fibroskopu, należy wykonywać z dużą ostrożnością, zwłaszcza w postaciach wrzodziejąco-martwiczych zmiany przełyku i w przypadku trudności z wprowadzeniem narzędzia, ponieważ możliwe jest perforowanie i śmiertelne krwawienie z powodu głębokich uszkodzeń ściany przełyku. W takich trudnościach ezofagoskopii nie należy wykonywać, a przyczynę niemożności wykonania tej procedury należy uzasadnić w wywiadzie medycznym.

Jeśli esofagoskopia jest skuteczna, ujawniają się makroskopowe oznaki uszkodzenia ściany przełyku i domniemana postać gruźlicy przełyku, a także wykonuje się biopsję nacieków gruźliczych. Wykrycie komórek nabłonkowych i olbrzymich w biopsji wśród rozpadu serowatego i pozostałości tkanki przełyku oraz neutrofili ropy sprawia, że rozpoznanie gruźlicy przełyku jest wiarygodne.

W postaciach wrzodziejących proces patologiczny jest zwykle zlokalizowany w środkowej i górnej części przełyku, natomiast w postaciach naciekowo-sklerotycznych znajduje się w dolnej trzeciej części narządu. Tutaj stwierdza się znaczne pogrubienie ściany przełyku, charakterystyczne gruźlicze ziarniniaki i zwężenie, w którym światło przełyku nie przekracza kilku milimetrów, a jego długość może sięgać 10-12 cm. Biopsja ujawnia znaczną gęstość formacji proliferacyjno-sklerotycznych. Powyżej zwężenia zwykle wykrywa się poszerzony obszar przełyku, wypełniony resztkami jedzenia i masą ropną. Czasami przy procesie gruźliczym w płucach, rozwijającym się w bliskim sąsiedztwie przełyku i rozprzestrzeniającym się do niego, występują jego wtórne przemieszczenia i deformacje, wywołane procesem pierwotnym.

Diagnostykę różnicową przeprowadza się w celu wykrycia kiły i nowotworów.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Leczenie gruźlicy przełyku

Leczenie gruźlicy przełyku dzieli się na ogólne i miejscowe. Leczenie ogólne polega na przepisywaniu specyficznych leków przeciwgruźliczych, jak w przypadku innych postaci gruźlicy (aminoglikozydy Kanamycyna, Streptomycyna, Ryfabutyna, Ryfamycyna, Ryfampicyna, PAS), a także leków niespecyficznych (biologicznie aktywne suplementy diety Vetoron, Vetoron-E, Vetoron TK) oraz witamin i środków witaminopodobnych (Retinol, Ergokalcyferol). Możliwe jest również stosowanie glikopeptydów (kapriomycyna) i glikokortykoidów (hydrokortyzon, deksametazon, metyloprednizolon), a także leków wzmacniających odporność.

Miejscowe leczenie z zastosowaniem ezofagoskopii z reguły nie daje pozytywnych rezultatów. Kauteryzacja wrzodów azotanem srebra lub kwasem mlekowym nasila proces destrukcyjny, a długotrwałe stosowanie tego leczenia może prowadzić do złośliwości dotkniętych obszarów. W przypadku silnego bólu przepisuje się doustnie nowokainę, znieczulenie i kokainę. W postaciach sklerotycznych bougienage, przeprowadzany na tle ogólnego intensywnego leczenia przeciwgruźliczego, daje pozytywne rezultaty. W niektórych przypadkach stosuje się tymczasową gastrostomię, aby wyłączyć przełyk z aktu połykania i zapewnić odpowiednie odżywianie.