Jak przenoszone jest wirusowe zapalenie wątroby typu A?

Źródło zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu A

Wirusowe zapalenie wątroby typu A jest typową infekcją antroponotyczną, tzn. źródłem zakażenia jest osoba z widoczną lub utajoną postacią choroby. Wskazania innych autorów odkrycia wirusa zapalenia wątroby typu A u niektórych gatunków małp nie mogą zachwiać zaufaniem do antroponotycznego charakteru zakażenia, ponieważ z jednej strony te odkrycia są dość rzadkie, a z drugiej strony w tych przypadkach nie wyklucza się możliwości zakażenia małp od ludzi.

Główną rolę w aktywnym podtrzymywaniu procesu epidemicznego odgrywają chorzy na wirusowe zapalenie wątroby typu A, zwłaszcza jego formy atypowe – utajone, żółtaczkowe i subkliniczne. Pozostając nierozpoznanymi w większości przypadków, chorzy z tymi formami kontynuują aktywny tryb życia, uczęszczają do zorganizowanych grup dziecięcych i w ten sposób stają się ukrytym – a więc często silnym – źródłem zakażenia. Należy również wziąć pod uwagę, że nawet przy niepełnym rozliczeniu liczba chorych z postaciami utajonymi, żółtaczkowymi i subklinicznymi znacznie przewyższa liczbę chorych z typowymi żółtaczkowymi postaciami choroby. Jest to szczególnie charakterystyczne dla zorganizowanych grup dziecięcych.

Największe zagrożenie epidemiologiczne stwarzają chorzy od końca okresu inkubacji i przez cały okres przedżółtaczkowy. Czas trwania aktywnej replikacji i fazy wydzielania wirusa waha się od 15 do 45-50 dni, najczęściej nie przekracza 2-3 tygodni. Wraz z pojawieniem się żółtaczki stężenie wirusa we krwi szybko spada i zwykle nie można go wykryć konwencjonalnymi metodami badawczymi. Stosując wysoce czułe metody wykrywania antygenu wirusa zapalenia wątroby typu A, stwierdzono, że pod koniec inkubacji i prodromu jest on oznaczany u prawie wszystkich chorych, w pierwszym tygodniu okresu żółtaczkowego - tylko u połowy, w drugim tygodniu - u 20-21%, w trzecim - u 5% chorych. Podobne dane uzyskali liczni badacze na dużym materiale klinicznym i w eksperymentalnym zapaleniu wątroby u zwierząt (marmozet). Ważne jest również uwzględnienie faktu, że nie ma znaczącej różnicy w częstości wykrywania antygenu wirusa zapalenia wątroby typu A w kale pacjentów z różnymi postaciami zapalenia wątroby typu A (żółtaczkowym, żółtaczkowym, zatartym, bezobjawowym). Potwierdza to po raz kolejny ogromne znaczenie atypowych postaci choroby w utrzymaniu ciągłego procesu epidemii w zapaleniu wątroby typu A.

Mechanizmy przenoszenia zapalenia wątroby typu A

Czynnik wywołujący zapalenie wątroby typu A przenoszony jest wyłącznie drogą feko-oralną, poprzez skażoną żywność, wodę i poprzez kontakt domowy. Wirus wydalany jest wyłącznie z kałem i zwykle dostaje się do żywności, gdy podczas przetwarzania i przygotowywania naruszone zostaną podstawowe zasady higieny; woda zakaża się poprzez zanieczyszczenie źródeł wody ściekami domowymi. W literaturze szeroko opisano ogniska zapalenia wątroby typu A związane z żywnością, wodą i kontaktem domowym zarówno wśród dorosłych, jak i dzieci. W tym przypadku czynnikami transmisyjnymi zakażenia były różne produkty spożywcze (ostrygi, sok pomarańczowy, suszony melon, mleko, lody, twaróg itp.), woda z otwartych zbiorników, studni i rowów. Ogniska wodne charakteryzują się zwykle wybuchową naturą, gdy masowe choroby występują jednocześnie w krótkim okresie czasu, połączone wykorzystaniem wody z jednego źródła.

Rola much jako czynnika transmisji zakażenia jest prawdopodobnie przesadzona, ale w warunkach niskiej kultury sanitarnej i przeludnienia muchy mogą przenosić czynnik zakaźny do produktów spożywczych lub wody pitnej. Duże epidemie rzekomo wywołane czynnikiem muchowym były opisywane głównie przed zastosowaniem wysoce czułych specyficznych metod weryfikacji zapalenia wątroby typu A i dlatego wymagają krytycznej ponownej oceny. To samo można powiedzieć o przenoszeniu wirusa zapalenia wątroby typu A drogą powietrzną. Badania w ostatnich latach nie potwierdziły możliwości znalezienia wirusa zapalenia wątroby typu A na błonach śluzowych dróg oddechowych, co wyklucza przenoszenie zakażenia drogą powietrzną.

Dopuszczalne jest pozajelitowe przenoszenie zakażenia, co naturalnie może nastąpić tylko wtedy, gdy krew pacjenta zawierająca wirusa dostanie się do krwiobiegu biorcy. Teoretycznie jest to oczywiście możliwe, ale jest to realizowane, najwyraźniej, niezwykle rzadko ze względu na niestabilność wirusa we krwi.

Prawie wszyscy badacze wykluczają możliwość przeniesienia wirusa zapalenia wątroby typu A z matki na płód drogą przezłożyskową z uwagi na to, że wirus ten nie jest w stanie pokonać bariery przezłożyskowej.

Wirusowe zapalenie wątroby typu A można słusznie nazwać „chorobą brudnych rąk”. W ten sposób ogniska epidemii zapalenia wątroby typu A powstają w przedszkolach, szkołach i innych zorganizowanych grupach, a także na placach zabaw i w rodzinach odizolowanych. Choroby występują jednocześnie w małych grupach, przy stałym włączaniu w proces epidemii nowych kontyngentów podatnych dzieci. W szkołach, obozach pionierskich, mobilnych przedszkolach zakażenie rąk najczęściej występuje w miejscach publicznych (toalety publiczne, place zabaw, stołówki), a także poprzez kontakt z klamkami, poręczami, wspólnymi zabawkami itp. Przy tej drodze zakażenia trudno ustalić źródło zakażenia, dlatego zapalenie wątroby typu A ma dość wysoki odsetek sporadycznej zachorowalności. Ułatwia to również niska dawka zakaźna patogenu.

Zapalenie wątroby typu A charakteryzuje się sezonowymi wzrostami i okresowością zachorowań. Sezonowe wzrosty są wyraźniej obserwowane wśród dzieci. Wzrost zachorowań występuje w okresie jesienno-zimowym z dominującym maksimum w okresie październik-grudzień, co jest typowe dla feko-oralnego mechanizmu przenoszenia zakażenia. Relatywnie późniejsze wystąpienie szczytu zachorowań w porównaniu z klasycznymi zakażeniami żołądkowo-jelitowymi (shigeloza, salmonelloza itp.) można wyjaśnić dłuższym okresem inkubacji zapalenia wątroby typu A. Wzrost zachorowań na zapalenie wątroby typu A w okresie jesienno-zimowym można również wyjaśnić gwałtownym wzrostem kontaktów masowych z powodu rozpoczęcia nauki w szkole, wzrostem obłożenia placówek przedszkolnych o tej porze roku i gromadzeniem się dzieci w zamkniętych przestrzeniach, co, jak wiadomo, komplikuje realizację ogólnie przyjętych środków sanitarno-higienicznych.

Okresowe wzrosty zachorowań charakteryzują się ścisłą cyklicznością, powtarzają się w odstępach 10-12 lat. Na terenie byłego ZSRR wzrost zachorowań odnotowano w latach 1960-1962, następnie do 1970 roku obserwowano stopniowy spadek, ale już od 1971 roku zapadalność zaczęła stopniowo wzrastać i osiągnęła maksimum w 1983 roku. Powodem takiej okresowości są wahania odporności zbiorowej, co potwierdzają wyniki badania dynamiki gromadzenia swoistych przeciwciał zarówno u dzieci w aspekcie wiekowym, jak i u dorosłych. Obecnie zapadalność na zapalenie wątroby typu A w naszym kraju ma wyraźną tendencję spadkową.

Wrażliwość na wirus zapalenia wątroby typu A

Eksperymenty na ochotnikach wykazały, że podatność na wirusa zapalenia wątroby typu A jest determinowana wyłącznie przez obecność lub brak specyficznych przeciwciał. Ważne są dawka i wirulencja patogenu, a także heterogeniczność genotypowa i fenotypowa niektórych osób w odniesieniu do zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu A. Wskaźnik zaraźliwości dla zapalenia wątroby typu A waha się w przybliżeniu między 0,2 a 0,8 (średnio 0,4), tj. na 100 dzieci kontaktowych, które nie miały zapalenia wątroby typu A, około 40 zachoruje. U dzieci w pierwszym roku życia wskaźnik zaraźliwości zbliża się do 0 ze względu na obecność odporności przezłożyskowej. W wieku od 3 do 7-9 lat wskaźnik zaraźliwości wzrasta do 0,6-0,8, u dorosłych spada do 0,2 lub więcej.