Kamienie trzustkowe i zwapnienia

Kamienie trzustkowe zostały odkryte po raz pierwszy w 1667 roku przez Graafa. Następnie zaczęły się gromadzić pojedyncze obserwacje kamicy trzustkowej, a według danych z autopsji jej częstość waha się od 0,004 do 0,75% przypadków. Należy zauważyć, że te różnice w statystykach kamicy trzustkowej stają się zrozumiałe, jeśli weźmiemy pod uwagę główne cele badania sekcyjnego w każdym konkretnym przypadku: jeśli zostanie ustalona choroba podstawowa, na którą zmarł pacjent (na przykład zawał mięśnia sercowego, rak płuc itp.), to naturalnie identyfikacja niektórych dodatkowych „szczegółów”, które nie mają znaczenia dla śmiertelnego wyniku choroby podstawowej (na przykład małe kamienie o średnicy 1-2-3 mm w przewodach trzustkowych) nie będzie poświęcona takiej uwagi. Dlatego kamienie trzustkowe, zwłaszcza średnie i duże, u pacjentów, którzy zmarli na inne choroby niezwiązane z uszkodzeniem samego gruczołu, są zwykle „wykryciem sekcyjnym”, głównie przypadkowym. Statystyki kliniczne, zwłaszcza od czasu powszechnego wprowadzenia badań rentgenowskich (radiografii!), pozwalają na wykrycie kamicy trzustkowej w znacznie większej liczbie przypadków.

Powszechne stosowanie USG i TK znacznie poprawia diagnostykę życiową kamicy trzustki, zwłaszcza u pacjentów z zapaleniem trzustki lub podejrzeniem przewlekłego zapalenia trzustki. W przewlekłym zapaleniu trzustki sole wapnia odkładają się w miąższu gruczołu (w miejscach dawnej martwicy), ale uważa się, że częściej występują kamienie przewodowe. Kamienie przewodowe trzustki często łączą się z kamieniami żółciowymi, a w niektórych przypadkach z kamieniami dróg żółciowych. Wśród możliwych wariantów przewlekłego zapalenia trzustki, ze względu na częste wapnienie trzustki w tej chorobie, wyróżnia się szczególną postać - wapniejące zapalenie trzustki. Najczęściej występuje ono przy ciężkim uszkodzeniu trzustki poalkoholowym - w 40-50%. Kamica trzustki jest również często obserwowana w dziedzicznym zapaleniu trzustki, a także w zapaleniu trzustki związanym z nadczynnością przytarczyc.

Uważa się, że u ponad połowy chorych na dziedziczne zapalenie trzustki kamienie znajdują się w przewodach trzustkowych, najczęściej w dużych przewodach w obrębie głowy, rzadziej w przewodach trzonu i ogona.

Ostre zapalenie trzustki u chorych z nadczynnością przytarczyc, według różnych autorów, występuje w 6,5-19% przypadków. Jego występowanie tłumaczy się najczęściej zablokowaniem przewodu trzustkowego przez kamień, aktywacją trypsyny pod wpływem zwiększonego stężenia wapnia w wydzielinie trzustkowej i zapaleniem naczyń w tkance gruczołowej. Kamienie trzustkowe występują, według różnych autorów, u 25-40% chorych z ostrym zapaleniem trzustki w nadczynności przytarczyc.

Niekiedy wapnienie występuje jednocześnie lub prawie jednocześnie w miąższu gruczołu (kalcyfikacja trzustki) i w jego przewodach.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Patomorfologia

Kamienie trzustkowe, jak dowodzi specjalistyczna literatura medyczna, składają się głównie z węglanu wapnia i fosforanu, w mniejszym stopniu - z magnezu, krzemu, soli glinu. W składzie kamieni zawsze znajdują się składniki organiczne w postaci białka, cholesterolu, cząstek nabłonka przewodów, leukocytów. Wielkość kamieni jest różna - od wielkości ziarenka piasku do wielkości orzecha włoskiego, a w niektórych przypadkach masa kamienia sięga 60 g. Kolor kamieni jest biały, biały z żółtawym odcieniem, brązowy. Kształt kamieni przewodów jest również różny: są okrągłe, cylindryczne, morwowe, o nieregularnym kształcie, czasami rozgałęzione.

Najczęściej kamienie występują w większej liczbie, a gdy znajdują się blisko siebie, powierzchnia zwykle styka się ze sobą w miejscach ich styku (jak w przypadku wielu kamieni żółciowych).

Obecność kamieni w przewodach trzustkowych w większym lub mniejszym stopniu uniemożliwia odpływ wydzieliny trzustkowej i powoduje rozszerzenie ich bardziej proksymalnie położonych odcinków, a w niektórych przypadkach jest przyczyną powstawania torbieli trzustkowych. Ponadto pod wpływem nacisku rozszerzonych przewodów i torbieli dochodzi do zaniku i stwardnienia otaczającego miąższu gruczołu, a także do cierpienia wysp trzustkowych. Wszystko to może być przyczyną postępu niewydolności wydalniczej i endokrynologicznej trzustki, zaostrzeń zapalenia trzustki.

Objawy

Bardzo rzadko kamienie trzustkowe są bezobjawowe, zwłaszcza że w zdecydowanej większości przypadków rozwijają się jako powikłanie zapalenia trzustki, które ma swoje własne objawy. Dlatego objawy kliniczne kamicy trzustkowej na ogół odpowiadają objawom zapalenia trzustki. Najczęstszym objawem kamieni trzustkowych i zwapnień jest ból, albo stały, przeszywający, o charakterze pasowym, albo przypominający kolkę żółciową (kolka trzustkowa), której ataki najczęściej występują przy odstępstwie od normalnego, nawykowego schematu i charakteru odżywiania (błędy dietetyczne). W niektórych przypadkach, aby złagodzić tak ciężkie ataki kolki trzustkowej, konieczne jest podawanie pacjentowi nie tylko leków rozkurczowych i nienarkotycznych środków przeciwbólowych, ale nawet leków narkotycznych, co zwykle nie jest zalecane, ponieważ w niektórych przypadkach powodują one wzrost napięcia zwieracza bańki wątrobowo-trzustkowej, przyczyniając się tym samym do postępu zastoju soku trzustkowego w przewodach i zapalenia trzustki. Dlatego też, jeśli istnieje pilna potrzeba złagodzenia takiego bólu, pozajelitowe podawanie leków narkotycznych łączy się z podawaniem miotropowych leków rozkurczowych (no-shpa, chlorowodorek papaweryny itp.) i leków antycholinergicznych (siarczan atropiny, metacyna, gastrocepina itp.). Prawie stałymi objawami kamieni i zwapnień trzustkowych są utrata apetytu, nudności, odbijanie się, burczenie i bulgotanie w jamie brzusznej, inne objawy dyspeptyczne, biegunka „pankreatogenna”, wtórna cukrzyca „pankreatogenna”.

Oczywiście, komplikacje

Kamica trzustkowa ma zwykle przebieg postępujący. Z każdym kolejnym atakiem kolki trzustkowej (a nawet bez ataków - w wyniku utrudnionego odpływu soku trzustkowego) postępuje zapalenie trzustki, ból i objawy dyspeptyczne stają się bardziej nasilone, postępuje niewydolność wydalnicza i hormonalna trzustki, jeszcze bardziej nasilają się zaburzenia trawienia i wchłaniania w jelitach, częściej występują biegunki „pankreatogenne”, wzrasta wyczerpanie, w niektórych przypadkach aż do wyniszczenia, polihipowitaminozy.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Diagnostyka

Kamienie przewodowe trzustki i ogniskowe zwapnienia są łatwo wykrywalne na zwykłych zdjęciach rentgenowskich jamy brzusznej, USG i TK. Na zwykłych zdjęciach rentgenowskich jamy brzusznej, aby wykryć kamienie przewodowe, należy dokładnie zbadać obszary odpowiadające zwykłej lokalizacji trzustki na prawo od linii środkowej w okolicy nadbrzusza i lewym podżebrzu. Kamienie i obszary zwapnień tkanki trzustki o wystarczająco dużych rozmiarach, 0,5-1,0 cm lub większych, natychmiast zwracają uwagę radiologa, zwłaszcza jeśli badanie jest wykonywane u pacjenta z chorobą trzustki; jednocześnie małe kamienie przewodowe wielkości ziarenka ryżu i rzadziej pozostają niezauważone. Po dokładnym zbadaniu zdjęć rentgenowskich można zauważyć kilka „ziaren” lub wydłużonych „nasion” zlokalizowanych w obszarze zwykłej lokalizacji trzustki, składających się z soli wapnia.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Diagnostyka różnicowa

Kamienie trzustkowe różnicuje się od kamieni przewodu żółciowego wspólnego (część końcowa), nerek, lewego nadnercza (z wapnieniem jego serowatej zawartości w zmianach gruźliczych), od węzłów chłonnych krezkowych. Radiografia tej okolicy jamy brzusznej w różnych projekcjach, TK i inne nowoczesne metody badań instrumentalnych pozwalają określić lokalizację i wielkość kamieni.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Leczenie

W większości przypadków kamienie trzustkowe i zwapnienia leczy się jak w przewlekłym zapaleniu trzustki. W przypadku dużych kamieni przewodowych można je usunąć chirurgicznie. W niektórych, szczególnie ciężkich przypadkach, przewód główny jest „zapieczętowany”, co powoduje zanik tkanki gruczołowej, ale nie wpływa na wyspy trzustkowe; objawy nieco się poprawiają, czasami znacznie. Jednak pacjenci muszą następnie ściśle przestrzegać diety (5-6 razy dziennie), diety i stale przyjmować preparaty enzymów trzustkowych (pankreatynę, panzinorm, pancitrate, festal itp.) podczas każdego posiłku w dość dużych dawkach (8-12 tabletek lub więcej), aby zapewnić prawidłowe trawienie.