Krwiak i ropień przegrody nosowej: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Krwiak przegrody nosowej to ograniczone nagromadzenie się płynu lub skrzepu krwi między okostną a chrząstką (kością) lub między okostną a błoną śluzową, powstałe w wyniku zamkniętych urazów nosa z naruszeniem integralności jego naczyń.

Ropień przegrody nosowej to jama wypełniona ropą i oddzielona od otaczających tkanek i narządów błoną ropną, zlokalizowana między okostną a chrząstką (kością) lub między okostną a błoną śluzową, powstająca w wyniku ropienia krwiaka przegrody nosowej lub zapalenia chrząstek i ochrzęstnych w chorobach zakaźnych (róża, czyrak nosa), próchnicy zębów, cukrzycy itp.

Kod ICD-10

J34.0 Ropień przegrody nosowej.

Epidemiologia krwiaków i ropni przegrody nosowej

Obecnie nie ma dokładnych danych na temat częstości występowania krwiaków i ropni przegrody nosowej. Patologię tę odnotowuje się u 1,1% pacjentów z różnymi urazami nosa i zatok przynosowych. Urazy nosa w strukturze urazów czaszki twarzowej stanowią od 8 do 28%, a w strukturze wszystkich złamań kości - od 12 do 43%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Przyczyny powstawania krwiaków i ropni przegrody nosowej

Bezpośrednią przyczyną krwiaka jest uraz przegrody nosowej (w przypadku stłuczeń, złamań nosa zewnętrznego, interwencji chirurgicznych na przegrodzie nosowej), prowadzący do uszkodzenia naczyń ochrzęstnych i krwotoku. Czynnikami predysponującymi są zaburzenia układu krzepnięcia krwi, ostre choroby zakaźne górnych dróg oddechowych. W tych przypadkach krwiak przegrody nosowej może wystąpić nawet przy niewielkim urazie nosa.

Gdy krwiak, który nie zostanie opróżniony na czas, ulegnie zakażeniu, powstaje ropień przegrody nosowej. Typową mikroflorą w takich przypadkach są gronkowce (Staphylococcus aureus, epidermidis, saprophyticus), a także paciorkowce beta-hemolizujące grupy A.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Patogeneza krwiaka i ropnia przegrody nosowej

Wiodącym mechanizmem patogenetycznym jest pęknięcie naczyń wewnętrznej warstwy ochrzęstnej z następowym krwotokiem. Istotną rolę w powstawaniu krwiaka przegrody nosowej odgrywają również choroby, którym towarzyszy przekrwienie błony śluzowej nosa, upośledzone procesy krzepnięcia krwi, zwiększona przepuszczalność ściany naczyniowej (ostry i przewlekły nieżyt nosa; nadciśnienie tętnicze i objawowe nadciśnienie tętnicze; zaburzenia krążenia różnego pochodzenia ze wzrostem ciśnienia tętniczego w naczyniach głowy i szyi; koagulopatia, skaza krwotoczna, niedobór i awitaminoza itp.).

Cechą krwiaka przegrody nosowej jest szybko rozwijająca się reakcja zapalna w odpowiedzi na uszkodzenie z wytworzeniem biologicznie czynnych metabolitów - przyczyna wtórnych zmian tkankowych i zahamowania aktywności różnych ogniw układu odpornościowego. Naruszenie funkcji barierowej błony śluzowej nosa przyczynia się do transepitalnej migracji bakterii wegetujących w jamie nosowej i zakażenia wynaczynienia.

Rzadziej ropień przegrody nosowej jest następstwem rozprzestrzeniania się infekcji z miejsca zapalenia przyzębia, czyraka nosa. Choroby endokrynologiczne, przede wszystkim cukrzyca, mają niekorzystny wpływ na występowanie, przebieg i rokowanie ropnia przegrody nosowej: hipowitaminoza, niedożywienie, choroby układu pokarmowego, stany niedoboru odporności itp.

Objawy krwiaka i ropnia przegrody nosowej

Najczęstszym objawem krwiaka przegrody nosowej jest trudność w oddychaniu przez nos, która rozwija się wkrótce po urazie nosa. Dodanie dolegliwości w postaci bólu głowy, złego samopoczucia i podwyższonej temperatury ciała wskazuje na powstawanie ropnia.

Analizując objawy kliniczne ropnia przegrody nosowej, należy mieć na uwadze wysokie prawdopodobieństwo zaangażowania w proces chrząstki czworokątnej, szybki rozwój zapalenia chrząstek i ochrzęstnych z powstaniem perforacji przegrody nosowej, deformację (zapadnięcie) grzbietu nosa. Ponadto należy wziąć pod uwagę ryzyko wystąpienia poważnych powikłań septycznych. W dużej mierze wiąże się to ze specyfiką odpływu krwi żylnej z tej strefy anatomicznej, która odbywa się przez przednie żyły twarzowe i oczodołowe do zatoki jamistej. Okoliczność ta stwarza realne przesłanki do rozprzestrzeniania się procesu ropno-zapalnego nie tylko poprzez kontakt w kierunku czaszkowym z dachem nosa i podstawą czaszki, ale także uogólnienie zakażenia drogą krwionośną z powstaniem zakrzepicy septycznej zatoki jamistej. W tym przypadku rozwija się zespół zakaźny z wysoką gorączką, dreszczami, poceniem się, a w typowych przypadkach występują zaburzenia krążenia - pastowatość, obrzęk okolicy okołooczodołowej, przekrwienie żył spojówkowych, chemoza, wytrzeszcz, zmiany zastoinowe dna oka.

Klasyfikacja krwiaków i ropni przegrody nosowej

Nie ma jednoznacznej klasyfikacji krwiaka (ropnia) przegrody nosowej. W codziennej praktyce klinicznej rozróżnia się zazwyczaj krwiaka jednostronnego lub obustronnego. W przypadku ropnia przegrody nosowej zwraca się uwagę na obecność objawów powikłań ropno-septycznych, deformacji nosa zewnętrznego z powodu stopienia chrząstki czworokątnej. Wymienione cechy procesu patologicznego są brane pod uwagę przy określaniu objętości i charakteru środków leczniczych i znajdują odzwierciedlenie w diagnozie.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Diagnostyka krwiaka i ropnia przegrody nosowej

Rozpoznanie krwiaka i/lub ropnia przegrody nosowej ustala się na podstawie analizy dolegliwości pacjenta, danych z wywiadu oraz danych z badania jamy nosowej.

Badanie fizyczne

Podczas przedniej rhinoskopii stwierdza się pogrubienie przegrody nosowej po jednej lub obu stronach o czerwono-niebieskim zabarwieniu. W takich przypadkach jama nosowa jest słabo lub całkowicie niedostępna do badania. W niektórych przypadkach można zauważyć poduszkowate wypustki już przy uniesieniu czubka nosa. W przypadku obustronnej lokalizacji krwiaka przegroda przyjmuje kształt litery F.

Badania laboratoryjne

Badanie krwi obwodowej u chorych z ropniem przegrody nosowej ujawnia leukocytozę neutrofilową i podwyższone OB.

Badania instrumentalne

W niektórych sytuacjach, aby rozpoznać krwiaka (ropień), konieczne jest usunięcie wysięku i krwi z jamy nosowej za pomocą aspiratora elektrycznego, uciekanie się do palpacji wypukłości sondą guzikową lub watą, w przypadku krwiaka przegrody nosowej określa się wahanie. Pewnym objawem jest wykrycie krwi podczas nakłucia obrzęku i aspiracji jego zawartości: gdy krwiak ropieje, uzyskuje się ropny wysięk.

Wskazania do konsultacji z innymi specjalistami

Skomplikowany przebieg ropnia przegrody nosowej, obecność u pacjenta chorób patogenetycznych wymagających specjalnego leczenia (np. cukrzyca) są wskazaniami do konsultacji z innymi specjalistami (neurologiem, neurochirurgiem, okulistą, stomatologiem, endokrynologiem itp.). Jeśli u dzieci występuje krwiak przegrody nosowej, konieczna jest konsultacja z hematologiem w celu wykluczenia chorób krwi.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Leczenie krwiaków i ropni przegrody nosowej

Cele leczenia krwiaka i ropnia przegrody nosowej

Ustąpienie miejscowych zmian zapalnych, normalizacja ogólnego stanu chorego, przywrócenie zdolności do pracy.

Leczenie farmakologiczne krwiaków i ropni przegrody nosowej

W przypadku ropnia przegrody nosowej, otwarcie i drenaż ropnej jamy uzupełnia się ogólnoustrojową antybiotykoterapią. Lekami z wyboru w tych przypadkach są cefaleksyna, oksacylina; alternatywami są cefazolina, smoksycylina + kwas klawulinowy, winkomycyna, linezolid.

Leczenie operacyjne krwiaka i ropnia przegrody nosowej

Krwiak przegrody nosowej jest drenowany w znieczuleniu miejscowym lub ogólnym poprzez przecięcie błony śluzowej skalpelem. Po usunięciu płynnej krwi i skrzepów do powstałej jamy wprowadza się drenaż (pasek gumowej rękawicy), a do obu połówek jamy nosowej wkłada się tampony, które pozostawia się na 24–48 godzin, w zależności od konkretnej sytuacji klinicznej.

Tamponada może okazać się zbędna, jeśli po otwarciu krwiaka przegrodę nosową można zszyć szwem w kształcie litery U.

W przypadku małego jednostronnego krwiaka wykonuje się nakłucie, a następnie tamponadę odpowiedniej połowy nosa.

W przypadku współwystępowania krwiaka (ropnia) z pourazową deformacją chrząstki czworokątnej i (lub) kostnych części przegrody nosowej wskazane jest otwarcie i drenaż krwiaka (ropnia) z jednoczesną rekonstrukcją przegrody nosowej w okresie ostrym.

Dalsze zarządzanie

W przypadku niepowikłanego przebiegu choroby z krwiakiem przegrody nosowej, przybliżony okres niezdolności do pracy wynosi 5-7 dni, z ropniem - 7-10. Wraz z rozwojem powikłań septycznych okres hospitalizacji może sięgać 20 dni i więcej.

Zalecenia dla pacjentów powinny zawierać informacje o celowości konsultacji z otolaryngologiem po urazie nosa oraz o konieczności stosowania się do zaleceń lekarskich w przypadku leczenia krwiaka (ropnia) przegrody nosowej.

Zapobieganie krwiakom i ropniom przegrody nosowej

Profilaktyka pierwotna krwiaka (ropnia) przegrody nosowej polega na zapobieganiu urazom (mikrourazom) nosa i błony śluzowej przegrody nosowej. Ważną rolę odgrywa terminowe leczenie ostrych chorób zakaźnych górnych dróg oddechowych, a także środki sanitarno-higieniczne mające na celu zmniejszenie stężenia aerozoli przemysłowych i pyłów w atmosferze pomieszczeń przemysłowych i domowych.

Profilaktyka wtórna to system działań mających na celu zapobieganie powstawaniu krwiaków (ropni) przegrody nosowej u osób z grupy ryzyka - pacjentów z wrodzonymi i nabytymi chorobami krwotocznymi, cukrzycą, stanami niedoboru odporności o różnej genezie. Duże znaczenie mają okresowe badania lekarskie takich pacjentów, ich poziom świadomości przyczyn i objawów klinicznych krwiaka (ropnia) przegrody nosowej, możliwych powikłań tej choroby, terminowa dezynfekcja ognisk zakażenia (zębów próchnicowych, migdałków, zatok przynosowych itp.), korekcja istniejących zaburzeń ogólnoustrojowych.

Rokowanie w przypadku krwiaka i ropnia przegrody nosowej

Rokowanie w przypadku terminowego otwarcia krwiaka przegrody nosowej i ewakuacji zawartości jest pomyślne; w przypadku wystąpienia zakażenia wtórnego i utworzenia ropnia możliwe jest stopienie chrząstki czworokątnej z utworzeniem trwałej deformacji nosa zewnętrznego (recesja grzbietu nosa).

W przypadku szerzenia się procesu ropno-zapalnego, wystąpienia powikłań septycznych i obecności chorób współistniejących rokowanie zależy od ciężkości stanu, terminowości i adekwatności zastosowanych środków leczniczych oraz stopnia kompensacji współistniejącej patologii.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]