Leczenie guzów mózgu u dzieci

Leczenie chirurgiczne guzów mózgu u dzieci

Standardową i kluczową metodą leczenia guzów OUN jest chirurgiczne usunięcie. W ciągu ostatnich trzech dekad wskaźnik przeżywalności pacjentów z guzami OUN znacznie się poprawił dzięki pojawieniu się nowoczesnych metod diagnostycznych (powszechne stosowanie terapii rezonansu magnetycznego ze wzmocnieniem kontrastowym), udoskonaleniu technik neurochirurgicznych, neuroanestezjologii i resuscytacji oraz udoskonaleniu towarzyszącej terapii.

Neurochirurgia odgrywa wiodącą rolę w leczeniu pacjentów z guzami mózgu. Operacja pozwala na maksymalne usunięcie guza i rozwiązanie problemów związanych z efektem masy (objawy nadciśnienia śródczaszkowego i deficytu neurologicznego), tj. wyeliminowanie bezpośredniego zagrożenia dla życia pacjenta, a także uzyskanie materiału do określenia typu histologicznego guza. Makroskopowo całkowite usunięcie guza ma szczególne znaczenie, ponieważ wyniki leczenia pacjentów z całkowicie usuniętym nowotworem są lepsze niż wyniki leczenia pacjentów z dużym guzem resztkowym. Całkowitość usunięcia guza określa się na podstawie protokołu operacyjnego i porównania danych TK i MRI przed operacją i 24-72 godziny po jej zakończeniu.

Biopsja stereotaktyczna jest wskazana w przypadku guzów nieoperacyjnych w celu ustalenia typu histologicznego nowotworu.

Radioterapia guzów mózgu u dzieci

Radioterapia jest kolejnym ważnym elementem leczenia dzieci z guzami mózgu. Określenie optymalnej dawki i pól promieniowania zależy od rozmiaru i lokalizacji guza, a także jego przewidywanego rozprzestrzenienia. Całkowite napromieniowanie OUN stosuje się, gdy istnieje duże prawdopodobieństwo rozprzestrzenienia się guza poprzez przepływ płynu mózgowo-rdzeniowego.

W przypadku większości guzów dawka promieniowania jest ustalana na podstawie konieczności kontrolowania guza i tolerancji prawidłowej tkanki mózgowej. Tolerancja zależy od wielu czynników, w tym od lokalizacji anatomicznej (pień mózgu i wzgórze są najbardziej wrażliwe na promieniowanie), dawki promieniowania i wieku dziecka. Dawki 54 Gy, 45 Gy i 35 Gy, podawane 5 dni w tygodniu, codziennie w dawkach frakcyjnych (odpowiednio 1,6 do 1,8 Gy dla lokalnych pól mózgu i rdzenia kręgowego), są stosowane u dzieci powyżej 3 roku życia, czyli gdy rozwój mózgu jest prawie ukończony. U młodszych dzieci takie dawki mogą powodować uszkodzenie komórek nerwowych i opóźniać rozwój umysłowy i fizyczny. Dlatego radioterapii nie wykonuje się u dzieci poniżej 3 roku życia.

Polichemioterapia guzów mózgu u dzieci

Polichemioterapia odgrywa ważną rolę w złożonym leczeniu guzów mózgu u dzieci. Dzięki jej stosowaniu w ciągu ostatnich 20 lat wyniki leczenia znacznie się poprawiły. Jest ona szczególnie istotna w przypadku niektórych typów histologicznych nowotworów u małych dzieci, u których pożądane jest odroczenie lub całkowite wykluczenie radioterapii, a także w przypadku nowotworów nieoperacyjnych i przerzutów.

Przez długi czas stosowanie chemioterapii systemowej w przypadku guzów mózgu uważano za niewłaściwe i nieskuteczne. Wśród uzasadnień tego punktu widzenia na pierwszym miejscu znalazła się obecność bariery krew-mózg. Bariera krew-mózg spowalnia przenikanie wielkocząsteczkowych leków rozpuszczalnych w wodzie z krwi do tkanki mózgowej, podczas gdy niskocząsteczkowe substancje rozpuszczalne w tłuszczach łatwo ją pokonują. W rzeczywistości bariera krew-mózg nie stanowi poważnej przeszkody dla konwencjonalnych leków chemioterapeutycznych, ponieważ jej funkcja jest upośledzona w wielu guzach mózgu. Heterogeniczność guza, kinetyka komórkowa, metody podawania i drogi eliminacji leku odgrywają istotniejszą rolę niż bariera krew-mózg w określaniu wrażliwości konkretnego guza na chemioterapię. Guzy o niskim indeksie mitotycznym i powolnym wzroście są mniej wrażliwe na chemioterapię, podczas gdy szybko rosnące guzy o wysokim indeksie mitotycznym są bardziej wrażliwe.

Od 1979 r. SIOP prowadzi eksperymentalne i kliniczne prace rozwojowe nad metodami kompleksowego leczenia guzów mózgu u dzieci za pomocą chemioterapii. Wykazano, że w tej sytuacji skuteczne jest ponad 20 nowoczesnych cytostatyków, w tym pochodne nitrozomocznika (CCNU, BCNU, ACNU), metotreksat, cyklofosfamid, ifosfamid, etopozyd, tenipozyd, tiotepa, temozolomid, a także alkaloidy z rośliny różowego barwinka (winkrystyna, winblastyna) i preparaty platyny. Wprowadzenie leków chemioterapeutycznych bezpośrednio do płynu mózgowo-rdzeniowego pozwala na znacznie wyższe stężenie leków zarówno w płynie mózgowo-rdzeniowym, jak i w otaczającej tkance mózgowej. Ta metoda podawania jest najbardziej odpowiednia dla małych dzieci z wysokim ryzykiem przerzutów wzdłuż dróg płynu mózgowo-rdzeniowego i niemożnością radioterapii.

Tradycyjnie chemioterapię stosuje się jako leczenie uzupełniające po operacji i radioterapii.

Do niedawna stosowanie chemioterapii w nawrotach było ograniczone (stosowano tylko kilka leków). Obecnie prawie wszyscy autorzy wskazują na wysoką natychmiastową skuteczność połączenia leków chemioterapii w nawrotowym medulloblastoma (skuteczność leczenia w pierwszych 3 miesiącach wynosi 80%).