Leczenie otogennych powikłań wewnątrzczaszkowych i otogennej sepsy

Główną patogenetyczną zasadą leczenia powikłań otrzewnowych wewnątrz serca jest eliminacja ropnego ogniska w uchu.

Celem leczenia otogennych powikłań wewnątrzczaszkowych jest poprawa ogólnego stanu pacjenta, zanik istniejących objawów neurologicznych. Aby osiągnąć te cele, niezależnie od ciężkości stanu pacjenta, konieczne jest osuszenie ognisk zakaźnych i prowadzenie odpowiedniej intensywnej terapii antybiotykowej.

Wskazania do hospitalizacji

Wskazania do hospitalizacji to historia ostrych lub przewlekłych chorób uszu, pojawienie się na tle ostrej lub zaostrzenia przewlekłych ropnych zapalenie ucha środkowego, drgawki, zaburzenia psychiczne, dolegliwości bóle głowy, nudności, wymioty, gorączka, identyfikacja objawów oponowych. Pacjenci z podejrzeniem powikłań wewnątrzczaszkowych wymagają natychmiastowej hospitalizacji w specjalistycznej instytucji medycznej, a w potwierdzeniu diagnozy być pilne leczenie chirurgiczne.

Leczenie nielekowe

W ostatnich latach w leczeniu otogennych powikłań wewnątrzczaszkowych zastosowano następujące rodzaje leczenia nielekowego:

1. zkstrakorporalnoe napromienianie krwi, stymulowanie specyficznej i niespecyficznej odporności;
2. hiperbaryczne natlenianie w okresie pooperacyjnym w celu aktywizacji metabolizmu tkankowego w warunkach zwiększonego ciśnienia parcjalnego tlenu. Po sesjach hiperbarycznego natleniania następuje spadek nadciśnienia wewnątrzczaszkowego. Efekt hiperbarycznej natlenieni objawia się również szybszym spadkiem temperatury ciała, pozytywną dynamiką procesów naprawczych w operowanej ranie, co jest związane z szybszą lizą tkanek nekrotycznych i aktywacją regeneracyjnych procesów regeneracyjnych;
3. plazmafereza;
4. hemosorpcja;
5. transfuzja krwi;
6. transfuzja świeżo mrożonego osocza.

Lecznicze leczenie otogennych powikłań wewnątrzczaszkowych i otogennej sepsy

Jednym z ważnych aspektów pooperacyjnego leczenia pacjentów z otogennymi powikłaniami wewnątrzczaszkowymi jest złożony intensywny lek. Lecznicze leczenie otogennych powikłań wewnątrzczaszkowych obejmuje przede wszystkim stosowanie antybiotyków. Leczenie antybiotykami musi rozpocząć się dużej dawki antybiotyków i jest prowadzona za pomocą wszystkie podstawowe sposoby podawania leków (dożylnych - w celu wytworzenia maksymalnego stężenia antybiotyku we krwi, domięśniowo - do wspomagania działania przeciwbakteryjnego). Najskuteczniejsze regionalne podawanie antybiotyków w płynie mózgowo-rdzeniowym lub w układzie tętniczym mózgu.

Pacjenci z ropnymi zmianami zapalnymi mózgu zazwyczaj otrzymują pilną terapię, a przed rozpoczęciem antybiotykoterapii niemożliwe jest zidentyfikowanie określonych patogenów zakażenia. Dlatego też wybór empirycznej antybiotykoterapii powinien opierać się na wiedzy o najbardziej prawdopodobnych patogenach i danych o oporności na antybiotyki w regionie

Podczas przydzielania antybiotykoterapii pacjentowi z wewnątrzczaszkowe powikłaniem otogennyh natury musi być uważany za aktywność leku z przypuszczalnych czynników chorobotwórczych (zwłaszcza odporność na beta-laktamazy), a jego zdolność przenikania przez barierę krew-mózg.

Siew bakteryjny i test wrażliwości na antybiotyki powinny być przeprowadzone tak szybko, jak to możliwe. Jednak przed otrzymaniem wyników badań bakteriologicznych należy przepisać leczenie empiryczne, w tym jednoczesne podawanie dwóch lub trzech antybiotyków. Wysoce skuteczny reżim leczenia obejmujący dwa antybiotyki, z których jeden może być półsyntetyczną penicyliną lub cefalosporyną drugiej generacji, drugi to antybiotyk grupy aminoglikozydowej. Antybiotyki podaje się w maksymalnych stężeniach terapeutycznych. Po otrzymaniu wyników badań bakteriologicznych płynu mózgowo-rdzeniowego i identyfikacji patogenu można zalecić terapię celowaną. Jeśli jako główny antybiotyk stosuje się penicylinę benzylową, jej sól sodową stosuje się w dawce 30-50 milionów jednostek / dzień z równomiernym rozkładem w 6-8 przyjęciach. Należy zauważyć, że penicylina nie utraciła dotychczas swojego znaczenia terapeutycznego w przypadku wielu zakażeń. Musimy wziąć pod uwagę fakt, że jest to jeden z najtańszych antybiotyków. W zależności od efektu terapia trwa 3-5 dni z późniejszym przejściem do dawek podtrzymujących - 12-18 milionów jednostek / dobę.

Wśród półsyntetycznych penicylin o szerokim spektrum działania, odpornych na beta-laktamazy. Najbardziej znane kombinacje to amoksycylina + kwas klawulanowy i ampicylina + sulbaktam, które również mają działanie przeciwgorączkowe.

Jeśli wśród czynników chorobotwórczych zostaną zidentyfikowane lub spodziewane są beztlenowce, w połączeniu z penicyliną antyspafilokokową (oksacyliną) metronidazol podaje się dożylnie. Ta kombinacja jest szeroko stosowana i wielokrotnie potwierdzała jej wysoką skuteczność w zapewnieniu pilnej opieki najcięższym pacjentom z ropnymi i septycznymi powikłaniami mózgu. Całkowicie zadowalający efekt kliniczny, potwierdzony badaniami bakteriologicznymi, osiąga się również u pacjentów z ciężkimi powikłaniami wewnątrzczaszkowymi przy użyciu cefalosporyn generacji III-IV.

Obecnie powszechnie stosowane są takie leki, jak ceftriakson, cefotaksym, ceftazydym. Związane z trzecią generacją cefalosporyn. W szczególności ceftazydym, stosowany pozajelitowo w dawce 1-2 g co 8-12 godzin, jest lekiem z wyboru w zakażeniu Pseudomonas. Cefalim Cefalosporyny IV generacji, charakteryzujący się szerokim spektrum działania, może być stosowany w leczeniu pacjentów z neutropenią i upośledzoną odpornością. Cefalosporyny rzadko są łączone z innymi antybiotykami, ale możliwe są również połączenia z aminoglikozydami, metronidazolem.

Glikopeptydy stanowią prawie jedyną grupę antybiotyków, które zachowują wysoką aktywność przeciwko opornym na inne antybiotyki gronkowców i enterokoków. Wankomycyna jest również wskazana, jeśli penicyliny lub cefalosporyny są nieskuteczne lub nietolerancyjne. Należy zauważyć, że wankomycyna powinna być włączona do grupy rezerwowej i stosowana tylko w sytuacjach, w których inne antybiotyki są nieskuteczne.

Wraz z różnych rodzajów mikroorganizmów w ostatnim przyczyną poważnych przewlekłych zmianach zapalnych ucha i powikłań mózgowych otogennyh w niektórych przypadkach jest wiele grzybów (częściej u aspergilozie kandydozy penitsillinoz i in.). Wśród leków przeciwgrzybiczych, najbardziej odpowiednie zastosowanie triazoli (ketokonazol, flukonazol, itrakonazol). W niektórych przypadkach zastosowanie amfoterycyny B.

Intrakarotidnoe wprowadzenie antybiotyków odbywa się przez nakłucie wspólnej tętnicy szyjnej lub za pomocą standardowego cewnika naczyniowego wprowadzonego do tętnicy szyjnej wspólnej. Najwygodniej i bezpieczniej jest trzymać cewnik w tętnicy szyjnej poprzez powierzchowną tętnicę skroniową. Dawka antybiotyku podawanego w tętnicy szyjnej wynosi 0,5- 1,0 g, lek podaje się dwa razy dziennie. Podczas cewnikowania wspólnej tętnicy szyjnej antybiotyk podawany jest w sposób ciągły za pomocą urządzenia do podawania substancji leczniczych, dzienna dawka leku może sięgać 2 g. Dzienna dawka roztworu do infuzji wynosi 1-1,5 l / dobę. Podstawą wlewów jest roztwór Ringera-Locke'a lub 0,9% roztwór chlorku sodu z dodatkiem heparyny, inhibitorów proteinazy, przeciwskurczowych.

Ostateczne podawanie antybiotyków odbywa się 1-2 razy dziennie. Lekami z wyboru do tych celów są cefalosporyny, aminoglikozydy w dawce 50-100 mg. Wydalanie 10-15 ml płynu mózgowo-rdzeniowego podczas nakłucia lędźwiowego jest również ważnym elementem sanacji płynów mózgowo-rdzeniowych. Przyspieszenie sanacji płynu mózgowo-rdzeniowego osiąga się przez przeprowadzanie likosorpcji. W większości przypadków zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych wywołanych przez bakterie Gram-ujemne wymagane jest 10-14 dniowe leczenie, gdy płyn mózgowo-rdzeniowy staje się sterylny. W przypadku gronkowcowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych czas trwania leczenia wynosi zwykle 14-21 dni.

Funkcje antybiotykoterapii w leczeniu ropni mózgu

Wybór antybiotyków do leczenia bakteryjnego ropnia zależy od wielu czynników, z których najważniejszym jest rodzaj patogenu. W związku z tym, nawet przed powołaniem środków przeciwbakteryjnych, konieczne jest zasiać zawartość ropnia. Inne czynniki to zdolność penetracji antybiotyków do jamy ropnej, jej właściwości bakteriobójczych lub bakteriostatycznych oraz spektrum działania. Przed wyizolowaniem patogenu antybiotyki są przepisywane na najbardziej prawdopodobne czynniki zakaźne. Jeśli źródłem jest przewlekłe ropne zapalenie ucha środkowego, należy przyjąć mieszane zakażenie tlenowe i beztlenowe, a w schemacie leczenia należy uwzględnić szerokie spektrum antybiotyków. W tym przypadku, jest możliwe przyporządkowanie metronidazol (pokrywa beztlenowych), który przenika doskonale do jamy ropnia i benzylopenicyliny działania na bakterie Gram-dodatnie (chociaż połowa aktualnie przydzielone patogenów opornych na nim). W związku z tym zaleca się półsyntetyczne penicyliny oporne na beta-laktamazę lub wankomycynę. Osłabieni i wstępnie leczeni pacjenci wymagają wyznaczenia środków przeciwbakteryjnych, które wpływają na bakterie Gram-ujemne.

Długotrwałe stosowanie antybiotyków w fazie ograniczonego zapalenia mózgu pozwala osiągnąć sukces w leczeniu choroby. Dobre wyniki leczenia osiąga się u pacjentów z małymi ropniami (średnia średnica 2,1 cm), zwłaszcza gdy znane jest źródło zakażenia. W przypadku wielu ropni antybiotyki mogą być stosowane jako jedyny rodzaj leczenia uszkodzeń mniejszych niż 2,5 cm średnicy, pod warunkiem, że hodowla patogenu jest otrzymywana z co najmniej jednego ropnia.

Do płukania jamy ropnej stosuje się 0,9% roztwór chlorku sodu, w tym antybiotyki o szerokim spektrum działania, które nie wykazują działania epileptogennego, od 0,5 g na 500 ml roztworu; enzymy proteolityczne: inhibitory rozpadu białka.

[1], [2], [3], [4]

Leczenie wielu ropni

Natychmiastowa interwencja chirurgiczna powinna być wykonywana z wieloma ropniami przekraczającymi 2,5 cm średnicy lub powodującymi zauważalny efekt masowy. Jeśli wszystkie ropnie mają średnicę mniejszą niż 2,5 cm i nie powodują efektu masy, przeprowadza się aspirację zawartości największego ropnia do badania mikrobiologicznego. Od stosowania antybiotyków należy wstrzymać się do czasu uzyskania materiału do uprawy. Przed wynikami siewu stosuje się antybiotyki o szerokim zakresie działania, a następnie stosuje się leki przeciwbakteryjne zgodnie z wynikami identyfikacji patogenu przez co najmniej 6-8 tygodni oraz u pacjentów z osłabieniem przez ponad 1 rok.

Tak więc w chwili obecnej istnieje znaczna ilość różnych leków przeciwbakteryjnych, których oddzielne lub łączone zastosowanie pozwala pokryć całe spektrum możliwych patogenów w ciężkich zakaźnych zmianach narządów laryngologicznych. Przy przepisywaniu leczenia lekarz zobowiązany jest wziąć pod uwagę ciężkość choroby, charakterystykę domniemanego patogenu, możliwość wystąpienia i rozwój oporności na lek w użyciu

Przeprowadzenie etiotropowej terapii przeciwbakteryjnej musi być połączone z aktywnym patogenetycznym i objawowym leczeniem.

W przypadku zwyrodnieniowych powikłań chirurgicznych przeprowadzana jest terapia odwodnienia i detoksykacji. Dożylnie wstrzykiwać następujące leki: mannitol 30-60 gw 300 ml 0,9% roztworu chlorku sodu 1 raz dziennie, furosemid 2-4 ml dziennie: siarczan magnezu 10 ml; Dekstroza 20 ml i chlorek sodu 15-30 ml; methenamina 3-5 ml; hydroksymetylo-chinoksindronid - 300 mg; hemodez - 250-400 ml; kwas askorbinowy - 5-10 ml; glukokortykoidy (prednizolon, hydrokortyzon). Ponadto, podskórnie i domięśniowo wstrzykiwane leki przeciwhistaminowe i witaminy z grupy B, dożylnie - pentoksyfilina 200-300 mg.

Jako leczenie objawowe wskazań zaleca się glikozydy nasercowe, analeptyczne i przeciwbólowe. W pobudzenie psychomotoryczne dożylnie wprowadzić diazepam 2-4 ml.

W zakrzepicy sigmoidalnej zatoki i otogennomowej sepsy wyznacza się antykoagulanty, głównie heparynę sodową (od 10 000 do 40 000-80 000 jednostek na dzień). Leczenie antykoagulantami odbywa się pod kontrolą czasu krzepnięcia krwi lub poziomu protrombiny we krwi. Leki przeciwzakrzepowe sprzyjają wypłukiwaniu mikrokrążających się drobnoustrojów i zapewniają wnikanie antybiotyków do najodleglejszych części łożyska naczyniowego. Używaj również enzymów proteolitycznych (domięśniowo).

Ze względu pacjenci ci układ immunologiczny podlega znacznych obciążeń i działa w warunkach zbliżonych do krytycznej, szczególną uwagę należy zwrócić na immunoterapii zarówno pasywne i aktywne (antistaphylococcal osoczu antistaphylococcal immunoglobuliny immunokorrektory organiczne i nieorganiczne pochodzenia roślinnego, itp.);

W przypadku intensywnej terapii pacjentów z otogennymi powikłaniami wewnątrzczaszkowymi konieczne jest uwzględnienie biochemicznych parametrów homeostazy i ich korekta.

Leczenie chirurgiczne

Leczenie chirurgiczne jest wiodącą metodą leczenia otogennych powikłań wewnątrzczaszkowych. Celem interwencji chirurgicznej jest wyeliminowanie pierwotnego ogniska ropnego zapalenia środkowego lub wewnętrznego ucha. Ten wynik można osiągnąć przez szeroką ekspozycję opony twardej i, jeśli to konieczne, nakłuwanie mózgu lub móżdżku, otwieranie lub drenowanie ropnia. Operacje z komplikacjami wewnątrzczaszkowymi otogennyh opisano w osobnym rozdziale.

Dalsze zarządzanie

Dalsze postępowanie z pacjentami, u których wystąpiły ciężkie powikłania wewnątrzczaszkowe, to dynamiczna obserwacja otorynolaryngologa i neurologa.

Ze względu na dużą częstość występowania zespołu epileptycznego w ostrym okresie choroby i po leczeniu chirurgicznym, wszyscy pacjenci z ropniakiem podtwardówkowym otrzymują leki przeciwdrgawkowe w ciągu roku od operacji.

Prognoza

Jednym z najważniejszych czynników determinujących wynik jest przedoperacyjny stan neurologiczny. Śmiertelność waha się od 0 do 21% u pacjentów z wyraźną świadomością, do 60% u pacjentów z objawami dyslokacji i do 89% u pacjentów w stanie śpiączki.

Każdy lekarz w trakcie leczenia pacjenta ostrym lub przewlekłym ropnym zapaleniem ucha środkowego powinien pamiętać o możliwości powikłań śródczaszkowych i, jeśli podejrzewa się, natychmiast wysłać pacjenta do szpitala otolaryngologicznego.

Korzystny wynik otogennyh powikłań mózgowych zależą odpowiednim czasie diagnozy, chirurgii chorego ucha bezpośredniej eliminacji paleniska wewnątrzczaszkowego, stosując ten kompleks wrażliwych flory antybiotyków i innych leków w odpowiednich dawkach podawać pacjentowi z prawidłowy N operacji.

W przypadku sinusogennej sepsy rokowanie jest w większości przypadków korzystne. Lethality to 2-4%. Przy wyraźnym spadku oporności i zmianach reaktywności ciała można zaobserwować piorunujące formy sepsy. Prognozy są niekorzystne.

[5], [6],