Leczenie otogennych powikłań wewnątrzczaszkowych i posocznicy otogennej

Podstawową zasadą patogenetyczną leczenia powikłań uszno-czaszkowych jest eliminacja ogniska ropnego w uchu.

Celem leczenia otogennych powikłań wewnątrzczaszkowych jest poprawa ogólnego stanu pacjenta i wyeliminowanie istniejących objawów neurologicznych. Aby osiągnąć te cele, niezależnie od ciężkości stanu pacjenta, konieczne jest drenaż ogniska zakaźnego i odpowiednia intensywna terapia antybakteryjna.

Wskazania do hospitalizacji

Wskazaniami do hospitalizacji są ostre lub przewlekłe choroby ucha w wywiadzie, występowanie ostrego lub zaostrzenie przewlekłego ropnego zapalenia ucha środkowego, drgawki, zaburzenia psychiczne, skargi na ból głowy, nudności, wymioty, gorączkę, wykrycie objawów oponowych. Pacjenci z podejrzeniem powikłań wewnątrzczaszkowych wymagają pilnej hospitalizacji w wyspecjalizowanej placówce medycznej, a w przypadku potwierdzenia rozpoznania są poddawani pilnemu leczeniu operacyjnemu.

Leczenie bez leków

W ostatnich latach w leczeniu uszno-pochodnych powikłań wewnątrzczaszkowych stosuje się następujące metody leczenia bez użycia leków:

1. pozaustrojowe napromieniowanie krwi, stymulujące odporność swoistą i nieswoistą;
2. hiperbaryczne natlenianie w okresie pooperacyjnym w celu aktywacji metabolizmu tkankowego w warunkach zwiększonego ciśnienia parcjalnego tlenu. Po sesjach hiperbarycznego natleniania obserwuje się spadek nadciśnienia śródczaszkowego. Efektem hiperbarycznego natleniania jest również szybszy spadek temperatury ciała, dodatnia dynamika procesów naprawczych w ranie operacyjnej, co wiąże się z szybszą lizą martwiczej tkanki i aktywacją procesów regeneracyjnych;
3. plazmafereza;:
4. hemosorpcja;
5. transfuzja krwi;
6. przetoczenie świeżo mrożonego osocza.

Leczenie farmakologiczne powikłań wewnątrzczaszkowych i sepsy pochodzenia uszno-pochodnego

Jednym z ważnych aspektów pooperacyjnego leczenia pacjentów z powikłaniami wewnątrzczaszkowymi uszu jest kompleksowa intensywna farmakoterapia. Farmakoterapia powikłań wewnątrzczaszkowych uszu uszu obejmuje przede wszystkim stosowanie antybiotyków. Terapia przeciwbakteryjna powinna rozpoczynać się od dużych dawek antybiotyków i jest prowadzona wszystkimi głównymi drogami podawania leków (dożylnie - w celu wytworzenia maksymalnego stężenia antybiotyku we krwi; domięśniowo - w celu zapewnienia wspomagającego działania przeciwbakteryjnego). Najskuteczniejsze jest regionalne podawanie antybiotyków do dróg płynu mózgowo-rdzeniowego lub do układu tętniczego mózgu.

Pacjenci z ropno-zapalnymi zmianami mózgu zazwyczaj otrzymują pilną opiekę, a przed rozpoczęciem terapii przeciwbakteryjnej nie można ustalić konkretnych patogenów zakażenia. Dlatego wybór empirycznej terapii przeciwbakteryjnej powinien opierać się na wiedzy o najbardziej prawdopodobnych patogenach i danych na temat oporności na antybiotyki w regionie.

Przepisując terapię przeciwbakteryjną pacjentowi z powikłaniem wewnątrzczaszkowym pochodzenia uszno-mózgowego, należy wziąć pod uwagę zarówno aktywność tego leku wobec podejrzewanych patogenów (zwłaszcza oporność na beta-laktamazy), jak i jego zdolność do przenikania bariery krew-mózg.

Należy jak najszybciej wykonać posiew bakterii i badanie wrażliwości na antybiotyki. Jednak do czasu uzyskania wyników badania bakteriologicznego należy zalecić leczenie empiryczne, obejmujące podawanie dwóch lub trzech antybiotyków jednocześnie. Wysoce skuteczny schemat leczenia obejmuje dwa antybiotyki, z których jeden może być półsyntetyczną penicyliną lub cefalosporyną drugiej generacji, a drugi antybiotykiem aminoglikozydowym. Antybiotyki podaje się w maksymalnych stężeniach terapeutycznych. Po otrzymaniu wyników badania bakteriologicznego płynu mózgowo-rdzeniowego i zidentyfikowaniu patogenu można zalecić terapię celowaną. W przypadku stosowania benzylopenicyliny jako głównego antybiotyku, jej sól sodową stosuje się w dawce 30-50 mln U/dobę, równomiernie rozłożoną na 6-8 dawek. Należy zauważyć, że penicylina do dziś nie straciła swojej wartości terapeutycznej w wielu zakażeniach. Należy również wziąć pod uwagę fakt, że jest to jeden z najtańszych antybiotyków. W zależności od efektu leczenie kontynuuje się przez 3–5 dni, po czym następuje przejście na dawki podtrzymujące wynoszące 12–18 mln U/dobę.

Spośród półsyntetycznych penicylin o szerokim spektrum działania, odpornych na beta-laktamazy, najbardziej znane połączenia to amoksycylina + kwas klawulanowy i ampicylina + sulbaktam, które również wykazują działanie przeciwbakteryjne.

Jeśli wśród patogenów zidentyfikowano lub podejrzewa się obecność beztlenowców, metronidazol stosuje się dożylnie w połączeniu z penicyliną przeciwgronkowcem (oksacyliną). Ta kombinacja jest szeroko stosowana i wielokrotnie udowodniła swoją wysoką skuteczność w zapewnianiu opieki doraźnej najcięższym pacjentom z powikłaniami ropno-septycznymi mózgu. Całkiem zadowalający efekt kliniczny, potwierdzony badaniami bakteriologicznymi, osiąga się również u pacjentów z ciężkimi powikłaniami wewnątrzczaszkowymi przy stosowaniu cefalosporyn III-IV generacji.

Obecnie powszechnie stosowane są takie leki jak ceftriakson, cefotaksym, ceftazydym. Należą one do trzeciej generacji cefalosporyn. W szczególności ceftazydym, stosowany pozajelitowo w dawce 1-2 g co 8-12 godzin, jest lekiem pierwszego wyboru w przypadku zakażenia Pseudomonas. Cefalosporyna czwartej generacji cefepim, charakteryzująca się szerokim spektrum działania, może być stosowana w leczeniu pacjentów z neutropenią i osłabioną odpornością. Cefalosporyny rzadko są łączone z innymi antybiotykami, ale możliwe są połączenia z aminoglikozydami i metronidazolem.

Glikopeptydy są praktycznie jedyną grupą antybiotyków, które zachowują wysoką aktywność przeciwko gronkowcom i enterokokom opornym na inne antybiotyki. Wankomycyna jest również wskazana w przypadkach nieskuteczności lub nietolerancji penicylin lub cefalosporyn. Należy zauważyć, że wankomycyna powinna być klasyfikowana jako grupa rezerwowa i stosowana tylko w sytuacjach, w których inne antybiotyki są nieskuteczne.

Oprócz różnych rodzajów mikroorganizmów, ostatnio przyczyną ciężkich ropno-zapalnych zmian ucha i wewnątrzczaszkowych powikłań uszno-gardłowych w niektórych przypadkach są różne grzyby (najczęściej obserwuje się aspergilozę, kandydozę, penicylinozy itp.). Spośród leków przeciwgrzybiczych najbardziej odpowiednie jest stosowanie triazoli (ketokonazol, flukonazol, itrakonazol). W niektórych przypadkach możliwe jest zastosowanie amfoterycyny B.

Podawanie antybiotyków do tętnicy szyjnej wykonuje się poprzez nakłucie tętnicy szyjnej wspólnej lub za pomocą standardowego cewnika naczyniowego wprowadzonego do tętnicy szyjnej wspólnej. Najwygodniejszym i najbezpieczniejszym sposobem jest wprowadzenie cewnika do tętnicy szyjnej przez tętnicę skroniową powierzchowną. Dawka antybiotyku podawana do tętnicy szyjnej wynosi 0,5-1,0 g, lek przepisuje się dwa razy dziennie. Podczas cewnikowania tętnicy szyjnej wspólnej ciągłe podawanie antybiotyków wykonuje się za pomocą urządzenia do podawania leków, dawka dobowa leku może sięgać 2 g. Dzienna ilość roztworu infuzyjnego wynosi 1-1,5 l/dobę. Podstawą infuzji jest roztwór Ringera-Locke'a lub 0,9% roztwór chlorku sodu z dodatkiem heparyny, inhibitorów rozpadu białek i leków rozkurczowych.

Antybiotykoterapię endolumbarną wykonuje się 1-2 razy dziennie. Lekami z wyboru w tych celach są cefalosporyny, aminoglikozydy w dawce 50-100 mg. Ważnym elementem sanitacji płynu mózgowo-rdzeniowego jest również pobranie 10-15 ml płynu mózgowo-rdzeniowego podczas nakłuć lędźwiowych. Przyspieszenie sanitacji płynu mózgowo-rdzeniowego uzyskuje się poprzez wykonanie sorpcji płynu mózgowo-rdzeniowego. W większości przypadków zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych wywołanego przez bakterie Gram-ujemne wymagane jest 10-14 dni leczenia po uzyskaniu jałowości posiewów płynu mózgowo-rdzeniowego. W przypadku zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych wywołanego przez gronkowcowe zapalenie opon czas trwania terapii wynosi zwykle 14-21 dni.

Cechy terapii antybiotykowej w leczeniu ropni mózgu

Wybór antybiotyków do leczenia ropnia bakteryjnego zależy od wielu czynników, z których najważniejszym jest rodzaj patogenu. W związku z tym przed przepisaniem środków przeciwbakteryjnych konieczne jest przeprowadzenie hodowli zawartości ropnia. Innymi czynnikami są zdolność antybiotyków do wnikania do jamy ropnia, ich właściwości bakteriobójcze lub bakteriostatyczne i spektrum działania. Przed wyizolowaniem patogenu przepisuje się antybiotyki przeciwko najbardziej prawdopodobnym czynnikom zakaźnym. Jeśli źródłem jest przewlekłe ropne zapalenie ucha środkowego, należy założyć mieszane zakażenie tlenowo-beztlenowe, a schemat leczenia powinien obejmować antybiotyki o szerokim spektrum działania. W takim przypadku można przepisać metronidazol (obejmie mikroorganizmy beztlenowe), który doskonale wnika do jamy ropnia, oraz benzylopenicylinę działającą na bakterie Gram-dodatnie (chociaż połowa obecnie izolowanych patogenów jest na nią oporna). W tym zakresie zaleca się półsyntetyczne penicyliny oporne na beta-laktamazę lub wankomycynę. U pacjentów osłabionych i wcześniej leczonych konieczne jest przepisanie środków przeciwbakteryjnych działających na bakterie Gram-ujemne.

Długotrwałe stosowanie antybiotyków w fazie ograniczonego zapalenia mózgu pozwala na osiągnięcie sukcesu w leczeniu choroby. Dobre wyniki leczenia uzyskano u pacjentów z małymi ropniami (średnia średnica 2,1 cm), zwłaszcza gdy znane jest źródło zakażenia. W przypadku ropni mnogich antybiotyki mogą być stosowane jako jedyny rodzaj leczenia dla formacji o średnicy mniejszej niż 2,5 cm, pod warunkiem uzyskania hodowli patogenu z co najmniej jednego ropnia.

Do przemywania jamy ropnia stosuje się 0,9% roztwór chlorku sodu z dodatkiem antybiotyków o szerokim spektrum działania, niemających działania padaczkowego, w ilości 0,5 g na 500 ml roztworu; enzymy proteolityczne: inhibitory rozpadu białek.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Leczenie wielu ropni

W przypadku wielu ropni o średnicy większej niż 2,5 cm lub powodujących zauważalny efekt masy konieczna jest pilna interwencja chirurgiczna. Jeśli wszystkie ropnie mają średnicę mniejszą niż 2,5 cm i nie powodują efektu masy, zawartość największego ropnia jest aspirowana do badania mikrobiologicznego. Antybiotyki należy wstrzymać do czasu uzyskania materiału do hodowli. Antybiotyki o szerokim spektrum działania stosuje się w oczekiwaniu na wyniki hodowli, a następnie środki przeciwbakteryjne stosuje się zgodnie z wynikami identyfikacji patogenu przez co najmniej 6-8 tygodni, a u osłabionych pacjentów przez ponad 1 rok.

Tak więc obecnie istnieje znaczna liczba różnych leków przeciwbakteryjnych, których oddzielne lub łączone stosowanie pozwala objąć całe spektrum możliwych patogenów w ciężkich zakaźnych zmianach narządów laryngologicznych. Przy przepisywaniu terapii lekarz musi wziąć pod uwagę ciężkość choroby, charakterystykę podejrzanego patogenu, możliwość istnienia i rozwoju oporności na lek stosowany w trakcie leczenia.

Terapię antybakteryjną etiotropową należy stosować w połączeniu z aktywnym leczeniem patogenetycznym i objawowym.

W przypadku otogennych powikłań chirurgicznych stosuje się terapię odwodnieniową i detoksykacyjną. Dożylnie podaje się następujące leki: mannitol 30-60 g w 300 ml 0,9% roztworu chlorku sodu raz dziennie, furosemid 2-4 ml dziennie: siarczan magnezu 10 ml; dekstroza 20 ml i chlorek sodu 15-30 ml; metenamina 3-5 ml; dwutlenek hydroksymetylochinoksyliny - 300 mg; hemodez - 250-400 ml; kwas askorbinowy - 5-10 ml; glikokortykoidy (prednizolon, hydrokortyzon). Ponadto podaje się leki przeciwhistaminowe i witaminy z grupy B podskórnie i domięśniowo, a pentoksyfilinę 200-300 mg dożylnie.

Jako leczenie objawowe przepisuje się glikozydy nasercowe, analeptyki i leki przeciwbólowe zgodnie ze wskazaniami. W przypadku pobudzenia psychoruchowego podaje się diazepam 2-4 ml dożylnie.

W przypadku zakrzepicy zatoki esowatej i sepsy usznopochodnej przepisuje się leki przeciwzakrzepowe, głównie heparynę sodową (od 10 000 do 40 000–80 000 U na dobę). Leczenie lekami przeciwzakrzepowymi odbywa się pod kontrolą czasu krzepnięcia krwi lub poziomu protrombiny we krwi. Terapia przeciwzakrzepowa wspomaga wypłukiwanie drobnoustrojów z mikrokrążenia i zapewnia penetrację antybiotyków do najbardziej oddalonych obszarów łożyska naczyniowego. Stosuje się również enzymy proteolityczne (domięśniowo).

Ponieważ układ odpornościowy tych pacjentów jest poddawany znacznemu stresowi i funkcjonuje w warunkach zbliżonych do krytycznych, szczególną uwagę należy zwrócić na immunoterapię, zarówno bierną, jak i czynną (osocze przeciwgronkowcowe, immunoglobulina przeciwgronkowcowa, immunokorektory pochodzenia organicznego, nieorganicznego i roślinnego itp.).

W intensywnej terapii chorych z uszno-pochodnymi powikłaniami wewnątrzczaszkowymi konieczne jest uwzględnienie biochemicznych wskaźników homeostazy i ich korygowanie.

Leczenie chirurgiczne

Leczenie chirurgiczne jest wiodącą metodą leczenia powikłań wewnątrzczaszkowych pochodzenia uszkowego. Celem interwencji chirurgicznej jest wyeliminowanie pierwotnego ogniska ropno-zapalnego ucha środkowego lub wewnętrznego. Rezultat ten można osiągnąć poprzez szerokie odsłonięcie opony twardej i, w razie potrzeby, nakłucie mózgu lub móżdżku, otwarcie lub drenaż ropnia. Operacje powikłań wewnątrzczaszkowych pochodzenia uszkowego opisano w osobnym rozdziale.

Dalsze zarządzanie

Dalsze leczenie pacjentów, u których wystąpiły uszno-pochodne powikłania wewnątrzczaszkowe, polega na dynamicznej obserwacji prowadzonej przez laryngologa i neurologa.

Ze względu na wysoką częstość występowania zespołu padaczkowego w ostrej fazie choroby oraz po leczeniu operacyjnym, wszystkim pacjentom z ropniakiem podtwardówkowym przepisuje się leki przeciwdrgawkowe przez rok po zabiegu operacyjnym.

Prognoza

Jednym z najważniejszych czynników determinujących wynik jest przedoperacyjny stan neurologiczny. Śmiertelność waha się od 0 do 21% u pacjentów przytomnych, do 60% u pacjentów z objawami zwichnięcia i do 89% u pacjentów w śpiączce.

Każdy lekarz leczący pacjenta z ostrym lub przewlekłym ropnym zapaleniem ucha środkowego musi pamiętać o możliwości wystąpienia powikłań wewnątrzczaszkowych i w razie ich podejrzenia niezwłocznie skierować pacjenta do szpitala otolaryngologicznego.

Pomyślny wynik leczenia powikłań wewnątrzczaszkowych pochodzenia uszno-usznego zależy od wczesnej diagnozy, interwencji chirurgicznej chorego ucha, pilnego usunięcia zmiany wewnątrzczaszkowej, zastosowania kompleksu antybiotyków wrażliwych na tę florę, a także innych leków w odpowiednich dawkach oraz właściwego leczenia pacjenta w okresie pooperacyjnym.

W przypadku sepsy sinusogennej rokowanie jest korzystne w zdecydowanej większości przypadków. Śmiertelność wynosi 2-4%. Przy wyraźnym spadku odporności i zmianie reaktywności organizmu można zaobserwować piorunujące formy sepsy. Rokowanie w ich przypadku jest niekorzystne.

[ 5 ], [ 6 ]