Leczenie otyłości

Głównym kierunkiem leczenia otyłości jest zmniejszenie lub zapobieganie przyrostowi masy ciała przy obowiązkowym zmniejszeniu ryzyka chorób związanych z otyłością. W przypadku istniejących chorób ważna jest odpowiednia kontrola już rozwiniętych zaburzeń. Można to osiągnąć poprzez zmniejszenie kaloryczności spożywanego pokarmu poniżej dziennego wydatku energetycznego. Podstawą żywienia jest stosowanie zbilansowanej diety hipokalorycznej poprzez zmniejszenie spożycia tłuszczu poniżej 30% dziennej kaloryczności diety, wystarczające spożycie białek (15% dziennej kaloryczności) i węglowodanów (55-60% dziennej kaloryczności diety), witamin i minerałów zgodnie z dziennym zapotrzebowaniem na nie. Ważne jest ograniczenie cukrów, produktów bogatych w łatwo przyswajalne węglowodany (melony, winogrona, banany, daktyle); wykluczenie aromatów i substancji ekstraktywnych; stosowanie produktów o wysokiej zawartości błonnika, który sprzyja szybkiemu nasyceniu, przyspiesza pasaż pokarmu przez jelita i tym samym zmniejsza wchłanianie składników odżywczych. Obowiązkowe jest włączenie tłuszczów roślinnych, posiłków frakcyjnych - 5-6 razy dziennie. Wykorzystanie dni postnych: owoce i warzywa, ryby, mięso, kefir itp.

Diety redukcyjne zawierające 500-800 kcal, na przykład z ostrym ograniczeniem węglowodanów, zwiększoną zawartością białka lub tłuszczu, nie mają żadnych zalet w porównaniu z dobrze zbilansowaną dietą niskokaloryczną. Diety redukcyjne, diety o gwałtownie obniżonej zawartości kalorii, są zalecane na krótkie okresy i w szpitalach. W warunkach ambulatoryjnych zalecana szacowana utrata masy ciała powinna wynosić 800-1000 g/tydzień.

Post stosuje się w ograniczonym zakresie, wyłącznie w szpitalach, w przypadkach znacznej otyłości, pod ścisłym nadzorem lekarza, ze względu na możliwość wystąpienia poważnych powikłań: spadku odporności organizmu i częstych współistniejących infekcji, znacznej utraty białka, głównie przez tkankę mięśniową, poważnych zmian wegetatywno-naczyniowych, anemii, zaburzeń nerwowych i emocjonalnych oraz upośledzenia czynności wątroby i nerek.

Początkowa utrata wagi podczas stosowania diety niskokalorycznej następuje z powodu zwiększonego metabolizmu węglowodanów i utraty płynów. Przy dalszej utracie wagi większość wydatku energetycznego organizmu jest pokrywana przez przyspieszający metabolizm tłuszczów. Dlatego istnieją dwie fazy utraty wagi: Faza I - szybka utrata z powodu katabolizmu glikogenu i białek oraz wydalania wody; Faza II - powolna - z powodu katabolizmu tłuszczów.

Na tle restrykcyjnych diet następuje spadek podstawowej przemiany materii, co przyczynia się do oszczędzania energii i zmniejszenia skuteczności środków dietetycznych. Dlatego w trakcie leczenia okresowo konieczne jest przeliczanie w kierunku zmniejszenia dziennej kaloryczności pożywienia. Niezbędnym warunkiem skutecznego leczenia jest stosowanie ćwiczeń fizycznych w celu zwiększenia podstawowej przemiany materii poprzez zwiększenie mobilizacji i metabolizmu tłuszczu, utrzymanie, a nawet zwiększenie syntezy białka w mięśniach szkieletowych, przy jednoczesnym spowolnieniu jego rozpadu, zwiększając skuteczność insuliny.

Farmakoterapia jest ważnym elementem leczenia i jest stosowana w połączeniu z dietą hipokaloryczną na tle zwiększonej aktywności fizycznej. Stosowanie farmakoterapii ułatwia przestrzeganie zaleceń dietetycznych i sprzyja szybszej i intensywniejszej utracie wagi. Pomaga również utrzymać osiągniętą masę ciała i zapobiega jej wzrostowi. Farmakoterapia jest wskazana u pacjentów z otyłością (BMI > 30 kg/m2 ⁾, a także u pacjentów z BMI > 27 kg/m2 ^w połączeniu z otyłością brzuszną, dziedziczną predyspozycją do chorób towarzyszących otyłości, a także u osób z dużym ryzykiem rozwoju lub już rozwiniętymi chorobami współistniejącymi (dyslipidemia, hiperinsulinemią, cukrzycą typu II, nadciśnieniem tętniczym itp.). Farmakoterapia nie jest zalecana dzieciom, kobietom w ciąży i karmiącym piersią. Zgodnie z mechanizmem działania leki do leczenia otyłości można podzielić na trzy grupy:

1. ograniczenie spożycia żywności;
2. wzrastające zużycie energii;
3. zmniejszając wchłanianie składników odżywczych.

Leki z pierwszej grupy (fentermina, mazindol (teronac), fenfluramina (minifage), deksfenfluramina (izolipan), sibutramina, fluoksetyna, fenylopropanolamina (trimex)) oddziałują głównie na układ serotoninergiczny, pobudzając uwalnianie serotoniny do przestrzeni synaptycznej i/lub hamując jej wychwyt zwrotny. Pobudzenie struktur serotoninergicznych prowadzi do tłumienia apetytu i zmniejszenia ilości spożywanego pokarmu. Leki z drugiej grupy (efedryna/kofeina, sibutramina) zwiększają aktywność układu współczulnego. Sibutramina działa skojarzenie i pobudza nie tylko aktywność serotoninergiczną, ale także adrenergiczną. Dlatego przyjmowaniu leku towarzyszy spadek apetytu i wzrost wydatku energetycznego. Możliwe działania niepożądane leków z tych grup: suchość w ustach, nudności, biegunka, drażliwość, zawroty głowy, zaburzenia snu, pierwotne nadciśnienie płucne (deksfenfluramina), choroba zastawki serca (fenfluramina/fentermina), niewielki wzrost ciśnienia krwi i częstości akcji serca (sibutramina). Lek z trzeciej grupy (Xenical), będący specyficznym długo działającym inhibitorem lipaz żołądkowych i trzustkowych, zapobiega rozkładowi i późniejszemu wchłanianiu tłuszczów z pożywienia. Lek ma działanie terapeutyczne w obrębie przewodu pokarmowego i nie ma działania ogólnoustrojowego. Działania niepożądane Xenicalu: oleista wydzielina z odbytu, tłusty stolec, zwiększona częstotliwość lub parcie na stolec. Działania te są przejawem mechanizmu działania leku i występują zwykle we wczesnych stadiach leczenia (pierwsze 2-3 tygodnie) i są bezpośrednio związane z ilością tłuszczu spożywanego przez pacjentów z pożywieniem. Lek jest przeciwwskazany u pacjentów z przewlekłym zespołem złego wchłaniania i nadwrażliwością na Xenical lub składniki leku.

Hormony tarczycy są wskazane głównie dla pacjentów z objawami niedoczynności tarczycy. W innych przypadkach kwestia przepisania leków na tarczycę jest ustalana indywidualnie, biorąc pod uwagę wiek i choroby współistniejące. Biorąc pod uwagę spadek poziomu endogennej T3 _u pacjentów na diecie niskokalorycznej, przepisywanie hormonów tarczycy można uznać za uzasadnione w wielu przypadkach. Zwykle stosuje się duże dawki (tyreotydyna 0,3 g, trójjodotyronina 60-80 mcg, tyreotom 2-3 tabletki dziennie), ale tylko w szpitalu, monitorując tętno i EKG. Należy pamiętać, że utrata masy ciała przy wprowadzaniu dużych dawek hormonów tarczycy może nastąpić ze względu na ich działanie kataboliczne.

U niektórych kobiet funkcja jajników powraca sama, gdy masa ciała spada lub się normalizuje. Częściej konieczna jest farmakoterapia w celu normalizacji cyklu menstruacyjnego i owulacji. Leczenie kobiet z otyłością i zespołem policystycznych jajników jest najtrudniejsze. Terapia jest prowadzona pod nadzorem ginekologa i przy użyciu testów diagnostyki czynnościowej (temperatura odbytu).

W celu przywrócenia owulacji stosuje się cytrynian klomifenu (clostilbegit) w dawce 50-150 mg na dobę od 5-7 dnia cyklu przez 5-7 dni. Skuteczność leczenia ocenia się po 6 kolejnych kursach. W celu stymulacji owulacji oprócz klomifenu przepisuje się leki zawierające FSH: menopauzalną gonadotropinę ludzką - pergonal-500. Skuteczne jest stosowanie egzogennej luliberyny.

Syntetyczne leki estrogenowo-gestagenowe (bisecurin, non-ovlon, ovidon, rigevidon) są szeroko stosowane w leczeniu zespołu policystycznych jajników u kobiet z nadwagą - od 6 dnia spontanicznej lub indukowanej miesiączki, 1 tabletka dziennie przez 21 dni. W niektórych przypadkach leki te mogą przyczyniać się do przyrostu masy ciała. Stosuje się również progesteron i syntetyczne gestageny (narcolut).

W celu zmniejszenia hirsutyzmu skuteczne jest stosowanie antyandrogenu - androkuru w połączeniu z estrogenami - leku "Diana". Pewien efekt można uzyskać stosując veroshpiron w dawce 150-200 mg/dobę, który w celu uniknięcia wystąpienia acyklicznego wydzielania jest przepisywany tylko w drugiej fazie cyklu miesiączkowego.

Jeżeli leczenie zachowawcze okaże się nieskuteczne, wykonuje się resekcję klinową obu jajników.

W niektórych przypadkach uzasadnione jest przepisywanie gonadotropiny kosmówkowej mężczyznom z nadmierną masą ciała i dysfunkcją seksualną w dawce 1000-1500 j.m. domięśniowo co drugi dzień przez 1-1,5 miesiąca z przerwami 4-6 tygodniowymi przez 1-1,5 miesiąca.

Pacjentom z nadmierną masą ciała i upośledzoną tolerancją węglowodanów bez towarzyszącej patologii sercowo-naczyniowej przepisuje się biguanidy (metforminę), które zmniejszają insulinooporność i produkcję glukozy przez wątrobę oraz mają słabe działanie anorektyczne.

Kwestię stosowania leków moczopędnych ustala się indywidualnie. W przypadku współistniejących powikłań zaleca się leczenie objawowe. Przyjmowanie płynów ogranicza się do 1,2-1,5 l/dobę. Zaleca się środki przeczyszczające. W przypadku otyłości IV stopnia stosuje się metody chirurgiczne.

Rokowanie, zdolność do pracy. U pacjentów z otyłością III-IV stopnia zdolność do pracy jest obniżona. W większości przypadków rokowanie na znaczną poprawę i utratę wagi jest korzystne. Przy postępie choroby i ciężkich chorobach współistniejących rokowanie jest niekorzystne.