Leczenie przewlekłej niewydolności nadnerczy

Leczenie przewlekłej niedoczynności nadnerczy ma na celu z jednej strony zahamowanie procesu, który spowodował uszkodzenie nadnerczy, a z drugiej strony uzupełnienie niedoboru hormonów.

W przypadku podejrzenia procesu gruźliczego w nadnerczach konieczne jest przepisanie leków przeciwgruźliczych w cyklach pod nadzorem lekarza fizjoterapeuty. U pacjentów z autoimmunologicznym uszkodzeniem nadnerczy stosuje się lewomisol i tymozynę, których celem jest normalizacja niedoboru supresorów T. Obecnie nie jest on powszechnie stosowany.

Zalecana dieta w przypadku niedoczynności kory nadnerczy powinna zawierać zwiększoną ilość kalorii, białka, witamin i soli kuchennej do 3-10 g/dzień.

Terapia zastępcza syntetycznymi hormonami o działaniu glikokortykoidowym, mineralokortykoidowym i anabolicznym jest niezbędna dla pacjentów z przewlekłą niewydolnością nadnerczy i nie może być anulowana pod żadnym pozorem. Kompensacja niewydolności nadnerczy zależy nie tylko od ilości podanego leku, ale także od różnych stanów związanych ze stanem czynnościowym organizmu. Syntetyczne analogi hormonów zachowują się w organizmie inaczej niż naturalne. Wiadomo na przykład, że specyficzne białko transkortyna wiąże około 92% kortyzolu i tylko 70% jego syntetycznych analogów. Uważa się, że wchłanianie hormonów w przewodzie pokarmowym jest prawie całkowite, ale przy różnych zaburzeniach żołądka i jelit warunki te mogą zostać naruszone. Syntetyczne analogi działania glikokortykoidów są stosowane do podawania doustnego: hydrokortyzon, octan kortyzonu, prednizolon, prednizon, metyloprednizolon. Hydrokortyzon jest jedynym glikokortykosteroidem, który ma właściwości naturalnego hormonu. Lek jest obecnie zarejestrowany w Rosji pod nazwą Cortef i jest stosowany w tabletkach o mocy 5, 10 i 20 mg.

Leczenie kortyzonem rozpoczęto w latach 30. XX wieku i pomimo pojawienia się wielu nowych analogów, do dziś nie straciło na znaczeniu. Kortyzon w wątrobie przekształca się głównie w kortyzol i staje się fizjologicznie aktywny. Najwyższe stężenie leku we krwi określa się po 1-2 godzinach od podania, a po 8-10 godzinach jest prawie niewykrywalne. 9a-fluorokortyzol jest skuteczniejszy od kortyzonu – już po 30 minutach od podania jego poziom we krwi znacznie wzrasta, osiągając maksimum po 6-8 godzinach. Prednizolon utrzymuje się we krwi przez 12-36 godzin, a hydrokortyzon podawany domięśniowo – 4-6 godzin. Aby zrekompensować przewlekłą niedoczynność nadnerczy, konieczne jest zastosowanie kombinacji prednizolonu i kortyzonu. Dawka leków zależy od ciężkości choroby i stopnia kompensacji.

W łagodnych przypadkach przewlekłej niewydolności nadnerczy zaleca się leczenie kortyzonem w dawce 12,5-25 mg/dobę w jednej lub dwóch dawkach. Jeśli dawka jest przyjmowana jednorazowo, to rano po śniadaniu. Leczenie można łączyć z przepisywaniem kwasu askorbinowego 1-1,5 g/dobę podczas posiłków.

W przypadku umiarkowanego nasilenia choroby zwykle przepisuje się prednizolon w dawce 5–7,5 mg po śniadaniu, a po południu – 25 mg octanu kortyzonu.

U pacjentów z ciężką przewlekłą niewydolnością nadnerczy, która występuje zarówno w chorobie Addisona, jak i po usunięciu nadnerczy z powodu choroby Itsenko-Cushinga i innych chorób, czasami konieczne jest przepisanie glikokortykosteroidów w trzech dawkach i koniecznie łączenie ich z preparatami DOXA. Na przykład prednizolon zaleca się w dawce 5-7,5 mg w połączeniu z 1 tabletką DOXA pod język po śniadaniu, kortyzon - w dawkach 25 mg po obiedzie i 12,5 mg po kolacji. W przypadku niskiego ciśnienia krwi i braku apetytu do recept można dodać 1 tabletkę DOXA w ciągu dnia. Uważa się, że podane dawki, choć uważane za schematyczne, powinny kompensować niewydolność nadnerczy, jeśli nie ma powodów wymagających ich zwiększenia. Do obiektywnych efektów działania glikokortykosteroidów zalicza się zwiększenie masy ciała, ustąpienie nudności i zaburzeń żołądkowo-jelitowych, zmniejszenie pigmentacji skóry i błon śluzowych oraz poprawę lub przywrócenie tolerancji na wodę.

Radioimmunologiczna analiza aktywności ACTH, kortyzolu, aldosteronu i reniny w osoczu jest uważana za mało przydatną w systematycznej ocenie skuteczności terapii zastępczej w chorobie Addisona.

W umiarkowanej do ciężkiej przewlekłej niewydolności nadnerczy większość pacjentów z chorobą Addisona i wszyscy pacjenci po adrenalektomii powinni otrzymywać leki o działaniu mineralokortykosteroidowym oprócz leków glikokortykosteroidowych. Dzienne zapotrzebowanie na octan deoksykortykosteronu wynosi 5-10 mg. Preparaty DOXA są dostępne w różnych postaciach do podawania doustnego i domięśniowego. Tabletki DOXA o mocy 5 mg stosuje się podjęzykowo. 0,5% roztwór olejowy DOXA stosuje się 1 ml domięśniowo. Lek o przedłużonym uwalnianiu octan trimetylodeoksykortykosteronu przepisuje się domięśniowo w dawce 1 ml raz na 10-12 dni. Najbardziej aktywnym syntetycznym mineralokortykosteroidem jest octan fludrokortyzonu. W Polsce produkowany jest pod nazwą Cortinef, a w Wielkiej Brytanii - Florinef. Lek w dawce 0,05-0,1 mg stosuje się jako lek podtrzymujący. W okresie dekompensacji choroby jego dawkę zwiększa się 2-3 razy. Do obiektywnych wskaźników działania mineralokortykoidów zalicza się wzrost ciśnienia krwi, normalizację stosunku sodowo-potasowego, wzrost poziomu sodu w osoczu i spadek zawartości potasu.

Istnieje kilka ważnych warunków terapii zastępczej w przewlekłej niewydolności nadnerczy. Dawkę i czas podawania leków należy przepisać biorąc pod uwagę produkcję i dobowy rytm wydalania kortykosteroidów u zdrowej osoby: 2/3 dawki dobowej podaje się od 7-9 rano, a % - po południu; leki przepisuje się zawsze po posiłkach. Stosowanie kortykosteroidów przez lata może prowadzić do zaburzeń przewodu pokarmowego; w stresie, infekcjach, operacjach, urazach dawka gliko- i mineralokortykosteroidów zwiększa się 2-3 razy w porównaniu do dawki podtrzymującej.

W przypadku zaburzeń żołądkowo-jelitowych u chorych z przewlekłą niewydolnością nadnerczy leczenie doustne zastępowane jest pozajelitowym podawaniem hydrokortyzonu w dawce 50-100 mg 4-6 razy na dobę oraz DOXA w dawce 5-15 mg, aż do wyrównania stanu.

Należy skupić się na osobliwościach leczenia pacjentów po usunięciu nadnerczy z powodu choroby Itsenko-Cushinga. Po usunięciu jednego nadnercza nie przepisuje się terapii hormonalnej, ponieważ pozostałe nadnercza kompensują zapotrzebowanie organizmu na hormony. Po usunięciu drugiego nadnercza (etap II), natychmiast 1 dnia pacjenci otrzymują dożylnie 75-100 mg rozpuszczalnego w wodzie hydrokortyzonu przez kroplówkę. Jednocześnie domięśniowe zastrzyki hydrokortyzonu przepisuje się według następującego schematu: 1-2 dni - 50-75 mg co 3 godziny, 3 dzień - 50 mg co 4-5 godzin, 4-5 - 50 mg co 5 godzin, 6-7 dni - 50 mg co 8 godzin, 9-10 - 50 mg 2 razy dziennie. Z reguły od 8-9 dnia pacjenci są stopniowo przenoszeni na doustne kortykosteroidy, a ustalona dawka leków jest ustalana podczas obserwacji. Prednizolon przepisuje się w dawce 5-15 mg/dobę lub 5 mg leku rano z 1 tabletką DOXA lub 1 tabletką Cortinef i 25 mg kortyzonu po południu. Jeśli nadciśnienie utrzymuje się u pacjentów po usunięciu nadnerczy, dawka terapii zastępczej jest przepisywana taka sama jak bez nadciśnienia, a także stosuje się leki DOXA. Hormonalną terapię zastępczą łączy się z lekami przeciwnadciśnieniowymi, preferowane są leki rauwolfiiowe. Należy zauważyć, że kryzys addisonowski u pacjentów z niewydolnością nadnerczy i nadciśnieniem może wystąpić na tle wysokiego ciśnienia krwi. W takich warunkach pacjenci potrzebują terapii mającej na celu wyeliminowanie kryzysu addisonowskiego.

U pacjentów z przewlekłą niewydolnością nadnerczy (otwarcie ropnia, biopsja, ekstrakcja zęba) po drobnych zabiegach chirurgicznych podaje się domięśniowo 50 mg hydrokortyzonu 3 razy w 1. dniu, 50 mg 2 razy w 2. i 3. dniu, a od 3. i 4. dnia pacjentowi przechodzi się na zwykłą dawkę leków kortykosteroidowych w tabletkach.

U pacjentów z przewlekłą niewydolnością nadnerczy poddawanych planowym zabiegom chirurgicznym hydrokortyzon podaje się domięśniowo w dawce 50 mg co 8 godzin w dniu poprzedzającym operację. W dniu operacji podaje się domięśniowo 75 mg hydrokortyzonu, a w trakcie operacji podaje się dożylnie 75-100 mg rozpuszczalnego w wodzie hydrokortyzonu w soli fizjologicznej lub 5% roztworze glukozy w kroplówce. W 1.-2. dniu po operacji hydrokortyzon podaje się domięśniowo w dawce 50-75 mg co 6 godzin. W 3.-4. dniu - 50 mg co 8 godzin, a w 5.-6. dniu - 50 mg 2 razy dziennie, a prednizolon stosuje się doustnie w dawce 5-10 mg na dobę. W 7. dniu podaje się domięśniowo 50 mg hydrokortyzonu i 5 mg prednizolonu 2-3 razy dziennie. Od 8 dnia pacjenci przechodzą na zwykłą doustną terapię zastępczą kortykosteroidami według ustalonej dawki, indywidualnej dla każdego pacjenta. Ponadto w ciągu pierwszych 3-4 dni pacjenci otrzymują 5-10 mg DOXA w postaci pojedynczego wstrzyknięcia domięśniowego. W okresie pooperacyjnym konieczne jest dokładne monitorowanie stanu pacjenta. W tym celu należy mierzyć ciśnienie krwi co godzinę. W przypadku objawów niewydolności nadnerczy należy pilnie rozpocząć dodatkowe dożylne podawanie rozpuszczalnego w wodzie hydrokortyzonu w dawce 75 mg co 1-1,5 godziny. Ilość podawanych hormonów powinna być duża, a czas ich stosowania może się różnić w zależności od stanu pacjenta, ciężkości interwencji chirurgicznej i powikłań.

W przypadku operacji nagłej, bezpośrednio przed zabiegiem podaje się domięśniowo 75-100 ml hydrokortyzonu, a następnie według podanego schematu.

Objawy przedawkowania zarówno leków glikokortykoidowych, jak i mineralokortykosteroidowych mogą wystąpić podczas leczenia przewlekłej niewydolności nadnerczy. Objawia się to szybkim przyrostem masy ciała, bólami głowy, osłabieniem mięśni, wzrostem ciśnienia krwi, zatrzymaniem płynów, obrzękiem twarzy, zmniejszeniem stężenia potasu w osoczu i zwiększeniem stężenia sodu. Dawkę podawanych leków należy zmniejszyć o co najmniej połowę. Objawy przedawkowania ustępują powoli w ciągu 4-8 tygodni. Dawkę podtrzymującą należy zmniejszyć po wyeliminowaniu hiperkortyzolu wywołanego lekami.

Zjawisko to często występuje, gdy przepisywane są glikokortykosteroidy w zwiększonych dawkach. Dodanie DOXA do terapii pozwala na zmniejszenie dawki hormonów glikokortykosteroidowych i kompensację niewydolności nadnerczy.

Podsumowując, należy rozważyć cechy terapii zastępczej u pacjentek z przewlekłą niewydolnością nadnerczy w czasie ciąży, w połączeniu z cukrzycą, chorobami tarczycy i przytarczyc. Dawka terapii zastępczej w czasie ciąży pozostaje taka sama, po 3 miesiącu wymagane jest jej niewielkie zwiększenie. Wszystkie pacjentki są hospitalizowane przed porodem. Podczas porodu hormony podaje się w takich samych warunkach, jak podczas planowanych operacji. W przypadku połączenia przewlekłej niewydolności nadnerczy i cukrzycy zaleca się najpierw wyrównanie niewydolności nadnerczy, a następnie zwiększenie dawki insuliny. U pacjentek z połączeniem przewlekłej niewydolności nadnerczy i niedoczynności tarczycy lub tyreotoksykozy najpierw osiąga się pełną kompensację niewydolności nadnerczy, a następnie dodaje się tyroksynę lub terapię przeciwtarczycową. Takie same warunki są spełnione w przypadku niedoczynności przytarczyc. Pacjenci z przewlekłą niewydolnością nadnerczy powinni być monitorowani i otrzymywać bezpłatne kortykosteroidy.

Prognoza

Zastosowanie syntetycznych hormonów w terapii zastępczej przewlekłej niewydolności nadnerczy otworzyło szerokie możliwości leczenia tej choroby i wydłużenia życia pacjentów.

Rokowanie w przebiegu choroby zależy od obecności aktywnej gruźlicy w innych narządach (prosówkach, nerkach, płucach) oraz od wrażliwości pacjenta na leczenie przeciwbakteryjne.

W przypadku autoimmunologicznego uszkodzenia nadnerczy, przyszłość pacjenta zależy od łącznego uszkodzenia innych gruczołów dokrewnych, np. w rozwoju cukrzycy.

Prawidłowy dobór dawek leków, ich łączenie, ostrożne dawkowanie i samokontrola decydują o stanie zdrowia i życiu pacjenta.

Współistniejące choroby komplikujące przebieg przewlekłej niewydolności nadnerczy stanowią duże zagrożenie. Prawidłowa taktyka w chorobach współistniejących i interwencjach chirurgicznych, a także w zarządzaniu porodem, może zapobiec rozwojowi kryzysu i jego konsekwencjom.

[ 1 ]

Pojemność robocza

Przeniesienie pacjenta na lżejszą pracę, bez dużego wysiłku fizycznego, na nocne zmiany i w ramach znormalizowanego dnia pracy pomaga zachować zdolność do pracy.

Zapobieganie przewlekłej niewydolności nadnerczy sprowadza się do środków podejmowanych w celu zmniejszenia częstości występowania gruźlicy i chorób autoimmunologicznych. Kwestie te są związane z problemami społecznymi i środowiskowymi.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]