Leki antyarytmiczne

W praktyce znieczulenia i resuscytacji leki antyarytmiczne, które mają szybkie działanie powstrzymujące, które można podawać pozajelitowo i które nie mają dużej liczby długotrwałych skutków ubocznych, znalazły zastosowanie w pierwszej kolejności.

Zaburzenia rytmu serca są dość częste w praktyce kardioanesteziologicheskoy, z których niektóre mają istotną wartość prognostyczną i może prowadzić do poważnych powikłań. Dlatego zrozumienie etiologii i leczenia zaburzeń rytmu, które występują podczas zabiegu ma ogromne znaczenie dla bezpieczeństwa pacjenta. Zaburzenia rytmu serca, z których najważniejsze są zaburzenia rytmu serca pochodzenia komorowego, może rozwinąć się podczas niedokrwienia i zawału serca, zwiększona pobudliwość mięśnia sercowego z powodu różnych przyczyn, niewydolności serca i poziomu nawet bardzo powierzchownej znieczulenia i manipulacji na sercu. W tym ostatnim przypadku, w celu łagodzenia komorowych anestezjologa dostatecznie pogłębienia znieczulicę i analgezję podawanie 0,1 albo 0,2 mg fentanylu.

Stany kliniczne predysponujących do rozwoju zaburzenia rytmu wprowadzenie wziewne środki znieczulające, zmienia równowagi kwasowo-zasadowej i równowagi elektrolitowej (hipokalemię, hipokalcemii, hipomagnezemią kwasica), zmian temperatury (hipotermia), niedotlenienie. Tak więc, w wyniku intensywnego potasu przejściowego w komórkach pod wpływem podwyższonego poziomu katecholamin w surowicy, który może rozwinąć się hipokaliemię niedokrwienie i zawał mięśnia sercowego i niewydolności serca, przyczyniają się do rozwoju zaburzeń rytmu serca. Dlatego ważne jest, aby anestezjolog zidentyfikował i leczył przyczynę zaburzeń rytmu serca.

Klasyfikacja leków antyarytmicznych (AAS). Zgodnie z najbardziej rozpowszechnioną klasyfikacją Vaughana Williamsa (Vaughan Williams) przydzielić 4 klasy AAS. AAS klasyfikuje się zgodnie z zestawem właściwości elektrofizjologicznych, dzięki czemu powodują one zmiany szybkości depolaryzacji i repolaryzacji komórek układu przewodzącego serca.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9],

Leki przeciwarytmiczne: miejsce w terapii

W leczeniu zaburzeń rytmu w praktyce anestezjologa ważne jest przede wszystkim ustalenie przyczyny zaburzeń rytmu u pacjenta, a następnie prawidłowy dobór konkretnego leku, a także optymalna taktyka leczenia.

Anestezjologa musi wykluczać niewystarczającego znieczulenia, obecność zaburzeń równowagi elektrolitowej, na występowanie u pacjenta z niewydolnością serca, zaburzenia przewodzenia z różnych przyczyn (niedokrwienia nadmiernej ilości roztworu kardioplegicznego podawanego resztkowe zimnem kardioplegii), a dopiero potem do opracowania strategii leczenia.

W przypadku zabiegów wewnątrzsercowych podczas operacji serca pacjenci mogą rozwinąć się pozaustrojową, często polytopową. Profilaktyczne stosowanie w tych przypadkach lidokainy w połączeniu z transfuzją 20% roztworu glukozy z potasu, tak zwane „polaryzacyjna” mieszanina pozwala, jeśli nie wyeliminowanie ich rozwoju (nie jest to możliwe), to w każdym razie zmniejszenie ryzyka VF lub występowania przedsionkowych arytmie. Mechanizm działania stabilizującego glukozy jest w tym przypadku zwiększenie zawartości glikogenu potencjalnego wykorzystania glukozy z materiału energetycznego, poprawa funkcji K + -Na + pompa jest potrzebny do stabilizowania błon komórek, zmniejszają tworzenie się wolnych rodników, przemieszczenie metabolizm lipolitycznych w glikogen zmniejszenie poziomu wolnych kwasów tłuszczowych kwasy i minimalizowanie zaburzeń funkcjonowania mitochondriów. Te właściwości są uzupełnione dodatnim inotropowym działaniem insuliny dodanej do roztworu. Jego pozytywny efekt inotropowy jest równy wlewowi dopaminy w dawce 3-4 μg / kg / min.

Do najbardziej skutecznych leków do łagodzenia, który rozwinął się podczas pracy napadowy częstoskurcz nadkomorowy jest zastosowanie krótkiego zasięgu, beta-blokerem Esmolol oraz u pacjentów z niedokrwienną chorobą serca, w czasie podawania adenozyny CABG, zwłaszcza u pacjentów z chorobami hipowolemii ponieważ zmniejsza zawału zużycia tlenu 23%. Tylko w skrajnych przypadkach, w przypadku braku efektu leczenia, uciekając się do defibrylacji. Wraz z rozwojem pacjenta podczas zabiegu migotanie lub trzepotanie przedsionków (rzadko) strategii leczenia zależy od poziomu ciśnienia krwi. Przy utrzymaniu stałego ciśnienia krwi u pacjenta powinna posiadać płyn korekcyjny i równowagi elektrolitowej, wlać roztwór potasu polaryzacyjnej „lub” mieszaniny; z objawami niewydolności serca, digoksyna wejść. W przypadku obniżenia ciśnienia tętniczego powinny być podjęte bez zwłoki kardiowersji.

Adenozyna jest skuteczny napadowy częstoskurcz nadkomorowy spowodowane powrotu impulsu, w tym z napadów u pacjentów z zespołem Wolfa-Parkinsona-White'a (WPW). Wcześniej sądzono, że adenozyna jest lekiem z wyboru w leczeniu nagłych napadowy częstoskurcz nadkomorowy, ale jest obecnie w praktyce anestezjologicznej w większości przypadków jest to wskazane, aby korzystać z krótkiego zasięgu beta-blokery, takie jak Esmolol, ponieważ zastosowanie adenozyny w tym celu w dawkach łagodzi zaburzenia rytmu mogą powodować wymawiane niedociśnienie, dla których może być wymagana kompensacja wazopresyjnych. Jednorazowe podanie adenozyny umożliwić pochodzenia częstoskurcz szeroki zespołu QRS na EKG (czyli komorowe lub nadkomorowe zaburzenia przewodzenia). W przypadku ostatniego bloku AV adenozyny wykrywa fale beta i umożliwia diagnozę.

Do najbardziej skutecznych leków do leczenia skurczów przedwczesnych uderzeniach jest lidokaina, która była zasadniczo tylko leki lekarza ogólnego znieczulenia, służy do szybkiego i skutecznego leczenia arytmii komorowej. Dobrym działaniem zapobiegawczym u pacjentów z predyspozycjami do komorowych zaburzeń rytmu jest stosowanie lidokainy w roztworze preparatów potasu lub "polaryzacyjnej" mieszaninie. W przypadku skurcze dodatkowe komorowe (przez 5 min), wieloogniskowe, grupy niezbędnych do zapewnienia adekwatności znieczulenia, a jeśli to konieczne, aby pogłębić znieczulicę i analgezję podawanie fentanylu 0,2-0,3 mg. W obecności hipokaliemii konieczne jest jej skorygowanie poprzez przetoczenie mieszaniny glukozowo-potasowej z insuliną lub powolne podawanie preparatów potasu i magnezu. Lidokainę podaje się w dawce 1 mg / kg (zwykle 80 mg) w 20 ml soli fizjologicznej, przy braku efektu podawanie leku powtarza się w tej samej dawce. Jednocześnie roztwór potasu glukozy mieszaniny lub mleczanu Ringera (500 ml) dodano 200 mg lidokainy podawać i / kroplówki z prędkością od 20 do 30 ng / kg / min, w celu zapobiegania „próżni terapeutyczny” powstałej w wyniku szybkiej redystrybucji PM.

Lidokaina jest lekiem z wyboru w leczeniu VF po kardiowersji. W przypadku nieudanych prób defibrylacji dobry efekt często zapewnia wstrzyknięcie iv lidokainy w dawce 80-100 mg na tle szybszej transfuzji mieszaniny glukozowo-potasowej. Lidokaina jest z powodzeniem stosowana w zapobieganiu wystąpienia zaburzeń rytmu komorowego podczas operacji wewnątrzsercowych podczas manipulacji serca, diagnostycznych badań wewnątrzsercowych i innych.

Obecnie bretylium tosylanowa zaleca się stosować jako drugi lek z wyboru w leczeniu VT i VF gdy kontrshok lidokainy i nieskuteczne, wraz z rozwojem ponownego VF pomimo wprowadzenia lidokainy. Może być również stosowany do utrzymujących się tachyarytmii komorowych. To prawda, że w tych przypadkach lekami z wyboru mogą być beta-blokery, w szczególności esmolol. Leki przeciwarytmiczne stosuje się jako pojedynczą dawkę dożylną w dawce 5 mg / kg lub ciągłą infuzję w dawce 1-2 mg / 70 kg / min. Tosylan bretilii jest często skuteczny w arytmii spowodowanej zatruciem glikozydami.

Leki przeciwarytmiczne amiodaronu lek jest skuteczny w różnych zaburzeń rytmu serca, w tym nadzheludoch-kovye arytmii komorowych, częstoskurcz nadkomorowy z ogniotrwałego, zwłaszcza związane z zespołem WPW i migotanie komór, migotanie przedsionków, trzepotanie przedsionków. Najskuteczniejszy amiodaron w przewlekłych arytmiach. W przypadku migotania przedsionków spowalnia rytm komorowy i może przywrócić rytm zatokowy. Służy do utrzymania rytmu zatokowego po kardiowersji z migotaniem lub trzepotaniem przedsionków. Lek należy zawsze stosować ostrożnie, ponieważ nawet krótkie jego użycie może prowadzić do poważnego zatrucia. W praktyce anestezjologicznej, lek ten jest prawie nie używany na wiele sposobów, ze względu na długi czas potrzebny do osiągnięcia efektu długoterminowej ochrony i skutków ubocznych. Częściej jest stosowany w okresie pooperacyjnym u pacjentów kardiochirurgicznych.

Propafenon służy do odciążenia ekstrasystoli komór, tachykardia napadowa, migotanie komór, w celu zapobiegania nawrotom, blok przedsionkowo-komorowy częstoskurczu tłokowa, nawracające nadkomorowy (WPW). W praktyce anestezjologicznej ten lek nie znalazł zastosowania ze względu na obecność innych, bardziej skutecznych i szybko działających leków.

Nibentan stosowane do zapobiegania i łagodzenia częstoskurczu komór i migotaniem trwałego, nadkomorowych i komorowych bańki zaburzeń rytmu serca, w leczeniu przewlekłej tachyarytmii komorowej, a także w celu złagodzenia ostrego lub uporczywego rozwijającego migotania przedsionków i trzepotania przedsionków. Mniej skuteczny, znajdował ulgę w dodatkowym postępowaniu przedsionkowym. Lek jest głównie stosowany w praktyce resuscytacji i intensywnej terapii.

Głównym wskazaniem do stosowania ibutylidu jest ostre trzepotanie lub migotanie przedsionków, w którym zapewnia powrót rytmu zatokowego do 80-90% pacjentów. Główną, ograniczającą właściwością aplikacji jest stosunkowo częste działanie arytmogenne (5% rozwija komorową arytmię typu piruetowego), a zatem potrzeba monitorowania EKG przez 4 godziny po podaniu leku.

Ibutilid stosuje się w leczeniu i zapobieganiu nadkomorowym, guzowatym i komorowym zaburzeniom rytmu, szczególnie w przypadkach nie reagujących na leczenie lidokainą. W tym celu lek wstrzykuje się iv powoli w dawce 100 mg (około 1,5 mg / kg) w 5-minutowych odstępach, aż do uzyskania efektu lub całkowitej dawki 1 g, pod stałym monitorowaniem ciśnienia krwi i EKG. Jest również stosowany w leczeniu trzepotania przedsionków i napadowego migotania przedsionków. W przypadku wystąpienia niedociśnienia lub ekspansji kompleksu QRS o 50% lub więcej, podawanie leku zostaje zatrzymane. Jeśli to konieczne, do korekty niedociśnienia uciekł się do wprowadzenia wazopresorów. Aby utrzymać skuteczne stężenie terapeutyczne w osoczu (4-8 μg / ml), LS podaje się kroplami z szybkością 20-80 μg / kg / min. Jednak ze względu na wyraźny negatywny efekt inotropowy i często obserwowaną reakcję nadwrażliwości pacjentów na ten lek, a także na dostępność łatwiejszych do podawania i mniej toksycznych leków w praktyce znieczulenia, jest on stosowany stosunkowo rzadko.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Mechanizm działania i efekty farmakologiczne

Dokładne mechanizmy i miejsca działania wielu leków antyarytmicznych nie zostały jeszcze w pełni wyjaśnione. Jednak większość z nich działa w podobny sposób. Leki antyarytmiczne wiążą się z kanałami i bramkami kontrolującymi przepływ jonów przez błony komórek serca. W wyniku tego zmienia się prędkość i czas trwania faz potencjału czynnościowego, a zatem zmieniają się podstawowe właściwości elektrofizjologiczne tkanki serca: szybkość przewodzenia, refrakcja i automatyzm.

Podczas fazy 0 następuje szybka depolaryzacja błony komórkowej, z powodu szybkiego wchłaniania jonów sodu przez kanały, które selektywnie przepuszczają te jony.

• Faza 1 charakteryzuje się krótkim początkowym okresem szybkiej repolaryzacji, głównie z powodu uwolnienia jonów potasu z komórki.
• Faza 2 odzwierciedla okres opóźnionej repolaryzacji, występujący głównie z powodu powolnego przepływu jonów wapnia z przestrzeni pozakomórkowej do komórki przez kanały wapniowe.
• Faza 3 jest drugim okresem szybkiej repolaryzacji, podczas której jony potasu opuszczają komórkę.
• Faza 4 charakteryzuje stan pełnej repolaryzacji, podczas której jony potasu wracają do komórki, a jony sodu i wapnia wychodzą z niej. Podczas tej fazy zawartość komórki, która jest automatycznie rozładowywana stopniowo staje się mniej ujemna, aż do osiągnięcia potencjału (progu), co pozwoli przejść szybkiej depolaryzacji (faza 0) i cały cykl się powtarza. Komórki, które same w sobie nie mają automatyzmu, zależą od przejścia potencjału czynnościowego od innych komórek, aby rozpocząć depolaryzację.

Główną cechą AAS klasy I jest ich zdolność do blokowania szybkich kanałów sodowych. Jednocześnie wiele z nich ma blokujący wpływ na kanały potasowe, choć słabsze niż leki antyarytmiczne trzeciej klasy. W zależności od nasilenia działania blokującego sód i potas leków, klasa I dzieli się na 3 podklasy: IA, IB i 1C.

Leki antyarytmiczne klasy IA, blokujące szybkie kanały sodowe, spowalniają fazę 0 potencjału czynnościowego i spowalniają umiarkowanie szybkość przewodzenia impulsów. Dzięki blokadzie kanałów potasowych wydłuża się potencjał czynnościowy i ognioodporność. Te efekty elektrofizjologiczne pojawiają się zarówno w tkankach przedsionkowych, jak i komorowych, dlatego leki antyarytmiczne klasy IA mają potencjalną skuteczność w tachyarytmii przedsionkowej i komorowej. Leki przeciwarytmiczne są w stanie tłumić automatyzm węzła zatokowego, co częściej przejawia się w jego patologii.

Leki przeciwarytmiczne klasy IB mają stosunkowo niewielki wpływ na szybkie kanały sodowe przy normalnej częstotliwości rytmu serca, a zatem na szybkość postępowania. Ich głównym efektem jest skrócenie czasu trwania potencjału czynnościowego, aw konsekwencji skrócenie okresów refrakcji. Jednak przy dużej częstości akcji serca, a także przeciwko niedokrwieniu, hipokaliemii lub kwasicy niektóre leki przeciwarytmiczne, na przykład lidokaina, mogą znacznie spowolnić depolaryzację i szybkość przewodzenia impulsów. Przedsionkowe leki przeciwarytmiczne IB wpływają nieznacznie (z wyjątkiem fenytoiny) i dlatego są użyteczne tylko w leczeniu komorowych zaburzeń rytmu serca. Leki antyarytmiczne tłumią automatyzm węzła zatokowego. Zatem lidokaina jest w stanie tłumić zarówno normalny automat, jak i anomalię, co może prowadzić do asystolii przy podawaniu na tle rytmu ślizgowego komory.

Dla leków klasy 1C charakteryzuje się wyraźnym wpływem na szybkie kanały sodowe, tk. Mają powolną kinetykę wiązania, co determinuje znaczące spowolnienie szybkości przewodzenia nawet przy normalnych częstotliwościach pracy serca. Wpływ tych leków na repolaryzację jest niewielki. Leki przeciwarytmiczne klasy 1C mają porównywalny wpływ na tkanki przedsionkowe i komorowe i są użyteczne w tachyarytmiach przedsionkowych, komorowych. Leki antyarytmiczne tłumią automatyzm węzła zatokowego. W przeciwieństwie do innych leków przeciwarytmicznych propafenon klasy 1C przyczynia się do lekkiego wzrostu okresów refrakcji we wszystkich tkankach serca. Ponadto propafenon ma umiarkowanie wyrażane właściwości blokowania beta i blokowania wapnia.

Lekami klasy II są beta-adrenoblockery, których głównym działaniem antyarytmicznym jest hamowanie arytmogennych skutków katecholamin.

Ogólny mechanizm antyarytmicznego działania leków klasy III polega na zwiększeniu potencjału czynnościowego poprzez blokowanie kanałów potasowych, które pośredniczą w repolaryzacji, a tym samym zwiększają okresy refrakcji tkanki serca. Wszyscy przedstawiciele tej klasy leków mają dodatkowe właściwości elektrofizjologiczne, przyczyniając się do ich skuteczności i toksyczności. LS charakteryzuje się odwrotną zależnością częstotliwościową, tj. Z wolną częstością akcji serca wydłuŜenie potencjału czynnościowego jest najsilniejsze, a wraz ze wzrostem częstości akcji serca intensywność efektu maleje. Efekt ten jest jednak słabo wyrażony w amiodaronie. W przeciwieństwie do innych środków antyarytmicznych klasy III, w amiadoron stanie umiarkowanie i blokowanie kanałów sodowych powoduje niekonkurencyjnych blokowania receptorów beta-adrenergicznych, a do pewnego stopnia powodują blokowanie kanałów wapniowych.

Bakteria bretilia w swoich właściwościach farmakodynamicznych odnosi się do obwodowego sympatolitycznego. Leki antyarytmiczne ma działanie dwufazowe, stymuluje produkcję noradrenaliny z presynaptycznych zakończeniach nerwowych, co wyjaśnia rozwoju nadciśnienia i częstoskurczu natychmiast po wprowadzeniu. W drugiej fazie leki antyarytmiczne uniemożliwiają mediatorowi dotarcie do szczeliny synaptycznej, powodując obwodową blokadę adrenergiczną i chemiczną sympatektomię serca. Trzecia faza działania polega na zablokowaniu ponownego wchłaniania katecholamin. Z tego powodu był on wcześniej stosowany jako lek przeciwnadciśnieniowy, ale tolerancja rozwija się szybko, a obecnie leki nie są stosowane w leczeniu nadciśnienia. Tosylan bretylium obniżają próg migotania (defibrylacja zmniejsza zapotrzebowanie na moc wyładowań) i zapobiega nawrotom migotania komór (VF) i częstoskurczu komorowego (VT) u pacjentów z ciężką niewydolnością serca.

Sotalol ma zarówno właściwości niekardioselektywnego beta-blokera i leków antyarytmicznych klasy III, ponieważ rozszerza potencjał czynnościowy serca w przedsionkach i komorach. Sotalol powoduje zależne od dawki zwiększenie odstępu Q-T.

Nibentan powoduje zwiększenie czasu trwania potencjału czynnościowego 2 do 3 razy silniejszego niż czas działania sotalolu. W tym przypadku nie ma to znaczącego wpływu na siłę skurczu mięśni brodawkowatych. Nibentan zmniejsza częstotliwość dodatków do komory, zwiększa próg rozwoju VF. Pod tym względem jest 5-10 razy wyższy niż sotalolu. Leki przeciwarytmiczne nie wpływają na automatyzm węzła zatokowego, przedsionka, AV i śródkomorowego przewodzenia. Ma wyraźny efekt antyarytmiczny u pacjentów z trzepotaniem lub migotaniem przedsionków. Jego skuteczność u pacjentów z przetrwałym trzepotaniem lub migotaniem przedsionków wynosi odpowiednio 90 i 83%. Mniej wyraźny efekt ma na ulgę w dodatkowym skurczu przedsionkowym.

Ibutilid jest nowym unikalnym lekiem klasy III. Rozszerza potencjał działania głównie poprzez blokowanie przychodzących strumieni sodu zamiast wychodzących potasowych. Podobnie jak sotalol, ibutylid powoduje zależne od dawki wydłużenie odstępu Q-T. Ibutylid umiarkowanie zmniejsza częstość rytmu zatokowego i spowalnia przewodnictwo przedsionkowo-komorowe.

AAS klasy VI to werapamil i diltiazem. Leki przeciwarytmiczne hamują wolne kanały wapniowe odpowiedzialne za depolaryzację dwóch głównych struktur: węzłów CA i AB. Werapamil i diltiazem hamują automatyzm, spowalniają przewodzenie i zwiększają refraktonię w węzłach CA i AV. Z reguły wpływ blokerów kanałów wapniowych na mięsień sercowy w przedsionkach i komorach jest minimalny lub nieobecny. Powolne kanały wapniowe są jednak zaangażowane w rozwój depolaryzacji zarówno wczesnej, jak i późnej. Leki przeciwarytmiczne klasy VI mogą tłumić depolaryzację i arytmię, które powodują. W rzadkich przypadkach w leczeniu komorowych zaburzeń rytmu stosuje się werapamil i diltiazem.

Mechanizm antyarytmicznego działania adenozyny - LS, nieuwzględniony w klasyfikacji Vaughana Williamsa, jest związany ze wzrostem przewodności potasu i tłumieniem indukowanego cAMP wejścia cAMP do komórki. W wyniku tego rozwija się wyraźna hiperpolaryzacja i tłumienie zależnych od wapnia potencjałów czynnościowych. Przy pojedynczym podaniu adenozyny następuje bezpośrednie zahamowanie przewodzenia w węźle AV i zwiększenie jego refrakcji, wywierając niewielki wpływ na węzeł CA.

Efekt arytmogenny. Leki antyarytmiczne, oprócz leków antyarytmicznych, mogą powodować efekt arytmogenny, tj. Same mogą powodować arytmie. Ta właściwość AAS jest bezpośrednio związana z ich podstawowymi mechanizmami działania, a mianowicie ze zmianą prędkości i czasu trwania okresów refrakcji. Zatem zmiana szybkości przewodzenia lub refrakcji w różnych częściach pętli powrotu może wyeliminować krytyczne zależności, w których zachodzi inicjacja i utrzymanie wzajemnych zaburzeń rytmu serca. Częściej nasilanie się wzajemnych zaburzeń rytmu jest spowodowane lekami antyarytmicznymi klasy 1C, tk. Wyraźnie spowalniają szybkość ćwiczenia. W mniejszym stopniu właściwość ta wyraża się w lekach klasy IA, jeszcze rzadziej w LS klas IB i III. Ten typ arytmii występuje częściej u pacjentów z chorobami serca.

Tachyarytmie typu "piruet" są innym rodzajem arytmogennych działań AAS. Ten rodzaj arytmii objawia się polimorficznym VT spowodowanym wydłużeniem odstępu Q-T lub innymi anomaliami repolaryzacji. Przyczyną tych arytmii jest rozwój wczesnej depolaryzacji śladowej, co może być konsekwencją zastosowania klas AA IA i III. Toksyczne dawki digoksyny mogą również powodować polimorficzne VT, ale z powodu powstawania późnej depolaryzacji. W przypadku manifestacji tego rodzaju zaburzeń rytmu obecność choroby serca nie jest konieczna. Rozwijają się, jeśli jakiś czynnik, na przykład leki antyarytmiczne, wydłuża potencjał czynnościowy. Tachykardia, taka jak "piruet", często występuje w pierwszych 3-4 dniach leczenia, co wymaga monitorowania EKG.

Efekty hemodynamiczne. Większość AAS wpływa na parametry hemodynamiczne, które w zależności od ich nasilenia ograniczają możliwości ich stosowania, działając jako efekty uboczne. Lidokaina ma najmniejszy wpływ na ciśnienie krwi i kurczliwość mięśnia sercowego. Wprowadzeniu lidokainy w dawce 1 mg / kg towarzyszy jedynie krótkotrwały (o 1-3 minuta) spadek UOS i MOS, praca lewej komory przy 15, 19 i 21% poziomu wyjściowego. Niektóre spadki częstości akcji serca (5 ± 2) obserwuje się tylko w 3. Minucie. Już w piątej minucie powyższe wskaźniki nie różnią się od tych początkowych.

Wyraźne działanie przeciwnadciśnieniowe mają preparaty antyarytmiczne klasy IA, zwłaszcza z dożylnym wprowadzeniem, oraz tosylan brethilii, w mniejszym stopniu charakterystyczne dla leków innych klas. Adenozyna rozszerza tętnice wieńcowe i obwodowe, powodując spadek ciśnienia krwi, ale efekty te są krótkotrwałe.

Dysopyramid ma najbardziej wyraźny negatywny efekt inotropowy, z powodu którego nie zaleca się przepisywania go pacjentom z niewydolnością serca. Prokainamid ma znacznie słabszy wpływ na kurczliwość mięśnia sercowego. Propafenon ma umiarkowany wpływ. Amiodaron powoduje ekspansję naczyń obwodowych, prawdopodobnie ze względu na działanie adrenoblokujące i blokadę kanału wapniowego. On / na wstępie (5-10 mg / kg), amiodaron wywołuje obniżenie kurczliwości mięśnia sercowego, wyraża się w zmniejszaniu wartości frakcji wyrzutowej lewej komory pierwszej pochodnej szybkości narastania ciśnienia w aorcie (dP / dUDK), średniego ciśnienia w tętnicy, KDDLZH, NSO i CB .

Farmakokinetyka

Prokainamid łatwo wchłania się w żołądku, jego działanie przejawia się w ciągu godziny. Przy zastrzyku iv lek zaczyna działać prawie natychmiast. Poziom terapeutyczny leku w osoczu wynosi zazwyczaj od 4 do 10 mikrogramów / ml. Mniej niż 20% leków wiąże się z białkami osocza. T1 / 2 wynosi do 3 godzin. Metabolizm leków w wątrobie prowadzi się przez acetylowanie. Głównym metabolitem N acetylprocainamide ma działanie antyarytmiczne (rozszerzenie repolaryzacji) ma działanie toksyczne i jest wydalana przez nerki. T1 / 2 N acetylprocainamide 6-8 godzin. U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby lub nerek lub zmniejszenie dopływu krwi do tych narządów (na przykład, niewydolność serca) izolowanie proc inamida i jego metabolitu wydalanego znacznie spowalnia, które wymaga zmniejszenia dawkowania stosowane PM . Zatrucie rozwija się, gdy stężenie leku w osoczu w więcej niż 12 ug / ml.

Działanie antyarytmiczne lidokainy w znacznym stopniu decyduje o jej stężeniu w mięśniu sercowym niedokrwiennym, podczas gdy jego zawartość we krwi żylnej lub tętniczej oraz w zdrowych częściach mięśnia sercowego nie jest znacząca. Zmniejszenie stężenia lidokainy w osoczu krwi po jej podaniu dożylnym, jak również po wprowadzeniu wielu innych leków, ma charakter dwufazowy. Natychmiast po podaniu dożylnym lek jest głównie w osoczu krwi, a następnie przenoszony do tkanek. Okres, w którym lek jest przenoszony do tkanki nazywa się fazą redystrybucji, a czas jej trwania w lidokainie wynosi 30 minut. Pod koniec tego okresu następuje powolny spadek poziomu leku, zwany fazą równoważenia lub eliminacji, podczas którego poziomy leku w osoczu krwi i tkankach są w równowadze. Tak więc działanie leku będzie optymalne, jeśli jego zawartość w komórkach mięśnia sercowego będzie zbliżona do jego stężenia w osoczu krwi. Tak więc, po podaniu dawki lidokainy, jej działanie antyarytmiczne objawia się we wczesnej fazie dystrybucji i ustaje, gdy jej zawartość spada poniżej minimalnej skutecznej. Dlatego, aby uzyskać efekt, który utrzyma się nawet podczas fazy równoważenia, należy podać dużą dawkę początkową lub rozpocząć podawanie małych dawek leków. T1 / 2 lidokaina wynosi 100 min. Około 70% leków wiąże się z białkami osocza, 70-90% podanej lidokainy jest metabolizowane w wątrobie z utworzeniem mono-etylo-glicydydu i ksylo-ksylididu glicyny o działaniu antyarytmicznym. Około 10% lidokainy jest wydalane z moczem w postaci niezmienionej. Produkty metabolizmu są również wydalane przez nerki. Toksyczne działanie lidokainy po podaniu dożylnym wynika z nagromadzenia w organizmie monoetyloglicydyklolidu. Dlatego u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby lub nerek (pacjenci z CRF), a także u pacjentów z niewydolnością serca, u osób w podeszłym wieku, dawka leku dożylnego powinna wynosić około 1/2 tego u zdrowych osób. Stężenie terapeutyczne lidokainy w osoczu wynosi od 1,5 do 5 μg / ml, kliniczne oznaki zatrucia objawiają się, gdy jego zawartość w osoczu przekracza 9 μg / ml.

Propafenon prawie całkowicie (85 97%) wiąże się z białkami krwi i tkanek. Objętość dystrybucji wynosi 3-4 l / kg. Metabolizm leków jest prowadzony w wątrobie z udziałem układu cytochromu P450 z tworzeniem aktywnych produktów rozszczepienia: 5-hydroksypropapenonu, N-depropylopropaphenonu. Przytłaczająca większość ludzi ma szybki typ metabolizmu (utleniania) tego leku. T1 / 2 dla nich to 2-10 godzin (średnio 5,5 godziny). Około 7% pacjentów ma utlenianie w wolnym tempie. T1 / 2 u tych osób wynosi 10-32 godziny (średnio 17,2 godziny). Dlatego wraz z wprowadzeniem równoważnych dawek stężenie leków w osoczu jest wyższe niż w pozostałych. 15-35% metabolitów jest wydalanych przez nerki, większość leków wydala się żółcią w postaci glukuronidów i siarczanów.

Osobliwością farmakokinetyki amiodaronu jest długi czas T1 / 2, wynoszący od 14 do 107 dni. Skuteczne stężenie w osoczu wynosi około 1-2 μg / ml, podczas gdy stężenie w sercu jest około 30 razy wyższe. Duża objętość dystrybucji (1,3-70 l / kg) wskazuje, że niewielka ilość leków pozostaje we krwi, co wymaga podania dawki nasycającej. Ze względu na wysoką rozpuszczalność amido-daronu w tłuszczach, zachodzi jego nagromadzenie w tłuszczach i innych tkankach organizmu. Powolne osiąganie skutecznego terapeutycznego stężenia leków we krwi, nawet przy wprowadzeniu dożylnym (5 mg / kg przez 30 minut), ogranicza jego skuteczne stosowanie podczas zabiegu chirurgicznego. Nawet przy dużych dawkach nasycających potrzeba 15-30 dni, aby nasycić magazyny tkanek amiodaronem. Jeśli wystąpią działania niepożądane, pozostają one długo po odstawieniu leku. Amiodaron jest prawie całkowicie metabolizowany w wątrobie i jest wydalany z organizmu z żółcią i przez jelita.

Tiolanowi Brethilii podaje się tylko IV, ponieważ jest słabo wchłaniany w jelicie. Leki przeciwarytmiczne są aktywnie wychwytywane przez tkanki. Kilka godzin po podaniu stężenie tosylanu brethilu w mięśniu sercowym może być 10 razy większe niż jego stężenie w surowicy. Maksymalne stężenie we krwi osiąga się po 1 godzinie, a maksymalny efekt po 6-9 godzinach Lek jest wydalany przez nerki o 80% bez zmian. T1 / 2 wynosi 9 godzin, a czas działania tosylanu brethilu po pojedynczym podaniu wynosi od 6 do 24 godzin.

T1 / 2 nibentana po i / v wtrysku wynosił 4 godziny, klirens wynosi 4,6 ml / min, a czas krążenia w organizmie. - 5,7 godzin Pacjenci z nadkomorowy t1 / 2 z leków naczyniowych po podaniu w dawce 0,25 mg / kg, około 2 godziny, luz wynosi 0,9 l / min, objętość podziału wynosi 125 l / kg. Nibentan metabolizowany w wątrobie z utworzeniem dwóch metabolitów, z których jeden ma znaczący antyarytmiczne efekt podobny do tego z nibentana. LS jest wydalany z żółcią i przez jelita.

Z powodu niskiej absorpcji przyjmowania ibutylidu stosuje się wyłącznie w / w. Około 40% leków w osoczu krwi wiąże się z białkami osocza. Mała objętość dystrybucji (11 l / kg) wskazuje na pierwszorzędną konserwację w łożysku naczyniowym. T1 / 2 wynosi około 6 godzin (od 2 do 12 godzin). Klirens osoczowy leków jest zbliżony do szybkości wątrobowego przepływu krwi (około 29 ml / min / kg masy ciała). Metabolizacja leków jest prowadzona głównie w wątrobie przez omega-utlenianie, a następnie beta-utlenianie łańcucha bocznego heptylu ibutylidu. Spośród ośmiu metabolitów jedynie metabolit omega-hydroksylowy ibutylidu działa antyarytmicznie. 82% produktów metabolicznych leków przydzielane są głównie nerki (7% niezmienione) i około 19% z kałem.

Po adenozyny / w pułapce czerwonych ciałek krwi i komórki śródbłonka naczyń krwionośnych, gdzie jest szybko metabolizowany przez działanie adenowirusem zindezaminazy celu utworzenia elektro fizjologicznych nieaktywnych metabolitów inozyny i adenozynę. Ponieważ metabolizm leków nie jest związane z wątrobą, obecność uszkodzenia wątroby, nie wpływa na T1 / 2 adenozyny, która wynosi w przybliżeniu 10 sekund. Adenozyna jest wydalana przez nerki w postaci nieaktywnych związków.

Klasyfikacja środków antyarytmicznych

• klasa I - blokery szybkich kanałów sodowych:
  • 1a (chinidyna, prokainamid, disopyramid, pierwotny butratan);
  • 1c (lidokaina, boekemena, meksyletyna, fenytoina);
  • (1S, propafenon etatsizin, lappakonitin, moritsizin);
• klasa II - blokery beta-adrenoreceptorów (propranolol, esmolol itp.);
• klasa III - blokery kanałów potasowych (amiodaron, tosylan brethilu, sotalol, butyrilid, nibentan);
• klasa IV - blokery kanału wapniowego (werapamil, diltiazem).

Jako środki przeciwarytmiczne stosowane są w praktyce inne leki, których nie można sklasyfikować w żadnej z grup klasyfikacyjnych Vaughana Williamsa za pomocą ich właściwości elektrofizjologicznych. Należą do nich glikozydy nasercowe, sole magnezu i potasu, adenozyna i kilka innych.

[20], [21], [22], [23], [24]

Przeciwwskazania

Ogólne przeciwwskazania do praktycznie wszystkich leków przeciwarytmicznych to obecność różnych stopni blok przedsionkowo-komorowy, bradykardia, zatok, wydłużenie Q-T przedział 440 ms, hipokalemii, Hipomagnezemia, niewydolność serca i wstrząs kardiogenny.

Stosowanie leków jest przeciwwskazane ze zwiększoną wrażliwością na nie. W przypadku astmy oskrzelowej i POChP nie należy przepisywać procainamidu, propafenonu, amiodaronu i adenozyny.

Procainamid jest przeciwwskazany u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby i nerek, toczeniem rumieniowatym układowym, myasthenia gravis. Lidokaina nie jest wskazana w przypadku napadu padaczkowego u pacjenta z anamnezą. Propofenonu nie należy stosować u pacjentów z myasthenia gravis, zaburzeniami elektrolitowymi, zaburzeniami czynności wątroby i nerek.

Tosilan Bretilia jest przeciwwskazany u pacjentów z ustaloną CB, nadciśnieniem płucnym, u pacjentów ze zwężeniem zastawki aortalnej, ostrym udarem naczyniowo-mózgowym, ciężką niewydolnością nerek.

[18], [19]

Tolerancja i skutki uboczne

Najmniejszą ilość działań niepożądanych obserwuje się w przypadku lidokainy. W przypadku stosowania w dawkach terapeutycznych leki antyarytmiczne są zwykle dobrze tolerowane przez pacjentów. Lidokaina zatrucie (letarg i dezorientacja, następuje rozwój w ciężkich przypadkach, skurcze mięśni, halucynacje słuchowe i napadów) praktycznie nie występuje w praktyce cardioanesthesiology obserwowano głównie podczas korzystania lidokainy w celach znieczuleniu miejscowym. Skutki uboczne adenozyny są niewielkie ze względu na krótki czas jej działania. Poważne działania niepożądane występują niezwykle rzadko.

Większość skutków ubocznych leków antyarytmicznych wiąże się z ich podstawowymi działaniami elektrofizjologicznymi. Ze względu na wydłużenie przewodzenia AV wiele leków antyarytmicznych może powodować bradykardię. Prawdopodobieństwo jego rozwoju rośnie wraz ze wzrostem dawek. Tak więc adenozyna może powodować wyraźną bradykardię po zwiększeniu dawki, która szybko ustępuje po zaprzestaniu wlewu leku lub dożylnego wstrzyknięcia atropiny. Bradykardia rzadko występuje po wybraniu nibentanu. Lidokaina i tosylan brethilium nie powodują bradykardii, ponieważ nie przedłużają przewodzenia AV.

Wiele leków antyarytmicznych w większym lub mniejszym stopniu, znamienny arytmogenną efekt, który może objawiać rozwój niebezpiecznych komorowych zaburzeń rytmu serca, takie jak częstoskurcz komorowy typu „piruet”. Ta arytmia często rozwija się wraz z mianowaniem funduszy, które wydłużają przedział Q-T: LS klasy IA i III. Mimo, amiodaron, jak również inne leki III klasy powoduje blokadę kanałów potasowych, a tym samym wydłużenie odstępu P-T, z na / w rzadziej obserwowano powstawanie VT. Dlatego małe wydłużenie Q-T nie jest wskazaniem do zatrzymania jego podawania. Lidokainę, podobnie jak inne leki przeciw arytmii, które powodują blokadę kanałów sodowych, wzbudzenie powolnego komór, a zatem pacjentom z bloku AV, zależy tylko od idioventricular rytmie, asystolia może wystąpić przy stosowaniu lidokainy. Taka sytuacja ma miejsce w profilaktycznych lidokainy po usunięciu zacisk z aorty w celu osiągnięcia przywrócenia rytmu zatok po jednym defibrylacji. Propafenon ma przygnębiający wpływ na węźle zatokowym i może spowodować osłabienie węzła zatokowego, a także z szybkiego wprowadzenia - niewydolność serca. W rzadkich przypadkach możliwa jest dysocjacja AV. Stosowanie adenozyny w dużych dawkach może powodować supresję aktywności automatyzm węzła zatokowego i komory, które może prowadzić do przejściowej utraty cykli sercowych.

Wszystkie leki antyarytmiczne są mniej lub bardziej w stanie obniżyć poziom ciśnienia krwi. W największym stopniu efekt ten wyraża się w tosylanu brethilu, który dzięki swojemu mechanizmowi działania jest czynnikiem sympatykolitycznym. Tosylan brethilii gromadzi się w obwodowych zakończeniach nerwu adrenergicznego. Na początku dominuje efekt sympatykomimetyczny z uwagi na uwalnianie norepinefryny. Później, tiulan brethilia blokuje uwalnianie noradrenaliny, co jest związane z blokadą adrenergiczną neuronu. Może to przejawiać się przez rozwój wyraźnego niedociśnienia.

Leki przeciwarytmiczne klasy I i amiodaron mogą nasilać lub nawet powodować niewydolność serca, szczególnie na tle zmniejszonej kurczliwości LV z powodu negatywnego efektu inotropowego tych leków. W lidokainie wyraźny negatywny efekt inotropowy obserwuje się tylko przy wysokim stężeniu leków w osoczu krwi.

Leki przeciwarytmiczne klasy IA może powodować wiele efektów ubocznych powodowanych przez działanie przeciwcholinergiczne, które pojawiają się na sucho w jamie ustnej, zaburzenia akomodacji, trudności w oddawaniu moczu, zwłaszcza u pacjentów w podeszłym wieku z gruczołu krokowego. Działanie antycholinergiczne jest mniej wyraźne po podaniu prokainamidu.

Propafenon, amiodaron i adenozyna mogą powodować skurcz oskrzeli. Jednak mechanizm ten opiera się na różnych mechanizmach. Działanie bronchospastyczne propafenonu i amiodaronu wynika z ich zdolności do blokowania receptorów beta-adrenergicznych oskrzeli. Adenozyna może wywoływać (dość rzadko) rozwój skurczu oskrzeli głównie u osób cierpiących na astmę oskrzelową. Interakcja adenozyny u tych pacjentów z podtypem A2b receptorów adenozyny prowadzi do uwolnienia histaminy, która następnie powoduje skurcz oskrzeli poprzez stymulację receptorów H1.

Wśród innych efektów ubocznych adenozyny - zdolność do zmniejszania oporu naczyniowego płuc, zwiększenie nasycenia dopłucnego bocznikowania, tlenu i zmniejszenia tętniczego krwi (SaO2), w wyniku tłumienia hipoksyjny skurcz naczyń płucnych, takich jak gaz ziemny NNP i, chociaż w dużo mniejszym stopniu. Adenozyna może powodować zwężenie naczyń nerkowych, czemu towarzyszy zmniejszenie przepływu krwi przez nerki, szybkość filtracji kłębuszkowej i diureza.

Zastosowanie propafenonu, jak również prokainamidu, może być związane z wystąpieniem reakcji alergicznej.

Lidokaina, posiadająca właściwości miejscowego środka znieczulającego, może powodować działania niepożądane ze strony ośrodkowego układu nerwowego (drgawki, omdlenia, zatrzymanie oddychania) jedynie po wprowadzeniu toksycznych dawek.

Interakcja

Leki antyarytmiczne mają dość szeroki zakres interakcji lekowych, zarówno farmakodynamicznych, jak i farmakokinetycznych.

Procainamid nasila działanie leków antyarytmicznych, antycholinergicznych i cytostatycznych, a także środków zwiotczających. LS zmniejsza aktywność leków przeciwporostowych. Nie obserwowano interakcji procainamidu z warfaryną i digoksyną.

Wprowadzenie lidokainy beta-adrenoblockerami zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia niedociśnienia i bradykardii. Propranolol i cymetydyna zwiększają stężenie lidokainy w osoczu, usuwając ją z wiązania z białkami i spowalniając jej inaktywację w wątrobie. Lidokaina nasila działanie anestetyków dożylnych, leków nasennych i uspokajających oraz leków zwiotczających mięśnie.

Cymetydyna hamuje układ P450 i może spowolnić metabolizm propafenonu. Propafenon powoduje zwiększenie stężenia digoksyny i warfaryny i nasila ich działanie, o czym należy pamiętać u pacjentów otrzymujących glikozydy długookresowe. Propafenon zmniejsza wydalanie metoprololu i propranololu, dlatego ich dawkę należy zmniejszyć, stosując propafenon. Jednoczesne podawanie z miejscowymi środkami znieczulającymi zwiększa prawdopodobieństwo uszkodzenia OUN.

Stosowanie amiodaronu u pacjentów otrzymujących jednocześnie digoksynę, sprzyja wyparciu tych ostatnich z wiązania z białkami i zwiększa stężenie w osoczu. Amiodaron u pacjentów otrzymujących warfarynę, teofilinę, chinidynę, prokainamid, zmniejsza ich klirens. W rezultacie zwiększa się działanie tych leków. Jednoczesne stosowanie amiodaronu i beta-blokerów zwiększa ryzyko niedociśnienia i bradykardii.

Korzystanie z tosylanu brethilu z innymi lekami antyarytmicznymi czasami zmniejsza jego skuteczność. Tosylan bretilii zwiększa toksyczność glikozydów nasercowych, wzmacnia działanie presyjne dożylnych katecholamin (norepinefryny, dobutaminy). Tosylan bretilii może nasilać hipotensyjne działanie jednocześnie stosowanych leków rozszerzających naczynia krwionośne.

Dipyridamol wzmaga działanie adenozyny, blokując jej wychwytywanie przez komórki i spowalniając metabolizm. Działanie adenozyny zwiększa się również dzięki karbamazepinie. Wręcz przeciwnie, metyloksantyny (kofeina, euphylina) są antagonistami i osłabiają ich działanie.

Ostrzeżenia

Wszystkie leki antyarytmiczne należy podawać w ramach ciągłego monitorowania monitorowania EKG i bezpośredniej rejestracji ciśnienia krwi, co umożliwia terminową obserwację możliwych działań niepożądanych lub przedawkowania leków.

Aby skorygować możliwe niedociśnienie pod ręką, anestezjolog powinien zawsze mieć leki wazopresyjne. Pod koniec infuzji ibutylidu monitorowanie EKG należy przeprowadzić przez co najmniej 4 godziny, aż do przywrócenia prawidłowego odstępu Q-T. W przypadku rozwoju arytmogennego działania AAS, pacjent z zastrzykami IV preparatów potasu i magnezu; przeprowadzić kardiowersję lub defibrylację, przy spowolnieniu rytmu wyznaczyć atropinę i beta-adrenostimulyatory.

Pomimo faktu, że lidokaina w dawce terapeutycznej nie powoduje znaczne zmniejszenie kurczliwości mięśnia sercowego, należy stosować ostrożnie u pacjentów z obecnością hipowolemii (ryzyko wystąpienia ciężkiego niedociśnienia) oraz u pacjentów z ciężką niewydolnością serca ze zmniejszoną kurczliwość mięśnia sercowego. Przed użyciem propafenon pacjent musi określić stan równowagi elektrolitycznej (zwłaszcza poziom potasu we krwi). W przypadku ekspansji kompleksu o ponad 50%, należy zaprzestać wprowadzania leków.

Leki antyarytmiczne klasy I należy zachować ostrożność u pacjentów z uszkodzeniem wątroby i nerek, które często powodują działania niepożądane i efekty toksyczne.

[25], [26], [27], [28]