Leki zapobiegające i korygujące niewydolność serca

Problem utrzymania czynności skurczowej serca i w pewnym stopniu jej kontrolowania jest kluczowy we wstrząsie kardiogennym, ale często pojawia się podczas leczenia wstrząsu dowolnej genezy u ofiar z chorym, osłabionym lub „zużytym” sercem, cierpiących na chorobę niedokrwienną serca, z masywnym uwolnieniem toksyn bakteryjnych, narażeniem mięśnia sercowego na czynniki chemiczne anafilaksji itp. Ogólna strategia profilaktyki i terapii farmakologicznej ostrej niewydolności serca (OZW) nie ogranicza się do dodatkowego wykorzystania rezerwy sercowej poprzez stymulację mięśnia sercowego i obejmuje:

1. stworzenie warunków ułatwiających pracę serca: obciążenia wstępnego i/lub następczego akceptowalnego dla danego stanu hemodynamiki przy obniżeniu OPS, ciśnienia w naczyniach krążenia płucnego, ciśnienia napełniania komór lewego serca, pracy lewej komory i całkowitego zapotrzebowania serca na O2;
2. stosowanie beta-blokerów (beta-adrenolityków) w celu zmniejszenia hiperaktywacji współczulnej, co prowadzi do szybkiego wyczerpania rezerw sercowych, pogłębiającego się niedotlenienia i zaburzeń rytmu;
3. stosowanie leków poprawiających dostarczanie tlenu (rozszerzacze naczyń wieńcowych, tlenoterapia, w tym hiperbaroterapia tlenowa) i stan energetyczny mięśnia sercowego (fosforan kreatyny, roztwór repolaryzujący, ryboksyna);
4. stosowanie leków kardiotonicznych i pobudzających pracę serca w przypadku znacznego zmniejszenia czynności skurczowej lewej komory, któremu nie można zapobiec innymi sposobami.

Pierwsze podejście do zapobiegania i leczenia AHF ma ścisłe wskazania i jest realizowane za pomocą leków rozszerzających naczynia krwionośne. Drugie podejście polega na stosowaniu beta-adrenolityków, głównie anapryliny (inderal, obzidan, propranolol) w początkowej fazie zawału mięśnia sercowego, kiedy z powodu stresu psychoemocjonalnego i bólu zwykle gwałtownie wzrasta sympatyko-nadnerczowa aktywacja serca (wzrost częstości akcji serca, zapotrzebowania na tlen, pogłębianie niedotlenienia mięśnia sercowego w strefie niedokrwiennej i strefie granicznej, występowanie arytmii itp.). Hiperkinetyczny typ krążenia krwi, nieuzasadniony stanem hemodynamiki, jest często wykrywany w początkowej fazie zawału mięśnia sercowego, powoduje dodatkowe obciążenie dotkniętej chorobą lewej komory, przyspiesza rozwój i pogłębia późniejszą AHF.

W tych warunkach wczesne (w ciągu pierwszych 6 godzin od wystąpienia objawów zawału mięśnia sercowego) podanie anapryliny (w przybliżonej dawce 0,1 mg/kg dożylnie) zmniejsza częstość akcji serca o 20-30%, zmniejsza strefę martwicy o 20-25% (według wskaźników klinicznych), zmniejsza częstość występowania migotania komór w pierwszych 48 godzinach i następczą śmiertelność u pacjentów, którzy przeszli ostrą fazę zawału mięśnia sercowego trzykrotnie. Stosowanie beta-blokerów (selektywne beta1-blokery (AB) nie mają oczywistych zalet w porównaniu z anapryliną lub są od niej nawet gorsze) jest wskazane przy ciśnieniu tętniczym co najmniej 110 mm Hg i częstości akcji serca co najmniej 60 uderzeń na minutę. Przeciwwskazaniem jest obecność bradykardii, bloków przewodzenia; w takiej sytuacji beta-AR mogą nasilić blok i wywołać osłabienie węzła zatokowego. W przypadku wstrząsu o innym pochodzeniu, nie wydaje się, aby istniało patofizjologiczne uzasadnienie dla stosowania beta-AL. Ponadto ich podawanie może komplikować przebieg procesu.

Środki kardiotoniczne i pobudzające pracę serca stosuje się, gdy rzut serca jest zmniejszony, jeśli nie można temu zapobiec innymi sposobami, często w połączeniu z lekami rozszerzającymi naczynia krwionośne. W związku z odkryciem i wprowadzeniem do praktyki leczenia AHF szeregu nowych leków kardiotropowych, które zajmują pozycję pośrednią między typowymi lekami kardiotonicznymi (glikozydy nasercowe) a środkami pobudzającymi pracę serca (izoproterenol, adrenalina), granice między tymi grupami stały się mniej wyraźne. Chociaż podstawowy mechanizm działania leków z tych grup różni się znacząco, ich dodatni efekt inotropowy, dla którego są one faktycznie stosowane w leczeniu AHF, jest taki sam i ostatecznie jest determinowany przez zwiększenie ilości jonów wapnia wnikających do kardiomiocytów z zewnątrz (około 10-15%) i uwalnianych z depozytów sarkoplazmatycznych i mitochondriów (około 85-90%) w fazie wzbudzenia (depolaryzacji) błony komórkowej. Ponieważ na proces ten wpływa wiele czynników kardiotropowych, mediatorów i hormonów, warto rozważyć go nieco bardziej szczegółowo.

Jony wapnia odgrywają rolę uniwersalnego czynnika sprzęgającego, który w różnych tkankach, w tym w mięśniu sercowym, wdraża wzbudzenie błonowe do odpowiadającej odpowiedzi komórkowej. Wejście Ca2+ do kardiomiocytów odbywa się poprzez wolno przewodzące („wolne”) kanały jonowe dwóch typów. Kanały wapniowe zależne od potencjału (typ 1) otwierają się po propagacji fali wzbudzenia błonowego spowodowanej przez sekwencyjne „wybuchowe” otwieranie szybko przewodzących kanałów sodowych i napływający prąd sodowy (fazy 0 i 1 cyklu elektrycznego). Wzrost stężenia jonów sodu w grubości błony i w cytozolu jest najwyraźniej głównym bodźcem otwierającym wolno przewodzące, zależne od potencjału kanały wapniowe; początkowe wejście Ca2+ do cytozolu prowadzi do jego masywnego uwolnienia z wewnątrzkomórkowych depozytów (faza 2 cyklu elektrycznego). Uważa się również, że inozynotrifosforan (ITP), chemiczny mediator otwierający kanały wapniowe w siateczce sarkoplazmatycznej, może zostać oddzielony od lipidów podczas depolaryzacji błony komórkowej. W cytozolu kardiomiocytów jony wapnia (ich stężenie w regionie miofibryli wzrasta o rząd wielkości lub więcej) specyficznie wiążą się z białkiem kompleksu aktomiozyny, troponiną. Ta ostatnia zmienia swoją konformację, w wyniku czego przeszkoda w interakcji aktyny i miozyny zostaje usunięta, aktywność ATP-azy miozyny i zdolność kompleksu do przekształcania energii wiązania chemicznego ATP w pracę mechaniczną serca gwałtownie wzrastają od bliskiego zera do szczytu.

Drugi etap kanałów błonowych o wolnym przewodzeniu jonów wapnia nazywa się zależnymi od hormonów lub mediatorów, ponieważ są one związane z receptorami adrenergicznymi (prawdopodobnie z innymi czynnikami regulacji humoralnej) i pośredniczą w pobudzającym działaniu układu sympatykoadrenalistycznego na pracę serca. Interakcja receptora z agonistą (noradrenalina, adrenalina i ich analogi) prowadzi do aktywacji cyklazy adenylowej, powstawania cAMP w kardiomiocytach, który wiąże się z nieaktywną kinazą białkową i przekształca ją w formę aktywną. Ta ostatnia fosforyluje jedno z białek kanału wapniowego, w wyniku czego kanał otwiera się i przepuszcza jony wapnia do cytozolu zgodnie z gradientem stężeń. Zależne od hormonów kanały o wolnym przewodzeniu w błonie komórkowej, błonach sarkoplazmatycznych i mitochondrialnych mają wzmacniający, modulujący wpływ na funkcję kanałów zależnych od potencjału i zwiększają napływ Ca2+ do włókien sercowych 2-4 razy. W węźle zatokowym prowadzi to do zwiększenia automatyzmu i częstości akcji serca, w układzie naczyniowym – do poprawy przewodnictwa (w pewnym stopniu; przeciążenie komórki Ca2+ pogarsza przewodnictwo), a w obecności przesłanek (np. niedotlenienia) – do pojawienia się heterotropowych ognisk pobudzenia, w kardiomiocytach – do zwiększenia skurczów serca. Wpływy nerwu błędnego poprzez receptory M-cholinergiczne błony hamują funkcję cyklazy adenylanowej i w ten sposób opóźniają napływ Ca2+ przez kanały zależne od hormonów i dalszy łańcuch reakcji.

Wiele środków kardiotropowych wpływa na siłę i częstotliwość skurczów serca, inne właściwości mięśnia sercowego (przewodnictwo, przesunięcia metaboliczne, zapotrzebowanie na O2) poprzez zmianę przewodnictwa kanałów wapniowych i wejście Ca+ do cytozolu. Efekty te mogą być zarówno pozytywne - zwiększenie wejścia jonów (efekty dodatnie inotropowe i chronotropowe), jak i negatywne - hamowanie wejścia Ca+ (efekty antyarytmiczne i kardioprotekcyjne). Obie grupy środków są stosowane w kardiologii ratunkowej i resuscytacji. Mechanizm działania leków na przewodnictwo kanałów wapniowych jest różny, co determinuje ich właściwości.

W tej części rozdziału zbadano właściwości i ogólne zasady stosowania leków o dodatnim działaniu inotropowym w zapobieganiu i leczeniu AHF w przypadku wstrząsu różnego pochodzenia. Leki te różnią się znacząco pod względem wpływu na czynność serca i hemodynamikę układową. W ich ocenie klinicznej bardzo ważne są następujące kryteria:

1. szybkość wystąpienia i niezawodność dodatniego efektu inotropowego, jego zależność od dawki (możliwość dostosowania);
2. stopień zwiększenia zapotrzebowania mięśnia sercowego na 02, co jest szczególnie istotne w przypadku obecności ogniska niedokrwienia;
3. wpływ na częstość akcji serca w dawkach zapewniających niezbędny efekt inotropowy;
4. charakter oddziaływania na napięcie naczyniowe w ogólności (OPS) i w poszczególnych obszarach (naczynia krezkowe, płucne, nerkowe, wieńcowe);
5. wpływ na przewodzenie impulsów w sercu, zwłaszcza w przypadku zaburzeń przewodzenia, niebezpieczeństwo arytmogenne leku.

Wpływ leków na przewodnictwo kanałów wapniowych

Grupy leków	Mechanizm działania
Zwiększa wnikanie jonów wapnia do cytozolu
Glikozydy nasercowe	Hamują one aktywność Na++, K+-ATPazy błonowej, zwiększają wymianę Na+ na Ca +, napływ pozakomórkowego Ca i jego uwalnianie przez siateczkę sarkoplazmatyczną, głównie poprzez kanały zależne od potencjału.
Beta-agonisty	Selektywnie aktywują zależne od hormonów napływanie Ca2 +, w połączeniu z funkcją cyklazy adenylowej i cAMP; są agonistami beta-AR w węźle zatokowym, tkance przewodzącej i kurczliwej serca
Inhibitory fosfodiesterazy	Opóźnienie inaktywacji cAMP we włóknach sercowych, wzmocnienie i przedłużenie jego wpływu na przewodzenie SA + przez kanały zależne od hormonów
Agoniści wapnia	Wiążą się ze specyficznymi receptorami kanałów wapniowych i otwierają je dla Ca +
Hamuje wnikanie jonów wapnia do cytozolu
Agoniści wapnia*	Oddziałują z białkiem receptora kanału wapniowego, zapobiegając jego otwarciu i hamując napływ Ca + przez kanały zależne od hormonów i (słabsze) kanały zależne od potencjału
Beta-blokery (beta-blokery)	Selektywnie blokuje synaptyczne i pozasynaptyczne beta-AR, zapobiegając aktywującemu działaniu układu sympatyko-nadnerczowego na napływ Ca + - przez kanały zależne od hormonów
M-cholinomimetyki, środki antycholinesterazowe	Hamuje cyklazę adenylową kanałów zależnych od hormonów i powstawanie cAMP, który aktywuje wnikanie wapnia
Leki przeciwarytmiczne z grupy chinidyny, środki znieczulające miejscowo, duże dawki barbituranów	Hamują one wnikanie jonów Na+ przez „szybkie” kanały i wtórne otwieranie kanałów wapniowych, a także wywierają słabszy bezpośredni efekt hamujący na wnikanie jonów Ca
* - Obiecująca grupa substancji, intensywnie badana przez farmakologów; nie zidentyfikowano jeszcze leków o kardioselektywnym działaniu agonistycznym na przewodnictwo kanałów wapniowych.

Przy wyborze i stosowaniu leków o dodatnim działaniu inotropowym w przypadku wstrząsu lub zagrożenia wstrząsem o różnej genezie należy pamiętać o zależnościach między różnymi aspektami farmakodynamiki leków. W każdym przypadku efekt inotropowy wiąże się z dodatkowym wydatkiem makroergów i w konsekwencji ze wzrostem zapotrzebowania serca na O2, mobilizacją (aż do wyczerpania) jego rezerw czynnościowych i biochemicznych. Jednak stopień wzrostu zapotrzebowania na O2 _i prawdopodobieństwo wyczerpania rezerw zależą w większym stopniu od wzrostu częstości akcji serca niż od efektu inotropowego. Dlatego wzrostowi pracy skurczowej serca przy jednoczesnym zmniejszeniu początkowo wysokiej częstości akcji serca może towarzyszyć względne zmniejszenie zużycia O2 przez _lewą komorę, a wydajność serca wzrośnie. Zmniejszenie _{zapotrzebowania} na O2 jest ułatwione przez zmniejszenie obciążenia, tj. jednoczesne działanie rozszerzające naczynia krwionośne leku z efektem inotropowym (aktywacja naczyniowego beta2-AR, połączenie z lekiem rozszerzającym naczynia krwionośne), podczas gdy działanie zwężające naczynia krwionośne i zwiększenie OPS (aktywacja naczyniowego alfa-AR) zapewnią dodatkowy wzrost zużycia O2 do efektu inotropowego _. We wstrząsie kardiogennym i zagrożeniu jego rozwojem, zdolność środka inotropowego do rozszerzania naczyń wieńcowych, poprawy przepływu krwi w strefie niedokrwiennej i granicznej mięśnia sercowego, zmniejszenia lewokomorowego ciśnienia końcoworozkurczowego (LVEDP) i obciążenia dotkniętego chorobą serca oraz minimalne ryzyko arytmogenne mają ogromne znaczenie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Szybko działające glikozydy nasercowe

Leki te są tradycyjnie uważane za jeden z pierwszych leków przepisanych przez lekarza na ostrą niewydolność serca o różnej genezie. Mechanizm działania jest zwykle tłumaczony selektywnym hamowaniem błonowej Na+ + K+-ATPazy (receptora glikozydowego, a także domniemanego endogennego regulatora siły skurczu), co powoduje wzrost wewnątrzbłonowej wymiany Na+ na Ca2+ i wzrost napływu tego ostatniego do komórki z zewnątrz i ze składowiska w siateczce sarkoplazmatycznej. Wiele czynników nie pasuje do klasycznej teorii, ale nadal pozostaje ona wiodąca. Glikozydy nasercowe zwiększają przepływ Ca2+ przez kanały zależne od potencjału i najwyraźniej mają niewielki wpływ na kanały zależne od hormonów. Nie mają bezpośredniego wpływu na beta-AR, dlatego ich wpływ na HR jest wtórny i niejednoznaczny (odruchowa aktywacja wpływów nerwu błędnego, uwalnianie NA przez zakończenia włókien współczulnych). Spadek HR jest bardziej typowy, zwłaszcza w przypadku glikozydów naparstnicy. Mały zakres terapeutyczny, negatywny wpływ na przewodzenie w węźle przedsionkowo-komorowym i włóknach Hisa-Purkinjego (jeśli istnieją ku temu przesłanki) są dobrze znane, podobnie jak wysokie niebezpieczeństwo arytmogenne. Różne arytmie serca są najczęstszym powikłaniem w przypadku przedawkowania leków i zmniejszonej tolerancji pacjenta na nie, a także w ich skojarzeniu z wieloma lekami.

Pozytywny efekt inotropowy glikozydów nasercowych nie jest wyraźny, nie występuje natychmiast i osiąga szczyt stosunkowo powoli, ale utrzymuje się przez długi czas i jest praktycznie niezależny od dawki. Ich pozytywny wpływ na hemodynamikę i przeżywalność został udowodniony w eksperymencie w przypadku wstrząsu pourazowego, oparzeniowego i toksycznego. Ze względu na osobliwości farmakokinetyki glikozydy nasercowe należy traktować w większym stopniu jako środek zapobiegający AHF w tego typu wstrząsie niż jako leczenie, zwłaszcza w skrajnie ostrych sytuacjach krytycznych.

Skuteczność glikozydów w zawale mięśnia sercowego i wstrząsie kardiogennym jest problematyczna, ponieważ istnieją dowody na zwiększenie strefy martwicy podczas ich stosowania, a ryzyko arytmii i bloku przewodzenia gwałtownie wzrasta. Według większości klinicystów stosowanie glikozydów nasercowych w przypadku wstrząsu kardiogennego i w celu jego zapobiegania u pacjentów z zawałem mięśnia sercowego jest zawodne i ryzykowne. Jedynym wskazaniem jest obecność

Czynniki zmniejszające tolerancję na glikozydy nasercowe i prowokujące rozwój powikłań

Patofizjologiczny

• Starość pacjenta
• Hipokaliemia
• Hiperkalcemia
• Hipomagnezemia
• Alkaloza oddechowa i metaboliczna
• Wysoka temperatura ciała
• Hipoksemia
• Niedoczynność tarczycy
• Serce płucne
• Zawał mięśnia sercowego

Leki niebezpieczne w połączeniu z glikozydami nasercowymi

• Beta-agonisty, aminofilina
• Cyklopropan, preparaty halogenowane
• Znieczulenie ogólne
• Dytylina
• Suplementy wapnia
• Chinidyna i analogi
• Amiodaron
• Antagoniści wapnia

Veroshpiron tachyarytmia zatokowa i migotanie przedsionków. W takich przypadkach preferowane są preparaty naparstnicy, chociaż istnieją dane eksperymentalne na temat ich umiarkowanego działania zwężającego tętnicę wieńcową.

Przy podejmowaniu decyzji o podaniu glikozydów nasercowych we wstrząsie innego pochodzenia należy wykluczyć czynniki obniżające tolerancję na te środki (częstsza jest hipokaliemia), a fazę nasycenia osiąga się poprzez dożylne podawanie dawek frakcyjnych, co nieco zmniejsza prawdopodobieństwo powikłań, ale nie gwarantuje ich uniknięcia. Aby wyeliminować ewentualne arytmie, należy mieć przygotowany roztwór repolaryzujący lub roztwór pananginy.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Agoniści adrenergiczne

Środki adrenomimetyczne stanowią podstawę terapii inotropowej ciężkiej AHF w przypadku wstrząsu dowolnej genezy. Ich działanie jest skierowane przede wszystkim na zależne od hormonów (mediatorów) napływanie Ca2+ i jest związane z udziałem mechanizmu cyklazy adenylowej w reakcji komórek. Pozytywne efekty chrono-, dromo- i inotropowe środków adrenomimetycznych wynikają z ich interakcji z beta-AR. Poglądy na temat roli nielicznych alfa-AR mięśnia sercowego są sprzeczne i najwyraźniej receptory tego typu nie odgrywają znaczącej roli w regulacji siły i częstotliwości skurczów serca.

Leki o nieselektywnym działaniu alfa-beta-adrenomimetycznym (noradrenalina, metaraminol itp.) mają dodatni efekt inotropowy ze względu na aktywację beta-AR, ale jest on w dużej mierze dewaluowany przez silniejszy wpływ tych leków na alfa-AR naczyń, co prowadzi do gwałtownego wzrostu OPS i zwiększenia obciążenia serca. Obecnie prawie nigdy nie są stosowane jako leki kardiotropowe, ale w leczeniu ostrego niedociśnienia ich działanie inotropowe jest przydatne i należy je wziąć pod uwagę, podobnie jak zwykle powodowaną odruchową bradykardię.

Główne miejsce w terapii AHF zajmują adreno- i dopaminomimetyki o wyraźnym selektywnym działaniu na beta-AR. Stosunek dodatnich efektów inotropowych i chronotropowych jest determinowany przez stopień aktywacji komórek węzła zatokowego i tkanki kurczliwej, a także podtyp beta-AR, na który przeważa działanie leku. Stopień selektywności działania adrenomimetyków na beta1- i beta-2-AR jest względny i wraz ze wzrostem szybkości infuzji (dawki, stężenia) leków różnice między nimi mogą się zacierać. Ogólnie rzecz biorąc, selektywne beta1-adrenomimetyki aktywują siłę skurczów serca w większym stopniu niż ich częstotliwość i mają bardziej ekonomiczny efekt kardiostymulujący w porównaniu z beta2- i nieselektywnymi beta1-beta2-adrenomimetykami.

Wpływ leków adrenomimetycznych na czynność serca i główne wskaźniki hemodynamiczne

Wskaźnik	Alfa-beta-AM		Nieselektywna beta-AM	Selektywny beta1-AM	Selektywny beta2-AM	Mimetyki dopaminy
	NA, metaraminol	A	Izoproterenol, orcyprenalina	Dobutamina, prenalterol itp.	Salbutamol, terbutalina, itp.	Dopamina, ibopamina, itp.
Tętno	-+	+++	++++	0+	++	0+
Wskaźnik objętości skurczowej serca	+	++	++++	+++	++	+++
Wskaźnik rzutu serca	+	+++	+++	+++	++	+++
Zużycie O2 przez mięsień sercowy	++	+++	++++	0+	+	+
Przepływ krwi wieńcowej	-+	++	++	+	++	+
Przewodnictwo w węźle przedsionkowo-komorowym	+	+	++	+	+	0+
Niebezpieczeństwo arytmogenne	+++	+++	++++	0+	+	+
Ciśnienie skurczowe	+	+++	+++	++	+	++
Ciśnienie rozkurczowe	+++	-	—	0+	—	-0++
Ciśnienie w naczyniach włosowatych płucnych	+++	++	-	-0+	—	-+
Ciśnienie napełniania lewej komory	++	++		0-		-+
Końcowo-rozkurczowe ciśnienie lewej komory	-+
Przepływ krwi przez nerki	---	---	+	0+	0-	+++
Przepływ krwi w narządach wewnętrznych	---	---	++	0	++	++-
Całkowity opór naczyniowy	+++	+	—	-	—	-0+
* Kierunek działania wielu leków adrenomimetycznych może ulec zmianie wraz ze zwiększeniem szybkości infuzji (dawki).

Ze względu na przewagę działania na jeden lub drugi podtyp beta-AR, adrenomimetyki dzielą się na następujące podgrupy.

Nieselektywne agonisty beta1-beta2-adrenergiczne - izoproterenol (isadrin), orciprenalina (alupent), adrenalina (dodatkowo aktywuje alfa-AR). Mają one wyraźne działanie kardiostymulujące z dodatnim działaniem chronotropowym (nieco dominującym), inotropowym i dromotropowym, znacznie zwiększają zapotrzebowanie mięśnia sercowego na O2, łatwo wywołują lub nasilają zaburzenia rytmu i zwiększają strefę martwicy w niedokrwieniu mięśnia sercowego. Różnią się one wpływem na napięcie naczyń: pierwsze dwa leki, dzięki aktywacji wazodylatatorów beta2-AR, zmniejszają napięcie naczyń i TPR, mogą również obniżać średnie i rozkurczowe ciśnienie krwi, a wtórnie - przepływ wieńcowy. Leki rozszerzają oskrzela i zmniejszają „ciśnienie klinowe” w naczyniach włosowatych płuc. Ogólnie rzecz biorąc, charakteryzują się one wysoką niezawodnością działania inotropowego, ale także jego maksymalnym kosztem dla serca i mają raczej krótkotrwały (kontrolowany) efekt. Adrenalina pozostaje lekiem pierwszego wyboru na początku terapii wstrząsu anafilaktycznego; po niej podaje się dożylnie masywne dawki glikokortykosteroidów.

Selektywni agoniści beta1-adrenergicznych - dobutamina, prenalterol, kszamoterolem itp. Pozytywna odpowiedź inotropowa (wzrost CI, dp/dt lewej komory, spadek ciśnienia końcowo-rozkurczowego lewej komory - LVEDP) nie jest powiązana ze znacznym wzrostem HR i rzutu serca; ryzyko arytmii jest mniejsze niż w przypadku leków z poprzedniej grupy. Dobutamina została lepiej przebadana eksperymentalnie i klinicznie; ma również słabe działanie aktywujące na naczyniowe alfa-AP, a zatem nie obniża ciśnienia krwi; wręcz przeciwnie, pomaga je przywrócić i utrzymać bez znacznego wzrostu TPR. Działa dłużej niż izoproterenol, a efekt jest mniej kontrolowany. Jak podkreślono, selektywność działania leków z tej grupy jest względna: stosunek działania agonistów beta1-/beta-2-adrenergicznych wynosi 1/2. Wraz ze wzrostem szybkości infuzji (dawki) wzrasta częstość akcji serca i ciśnienie krwi.

Selektywni agoniści beta2-adrenergicznego - salbutamol, terbutalina, fenoterol itp. Stosunek aktywności beta2/beta1-mimetycznej wynosi 1/3. Najwyraźniej, ze względu na mniejszą reprezentację beta2-AR w przedsionkach i komorach serca człowieka (około 1/3 całkowitej liczby beta-AR), leki z tej podgrupy mają mniej wyraźny dodatni efekt inotropowy, któremu towarzyszy również wyraźny wzrost częstości akcji serca. Ze względu na aktywację beta2-AR leki te powodują rozszerzenie naczyń krwionośnych ze spadkiem TPR i ciśnienia krwi. W znacznie mniejszych dawkach (10-20 razy mniejszych niż kardiotropowe) mają silne działanie rozszerzające oskrzela (preferowane w stanie astmatycznym, we wstrząsie anafilaktycznym ze skurczem oskrzeli). Obecnie są stosowane oszczędnie w celu korekcji ostrej niewydolności serca z powodu tachykardii i możliwości zaburzeń rytmu.

Mimetyki dopaminy - dopamina (dopamina), ibopamina itp. Pozytywny efekt inotropowy wynika nie tyle z aktywacji DA-R, co z bezpośredniego wpływu na beta1-AR i uwalnianie NA z zakończeń nerwowych przy zwiększeniu szybkości infuzji (dawki, stężenia). Wpływ na beta2-AR jest słaby (przy badaniu na oskrzelach, 2000 razy słabszy niż adrenalina). Dopamina jest dziś chyba najszerzej stosowanym środkiem w terapii ostrej niewydolności serca we wstrząsie różnego pochodzenia. Możliwość sekwencyjnej aktywacji dopaminy, beta1-AR serca i naczyniowego alfa-AR przy zwiększeniu szybkości infuzji pozwala jednemu lekowi osiągnąć stosunkowo selektywny wpływ na pożądane typy receptorów lub ich całkowite pobudzenie z odpowiednimi reakcjami farmakologicznymi. Pozytywny efekt inotropowy jest podobny do tego po wprowadzeniu agonistów beta1-adrenergicznych, w połączeniu z dopaminowym efektem mimetycznym na naczynia krwionośne (rozszerzenie naczyń nerkowych i krezkowych, zwężenie naczyń skórnych i mięśniowych), a przy dalszym przyspieszeniu infuzji - z efektem podobnym do noradrenaliny. Wzrost częstości akcji serca jest niewielki, ale wzrasta wraz ze wzrostem dawki, podobnie jak ryzyko arytmogenne (związane z uwalnianiem NA); pod tym względem dopamina jest gorsza od dobutaminy. Przy stosowaniu dawek wazopresyjnych wzrasta TPR i może wzrosnąć „ciśnienie klinowe” w naczyniach włosowatych płuc. Oprócz leczenia AHF, dopamina jest stosowana w celu poprawy funkcji nerek, zwłaszcza w połączeniu z furosemidem. Efekt dopaminy jest dość dobrze kontrolowany. Ibofaminę, stosowaną doustnie, dobrze wchłania się i ma przedłużone działanie. Można ją stosować w leczeniu podtrzymującym w okresie po wstrząsie, ale doświadczenie kliniczne z jej stosowaniem jest nadal ograniczone.

Farmakologia dysponuje zatem dość obszernym arsenałem leków różnego typu, których stosowanie stanowi podstawę terapii stymulującej pracę serca w przypadku ostrej niewydolności serca w szczególnie krytycznych sytuacjach.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]