Leki stosowane podczas porodu

Szczególną cechą farmakoterapii w położnictwie jest udział lekarzy trzech specjalności. Według szacunków, podczas porodu 32% noworodków otrzymuje z organizmu matki ponad sześć leków. Jedna trzecia z nich jest przepisywana z powodu powikłań u kobiety ciężarnej, przyjmującej inne leki w czasie ciąży i porodu. W związku z tym konieczne jest wymienienie i scharakteryzowanie leków stosowanych podczas porodu (najczęściej przez położników) z punktu widzenia anestezjologa i neonatologa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Leki wywołujące poród

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Oksytocyna

Zwiększa amplitudę i częstotliwość skurczów mięśnia macicy. Podawany dożylnie w bolusie w dawce przekraczającej 5-10 U powoduje spadek całkowitego obwodowego oporu naczyniowego o 50%, wzrost częstości akcji serca o 30% i spadek średniego ciśnienia krwi o 30%, co może nasilać spadek ciśnienia krwi spowodowany stosowaniem roztworów MA, klonidyny i innych leków przeciwnadciśnieniowych. Długotrwałe podawanie oksytocyny należy wykonywać za pomocą pompy infuzyjnej, ponieważ niekontrolowane podawanie krystaloidów jako rozpuszczalnika prowadzi do wzrostu obciążenia wstępnego mięśnia sercowego i śródmiąższowego przewodnienia, co jest często główną przyczyną niedotlenienia u matki i płodu. Należy zauważyć, że podawanie egzogennej oksytocyny hamuje produkcję endogennego hormonu w organizmie kobiety. W związku z tym po rozpoczęciu wlewu leków nie należy go przerywać, ponieważ prowadzi to do całkowitego zaprzestania porodu. Przy dożylnym podaniu oksytocyny często obserwuje się znaczny wzrost napięcia macicy, co prowadzi do pogorszenia przepływu krwi przez macicę i łożysko, patologicznych ruchów oddechowych płodu z powodu niedotlenienia, zahamowania syntezy surfaktantu, wzrostu częstości występowania urazów okołoporodowych i obniżenia pH krwi pępowinowej noworodka.

Zmiany tętna płodu w odpowiedzi na (standardowy test stresowy) oksytocynę dostarczają informacji na temat rezerw krążeniowych łożyska.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Metylergometryna

W małych dawkach zwiększa siłę i częstotliwość skurczów macicy, czemu towarzyszy normalne rozluźnienie mięśnia macicy. Wraz ze wzrostem dawki rozwija się przedłużony skurcz toniczny mięśnia macicy. Dożylne podanie metyloergometryny może powodować uogólniony skurcz naczyń (wzrost OPSS), zmniejszenie pojemności żylnej i wzrost ciśnienia krwi, co skutkuje wzrostem ciśnienia hydrostatycznego w naczyniach włosowatych (w tym płucnych). Powyższe zmiany mogą wywołać rozwój rzucawki i obrzęku płuc u pacjentek z ciężką przedrzucawką. W związku z tym leki są stosowane wyłącznie w celu zatrzymania krwotoku poporodowego.

Suplementy wapnia

Chlorek wapnia i glukonian wapnia są środkami obkurczającymi macicę. W małych dawkach (IV 2-6 ml 10% roztworu) stosuje się je (w połączeniu z propranololem) w celu eliminacji DRD, w dawkach terapeutycznych - w celu przyspieszenia skurczów macicy i zmniejszenia objętości utraty krwi podczas cięcia cesarskiego (po wydobyciu płodu) i w okresie poporodowym.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Prostaglandyny

Dinoprost (PG F2a) jest przepisywany w celu pobudzenia i stymulacji aktywności skurczowej mięśnia macicy na różnych etapach ciąży (przyspieszenie porodu, sztuczne zakończenie ciąży). Dinoprost może powodować przejściowe nadciśnienie, silny skurcz oskrzeli, szczególnie u kobiet w ciąży z towarzyszącą astmą oskrzelową, zwiększoną motorykę przewodu pokarmowego, nudności. Dinoprost zwiększa pojemność minutową serca, przyspiesza czynność serca i zwiększa przepuszczalność naczyń. W Europie i Ameryce Północnej dożylne podawanie dinoprostu jest stosowane wyłącznie w celu zakończenia ciąży.

Dinoproston (PGE2) jest stosowany w celu stymulacji porodu. Lek powoduje zwiększone rytmiczne skurcze mięśnia macicy ciężarnej, zwiększone napięcie i rozluźnienie szyjki macicy. Dinoproston obniża ciśnienie krwi z powodu zmniejszenia całkowitego obwodowego oporu naczyniowego, któremu towarzyszy kompensacyjna tachykardia. W przeciwieństwie do dinoprostonu, dinoproston rozszerza naczynia płucne i oskrzela, ale zwiększa przepuszczalność naczyń włosowatych, podobnie jak dinoprost. U 90% kobiet w ciąży przyjmowaniu leków towarzyszy hipertermia, która utrzymuje się przez 40-90 minut po zatrzymaniu wlewu. Gdy dinoproston jest podawany w tempie 10 mcg/min lub większym, mogą wystąpić nudności, wymioty i drżenie.

Mechanizm działania misoprostolu (PGE2) jest podobny do mechanizmu działania dinoprostonu.

Leki PG są przeciwwskazane u kobiet w ciąży z blizną na macicy, klinicznie wąską miednicą, jaskrą i ciężką patologią somatyczną: organiczną chorobą serca, nadciśnieniem, chorobą wrzodową żołądka, cukrzycą, padaczką itp.; przy ich dożylnym podawaniu może rozwinąć się zapalenie żył.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Tokolityki

Agoniści beta2-adrenergiczne (terbutalina, salbutamol, fenoterol, heksoprenalina).

Leki są stosowane w celu opóźnienia i zatrzymania przedwczesnego porodu. Nie ma absolutnie selektywnych agonistów beta2-adrenergicznych, wszystkie one stymulują receptory beta2 mięśnia sercowego w różnym stopniu. Na tle wzrostu rzutu serca o 25-50% do trzeciego trymestru ciąży, stymulacja receptorów beta-adrenergicznych dodatkowo zwiększa rzut serca o 300%, co w 70% przypadków prowadzi do przejściowych zmian EKG w postaci obniżenia odcinka ST i odwrócenia załamka T (objawy niedokrwienia mięśnia sercowego). Przy pozajelitowym podawaniu tokolityków konieczne jest monitorowanie pulsoksymetryczne (brak sinicy z powodu niewielkiej ilości przywróconej hemoglobiny).

Leki należy podawać za pomocą pompy infuzyjnej (dokładność dawkowania i zmniejszenie objętości często nieuwzględnianych roztworów poddawanych transfuzji). Działanie antydiuretyczne prowadzi do wchłaniania zwrotnego sodu i wody (ograniczenie spożycia sodu), a COPpl spada (przy COPpl <12 mm Hg istnieje duże prawdopodobieństwo wystąpienia obrzęku płuc). W trzeciej godzinie infuzji tokolitycznej poziom glukozy i insuliny osiąga maksimum, co prowadzi do hipokaliemii i ketonemii. Kumulacja powyższych metabolitów może skutkować rozwojem zespołu hiperosmotycznego. U noworodków glikemię należy monitorować przez 24 godziny. Częstość występowania obrzęku płuc podczas terapii beta-adrenolitycznej wynosi do 4%. Łączne stosowanie leków beta-adrenolitycznych i GCS znacznie zwiększa ryzyko jego wystąpienia.

Zapobieganie wymienionym powikłaniom:

• przepisywanie agonistów beta-adrenergicznych zgodnie ze ścisłymi wskazaniami;
• ograniczenie (wszelkich!) podawanych płynów do 1,5-2,5 l/dobę;
• podawanie leków za pomocą pompy infuzyjnej;
• rozpocząć wlewy lub doustne podawanie leków w dawkach minimalnych, jeśli to możliwe w skojarzeniu z antagonistami wapnia, MgSO4 i progesteronem, co pozwala na zmniejszenie ich dawki.

Dobry efekt terapeutyczny zapewnia dożylne podanie blokera utleniania kwasów tłuszczowych, propionianu trimetylohydrazyny, dihydratu. Lek podaje się bezpośrednio przed tokolizą. Ze względu na działanie uwrażliwiające na receptory beta-adrenergiczne, zwiększa się ich powinowactwo do podawanych agonistów beta-adrenergicznych. Pozwala to na 2-krotne zmniejszenie dawki agonistów beta-adrenergicznych w celu uzyskania wymaganego efektu tokolitycznego, co eliminuje rozwój ich działań niepożądanych: propionian trimetylohydrazyny, dihydrat, 10% roztwór, dożylnie 5 ml, jednorazowo; znieczulenie wykonać 2 godziny po zakończeniu wlewu lub 12 godzin po ostatniej dawce leku w postaci tabletki; preferować metody regionalne.

Siarczan magnezu

Lek jest najczęściej stosowany w leczeniu stanu przedrzucawkowego i rzucawki, jest również bardzo skuteczny jako tokolityk. Jony magnezu, gdy siarczan magnezu jest przepisywany w dużych dawkach, są antagonistami jonów wapnia, co pomaga zmniejszyć ich wewnątrzkomórkową agresję. Lek ma działanie przeciwdrgawkowe i uspokajające, działanie hipotensyjne jest nieznaczne. Siarczan magnezu powoduje rozszerzenie oskrzeli i naczyń krwionośnych, zwiększa przepływ krwi w macicy i nerkach, zwiększa syntezę prostacykliny przez śródbłonek, zmniejsza aktywność reniny osocza i poziom enzymu konwertującego angiotensynę, zmniejsza agregację płytek krwi. Lek może zmniejszać aktywność macicy, zmienność podstawowej czynności serca płodu (kardiotokogram), powodować depresję nerwowo-mięśniową i oddechową u noworodka (wcześniaka).

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Indometacyna

Ma działanie tokolityczne, gdyż hamuje syntezę progesteronu, który stymuluje czynność skurczową macicy i produkcję progesteronu.

Leki obkurczające naczynia krwionośne

Idealny lek obkurczający naczynia krwionośne w położnictwie powinien podwyższać ciśnienie krwi matki bez zmniejszania przepływu krwi przez macicę i łożysko oraz wykazywać głównie działanie beta-adrenergiczne i ograniczone działanie alfa-adrenergiczne.

Efedryna jest lekiem pierwszego wyboru w leczeniu niedociśnienia tętniczego u kobiet w ciąży.

Agoniści alfa-adrenergiczne (fenylefryna) i środki stymulujące receptory a- i beta-adrenergiczne (epinefryna i noradrenalina) zwiększają ciśnienie krwi matki ze szkodą dla przepływu krwi przez macicę i łożysko. Istnieją jednak dowody na to, że fenylefryna stosowana w małych dawkach nie pogarsza przepływu krwi przez macicę i łożysko. Jest stosowana, gdy efedryna jest nieskuteczna lub przeciwwskazana. Dopamina jest przepisywana zgodnie ze ścisłymi wskazaniami, gdy korzystny wpływ na matkę przewyższa potencjalne ryzyko dla płodu.

Przeciwwskazania: idiopatyczne przerostowe zwężenie podaortalne, gdyż w tym przypadku nie dochodzi do poprawy parametrów hemodynamicznych ze względu na obecność przeszkody w napełnianiu komór i/lub odpływie krwi z nich.

Terapia infuzyjno-transfuzyjna

W przypadku niepowikłanego cięcia cesarskiego przed nacięciem macicy objętość infuzji wynosi co najmniej 400-600 ml, objętość całkowita wynosi 1200-2000 ml (koloidy i krystaloidy).

Poniżej przedstawiono protokół terapii infuzyjno-transfuzyjnej krwawienia w położnictwie, który definiuje jego skład jakościowy (Tabela 23.3). Ponieważ wstrząs krwotoczny jest zespołem wielonarządowym, który rozwija się w wyniku utraty krwi, która nie jest uzupełniana w odpowiednim czasie, czas rozpoczęcia i szybkość infuzji powinny być optymalne: stabilnie utrzymując parametry hemodynamiczne i diurezę minutową na bezpiecznym poziomie.

Transfuzję FFP można zastąpić wprowadzeniem czynników krzepnięcia osocza. Jeśli krwawienie prowadzi do rozwoju/zaostrzenia zespołu DIC i sytuacja pozwala na ocenę potencjału krzepnięcia, przeciwzakrzepowego i fibrynolitycznego krwi, ujawniając prawidłowe (subnormalne) krzepnięcie, spadek wskaźników fizjologicznych antykoagulantów i fibrynolizy, wskazane jest przetoczenie frakcji nadnatalnej FFP (FFP, z której usunięto krioprecypitat). W leczeniu zespołu DIC skuteczna dawka FFP wynosi 15-30 ml/kg. Jeśli konieczna jest aktywacja AT III (I i II stopień zespołu), do pojemnika z rozmrożonym osoczem dodaje się heparynę:

Świeżo mrożone osocze dożylnie 15-30 ml/kg, częstość podawania ustalana jest na podstawie wskazań klinicznych.

Heparyna w świeżo mrożonym osoczu 0,1-0,25 U/ml osocza, częstość podawania ustala się na podstawie wykonalności klinicznej. Transfuzję krwinek czerwonych przeprowadza się, gdy hemoglobina spada do < 80 g/l i Ht < 25% (obiektywna ocena jest możliwa tylko z uwzględnieniem infuzji i fizjologicznej hemodylucji, z reguły jest to koniec pierwszej doby po krwawieniu). W związku z tym, aby rozwiązać kwestię objętości, szybkości i składu jakościowego terapii infuzyjno-transfuzyjnej w trakcie i w pierwszych godzinach po krwawieniu, konieczne jest kompleksowe monitorowanie hemoglobiny, hematokrytu i FSC, objętości utraty krwi, diurezy minutowej, Sa02 i obrazu osłuchowego nad płucami.

Wskazaniem do przetoczenia płytek krwi jest spadek ich liczby do < 70 x 103/ml.

Stosunek koloidów do krystaloidów nie powinien być mniejszy niż 2:1, objętość dekstranów nie powinna przekraczać 20 ml/kg.

Głównym celem korekty stanu osmotycznego koloidu we wstrząsie krwotocznym jest niedopuszczenie do spadku stanu osmotycznego koloidu poniżej 15 mm Hg i wzrostu wyróżnika osmolalności powyżej 40 mOsm/kg.

Znaczna utrata krwi wymaga długotrwałej wentylacji mechanicznej.

Roztwory dekstrozy stosuje się śródoperacyjnie wyłącznie po urodzeniu płodu lub u kobiet w ciąży, u których występuje ryzyko wystąpienia hipoglikemii (ryzyko wystąpienia hipoglikemii u płodu/noworodka).

Współistnienie chorób układu sercowo-naczyniowego i oddechowego wymaga indywidualnego podejścia zarówno do znieczulenia, jak i terapii infuzyjnej.

Korekcja zaburzeń: stanu przedrzucawkowego, rzucawki i zespołu HELLP

Stan przedrzucawkowy to uogólnione uszkodzenie śródbłonka (GEI) z towarzyszącym MODS, które opiera się na zwiększonej przepuszczalności naczyń, zaburzeniach hemodynamicznych i pokrewnych zaburzeniach. Zgodnie z klasyfikacją Światowej Organizacji Zdrowia, stan przedrzucawkowy to stan, w którym nadciśnienie, obrzęk i białkomocz rozwijają się po 20. tygodniu ciąży. Nadciśnienie występujące przed 20. tygodniem ciąży i wcześniej jest uważane za przewlekłe (zwykle jest to nadciśnienie). Nadciśnienie rozwijające się później jest objawem gestozy i charakteryzuje się uogólnionym uszkodzeniem śródbłonka. Białkomocz i/lub obrzęk pojawiające się przed 20. tygodniem ciąży są częściej konsekwencją przewlekłego nadciśnienia lub choroby nerek. Jednak około 20% kobiet z stanem przedrzucawkowym i rzucawką ma SBP < 140 mm Hg i DBP < 90 mm Hg.

Eklampsja to wielonarządowe zaburzenie charakteryzujące się pojedynczymi lub wielokrotnymi napadami padaczkowymi (niezwiązanymi z innymi chorobami mózgu) u pacjentek z przedrzucawką w czasie ciąży, porodu lub w ciągu 7 dni po porodzie. Główną przyczyną napadów padaczkowych jest niedokrwienie mózgu spowodowane dysfunkcją ściany naczyniowej. Obrzęk mózgu u kobiet w ciąży z eklampsją jest rzadko wykrywany, częściej jest pochodzenia jatrogennego (nieracjonalna terapia infuzyjna-transfuzyjna) lub wtórnego (anoksja podczas napadów padaczkowych).

Aby diagnoza nadciśnienia była obiektywna, a leczenie optymalne, konieczne jest ścisłe przestrzeganie zasad pomiaru ciśnienia krwi. Ciśnienie krwi należy mierzyć w spoczynku trzy razy w odstępie 1 minuty (średnia wartość jest zbliżona do rzeczywistej) na kończynach górnych i dolnych (diagnoza ACC) w pozycji na lewym boku. Konieczne jest prawidłowe dobranie mankietu i rejestracja DBP.

Białkomocz definiuje się jako utratę 300 mg białka w moczu dobowym lub ponad 1 g/l w dowolnej części moczu.

Obrzęk występuje u 80% zdrowych kobiet w ciąży i często jest spowodowany zespołem ACC (stąd konieczność przeprowadzenia kompleksowej oceny).

Położnicy są dobrze świadomi obrzękowej postaci stanu przedrzucawkowego, która ma wyjątkowo niekorzystne rokowanie. W związku z tym konieczne jest ocenienie dodatkowych kryteriów, do których należą trombocytopenia, upośledzenie wzroku, funkcja nerek (zmniejszona filtracja, przednerkowa skąpomocz) i pojawienie się objawów neurologicznych.

U 30% kobiet w ciąży ze stanem przedrzucawkowym stwierdza się spadek liczby płytek krwi do 150 x 103/ml lub mniej. U 15% kobiet w ciąży z ciężkim stanem przedrzucawkowym (często z rozwojem zespołu HELLP) występuje ciężka trombocytopenia – 100 x 103/ml lub mniej.

Zaburzona autoregulacja i drożność naczyń mózgowych (dysfunkcja SAS i uszkodzenie śródbłonka) prowadzi do jego niedokrwienia, co powoduje zaburzenia widzenia (podwójne widzenie, światłowstręt itp.) i pojawienie się objawów neurologicznych. U 80% kobiet w ciąży z rzucawką, ból głowy poprzedzał rozwój rzucawki. Objawy neurologiczne mogą być manifestacją hipoglikemii, która często wikła stan przedrzucawkowy.

Zespół HELLP jest postacią ciężkiej preeklampsji i wariantem MODS (z częstym rozwojem DIC), rozwijającym się głównie u kobiet wieloródek, charakteryzującym się wysoką śmiertelnością matek (do 75%) i okołoporodową (79:1000). Wczesnymi objawami zespołu są nudności, wymioty, bóle w nadbrzuszu i prawym podżebrzu, silny obrzęk. Zmiany laboratoryjne pojawiają się na długo przed opisanymi dolegliwościami. Ważne jest określenie aktywności LDH, odzwierciedlającej stopień uszkodzenia hepatocytów i nasilenie hemolizy. Stosunek ALT i AST w zespole HELLP wynosi około 0,55. Należy zauważyć, że w przeciwieństwie do ciężkiej preeklampsji, w zespole HELLP główne zmiany laboratoryjne osiągają maksimum 24-48 godzin po porodzie. Rozwojowi zespołu mogą towarzyszyć poważne powikłania: DIC (21%), odklejenie się łożyska (16%), ostra niewydolność nerek (7,5%), obrzęk płuc (6%), powstawanie krwiaków podtorebkowych i pęknięcie wątroby, odwarstwienie siatkówki (0,9%).

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]