Łuszczyca stawów: objawy, diagnostyka i leczenie

Łuszczycowe zapalenie stawów to przewlekła choroba zapalna stawów i przyczepów ścięgnistych występująca u osób z łuszczycą lub historią rodzinną tej choroby. Jest to schorzenie heterogeniczne: u niektórych pacjentów występuje głównie zapalenie stawów obwodowych i zapalenie palców, u innych zajęcie kręgosłupa i stawów krzyżowo-biodrowych, a u jeszcze innych ciężkie zajęcie paznokci i zapalenie przyczepów ścięgnistych. Wczesne rozpoznanie ma kluczowe znaczenie: uszkodzenia strukturalne z utratą funkcji są możliwe już w ciągu pierwszych kilku lat, a wczesne leczenie z zastosowaniem strategii „leczenia ukierunkowanego” zmniejsza aktywność zapalną i ryzyko nieodwracalnych zmian.

Rozpoznanie ustala się na podstawie połączenia wyników badań klinicznych, danych obrazowych oraz kryteriów klasyfikacji CASPAR. W praktyce istotne jest podejście do oceny aktywności choroby, uwzględniające specyficzne dla danej dziedziny podejście do leczenia, uwzględniające choroby współistniejące, takie jak choroby serca, zespół metaboliczny, nieswoiste zapalenia jelit i zapalenie błony naczyniowej oka. Dotyczy to nie tylko stawów, ale także stanu zapalnego o charakterze ogólnoustrojowym, który wymaga leczenia wielodyscyplinarnego. [1]

Współczesna farmakoterapia obejmuje nie tylko inhibitory czynnika martwicy nowotworów (TNF), ale także leki zakłócające oś interleukiny-17 i interleukiny-23, a także inhibitory kinazy Janus. Wybór opiera się na domenie zmian, czynnikach ryzyka i preferencjach pacjenta, z wykorzystaniem sprawdzonych skal. [2]

Kody ICD-10 i ICD-11

W Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób, Dziesiąta Rewizja, łuszczycowe zapalenie stawów jest kodowane w bloku L40 jako „artropatia łuszczycowa” z dodatkowymi podkategoriami dla wariantu przekroczenia normy. Dokumenty kliniczne najczęściej używają L40.5 i jej dodatkowych podkategorii.

W ICD-11 łuszczycowe zapalenie stawów jest klasyfikowane jako choroba układu mięśniowo-szkieletowego i tkanki łącznej: kod podstawowy to FA21, z dodatkowymi szczegółami kodu, które precyzują wariant i domeny. Podczas tworzenia wpisu ważne jest dokładne wskazanie obecności łuszczycy skórnej, zapalenia przyczepów ścięgnistych, zapalenia palców i zmian osiowych.

Tabela 1. Kody dokumentacji medycznej

System	Kod	Nazwa
ICD-10	L40.5	Łuszczycowa artropatia
ICD-10	Dł. 40,50-Dł. 40,59	Wyjaśnienie odmian artropatii łuszczycowej
ICD-11	FA21	Łuszczycowe zapalenie stawów
ICD-11	FA21.Y	Inne określone odmiany łuszczycowego zapalenia stawów
ICD-11	FA21.Z	Łuszczycowe zapalenie stawów, nieokreślone

Epidemiologia

Szacuje się, że częstość występowania w populacji ogólnej wynosi od 0,05 do 0,25%. Wśród osób z łuszczycą odsetek osób z klinicznie potwierdzonym zapaleniem stawów w metaanalizach waha się od około 6% do 41%, przy czym mediana szacunków często mieści się w przedziale 20–30%. Na wskaźniki wpływają metodyka badań przesiewowych i kryteria włączenia. [3]

Średni wiek zachorowania wynosi 30–50 lat. Rozkład płci jest niemal jednakowy, choć mężczyźni częściej chorują na fenotyp osiowy. U niektórych pacjentów zapalenie stawów poprzedza objawy skórne lub rozwija się, gdy są one w minimalnym stopniu nasilone, co utrudnia wczesną diagnozę. [4]

Opóźnienie w diagnozie wynoszące 1–2 lata wiąże się z większą aktywnością i gorszymi wynikami funkcjonalnymi, co podkreśla wartość proaktywnego badania przesiewowego u pacjentów z łuszczycą, zwłaszcza tych, którzy skarżą się na ból pleców, zapalenie palców, sztywność poranną lub zmiany w obrębie paznokci.[5]

Powody

Łuszczycowe zapalenie stawów to choroba zapalna o podłożu immunologicznym, uwarunkowana predyspozycjami genetycznymi i czynnikami środowiskowymi. Kluczowe szlaki immunologiczne są związane z osią interleukiny-23 i interleukiny-17, a także z czynnikiem martwicy nowotworu (TNF) i odpowiedzią limfocytów T.

Markery genetyczne obejmują warianty głównego układu zgodności tkankowej oraz powiązania nie-HLA. HLA-B27 jest często brany pod uwagę w przypadku fenotypu osiowego, chociaż jego częstość występowania jest niższa niż w zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa. Poszczególne skupiska HLA są powiązane ze specyficznymi fenotypami, takimi jak zapalenie wielostawowe lub zapalenie przyczepów ścięgnistych. [6]

Czynniki ryzyka

Ryzyko rozwoju zapalenia stawów jest wyższe w przypadku ciężkich zmian skórnych, zmian na paznokciach i zmian na skórze głowy. Zmiany w paznokciach są uważane za czynnik predykcyjny rozwoju zapalenia stawów ze względu na ich anatomiczne sąsiedztwo z przyczepem ścięgnistym prostownika paliczka dalszego. [7]

Czynniki ryzyka obejmują otyłość i zespół metaboliczny, które wiążą się z wyższą aktywnością zapalną i mniejszym prawdopodobieństwem osiągnięcia remisji. Istotne znaczenie ma również historia rodzinna łuszczycy lub zapalenia stawów oraz obecność przewlekłego stanu zapalnego. [8]

Patogeneza

W przypadku entez wiodącą rolę odgrywają odporność wrodzona i nabyta, a stres mechaniczny działa jako czynnik inicjujący. Interleukina-23 aktywuje limfocyty T, które produkują interleukinę-17, która podtrzymuje stan zapalny w entezach, błonie maziowej i skórze. To wyjaśnia skuteczność leków celowanych działających na oś interleukina-23 i interleukina-17.

Sygnały neuroimmunologiczne i mikrobiomowe modyfikują stan zapalny, a systemowe podwyższenie stężenia cytokin prozapalnych przyczynia się do powikłań kardiometabolicznych. Zmiany strukturalne są determinowane przez jednoczesne współistnienie erozji i proliferacji nowej tkanki kostnej. [9]

Objawy

Typowe objawy obejmują przewlekły ból i obrzęk stawów, sztywność poranną trwającą ponad 30 minut, tkliwość przy palpacji przyczepów ścięgnistych, rozlane, „kiełbaskowate” zgrubienie palca oraz ból w dolnej części pleców z poranną sztywnością w wariancie osiowym. Często obserwuje się zmęczenie i zmniejszoną sprawność. [10]

Zmiany na paznokciach w postaci wżerów, onycholizy lub hiperkeratozy podpaznokciowej są nie tylko markerem choroby, ale także czynnikiem ryzyka jej rozwoju. Połączenie blaszek skórnych z zapaleniem palców lub przyczepów ścięgnistych powinno budzić niepokój, nawet przy prawidłowych wynikach badań laboratoryjnych. [11]

Klasyfikacja, formy i etapy

Klasyczna klasyfikacja kliniczna, sięgająca czasów Molla i Wrighta, wyróżnia pięć fenotypów: dominujące zapalenie stawów międzypaliczkowych dalszych, asymetryczne zapalenie nielicznostawowe, symetryczne zapalenie wielostawowe, wariant spondyloartropatii oraz okaleczające zapalenie stawów. U jednego pacjenta fenotyp może zmieniać się z czasem. [12]

Współczesna praktyka opiera się na podejściu „domenowym”: zapalenie stawów obwodowych, zapalenie przyczepów ścięgnistych, zapalenie palców, łuszczyca skóry i paznokci oraz szkielet osiowy. Ułatwia to wybór metody leczenia i ustalenie celów. Stopień nasilenia choroby ocenia się na podstawie ogólnego wskaźnika aktywności i osiągnięcia minimalnej aktywności choroby.

Tabela 2. Dziedziny kliniczne wpływające na wybór terapii

Domena	Przykłady manifestacji	Jakie zmiany w taktyce
Stawy obwodowe	Zapalenie oligoartrozy, zapalenie wielostawowe	Wybór terapii podstawowej i leków ukierunkowanych
Zapalenie przyczepów ścięgnistych	ścięgno Achillesa, rozcięgno podeszwowe	Rozważenie inhibitorów interleukiny-17
Zapalenie palców	Paluszek kiełbasiany	Wskaźnik aktywności i złego rokowania
Szkielet osiowy	Zapalny ból pleców	Priorytet inhibitorów czynnika martwicy nowotworu i interleukiny-17
Skóra i paznokcie	Płytki, onycholiza	Skuteczność w leczeniu objawów skórnych

Komplikacje i konsekwencje

Bez leczenia możliwe są nadżerki, deformacje, fiksacja stawów i niepełnosprawność. W wariancie osiowym ruchomość jest ograniczona, tworzą się syndesmofity, występuje ból i zaburzenia snu. U niektórych pacjentów rozwija się okaleczające zapalenie stawów z „teleskopowymi” palcami. [13]

Stan zapalny układowy zwiększa ryzyko kardiometaboliczne: nadciśnienie tętnicze, dyslipidemię, otyłość, cukrzycę typu 2 i przedwczesne incydenty sercowo-naczyniowe. Wymaga to aktywnego badania przesiewowego w kierunku czynników ryzyka i ich korygowania. [14]

Kiedy udać się do lekarza

Powodami pilnej konsultacji z reumatologiem są: ból stawów i obrzęk z poranną sztywnością utrzymujące się dłużej niż 30 minut u osoby z łuszczycą lub historią rodzinną, zapalenie palców, tkliwość przyczepów ścięgnistych, ból pleców o charakterze zapalnym lub gwałtowne pogorszenie funkcji dłoni lub stóp. Im krótszy czas od wystąpienia objawów do rozpoczęcia terapii, tym większa szansa na opanowanie choroby. [15]

W przypadku silnego bólu z gorączką i zapaleniem jednego stawu w celu wykluczenia zapalenia stawów septycznego, ostrych objawów ocznych w celu wykluczenia zapalenia błony naczyniowej oka oraz silnego bólu pleców z deficytem neurologicznym należy natychmiast udać się na konsultację lekarską.

Diagnostyka

Wstępna ocena obejmuje wywiad lekarski, badanie skóry i paznokci, liczenie bolesnych i obrzękniętych stawów, ocenę zapalenia przyczepów ścięgnistych i palców, skale bólu oraz kwestionariusze czynnościowe. Laboratoryjne markery stanu zapalnego pomagają w monitorowaniu, ale mogą być prawidłowe. Przeciwciała przeciwko czynnikowi reumatoidalnemu i cyklicznemu peptydowi cytrulinowanemu są zazwyczaj ujemne. [16]

Badania obrazowe mają na celu identyfikację zapalenia błony maziowej, zapalenia przyczepów ścięgnistych i zapalenia stawów krzyżowo-biodrowych. Zdjęcia rentgenowskie pomagają udokumentować nadżerki i okołostawową proliferację kości. Badanie ultrasonograficzne poprawia dokładność w przypadku zapalenia przyczepów ścięgnistych i zapalenia palców. Rezonans magnetyczny jest przydatny we wczesnym wykrywaniu stanów zapalnych stawów krzyżowo-biodrowych i kręgosłupa. [17]

Do standaryzacji diagnozy stosuje się kryteria klasyfikacji CASPAR: zmiany zapalne stawów, kręgosłupa lub przyczepów ścięgnistych plus 3 punkty z zestawu cech. We wczesnych stadiach czułość jest nieco niższa niż w przypadku rozwiniętej choroby, ale pozostaje klinicznie akceptowalna. [18]

Tabela 3. Kryteria CASPAR, szybkie odniesienie

Kategoria	Zwrotnica
Obecna łuszczyca	2
Historia łuszczycy lub rodzinna historia łuszczycy	1
Dystrofia paznokci	1
Ujemny czynnik reumatoidalny	1
Zapalenie palców, przeszłe lub obecne	1
Dowód rentgenowski nowej kości na krawędziach stawów dłoni lub stóp	1

Tabela 4. Wizualizacja: co i kiedy przepisać

Problem	Metoda	Czego szukamy?
Podejrzenie zapalenia przyczepów ścięgnistych	USG Dopplera	Hipoechogeniczność, pogrubienie, przepływ krwi w entezie
Zapalenie palców	Ultradźwięk	Zapalenie pochewki ścięgna, zapalenie błony maziowej stawów palców
Wczesne zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych	Obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego	Obrzęk szpiku kostnego, zapalenie błony maziowej, nadżerki
Zmiany strukturalne dłoni i stóp	rentgenowskie	Erozje i nowa kość okołostawowa, „ołówek w szklance”

Diagnostyka różnicowa

Konieczne jest różnicowanie z reumatoidalnym zapaleniem stawów, zwłaszcza w przypadkach symetrycznego zapalenia wielostawowego rąk. Brak wyraźnej osteoporozy okołostawowej, współwystępowanie nadżerek z proliferacją okostnej i zapaleniem przyczepów ścięgnistych, a także dystalny wzorzec międzypaliczkowy i zmiany „promieniowe” na całym palcu, przemawiają za rozpoznaniem łuszczycowego zapalenia stawów. [19]

Należy wykluczyć dnę moczanową i artropatie krystaliczne, reaktywne zapalenie stawów, chorobę zwyrodnieniową stawów z komponentą erozyjną, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa oraz septyczne zapalenie stawów. Pod uwagę brane są dane z krystaloskopii, hodowle oraz charakter zmiany w badaniu obrazowym. [20]

Tabela 5. Czym łuszczycowe zapalenie stawów różni się od reumatoidalnego zapalenia stawów

Podpisać	Łuszczycowe zapalenie stawów	Reumatoidalne zapalenie stawów
Serologia	Często seronegatywny	Często seropozytywny
Wyobrażanie sobie	Erozje i proliferacja kości	Erozje bez proliferacji
Wzór	Stawy międzypaliczkowe dalsze, promień palca, zapalenie palców	Głównie śródręczno-paliczkowe i międzypaliczkowe bliższe
Paznokcie, skóra	Często zaangażowany	Nietypowe

Leczenie

Podstawowe działania obejmują edukację, kontrolę masy ciała, rzucenie palenia i aktywność fizyczną pod okiem specjalisty. Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) pomagają złagodzić ból i sztywność, ale nie zapobiegają progresji zmian strukturalnych. Glikokortykosteroidy dostawowe podaje się miejscowo, unikając długotrwałego leczenia ogólnego.

W przypadku aktywnego zapalenia stawów obwodowych zaleca się stosowanie syntetycznych leków modyfikujących przebieg choroby: metotreksatu, leflunomidu i sulfasalazyny. Są one skuteczne w leczeniu zapalenia błony maziowej, ale mniej skuteczne w leczeniu zapalenia przyczepów ścięgnistych i zapalenia palców. W przypadku niewystarczającej odpowiedzi lub niekorzystnych objawów prognostycznych stosuje się leki celowane.

Do leków biologicznych o ukierunkowanym działaniu należą inhibitory czynnika martwicy nowotworów (TNF) oraz leki ukierunkowane na oś interleukiny-17 i interleukiny-23. W ostatnich latach ich wskazania uległy rozszerzeniu: bimekizumab uzyskał rejestrację w leczeniu łuszczycowego zapalenia stawów w głównych regionach. Dostępne są inhibitory interleukiny-23, takie jak guselkumab i risankizumab, również w leczeniu współistniejącego zapalenia jelit. Wybór zależy od domeny choroby, chorób współistniejących i preferencji pacjenta. [21]

Do ukierunkowanych leków syntetycznych należą inhibitory kinazy Janus, takie jak upadacytynib i tofacytynib, które są skuteczne w leczeniu objawów stawowych i niektórych pozastawowych. W przypadku fenotypu osiowego priorytetem często są inhibitory czynnika martwicy nowotworów (TNF) i interleukiny-17. Strategia opiera się na regularnej ocenie i modyfikacji leczenia, aż do osiągnięcia minimalnej aktywności choroby lub remisji.

Tabela 6. Grupy leków i wytyczne kliniczne

Grupa	Przykłady	Kiedy jest to szczególnie stosowne	Monitorowanie i bezpieczeństwo
Niesteroidowe leki przeciwzapalne	Ibuprofen, naproksen	Kontrola objawowa	Ryzyko żołądkowo-jelitowe, nerki, ciśnienie krwi
Baza syntetyczna	Metotreksat, leflunomid, sulfasalazyna	Zapalenie stawów obwodowych	Krew, wątroba, teratogenność
Biologiczny czynnik martwicy nowotworu	Adalimumab, etanercept, infliksimab itp.	Zapalenie wielostawowe, fenotyp osiowy, zapalenie błony naczyniowej oka	Zakażenia, gruźlica, szczepienia
Inhibitory interleukiny-17	Sekukinumab, iksekizumab, bimekizumab	Zapalenie przyczepów ścięgnistych, zapalenie palców, fenotyp osiowy, skóra	Zakażenia, choroby zapalne jelit u niektórych pacjentów
Inhibitory interleukiny-23	Guselkumab, risankizumab	Skóra i paznokcie, zapalenie stawów obwodowych	Zakażenia
Inhibitory kinazy Janus	Upadacytynib, tofacytynib	Nietolerancja innych klas, zapalenie stawów obwodowych	Zakażenia, lipidy, ryzyko zakrzepicy

Szczepienia i bezpieczeństwo terapii

Przed rozpoczęciem terapii biologicznych i ukierunkowanych terapii syntetycznych zaleca się wykonanie badań przesiewowych w kierunku gruźlicy utajonej, ocenę przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby oraz planowe szczepienia, najlepiej przed immunosupresją. Szczepionki inaktywowane zazwyczaj można podawać w trakcie terapii; szczepionki żywe planuje się z wyprzedzeniem. Powtarzane badania przesiewowe w kierunku gruźlicy w trakcie leczenia przeprowadza się w oparciu o indywidualne ryzyko. [22]

Tabela 7. Minimalne badania bezpieczeństwa

Kierunek	Co zrobić przed terapią
Gruźlica	Badanie przesiewowe w kierunku infekcji utajonych przed wizytą
Wirusowe zapalenie wątroby	Ocena serologii i aktywności
Szczepionka	Aktualizacja szczepionek inaktywowanych, planowanie szczepionek żywych
Czynniki ryzyka	Masa ciała, ciśnienie krwi, lipidy, poziom cukru we krwi

Cele leczenia i monitorowanie

Podejście „leczenia do celu” ma na celu osiągnięcie minimalnej aktywności choroby lub remisji. Ocena opiera się na kryteriach MDA oraz indeksie aktywności choroby DAPSA, które uwzględniają liczbę bolesnych i obrzękniętych stawów, ból, stan ogólny oraz markery stanu zapalnego. Standardowo przeprowadza się ponowną ocenę po 1-3 miesiącach od zmiany terapii.

Tabela 8. Wartości progowe celów terapeutycznych

Wskaźnik	Cel
Minimalna aktywność choroby	Spełnienie kryteriów MDA
DAPSA	Niska aktywność lub remisja w skali
Wyniki zgłaszane przez pacjentów	Znaczna poprawa bólu i funkcji

Profilaktyka i styl życia

Kontrola masy ciała oraz trening siły i elastyczności łagodzą objawy i zmniejszają obciążenie przyczepów ścięgnistych. Sen, radzenie sobie ze stresem, rzucenie palenia i ograniczenie spożycia alkoholu są istotne. Biorąc pod uwagę zwiększone ryzyko sercowo-naczyniowe, konieczne jest systematyczne podejście do pomiaru ciśnienia krwi, lipidów i glikemii. [23]

Prognoza i obserwacja

Wczesne rozpoczęcie terapii i strategia leczenia ukierunkowanego na cel (treat-to-target) pozwalają wielu pacjentom osiągnąć stabilną kontrolę objawów i zapobiec progresji choroby. Opóźnione rozpoznanie i aktywny stan zapalny układowy zwiększają ryzyko zmian strukturalnych i zdarzeń sercowo-naczyniowych, co uzasadnia ścisłą współpracę reumatologa, dermatologa i internisty. [24]

Dodatek: Znaczniki wizualne w obrazowaniu rentgenowskim i rezonansie magnetycznym

Połączenie nadżerek z nową proliferacją kości i zapaleniem okostnej odróżnia łuszczycowe zapalenie stawów od reumatoidalnego zapalenia stawów. Do klasycznych cech należą okołostawowy wzrost kości oraz rzadki, ale rozpoznawalny obraz „ołówka w szkle” w postaciach destrukcyjnych. W obrazowaniu metodą rezonansu magnetycznego (MRI) obrzęk szpiku kostnego i objawy aktywnego zapalenia stawów krzyżowo-biodrowych są istotne w przypadku wariantu osiowego. [25]

Tabela 9. Radiologiczne „wskazówki” dla lekarza

Metoda	Kluczowe ustalenia
Zdjęcie rentgenowskie dłoni i stóp	Erozje i nowa kość, „ołówek w szklance”, zapalenie okostnej
Rezonans magnetyczny stawów krzyżowo-biodrowych	Obrzęk szpiku kostnego, zapalenie błony maziowej, nadżerki
USG przyczepów ścięgnistych	Wzór OMERACT: hipoechogeniczność, pogrubienie, sygnał Dopplera