Technika fibroendoskopii ciał obcych

Metodyka przeprowadzania fibroendoskopii z ciałami obcymi. We wszystkich przypadkach lepiej jest zabrać na badanie esophagogastroduodenoskop z optyką końcową. Nie należy zabierać nowego urządzenia, ponieważ podczas usuwania ciał obcych często dochodzi do uszkodzenia urządzeń. Jeśli po wstępnym badaniu urządzeniem z optyką końcową w dwunastnicy zostanie wykryte ciało obce, stosuje się duodenoskop.

W przypadku ciał obcych znajdujących się w przełyku, urządzenie wprowadza się tylko pod kontrolą wzrokową, rozpoczynając badanie od okolicy gardła środkowego, nasady języka, zatok gruszkowatych - ciała obce często tam utknęły, a diagnostyka rentgenowska nie jest skuteczna. Większość ciał obcych przełyku utknęło między I i II zwężeniem fizjologicznym, co odpowiada trójkątowi Lammera, gdzie tworzy się fizjologiczny uchyłek. Ściana przełyku nie bierze tutaj udziału w perystaltyce i ciała obce są tu zatrzymywane. Gdy przełyk jest rozciągnięty powietrzem, opadają niżej. Często możliwe jest przesunięcie urządzenia poniżej ciała obcego. Często ciała obce mają niezwykły wygląd: na kości znajdują się resztki mięsa, metal szybko ciemnieje, nabierając ciemnego lub czarnego koloru. Ciała obce są często pokryte śluzem, resztkami jedzenia, co komplikuje diagnostykę. Jeśli ciało obce jest znane z góry, to dobrze, ale czasami jego charakter jest niezwykle trudny do ustalenia. Ciała obce w przełyku są zazwyczaj łatwe do zdiagnozowania: wąskie światło, ciała obce są często pojedyncze. Ciała obce w żołądku są często liczne. Należy spróbować wypłukać ciała obce strumieniem wody.

Następnie ciała obce są sortowane za pomocą instrumentu - ciała obce często znajdują się na krzywiźnie większej. Diagnostyka ciał obcych w dwunastnicy jest trudna. Ciała obce o ostrych końcach i krawędziach utknęły tutaj. Podczas badania dwunastnicy stosuje się technikę „korugacji”. Z reguły nie jest możliwe wydobycie ciał obcych z jelita cienkiego.

Metody usuwania ciał obcych

Usuwanie ciał obcych z przełyku. Ciała obce można usuwać z przełyku za pomocą sztywnych i giętkich esofagoskopów. Każde urządzenie ma swoje własne wskazania do stosowania. W przypadku obecności dużych ciał obcych, których nie można niezawodnie uchwycić za pomocą małych instrumentów wprowadzonych przez kanał narzędziowy fibroskopu, preferowane są sztywne endoskopy. Światło sztywnego esofagoskopu jest dość duże i można przez nie wprowadzić szeroką gamę instrumentów o wymaganej wielkości.

Wybór rodzaju endoskopu do usunięcia ciała obcego zależy od:

1. rodzaj, wielkość, kształt i struktura ciała obcego;
2. jego lokalizacja i powstałe powikłania;
3. stan i wiek pacjenta;
4. dostępność odpowiednich narzędzi;
5. doświadczenie endoskopisty.

Najnowsze konstrukcje giętkich endoskopów, specjalne manipulatory i szczegółowa technika badania pozwalają na usunięcie większości ciał obcych z przełyku podczas fibroesofagoskopii. W zależności od rodzaju ciała obcego stosuje się różne techniki. Ogólne wymagania techniczne dotyczące usuwania ciał obcych są następujące:

1. wszelkie manipulacje powinny być wykonywane pod stałą kontrolą wzrokową;
2. Bezpieczniej jest usuwać ciało obce przy stałym dopływie powietrza, co wyprostuje fałdy i poszerzy światło narządu;
3. uchwycenie ciała obcego powinno być zdecydowane, a jego wyjęcie płynne, bez przemocy lub siły, zwłaszcza w miejscach zwężeń fizjologicznych oraz w okolicy gardła i krtani, gdzie łatwo uszkodzić ściany przełyku;
4. Po usunięciu ciała obcego należy niezwłocznie wykonać diagnostyczną ezofagoskopię, aby wykluczyć uszkodzenie przełyku oraz wyjaśnić stan ścian przełyku w okolicy, gdzie znajdowało się ciało obce.

Znaczne trudności pojawiają się przy usuwaniu ostrych przedmiotów (igieł, szpilek): przy niedokładnych ruchach endoskopu lub narzędzia chwytającego mogą one przebić ścianę przełyku i zniknąć z pola widzenia. Jeśli ciało obce znajduje się w takim położeniu, że nie można go usunąć z przełyku, stosuje się następującą metodę: ciało wprowadza się do żołądka, odwraca i usuwa w korzystnej pozycji. Ostry przedmiot, który przebił ścianę, usuwa się z niego za pomocą kleszczy i usuwa za pomocą pętli.

Podczas usuwania kości należy chwycić ją instrumentem i zastosować trakcję w kierunku do siebie. Jeśli jest to łatwe do zrobienia, ciało obce usuwa się razem z endoskopem. Jeśli podczas trakcji zostanie wykryty opór sprężysty, kość zostaje unieruchomiona: jeśli podczas trakcji utworzy się fałd, kość zostaje wbita na poziomie błony śluzowej; jeśli fałd nie zostanie utworzony, kość zostaje wbita w warstwę mięśniową. Należy spróbować odsunąć ścianę od jednej z krawędzi; w tym celu należy chwycić ciało obce w pobliżu błony śluzowej. Jeśli to się nie powiedzie, należy wprowadzić sztywny endoskop i zgnieść kość w jej środkowej części. Kawałki mięsa w przełyku chwyta się pętlą i próbuje się je wyciągnąć za pomocą trakcji. Jeśli wślizgną się do żołądka, nie są usuwane.

Większość pacjentów po usunięciu ciała obcego może być pod obserwacją lekarza miejscowego. Jeśli istnieje podejrzenie perforacji przełyku z powodu nieudanych prób usunięcia ciała obcego i istnieje potrzeba obserwacji pacjentów, należy ich hospitalizować w oddziale chirurgicznym.

Niepowodzenia w endoskopowym usuwaniu ciał obcych są spowodowane naruszeniem metod technicznych, brakiem niezbędnych instrumentów, niewłaściwym wyborem rodzaju endoskopu i rodzaju znieczulenia itp. Średnio wskaźnik niepowodzeń wynosi od 1 do 3,5%. W takich przypadkach w celu usunięcia ciał obcych stosuje się różne rodzaje esofagotomii.

Usuwanie ciał obcych z żołądka i dwunastnicy. Przed powstaniem fibroskopów, metoda chirurgiczna - laparotomia i gastrotomia - była stosowana głównie do usuwania ciał obcych utkniętych w żołądku lub dwunastnicy. Powstanie nowoczesnych endoskopów radykalnie zmieniło tę sytuację. Obecnie główną metodą usuwania ciał obcych, zarówno przypadkowo połkniętych, jak i uformowanych w jamie żołądka, jest metoda endoskopowa.

Większość połkniętych małych przedmiotów jest wydalana naturalnie. Znaczna część (do 85%) ciał obcych utkniętych w jamie żołądka (bezoary) lub pozostawionych podczas operacji (podwiązki jedwabne, „zgubione” dreny, zszywki metalowe itp.) jest usuwana za pomocą endoskopów, a tylko 12-15% ciał obcych jest usuwanych chirurgicznie. Operacja jest zalecana tylko po diagnostyce endoskopowej, jeśli nie można usunąć ciała obcego podczas endoskopii. Najczęstsze niepowodzenia obserwuje się podczas endoskopowego usuwania dużych bezoarów, których nie można zgnieść, płaskich ciał obcych (szkło, płytki) i dużych przedmiotów, których usunięcie może uszkodzić wpust i przełyk.

Sukces endoskopowego usuwania ciał obcych z żołądka w dużej mierze zależy od sposobu przygotowania żołądka. Pokarm, płyn i śluz utrudniają wykrycie ciała obcego i mocne uchwycenie go instrumentem. W niektórych przypadkach, jeśli w żołądku znajduje się treść, ciało obce można wykryć, zmieniając pozycję pacjenta, ale lepiej jest przemyć żołądek, ostrożnie odsysając zawartość. Chwytanie przedmiotów jest znacznie łatwiejsze, gdy używa się endoskopów z dwoma kanałami manipulacyjnymi. W takim przypadku jedno narzędzie mocuje i przytrzymuje ciało obce, a drugie mocno je chwyta. Najczęściej stosuje się pętle stosowane do polipektomii i koszyki. Uchwycony przedmiot jest przyciągany do soczewki endoskopu i usuwany razem z nią pod stałą kontrolą wzrokową. Ostre przedmioty należy chwytać bliżej tępego końca, co pomaga zapobiec uszkodzeniu błony śluzowej w momencie ekstrakcji. Ułatwia to również przybliżenie przedmiotu jak najbliżej endoskopu.

Małe i ostre ciała obce najczęściej utknęły w dwunastnicy. Są one wychwytywane i usuwane w ten sam sposób, co ciała obce z żołądka.

Usunięcie podwiązek.Nowoczesne endoskopy pozwalają na wyeliminowanie niektórych następstw wcześniejszych operacji. Po resekcji żołądka, szyciu perforowanych wrzodów, zakładaniu zespoleń omijających biliodietowych, w świetle żołądka i dwunastnicy często pozostają jedwabne ligatury, które powodują różne dolegliwości bólowe. Ponadto usunięcie ligatur prowadzi do ustania stanu zapalnego w strefie zespolenia. Usuwanie ligatur jest technicznie prostą manipulacją, można ją wykonywać bez dodatkowych środków znieczulających zarówno w warunkach szpitalnych, jak i ambulatoryjnych. Ligatury usuwa się za pomocą kleszczy biopsyjnych lub szczypiec o silnym chwycie. Jeśli ligatura ma kształt pętli (zwykle przy zakładaniu szwu ciągłego skręcanego), jest mocno przymocowana do tkanek, nie rozchodzi się ze znaczną siłą, a pociąganie za nią powoduje ból, wówczas ligaturę należy przeciąć nożyczkami lub elektrokoagulatorem. Nić należy wyciągać z tkanek ostrożnie, czasami w kilku etapach. Po zdjęciu trwale zamocowanego podwiązania prawie zawsze obserwuje się umiarkowane krwawienie, które zwykle ustępuje samoistnie i nie wymaga dodatkowych zabiegów medycznych.

Usunięcie wydzieliny z przewodów żółciowych.Podczas zabiegów chirurgicznych w świetle dróg żółciowych mogą pozostać dreny gumowe lub plastikowe, które spełniwszy swoją funkcję w okresie bezpośrednio pooperacyjnym, następnie powodują rozwój poważnych chorób (żółtaczka mechaniczna, ropne zapalenie dróg żółciowych, zapalenie brodawki, przewlekłe zapalenie trzustki, ciężkie zapalenie dwunastnicy itp.). Przed powstaniem metody endoskopowej w takich przypadkach podejmowano wielokrotną interwencję chirurgiczną. Usunięcie „zagubionego” drenażu za pomocą endoskopu jest wysoce skuteczną manipulacją terapeutyczną, która powinna całkowicie zastąpić chirurgiczną metodę usuwania drenażu z dróg żółciowych.

W przypadku drenażu przezbrodawkowego jego uchwycenie i usunięcie nie sprawia trudności. Pod kontrolą wzrokową pętla polipektomii jest rzucana na koniec drenażu wystający z BDS i zaciskana. Uchwycony drenaż jest mocno naciągany do endoskopu i po usunięciu endoskopu ciało obce jest usuwane do światła dwunastnicy i dalej do żołądka. Tutaj, po ustaleniu poziomu uchwycenia i upewnieniu się, że przedni (uchwycony) koniec rurki drenażowej nie uszkodzi przełyku, endoskop jest usuwany razem z drenażem.

Po usunięciu drenażu wskazane jest przeprowadzenie rewizji dwunastnicy, a w niektórych przypadkach dróg żółciowych. Do rewizji dróg żółciowych stosuje się cewnikowanie BDS i wsteczną cholangiografię.

Ekstrakcja bezoarów. Małe bezoary zazwyczaj nie są mocno przytwierdzone do błony śluzowej żołądka; można je łatwo oddzielić i przemieścić z obszarów, w których powstały. Można to zrobić za pomocą kleszczy biopsyjnych i ekstraktorów. Nie ma potrzeby ekstrakcji bezoaru, który nie jest większy niż 1,5-2,0 cm. Jeśli bezoar ma gęstą konsystencję i nie można go uchwycić kleszczami ani innymi narzędziami (koszykiem), bezoar można pozostawić w żołądku lub przesunąć do dwunastnicy końcem endoskopu. Jeśli bezoar nie zostanie zamocowany, wyjdzie sam naturalnie.

Duże bezoary, o średnicy większej niż 5 cm, zazwyczaj nie mogą być usunięte endoskopem. Usuwa się je po rozkruszeniu na kilka kawałków. Fito- i trichobezoary są najłatwiej niszczone. W tym celu stosuje się pętle polipektomii, czasami w połączeniu z elektrotermokoagulacją. Bezoary można zniszczyć za pomocą silnych kleszczy, sukcesywnie odgryzając z nich kawałki. Fragmenty bezoarów usuwa się za pomocą pętli, chwytaków lub wprowadzając je (głównie małe) do dwunastnicy. Rozkruszenie i usunięcie bezoarów to dość długi zabieg, który wymaga dużej cierpliwości zarówno od endoskopisty, jak i pacjenta.

Duże fragmenty pozostawione w przewodzie pokarmowym mogą powodować powikłania, takie jak ostra obturacyjna niedrożność jelit. Po usunięciu bezoaru z żołądka lub dwunastnicy konieczne jest dokładne zbadanie miejsca, w którym został on utrwalony, włącznie z wykonaniem biopsji celowanej.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]