Metody badań autonomicznego układu nerwowego

Przy badaniu autonomicznego układu nerwowego ważne jest określenie jego stanu funkcjonalnego. Zasady badania powinny opierać się na podejściu klinicznym i eksperymentalnym, którego istotą są funkcjonalne i dynamiczne badania tonu, reaktywności autonomicznej i autonomicznego wsparcia aktywności. Ton autonomiczny i reaktywność dają pojęcie o homeostatycznych zdolnościach organizmu, a autonomiczne wsparcie aktywności daje pojęcie o mechanizmach adaptacyjnych. W przypadku występowania zaburzeń autonomicznych konieczne jest wyjaśnienie etiologii i charakteru uszkodzenia w każdym konkretnym przypadku. Określić poziom uszkodzenia autonomicznego układu nerwowego: suprasegmentalnego, segmentalnego; dominujące zainteresowanie strukturami mózgu: LRC (rhinencephalon, podwzgórze, pień mózgu), inne struktury mózgowe, rdzeń kręgowy; twory wegetatywne przywspółczulne i współczulne - łańcuch współczulny, zwoje, sploty, zwoje przywspółczulne, uszkodzenie włókien współczulnych i przywspółczulnych, mianowicie ich odcinków przed- i pozazwojowych.

Badanie tonu wegetatywnego

Przez ton wegetatywny (początkowy) rozumiemy mniej lub bardziej stabilne cechy stanu wskaźników wegetatywnych w okresie „względnego spoczynku”, czyli zrelaksowanej czuwania. W dostarczaniu tonu aktywnie uczestniczą aparaty regulacyjne, które utrzymują równowagę metaboliczną, relacje między układem współczulnym i przywspółczulnym.

Metody badawcze:

1. kwestionariusze specjalne;
2. tabele rejestrujące obiektywne wskaźniki wegetatywne,
3. połączenie kwestionariuszy i obiektywnych danych z badania stanu wegetatywnego.

Badanie reaktywności autonomicznej

Reakcje wegetatywne, które występują w odpowiedzi na bodźce zewnętrzne i wewnętrzne, charakteryzują reaktywność wegetatywną. Istotne są siła reakcji (zakres wahań wskaźników wegetatywnych) i jej czas trwania (powrót wskaźników wegetatywnych do poziomu początkowego).

Przy badaniu reaktywności wegetatywnej należy wziąć pod uwagę „prawo poziomu początkowego”, zgodnie z którym im wyższy poziom początkowy, tym bardziej aktywny i napięty jest układ lub narząd, tym mniejsza możliwa reakcja pod wpływem bodźców zakłócających. Jeśli poziom początkowy jest gwałtownie zmieniony, wówczas czynnik zakłócający może wywołać reakcję „paradoksalną” lub antagonistyczną o przeciwnym znaku, tj. wielkość aktywacji prawdopodobnie jest związana z poziomem przed bodźcem.

Metody badania reaktywności wegetatywnej: farmakologiczne - podawanie roztworów adrenaliny, insuliny, mesatonu, pilokarpiny, atropiny, histaminy itp.; fizyczne - testy zimna i ciepła; oddziaływanie na strefy odruchowe (ucisk): odruch oczno-sercowy (Dagniniego - Aschnera), odruch zatokowo-szyjny (Tschermak, Hering), słoneczny (Thomas, Roux) itp.

Testy farmakologiczne

Metodyka przeprowadzania testów z adrenaliną i insuliną. Badanie przeprowadza się rano. W pozycji poziomej, po 15-minutowym odpoczynku, mierzy się ciśnienie krwi, tętno itp. Następnie wstrzykuje się pod skórę barku 0,3 ml 0,1% roztworu adrenaliny lub insuliny w dawce 0,15 U/kg. Ciśnienie krwi, tętno i oddech rejestruje się po 3; 10; 20; 30 i 40 minutach od wstrzyknięcia adrenaliny, a po podaniu insuliny te same wskaźniki rejestruje się co 10 minut przez 1,5 godziny. Wahania przekraczające 10 mm Hg przyjęliśmy jako zmianę ciśnienia skurczowego i rozkurczowego, wzrost lub spadek o 8-10 lub więcej uderzeń na minutę jako zmianę częstości akcji serca, a zmianę oddechu o 3 lub więcej na minutę.

Ocena próbek. Zidentyfikowano trzy stopnie reaktywności autonomicznej: normalny, podwyższony, obniżony. W grupie osób zdrowych stwierdzono:

1. brak reakcji na podanie substancji farmakologicznej u 1/3 badanych;
2. częściowa (słaba) reakcja wegetatywna, charakteryzująca się zmianą jednego lub dwóch wskaźników obiektywnych (ciśnienia tętniczego, tętna lub oddechu), niekiedy połączoną z łagodnymi odczuciami subiektywnymi lub zmianą trzech wskaźników obiektywnych bez odczuć subiektywnych – u 1/3 badanych;
3. wyraźna (wzmożona) reakcja wegetatywna, w której dochodzi do zmiany wszystkich trzech rejestrowanych wskaźników obiektywnych w połączeniu z wystąpieniem dolegliwości subiektywnych (uczucie bicia serca, dreszcze, uczucie napięcia wewnętrznego lub odwrotnie, osłabienie, senność, zawroty głowy itp.) – u 1/3 badanych.

W zależności od charakteru przesunięć wegetatywnych i subiektywnych odczuć rozróżnia się reakcje sympatyczno-nadnerczowe, błędno-wyspowe, mieszane i dwufazowe (w przypadku tej ostatniej pierwsza faza może być sympatyczno-nadnerczowa, a druga przywspółczulna lub odwrotnie).

Aktywność fizyczna

Metodyka przeprowadzania testu zimna. Ciśnienie krwi i tętno mierzy się w pozycji leżącej. Następnie badany opuszcza rękę drugiej ręki do nadgarstka w wodzie o temperaturze +4 °C i przytrzymuje ją przez 1 minutę. Ciśnienie krwi i tętno rejestruje się natychmiast po zanurzeniu ręki w wodzie, 0,5 i 1 minutę po zanurzeniu, a następnie - po wyjęciu ręki z wody - ciśnienie krwi i tętno rejestruje się do momentu osiągnięcia poziomu początkowego. Jeśli tętno bada się za pomocą EKG, to w określonych przedziałach czasowych zlicza się liczbę załamków R lub odstępów RR i wszystko przelicza się na tętno w 1 minucie.

Ocena testu. Prawidłowa reaktywność wegetatywna - wzrost ciśnienia skurczowego o 20 mm Hg, rozkurczowego - o 10-20 mm Hg po 0,5-1 min. Maksymalny wzrost ciśnienia - 30 sek. od rozpoczęcia schładzania. Powrót ciśnienia do poziomu początkowego - po 2-3 min.

Odchylenia patologiczne:

1. nadmierna pobudliwość naczyń (hiperreaktywność) – silny wzrost ciśnienia skurczowego i rozkurczowego, czyli wyraźna reakcja współczulna (wzmożona reaktywność autonomiczna);
2. zmniejszona pobudliwość naczyń krwionośnych (hiporeaktywność) – niewielki wzrost ciśnienia tętniczego (wzrost ciśnienia rozkurczowego poniżej 10 mm Hg), słaba reakcja współczulna (zmniejszona reaktywność autonomiczna);
3. spadek ciśnienia skurczowego i rozkurczowego - reakcja przywspółczulna (lub reakcja perwersyjna).

Nacisk na strefy odruchowe

Odruch oczno-sercowy (Dagnini-Aschner). Technika badania: po 15 minutach leżenia w bezruchu, zapisz EKG przez 1 minutę, a następnie zlicz tętno przez 1 minutę (tło początkowe). Następnie naciśnij obie gałki oczne opuszkami palców, aż pojawi się lekkie uczucie bólu. Można użyć okulistycznego kompresora Barre (nacisk 300-400 g). 15-25 sekund po rozpoczęciu ucisku, zapisz tętno przez 10-15 sekund za pomocą EKG. Policz liczbę fal R przez 10 sekund i przelicz ponownie przez 1 minutę.

Możliwe jest zarejestrowanie tętna po ustaniu nacisku na kolejne 1-2 minuty. W tym przypadku tętno jest przyjmowane jako procentowy wzrost odstępu RR w ciągu ostatnich 10 sekund nacisku na gałki oczne w stosunku do średniej wartości odstępów RR obliczonej na podstawie pięciu 10-sekundowych segmentów RR przed rozpoczęciem nacisku.

Tętno można również obliczyć nie na podstawie zapisu EKG, ale poprzez palpację co 10 sekund przez 30 sekund.

Interpretacja: normalne spowolnienie akcji serca – prawidłowa reaktywność autonomiczna; silne spowolnienie (reakcja przywspółczulna, nerwu błędnego) – wzmożona reaktywność autonomiczna; słabe spowolnienie – zmniejszona reaktywność autonomiczna; brak spowolnienia – zaburzona reaktywność autonomiczna (reakcja współczulna).

Zwykle po kilku sekundach od wystąpienia ucisku tętno zwalnia w ciągu 1 minuty o 6-12 uderzeń. EKG pokazuje spowolnienie rytmu zatokowego.

Wszystkie oceny testowe wskazują zarówno na siłę, jak i naturę reakcji. Jednak dane cyfrowe uzyskane podczas badania zdrowych osób nie są takie same dla różnych autorów, prawdopodobnie z kilku powodów (różne początkowe tętno, różne metody rejestrowania i przetwarzania). Ze względu na różne początkowe tętno (więcej lub mniej niż 70-72 uderzeń na minutę) możliwe jest obliczenie za pomocą wzoru Galyu:

X = HRsp/HRsi x 100,

Gdzie HRsp to tętno w próbce; HRsi to początkowe tętno; 100 to umowna wartość tętna.

Spowolnienie tętna według wzoru Galu jest równe: 100 - X.

Uważamy za właściwe przyjąć za normę wartość M±a, gdzie M jest średnią wartością tętna w ciągu 1 minuty w grupie badanej; o jest odchyleniem standardowym od M. Jeśli wartość jest wyższa od M+g, powinniśmy mówić o zwiększonej reaktywności wegetatywnej (współczulnej lub przywspółczulnej), jeśli jest niższa, powinniśmy mówić o zmniejszonej reaktywności wegetatywnej. Uważamy za konieczne przeprowadzenie obliczeń w ten sposób dla innych testów reaktywności wegetatywnej.

Wyniki badania częstości akcji serca w próbkach pobranych od zdrowych osób

Próbować	M±a
Odruch oczno-sercowy	-3,95 ± 3,77
Odruch zatoki szyjnej	4,9 ± 2,69
Refleks słoneczny	-2,75 ± 2,74

Odruch zatokowo-stawowy tętnicy szyjnej (Tschermak-Gering). Technika badania: po 15 minutach adaptacji (odpoczynku) w pozycji leżącej, zliczaj tętno w ciągu 1 minuty (zapis EKG - 1 minuta) - tło początkowe. Następnie naprzemiennie (po 1,5-2 s) uciskaj palcami (wskazującym i kciukiem) okolicę górnej 1/3 m. sternoclaidomastoideus nieco poniżej kąta żuchwy, aż poczujesz pulsowanie tętnicy szyjnej. Zaleca się rozpoczęcie ucisku po prawej stronie, ponieważ działanie drażniące po prawej stronie jest silniejsze niż po lewej. Ucisk powinien być lekki, nie powodujący bólu, przez 15-20 s; od 15 sekundy zacznij rejestrować tętno za pomocą EKG przez 10-15 s. Następnie zatrzymaj ucisk i oblicz tętno na minutę na podstawie częstotliwości załamków R EKG. Obliczenia można wykonać na podstawie odstępu RR, jak w badaniu odruchu okulokardialnego. Stan następstw można również zapisać po 3 i 5 minutach od zatrzymania ciśnienia. Czasami rejestruje się ciśnienie tętnicze i częstość oddechów.

Interpretacja: wartości uzyskane u zdrowych osób uważa się za normalne zmiany częstości akcji serca, tj. prawidłową reaktywność autonomiczną.

Wartości powyżej tego wskazują na zwiększoną reaktywność wegetatywną, tj. zwiększoną aktywność przywspółczulną lub niewystarczającą aktywność współczulną, podczas gdy wartości poniżej tego wskazują na zmniejszoną reaktywność wegetatywną. Zwiększona częstość akcji serca wskazuje na zaburzoną reakcję. Według innych autorów [Rusetsky II, 1958; Birkmayer W., 1976 i inni] za normę uważa się spowolnienie akcji serca po 10 s do 12 uderzeń na 1 min, spadek ciśnienia tętniczego do 10 mm, spowolnienie częstości oddechów, a czasami zwiększenie fali T w EKG o co najmniej 1 mm.

Odchylenia patologiczne: nagłe i znaczne spowolnienie akcji serca bez spadku ciśnienia krwi (typ wagowo-kardiologiczny); silny spadek ciśnienia krwi (powyżej 10 mm Hg) bez spowolnienia tętna (typ depresorowy); zawroty głowy, omdlenia bez zmiany ciśnienia krwi lub tętna lub ze zmianami tych wskaźników (typ mózgowy) - wzrost ciśnienia krwi [Birkmayer W., 1976]. Dlatego wskazane jest obliczenie wartości M±a.

Odruch słoneczny - odruch nadbrzuszny (Toma, Roux). Technika badania: w spoczynku, w pozycji leżącej z rozluźnionymi mięśniami brzucha, przed badaniem wykonuje się EKG (tło), tętno określa się na podstawie odstępów RR EKG. Można również zbadać ciśnienie tętnicze (wskaźniki początkowego tła). Nacisk na splot słoneczny wykonuje się ręką, aż do wyczucia pulsowania aorty brzusznej.

Po 20-30 sekundach od początku ucisku tętno jest ponownie rejestrowane przez 10-15 sekund za pomocą EKG. Tętno jest obliczane na podstawie liczby fal R na EKG przez 10 sekund i przeliczane na minutę. Obliczenia można dokonać na podstawie odstępu RR w taki sam sposób, jak podczas badania odruchu okulokardialnego (patrz powyżej).

Interpretacja: wartość M±o przyjmuje się za normę. Określa się stopień ekspresji - reaktywność normalna, wzmożona lub wyrażona, zmniejszona i wypaczona oraz charakter reakcji - sympatyczna, błędna lub przywspółczulna.

Według II Rusetsky’ego (1958), W. Birkmayera (1976) wyróżnia się kilka typów reakcji:

1. odruch nie występuje lub jest odwrócony (tętno nie jest wystarczająco spowolnione lub przyspieszone) – reakcja typu współczulnego;
2. odruch pozytywny - zwalnianie tempa powyżej 12 uderzeń na minutę - typ przywspółczulny;
3. zwolnienie o 4-12 uderzeń na minutę - typ normalny.

W testach reaktywności możliwe jest obliczenie współczynników wskazanych w badaniu tonu wegetatywnego. Wyniki uzyskane w testach dają pojęcie o sile, charakterze i czasie trwania reakcji wegetatywnych, tj. reaktywności współczulnych i przywspółczulnych podziałów ANS.

Badania wegetatywnego wspomagania aktywności

Badanie wegetatywnego wspomagania różnych form aktywności niesie również ważne informacje o stanie wegetatywnego układu nerwowego, ponieważ składniki wegetatywne są obowiązkowym towarzyszem każdej aktywności. Ich rejestrację nazywamy badaniem wegetatywnego wspomagania aktywności.

Wskaźniki wsparcia wegetatywnego pozwalają nam ocenić odpowiednie wsparcie wegetatywne zachowania. Zazwyczaj jest ono ściśle skorelowane z formą, intensywnością i czasem trwania działania.

Metody badania wegetatywnego wspomagania aktywności

W fizjologii klinicznej badanie podparcia wegetatywnego przeprowadza się stosując eksperymentalne modelowanie aktywności:

1. fizyczna - dozowana aktywność fizyczna: ergometria rowerowa, dozowany marsz, unoszenie nóg w pozycji leżącej pod kątem 30-40° określoną ilość razy w określonym czasie, dwustopniowy test magisterski, dozowane przysiady, wyciskanie sztangi na dynamometrze do 10-20 kg itp.;
2. test pozycyjny – przejście z pozycji poziomej do pionowej i odwrotnie (test ortoklinostatyczny);
3. mentalna - arytmetyka mentalna (prosta - odejmowanie 7 od 200 i złożona - mnożenie liczb dwucyfrowych przez liczby dwucyfrowe), układanie wyrazów, na przykład 7 wyrazów z 7 liter itp.;
4. emocjonalny - modelowanie emocji negatywnych: groźba porażenia prądem, odtwarzanie negatywnych sytuacji emocjonalnych doświadczonych w przeszłości lub specjalna indukcja emocji negatywnych związanych z chorobą, indukcja stresu emocjonalnego metodą Kurta Lewina itp. Modelowanie emocji pozytywnych na różne sposoby, na przykład mówienie o dobrym wyniku choroby itp. Do rejestracji przesunięć wegetatywnych wykorzystuje się następujące parametry: układ sercowo-naczyniowy: częstość akcji serca, zmienność PC, ciśnienie krwi, wskaźniki REG, pletyzmografia itp.; układ oddechowy - częstość oddechów itp.; bada się odruch galwaniczny skóry (GSR), profil hormonalny i inne parametry.

Badane parametry mierzono w stanie spoczynku (początkowy ton wegetatywny) i podczas aktywności. Wzrost parametru w tym okresie oceniano jako II wegetatywne wsparcie aktywności. Interpretacja: uzyskane dane interpretowano jako normalne wegetatywne wsparcie aktywności (przesunięcia są takie same jak w grupie kontrolnej), nadmierne (przesunięcia są bardziej intensywne niż w grupie kontrolnej), niewystarczające (przesunięcia są mniej wyraźne niż w grupie kontrolnej).

Aktywność jest zapewniana głównie przez układ ergotropowy. Dlatego stan urządzeń ergotropowych oceniano na podstawie stopnia odchylenia od danych początkowych.

Badanie podparcia wegetatywnego w teście ortoklinostatycznym. Test ten został opisany przez wielu autorów [Rusetsky II, 1958; Chetverikov NS, 1968 i inni] i ma kilka modyfikacji opartych na teście hemodynamicznym Shelonga. Podamy tylko dwa jego warianty. Pierwszy wariant (klasyczny) jest opisany w podręczniku W. Birkmayera (1976); drugi wariant, którego trzymamy się ostatnio, polega na przeprowadzeniu testu i przetworzeniu uzyskanych wyników przy użyciu metody zaproponowanej przez Z. Servita (1948).

Testy ortoklinostatyczne, wykonywane aktywnie, a nie przy pomocy stołu obrotowego, traktujemy nie tylko jako testy hemodynamiczne, ale również jako testy wegetatywnego wspomagania aktywności, czyli przesunięć wegetatywnych zapewniających przejście z jednej pozycji do drugiej, a następnie utrzymanie nowej pozycji.

Metoda pierwszego wariantu. W spoczynku i w pozycji poziomej mierzy się tętno i ciśnienie krwi. Następnie pacjent powoli, bez zbędnych ruchów, wstaje i staje w wygodnej pozycji przy łóżku. Natychmiast w pozycji pionowej mierzy się tętno i ciśnienie krwi, a następnie robi się to w odstępach minutowych przez 10 minut. Badany może pozostać w pozycji pionowej od 3 do 10 minut. Jeśli na końcu badania pojawią się zmiany patologiczne, należy kontynuować pomiary. Pacjenta prosi się o ponowne położenie się; bezpośrednio po położeniu się mierzy się ciśnienie krwi i tętno w odstępach minutowych, aż osiągną one wartość początkową.

Interpretacja. Reakcje prawidłowe (prawidłowe wegetatywne podtrzymywanie aktywności): przy wstawaniu - krótkotrwały wzrost ciśnienia skurczowego do 20 mm Hg, w mniejszym stopniu ciśnienia rozkurczowego i przejściowy wzrost częstości akcji serca do 30 na 1 min. Podczas stania ciśnienie skurczowe może czasami spaść (o 15 mm Hg poniżej poziomu początkowego lub pozostać bez zmian), ciśnienie rozkurczowe pozostaje bez zmian lub nieznacznie wzrasta, przez co amplituda ciśnienia względem poziomu początkowego może się zmniejszyć. Częstość akcji serca podczas stania może wzrosnąć do 40 na 1 min względem początkowego. Po powrocie do pozycji początkowej (poziomej) ciśnienie tętnicze i tętno powinny powrócić do poziomu początkowego w ciągu 3 minut. Krótkotrwały wzrost ciśnienia może wystąpić bezpośrednio po położeniu się. Nie występują żadne subiektywne dolegliwości.

Naruszenie wegetatywnego wspomagania czynności objawia się następującymi objawami:

1. Wzrost ciśnienia skurczowego o więcej niż 20 mm Hg.
   • Wzrasta również ciśnienie rozkurczowe, niekiedy bardziej niż ciśnienie skurczowe, w innych przypadkach spada lub utrzymuje się na tym samym poziomie;
   • Niezależny wzrost jedynie ciśnienia rozkurczowego po wstaniu;
   • Wzrost częstości akcji serca w pozycji stojącej o ponad 30 uderzeń na minutę;
   • Podczas wstawania możesz odczuwać przypływ krwi do głowy i pogorszenie ostrości wzroku.

Wszystkie powyższe zmiany świadczą o nadmiernym wsparciu wegetatywnym.

2. Przejściowy spadek ciśnienia skurczowego o ponad 10-15 mm Hg bezpośrednio po wstaniu. Jednocześnie może wzrastać lub spadać ciśnienie rozkurczowe, co powoduje znaczne zmniejszenie amplitudy ciśnienia (ciśnienia tętna). Dolegliwości: kołysanie się i uczucie osłabienia podczas wstawania. Zjawiska te interpretuje się jako niewystarczające wsparcie wegetatywne.
3. Podczas stania ciśnienie skurczowe spada o ponad 15-20 mm Hg poniżej poziomu początkowego. Ciśnienie rozkurczowe pozostaje niezmienne lub nieznacznie wzrasta - zaburzenie regulacji hipotonicznej, które można również uznać za niewystarczające wsparcie wegetatywne, jako zaburzenie adaptacyjne. Spadek ciśnienia rozkurczowego (regulacja hipodynamiczna według W. Birkmayera, 1976) można również uznać w ten sam sposób. Spadek amplitudy ciśnienia tętniczego w porównaniu do poziomu początkowego o ponad 2-krotność wskazuje nie tylko na zaburzenia regulacji, ale także, naszym zdaniem, na zaburzenie wsparcia wegetatywnego.
4. Wzrost częstości akcji serca podczas stania o więcej niż 30-40 na minutę przy względnie niezmienionym ciśnieniu tętniczym jest nadmiernym wsparciem wegetatywnym (tachykardialne zaburzenie regulacji według W. Birkmayera, 1976). Może wystąpić ortostatyczna tachypnea.

Zmiany EKG podczas testu ortoklinostatycznego: wzrost częstości tętna zatokowego, wzrost fali P w odprowadzeniach standardowych II i III, zmniejszenie odstępu ST i spłaszczenie lub ujemna fala T w odprowadzeniach II i III. Zjawiska te mogą wystąpić bezpośrednio po wstaniu lub podczas długotrwałego stania. Zmiany ortostatyczne można zaobserwować u zdrowych osób. Nie świadczą one o wadzie serca: jest to zaburzenie ukrwienia wegetatywnego związane z sympatykotonią - nadmiernym ukrwieniem.

Zasady przechodzenia do pozycji leżącej i w pozycji leżącej są takie same.

Metoda drugiego wariantu. Po 15 minutach odpoczynku w pozycji poziomej mierzy się ciśnienie tętnicze badanego, tętno rejestruje się, rejestrując EKG przez 1 minutę. Badany spokojnie podnosi się do pozycji pionowej, co zajmuje około 8-10 sekund. Po tym EKG jest ponownie nieprzerwanie rejestrowane w pozycji pionowej przez 1 minutę, rejestruje się ciśnienie tętnicze. Następnie w 3. i 5. minucie stania rejestruje się EKG przez 20 sekund, a w tych samych odstępach czasu po zarejestrowaniu EKG mierzone jest ciśnienie tętnicze. Następnie badany kładzie się (test klinostatyczny) i ponownie rejestruje się te same wskaźniki wegetatywne według powyższej metody w tych samych odstępach czasu. Tętno rejestruje się, zliczając załamki R w 10-sekundowych odstępach EKG.

Dane uzyskane w trakcie minutowego interwału testów ortostatycznych i klinostatycznych są przetwarzane zgodnie z Z. Servitem (1948). Obliczane są następujące wskaźniki:

1. Średnie przyspieszenie ortostatyczne na 1 minutę (AOA). Jest ono równe sumie wzrostu w stosunku do początkowego tętna w pierwszym 10-sekundowym segmencie minuty, drugim i szóstym, podzielonej przez 3:

SOU = 1 + 2 + 6 / 3

Wskaźnik labilności ortostatycznej (OLI) to różnica między najwyższą i najniższą częstością akcji serca w pozycji ortostatycznej w ciągu 1 minuty (wybranej z sześciu 10-sekundowych interwałów pierwszej minuty) – minimalny zakres wahań częstości akcji serca w teście ortostatycznym.

Deceleracja klinostatyczna (CD) to największe spowolnienie akcji serca w ciągu 1 minuty w pozycji leżącej po zmianie pozycji z pionowej.

Różnica ortoklinostatyczna (OCD) to różnica pomiędzy największym przyspieszeniem i największym opóźnieniem podczas testów orto- i klinostatycznych (obliczenia wykonuje się również dla sześciu 10-sekundowych interwałów w ciągu 1 minuty testu).

Wskaźnik labilności klinostatycznej (CIL) to różnica między największym i najmniejszym spowolnieniem akcji serca podczas testu klinostatycznego (wybranego z 10-sekundowych interwałów 1 minuty pozycji poziomej). Całe obliczenie przeprowadza się w ciągu 1 minuty w pozycji stojącej i leżącej, a następnie oblicza się częstość akcji serca w 3. i 5. minucie oraz wartość ciśnienia tętniczego. Wartości M±a uzyskane u zdrowych osób w różnych odstępach czasowych określonych testów przyjmuje się za normę.

Dynamiczne badanie stanu autonomicznego układu nerwowego pozwala zorientować się w jego początkowym napięciu autonomicznym (określonym przez stan obwodowych formacji autonomicznych), reaktywności autonomicznej i autonomicznym wsparciu aktywności, które z kolei jest określane przez stan układów suprasegmentalnych mózgu, które organizują zachowania adaptacyjne.

Oprócz opisanej powyżej metody funkcjonalno-dynamicznej, która jest szeroko stosowana przez klinicystów przy rejestracji określonych parametrów do charakteryzowania stanu układu autonomicznego w spoczynku i pod obciążeniem, stosuje się REG, który dostarcza pośrednich informacji o wielkości wypełnienia krwią tętna, stanie ściany naczyń głównych, względnej prędkości przepływu krwi, relacji między krążeniem tętniczym i żylnym. Te same problemy rozwiązuje się za pomocą pletyzmografii: wzrost oscylacji, czyli rozszerzenie naczyń krwionośnych, ocenia się jako spadek wpływów sympatycznych; spadek oscylacji, tendencję do zwężenia - jako ich wzrost. Ultrasonograficzna dopplerografia (USDG) wskazuje stan łożyska naczyniowego, który również pośrednio odzwierciedla stan układu autonomicznego.

Badanie pobudliwości nerwowo-mięśniowej

Do najczęściej stosowanych testów obiektywnych należą:

Wywołanie objawu Chvostka w spoczynku i po 5 minutach hiperwentylacji. Wywołanie objawu Chvostka odbywa się poprzez uderzenie młotkiem neurologicznym w punkt wzdłuż linii środkowej łączącej kącik ust i płatek ucha. Stopień ekspresji jest mierzony:

• I stopień - nastawienie spoidła wargowego;
• II stopień - dodanie redukcji skrzydełka nosa;
• III stopień - oprócz zjawisk opisanych powyżej dochodzi do skurczu mięśnia okrężnego oka;
• Stopień IV – gwałtowne napięcie mięśni całej połowy twarzy.

Hiperwentylacja trwająca 5 minut prowadzi do wyraźnego zwiększenia stopnia ekspresji [Аlаjouianine Th. i in., 1958; Klotz HD, 1958]. Wśród zdrowych osób pozytywny objaw Chvostka występuje u 3-29%. W tężyczce neurogennej jest on pozytywny w 73% przypadków.

Test mankietowy (objaw Trousseau). Technika: na ramię pacjenta zakłada się opaskę uciskową tętnicy lub mankiet pneumatyczny na 5-10 minut. Ciśnienie w mankiecie powinno być utrzymywane na poziomie 5-10 mm Hg wyższym od ciśnienia skurczowego pacjenta. Gdy ucisk zostanie usunięty w stadium po niedokrwieniu, występują skurcze podudzia i stopy, zjawisko „ręki położnika”. Częstość występowania objawu Trousseau w tężyczce waha się od 15 do 65%. Wskazuje on na wysoki poziom obwodowej pobudliwości nerwowo-mięśniowej.

Test Trousseau-Bonsdorffa. Technika: na ramię pacjenta zakłada się mankiet pneumatyczny i utrzymuje się w nim ciśnienie przez 10 minut na poziomie o 10-15 mm Hg wyższym od ciśnienia skurczowego pacjenta, co powoduje niedokrwienie ramienia. W drugiej połowie okresu niedokrwienia dodaje się hiperwentylację (maksymalnie głębokie wdechy i wydechy z częstotliwością 18-20 na 1 minutę) przez 5 minut. Wyniki testu: słabo dodatnie - pojawienie się widocznych fascykulacji w mięśniach międzykostnych, szczególnie w okolicy pierwszej przestrzeni międzypaliczkowej, zmiana kształtu ręki (tendencja do rozwoju „ręki położnika”); dodatnie - wyraźny obraz skurczu stawu nadgarstkowo-podeszwowego; ujemne - brak zjawisk opisanych powyżej.

Badanie elektromiograficzne. Podczas badania EMG rejestruje się pewien rodzaj aktywności elektrycznej mięśni zaangażowanych w skurcz tężcowy. Aktywność ta charakteryzuje się kolejnymi potencjałami (dubletami, tripletami, multipletami), które występują w krótkich odstępach czasu (4-8 ms) z częstotliwością 125-250 pps. Takie potencjały i inne zjawiska w EMG występują w okresie badania przy użyciu testów prowokacyjnych.

Inne badania wykrywające pobudliwość nerwowo-mięśniową to m.in. zespół łokcia Bechterewa, objaw Schlesingera, objaw wałka mięśniowego, ale są one mniej informatywne i stosuje się je rzadziej.

Metody badania zespołu hiperwentylacji

1. Analiza subiektywnych odczuć (dolegliwości) charakteryzujących się polisystemowością oraz związek dolegliwości z funkcją oddechową.
2. Występowanie zaburzeń układu oddechowego w trakcie lub na początku choroby.
3. Pozytywny wynik testu hiperwentylacji.
4. Badania pobudliwości nerwowo-mięśniowej.
5. Możliwość zatrzymania napadu hiperwentylacji poprzez wdychanie mieszanki powietrza zawierającej 5% CO2 lub poprzez oddychanie „do woreczka” (papierowego lub polietylenowego) w celu zgromadzenia własnego CO2, za pomocą którego zatrzymuje się atak.
6. U pacjenta stwierdzono hipokapnię w powietrzu pęcherzykowym i zasadowicę we krwi.

Technika testu hiperwentylacji: pacjent znajduje się w pozycji poziomej lub półleżącej (na krześle). Zaczyna głęboko oddychać w tempie 16-22 oddechów na minutę. Test trwa, w zależności od tolerancji, od 3 do 5 minut. Pozytywny test hiperwentylacji ma dwa warianty progresji. Pierwszy wariant: w trakcie testu zachodzą zmiany emocjonalne, wegetatywne, tężcowe i inne, które zanikają 2-3 minuty po jego zakończeniu. Drugi wariant: hiperwentylacja prowadzi do rozwoju napadu wegetatywnego, który, rozpoczęty w trakcie testu, trwa po jego zakończeniu. Przejście testu do pełnoobjawowego napadu obserwuje się początkowo w oddychaniu, badany nie może zatrzymać hiperwentylacji i nadal oddycha często i głęboko. Niewydolności oddechowej towarzyszą zaburzenia wegetatywne, mięśniowo-toniczne i emocjonalne. Ogólnie przyjmuje się, że występowanie subiektywnych odczuć w trakcie testu, które przypominają te, które powstają spontanicznie, jest pozytywnym kryterium rozpoznania zespołu hiperwentylacji.

W wieku powyżej 50 lat badanie należy wykonywać ostrożnie. Przeciwwskazaniami są wysokie ciśnienie krwi, obecność patologii serca i płuc, ciężka miażdżyca.

Dodatkowe metody badania stanu czynnościowego układu nerwowego

Badania cech emocjonalnych i osobistych

Zaburzenia wegetatywne, zwłaszcza na poziomie mózgowym, są psychowegetatywne. Dlatego w przypadku zaburzeń wegetatywnych konieczne jest zbadanie sfery psychicznej. Jedną z metod jej badania jest szczegółowe badanie psychoanamnezy, uwzględniające obecność urazów psychicznych z dzieciństwa i obecnych. Ważna jest analiza kliniczna zaburzeń emocjonalnych. Badanie psychologiczne przeprowadza się różnymi metodami: metodą wieloaspektowego badania osobowości (MIP) w modyfikacji FB Bereziny i MI Miroshnikova (1976), testami Spielbergera, Eysencka, Cattella, a także testem projekcyjnym Rorschacha, testem apercepcji tematycznej (TAT), testem zdań niedokończonych, testem Rosenzweiga (testem frustracji) itp. Najbardziej pouczającymi testami w badaniu zaburzeń wegetatywnych są MIP, Spielbergera, Cattella.

Badania elektrofizjologiczne

EEG stosuje się nie tylko w celu wyjaśnienia lokalizacji procesu, a w niektórych przypadkach jego natury (padaczkowe hipersynchroniczne uogólnione wyładowania), ale także w celu zbadania stanu czynnościowego niespecyficznych układów aktywujących i dezaktywujących mózgu podczas snu, w stanie zrelaksowanej i napiętej czuwania, który jest modelowany przez różne obciążenia: hiperwentylację, stymulację świetlną, dźwiękową, stres emocjonalny, obciążenie psychiczne itp.

Najczęstszą metodą badania niespecyficznych układów mózgowych jest poligraficzna rejestracja EEG, EKG, GSR, EMG i częstości oddechów. Zmiany w tych wskaźnikach odzwierciedlają relacje między wstępującymi i zstępującymi układami aktywującymi-Mi. Relację i stan desynchronizujących (siatkowatość pnia mózgu) i synchronizujących (układ wzgórzowo-korowy) układów mózgowych ocenia się za pomocą wizualnej i komputerowej analizy EEG (obliczanie indeksu a, bieżącego indeksu synchronizacji itp.). Podczas snu dane EEG pozwalają uzyskać informacje na temat cech reprezentacji różnych stadiów snu, ich okresów utajonych, cykli snu i aktywności ruchowej (SMA).

W ostatnich latach wykorzystanie technologii komputerowej znacznie zwiększyło możliwości badań neurofizjologicznych. Zastosowanie metody uśredniania pozwoliło na wyizolowanie potencjałów związanych ze zdarzeniami ze spontanicznego EEG, głównie tych wywołanych bodźcami sensorycznymi i ruchowymi.

Badanie potencjałów wywołanych somatosensorycznie pozwala zatem na efektywną i zróżnicowaną ocenę stanu funkcjonalnego różnych poziomów specyficznych i niespecyficznych układów aferentacyjnych.

Badanie mechanizmów organizacji czynności i układów efektorowych pozwala na rejestrację potencjału ruchowego związanego z wykonywaniem ruchów dowolnych i odzwierciedlającego zarówno ogólne procesy organizacji czynności i podejmowania decyzji, jak i bardziej lokalne mechanizmy aktywacji neuronów ruchowych kory mózgowej.

Rejestracja ujemnych odchyleń warunkowych (CND) służy do badania mechanizmów ukierunkowanej uwagi, motywacji i prognozowania probabilistycznego, co pozwala na ocenę stanu niespecyficznych układów mózgowych.

Badanie cech mechanizmów organizacji topograficznej aktywności mózgu jest możliwe dzięki konstruowaniu map spektralnych spontanicznego EEG.

Skompresowana analiza widmowa (CSA) wykorzystująca algorytm szybkiej transformacji Fouriera pozwala określić moc widmową rytmów EEG i ich reaktywność na różne obciążenia funkcjonalne, co również dostarcza informacji o stanie niespecyficznych układów mózgowych. Ponadto CSA EEG ujawnia naturę interakcji między półkulami (asymetria między półkulami) zaangażowanej w reakcje adaptacyjne.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Badanie funkcji hormonalnych i neurohumoralnych

Zaburzenia wegetatywne często łączą się z zaburzeniami neuroendokrynno-metabolicznymi. Opierają się na zmianach w stosunkach neurohormonalnych i neurohumoralnych (z powodu zmian w mediacji neuroprzekaźników), które z kolei są wskaźnikami zdolności adaptacyjnych organizmu i stanu układów ergo- i trofotropowego.

W niektórych przypadkach konieczne jest zbadanie zarówno profilu hormonalnego, jak i relacji neurohumoralnych: czynności tarczycy (podstawowa przemiana materii metodą złożonej absorpcji radioizotopowej I), stanu układu podwzgórze-przysadka-kora nadnerczy (oznaczanie kortykosteroidów i ich metabolitów we krwi i moczu), badania czynności jajników (temperatura odbytu, objaw źrenicowy, CII, profil hormonalny), gospodarki węglowodanowej, białkowej, wodno-solnej itp.

W celu zbadania stanu powiązań neurohumoralnych, oznacza się we krwi, moczu i płynie mózgowo-rdzeniowym zawartość katecholamin (adrenaliny, noradrenaliny, dopaminy, DOPA i ich metabolitów), acetylocholiny i jej enzymów, histaminy i jej enzymów (diaminoksydazy), działanie histaminopeksyjne (HPE) serotoniny poprzez wydalanie 5-OIAC z moczem.

Jednocześnie wskaźniki te mogą służyć do oceny stanu zarówno specyficznych, jak i niespecyficznych układów LRK, a także reakcji centralnego aparatu ergo- i trofotropowego oraz obwodowego układu wegetatywnego.

Badania humoralne (elektrolitowe) sodu, potasu, wapnia całkowitego, fosforu nieorganicznego, chloru, dwutlenku węgla, magnezu pomagają zidentyfikować utajoną tężyczkę neurogenną. Określa się współczynniki wskazujące stosunek jonów jednowartościowych (sód, potas) do dwuwartościowych (wapń, magnez). Zespół tężyczki neurogennej (NTS) jest głównie normokalcemiczny, ale występuje względna tendencja do hipokalcemii. U pacjentów z NTS współczynnik odzwierciedlający przewagę jonów jednowartościowych nad dwuwartościowymi jest znacznie podwyższony.

Badanie funkcji części segmentowej układu nerwowego autonomicznego

Rozwój nowoczesnego nauczania patologii autonomicznego układu nerwowego wymagał rewizji starych podejść metodologicznych i opracowania nowych metod badawczych. Na metody rozwijane obecnie nakładane są szczególne wymagania. Testy do badań autonomicznych muszą być:

1. wystarczająco informatywny w zakresie dysfunkcji autonomicznej (ilościowa ocena wyników);
2. specyficzne, dające powtarzalne wyniki w badaniach powtarzalnych (współczynnik zmienności nie powinien przekraczać 20–25%); 3) fizjologicznie i klinicznie wiarygodne (bezpieczne);
3. nieinwazyjny;
4. łatwe i szybkie do wykonania.

Niewiele jest testów spełniających te wymagania.

Metody opracowane do badania autonomicznego układu nerwowego w zakresie układu sercowo-naczyniowego, potowego i źrenicowego spełniają powyższe wymagania w większym stopniu niż inne i dlatego też szybciej wchodzą do praktyki klinicznej.

Badanie zaburzeń wegetatywnych segmentarnych powinno być przeprowadzone z uwzględnieniem nie tylko lokalizacji uszkodzenia, ale także objawów wskazujących na utratę lub podrażnienie obwodowych formacji wegetatywnych. Należy, o ile to możliwe, określić ich charakter (współczulny lub przywspółczulny). Pożądane jest wyjaśnienie zainteresowania pewną częścią łuku wegetatywnego: aferentną lub eferentną.

Niektóre ze stosowanych metod mogą dostarczyć informacji o suprasegmentalnych układach wegetatywnych, rejestrując początkowy ton wegetatywny, reaktywność wegetatywną i wegetatywne podtrzymywanie aktywności; ponadto możliwe jest uzyskanie informacji o stanie części segmentowych wegetatywnego układu nerwowego.

Układ sercowo-naczyniowy

Metody określania stanu drogi odśrodkowej współczulnej

1. Określenie zmian ciśnienia krwi związanych z przejściem do pozycji pionowej. Oblicza się różnicę ciśnienia skurczowego w pozycji leżącej i w 3. minucie po wstaniu.

Interpretacja: spadek skurczowego ciśnienia krwi nie większy niż 10 mm Hg jest reakcją prawidłową, wskazującą na integralność włókien wazokonstrykcyjnych odpływu; spadek o 11-29 mm Hg jest reakcją graniczną; spadek o 30 mm Hg i więcej jest reakcją patologiczną, wskazującą na niewydolność współczulną odpływu.

2. Określenie zmian ciśnienia tętniczego podczas obciążenia izometrycznego. Za pomocą dynamometru określ maksymalną siłę w jednej ręce. Następnie przez 3 minuty pacjent ściska dynamometr z siłą równą 30% maksymalnej. Oblicz różnicę rozkurczowego ciśnienia tętniczego w 3 minucie ściskania dynamometru i przed wykonaniem obciążenia, w stanie spoczynku.

Interpretacja: wzrost ciśnienia rozkurczowego o więcej niż 16 mm Hg jest reakcją prawidłową; wzrost o 10-15 mm Hg jest reakcją graniczną; wzrost o mniej niż 10 mm Hg jest reakcją patologiczną, wskazującą na niewydolność współczulną odśrodkową.

3. Ocena stanu włókien współczulnych eferentnych zwężających naczynia krwionośne. W tym celu stosuje się testy oparte na rejestracji pletyzmogramu ręki lub przedramienia:
   • wystąpienie stresu psychicznego, bolesny bodziec lub nagły hałas normalnie powoduje zmniejszenie wypełnienia krwią ręki i wzrost ciśnienia tętniczego z powodu obwodowego zwężenia naczyń. Brak zmian w wypełnieniu krwią i ciśnieniu tętniczym wskazuje na uszkodzenie włókien współczulnych odprowadzających do naczyń skórnych;
   • podczas wykonywania manewru Valsalvy lub testu rotacyjnego w fotelu Barany’ego, zwykle następuje zmniejszenie wypełnienia krwią z powodu zwiększonego zwężenia naczyń. Brak zmian w wypełnieniu krwią wskazuje na uszkodzenie współczulnych obwodowych zwężaczy naczyń;
   • ostry głęboki oddech powoduje odruchowe zwężenie naczyń przedramion. W tym teście reakcja opiera się na odruchu rdzeniowym, którego drogi aferentne są nieznane, a drogi eferentne składają się z włókien współczulnych zwężających naczynia krwionośne. Brak zmniejszenia wypełnienia krwią w tym teście wskazuje również na niewydolność współczulnego odpływu;
   • Podczas przysiadów, biernego unoszenia nóg w pozycji leżącej, pletyzmograf pokazuje wzrost wypełnienia krwią z powodu zmniejszenia zwężenia naczyń. Gdy włókna wazokonstrykcyjne układu współczulnego, które biegną do naczyń mięśni szkieletowych, są uszkodzone, nie ma zmian w wypełnieniu krwią.

Należy zauważyć, że powyższe testy z wykorzystaniem pletyzmografii nie mają wyraźnych granic ilościowych normy i patologii, a zatem ich zastosowanie w praktyce ogólnej jest ograniczone. Niemniej jednak wyniki uzyskane w grupie badanych można porównać z danymi grupy kontrolnej.

4. Testy farmakologiczne:
   • Oznaczanie poziomu noradrenaliny (NA) w osoczu: Poziomy noradrenaliny w osoczu są utrzymywane przez uwalnianie z zakończeń nerwów współczulnych i rdzenia nadnerczy. Ponieważ ilość neuroprzekaźnika uwalnianego do krwi jest proporcjonalna do aktywności układu współczulnego, poziom noradrenaliny w osoczu może być używany jako wskaźnik aktywności układu współczulnego. Uważa się, że obniżone poziomy noradrenaliny w osoczu są spowodowane nieprawidłowym uwalnianiem z zakończeń odpływowych układu współczulnego w naczyniach krwionośnych, a nie zmianami w jej wychwycie lub dyfuzji przez barierę krew-mózg lub inne błony. U zdrowej osoby poziomy noradrenaliny w osoczu pozostają stałe w pozycji leżącej i gwałtownie rosną, gdy osoba przyjmuje pozycję pionową. W pozycjach centralnych układu nerwowego autonomicznego istnieje pewien poziom noradrenaliny w osoczu, który nie zmienia się, gdy osoba przyjmuje pozycję pionową. W uszkodzeniach obwodowych (neurony współczulne postganglionowe) poziom noradrenaliny w pozycji leżącej jest mocno obniżony i nie wzrasta w trakcie testu ortostatycznego. W ten sposób możliwe jest odróżnienie uszkodzeń przedganglionowych od pozaganglionowych:
   • test tyraminy: tyramina uwalnia noradrenalinę i dopaminę z pęcherzyków presynaptycznych postganglionowych. Niewystarczający wzrost noradrenaliny (katecholamin) w osoczu po podaniu tyraminy wskazywałby na niedobór zdolności neuronu postganglionowego do uwalniania noradrenaliny, tj. dystalny postganglionowy defekt współczulny;
   • test noradrenaliny: dożylne podanie małych dawek noradrenaliny powoduje wiele efektów sercowo-naczyniowych u zdrowej osoby, w tym wzrost ciśnienia tętniczego w układzie krążenia. U niektórych pacjentów z uszkodzeniem autonomicznym występuje przesadna reakcja ciśnienia tętniczego z powodu tzw. nadwrażliwości denewacyjnej, która występuje wraz z niszczeniem zakończeń nerwów presynaptycznych. Z kolei całkowita denewacja prowadzi do niższej niż normalnie reakcji ciśnienia tętniczego w tym teście;
   • Test anaprylinowy: brak spowolnienia akcji serca po dożylnym podaniu anapryliny (nie więcej niż 0,2 mg/kg) świadczy o uszkodzeniu nerwów współczulnych prowadzących do serca.
5. Rejestracja potencjałów czynnościowych współczulnych nerwów obwodowych biegnących do naczyń skórnych, mięśni prążkowanych i gruczołów potowych. Nowoczesna metoda elektrofizjologiczna, która pozwala, wykorzystując najnowszą technologię mikroelektrod, rejestrować aktywność neuronalną obwodowych nerwów autonomicznych, określać okresy utajone odpowiedzi autonomicznych na różne rodzaje bodźców oraz obliczać prędkość przewodzenia pobudzenia wzdłuż włókien współczulnych odśrodkowych.

Metody określania stanu drogi przywspółczulnej odśrodkowej

1. Zmiany tętna po wstaniu. U zdrowych osób tętno gwałtownie wzrasta po wstaniu (maksymalną wartość obserwuje się po 15 uderzeniu serca), a następnie spada po 30 uderzeniu. Stosunek odstępu RR przy 15 uderzeniu do odstępu RR przy 30 uderzeniu określa się jako „stosunek 30:15” lub współczynnik „30:15”. Zwykle wynosi on 1,04 lub więcej; 1,01-1,03 jest wynikiem granicznym; 1,00 oznacza niewystarczające wpływy nerwu błędnego na serce.
2. Zmiana częstości akcji serca podczas głębokiego, powolnego oddychania - 6 razy na 1 minutę. Określenie stosunku maksymalnie wydłużonego odstępu RR podczas wydechu do maksymalnie skróconego odstępu RR podczas wdechu. U zdrowych osób, z powodu arytmii zatokowej wywołanej wpływem nerwu błędnego, stosunek ten jest zawsze większy niż 1,21. Wskaźniki 1,11-1,20 są graniczne. Wraz ze spadkiem arytmii zatokowej, tj. z niewydolnością nerwu błędnego, wskaźnik ten nie będzie wyższy niż 1,10.
3. Zmiana częstości akcji serca podczas próby Valsalvy. Oblicza się współczynnik Valsalvy. Oddech wykonuje się przez ustnik podłączony do manometru; ciśnienie utrzymuje się na poziomie 40 mm Hg przez 15 s. Jednocześnie rejestruje się częstość akcji serca za pomocą EKG. Obliczanie współczynnika Valsalvy: stosunek wydłużonego odstępu RR w pierwszych 20 s po teście do skróconego odstępu RR w trakcie testu. Zwykle wynosi on 1,21 lub więcej; graniczne wyniki to 1,11-1,20; współczynnik 1,10 lub niższy wskazuje na zaburzenie przywspółczulnej regulacji rytmu serca. Fizjologicznie podczas próby, w momencie napięcia, pojawia się tachykardia i zwężenie naczyń, po czym następuje skok ciśnienia krwi, a później bradykardia.
4. Testy farmakologiczne:
   • test atropinowy. Całkowita blokada układu przywspółczulnego serca występuje po podaniu atropiny w dawce 0,025-0,04 mg/kg, odpowiednio od 1,8 do 3 mg siarczanu atropiny. Efekt osiągany jest w ciągu 5 minut, utrzymuje się przez 30 minut. Obserwuje się wyraźną tachykardię. U pacjentów z uszkodzeniem gałęzi sercowych nerwu błędnego nie obserwuje się wzrostu częstości akcji serca.

Metody określania stanu aferentnej drogi współczulnej

Manewr Valsalvy: oddech wykonuje się przez ustnik połączony z manometrem; ciśnienie w manometrze utrzymuje się na poziomie 40 mm Hg przez 15 s.

W tym przypadku następuje wzrost ciśnienia wewnątrz klatki piersiowej, ciśnienia tętniczego i zmiana częstości akcji serca. Wszystkie zmiany trwają zwykle 1,5-2 minuty i mają cztery fazy: Faza 1 - wzrost ciśnienia tętniczego z powodu wzrostu ciśnienia wewnątrz klatki piersiowej; Faza 2 - spadek ciśnienia skurczowego i rozkurczowego z powodu zmiany dopływu żylnego; po 5 sekundach poziom ciśnienia tętniczego powraca do normy, co jest związane z odruchowym zwężeniem naczyń; Częstość akcji serca wzrasta w ciągu pierwszych 10 sekund; Faza 3 - gwałtowny spadek ciśnienia tętniczego do poziomu końca 2 fazy, co jest związane z uwolnieniem aorty; stan ten trwa 1-2 sekundy po zaniku ciśnienia wewnątrz klatki piersiowej; Faza 4 - wzrost ciśnienia skurczowego powyżej poziomu spoczynkowego przez 10 sekund, ciśnienie tętna wzrasta, ciśnienie rozkurczowe albo wzrasta, albo nie zmienia się. Faza 4 kończy się, gdy ciśnienie tętnicze powraca do pierwotnego poziomu.

W przypadku uszkodzenia drogi współczulnej następuje zablokowanie odpowiedzi w fazie II, co objawia się spadkiem ciśnienia skurczowego i rozkurczowego oraz przyspieszeniem akcji serca.

Jeżeli wiadomo, że nerw błędny funkcjonuje prawidłowo (na podstawie danych klinicznych i wyników badań) i jednocześnie nie dochodzi do zmian częstości akcji serca podczas niedociśnienia i nadciśnienia tętniczego, to można przypuszczać, że uszkodzeniu uległa część aferentna łuku współczulnego, czyli droga prowadząca do zatoki szyjnej jako część IX pary nerwów czaszkowych.

Nowoczesne metody badania aparatu wegetatywnego w układzie sercowo-naczyniowym to nieinwazyjny pomiar ciśnienia krwi i analiza zmienności rytmu serca (analiza widmowa PC). Metody te pozwalają na zintegrowaną ilościową ocenę funkcji wegetatywnej w różnych stanach funkcjonalnych oraz na wyjaśnienie wpływu i roli powiązań współczulnych i przywspółczulnych regulacji wegetatywnej w układzie sercowo-naczyniowym.

Układ pokarmowy

Metody stosowane do badania funkcji wegetatywnych tego układu opierają się na badaniu motoryki całego przewodu pokarmowego, która znajduje się pod kontrolą części przywspółczulnej i współczulnej układu nerwowego autonomicznego.

Zanim przejdziemy do opisu metod, należy przestrzec, że wyniki pozytywne mogą być interpretowane jako patologia wegetatywna w przypadku wykluczenia wszystkich oczywistych przyczyn zaburzeń żołądkowo-jelitowych (zakażenie, stan zapalny, uraz, guz, zrosty, patologia wątroby i pęcherzyka żółciowego itp.).

Badanie funkcji wydalniczej. Metody określania stanu przywspółczulnej drogi odśrodkowej

1. Kwasowość żołądka. Insulinę podaje się w dawce 0,01 U/kg, a następnie oznacza się kwasowość żołądka. U zdrowej osoby kwasowość wzrasta w odpowiedzi na hipoglikemię z powodu aktywności nerwu błędnego. Brak wzrostu kwasowości wskazuje na uszkodzenie gałęzi nerwu błędnego, które biegną do komórek okładzinowych żołądka. Nawiasem mówiąc, jest to standardowa procedura oceny chirurgicznej wagotomii. Jeśli same komórki okładzinowe są uszkodzone lub nieobecne, wówczas nie będzie również wzrostu kwasowości żołądka w odpowiedzi na pentagastrynę lub histaminę.
2. Gastrochromoskopia. Opiera się na zdolności błony śluzowej żołądka do wydzielania barwnika - czerwieni obojętnej - po 12-15 minutach przy podaniu domięśniowym i po 5 minutach przy podaniu dożylnym. Przy niewydolności wydzielniczej wydzielanie barwnika jest znacznie opóźnione, przy achylii - nie występuje wcale (przewaga wpływu współczulnego).
3. Reakcja polipeptydów trzustkowych na hipoglikemię. Uwalnianie polipeptydów trzustkowych z trzustki następuje podczas hipoglikemii i jest pośredniczone przez nerw błędny. Z tego powodu niewystarczający lub brak wzrostu polipeptydów trzustkowych w odpowiedzi na podanie insuliny jest uważany za niewydolność układu przywspółczulnego.

Badanie funkcji motoryczno-ewakuacyjnej żołądka i jelit

Opisane metody wskazują na uszkodzenie włókien przywspółczulnych przedzwojowych lub niewydolność współczulną.

Metody: scyntygrafia, kinematografia rentgenowska, manometria. Możliwe jest wykrycie spowolnienia ruchów przełyku, które występuje przy uszkodzeniu włókien przedzwojowych przywspółczulnych nerwu błędnego, oraz zaburzenia rytmu ruchów przy zwyrodnieniu aksonalnym nerwów przełykowych.

Metody kontrastowe badania żołądka i jelit, elektrogastrografia i ultrasonografia pozwalają na wykrycie zaburzeń funkcji motorycznych w postaci spowolnienia perystaltyki i wypróżniania na skutek uszkodzenia nerwów przywspółczulnych (błędnego) oraz wzmożonej funkcji motorycznej na skutek niewydolności współczulnej.

1. Metoda balonowo-kimograficzna. Istota polega na rejestrowaniu ciśnienia wewnątrzżołądkowego, którego wahania w dużej mierze odpowiadają skurczom żołądka. Początkowy poziom ciśnienia charakteryzuje napięcie ścian żołądka. Gumowy balon wypełniony powietrzem jest podłączony za pomocą układu rurek i kapsułki Mareya do manometru wodnego. Wahania cieczy w manometrze są rejestrowane na kymografie. Podczas analizy kymogramów ocenia się rytm, siłę skurczów żołądka i częstotliwość fal perystaltycznych w jednostce czasu. Wpływy pochodzące z nerwów współczulnych zmniejszają rytm i siłę skurczu, a także szybkość rozchodzenia się fali perystaltycznej w żołądku i hamują motorykę. Wpływy przywspółczulne stymulują motorykę.
2. Metoda otwartego cewnika jest modyfikacją metody balonowo-kimograficznej. W tym przypadku ciśnienie jest odczuwane przez menisk cieczy.
3. Elektrogastrografia ma zalety bezsondowej metody oceny aktywności motorycznej żołądka. Biopotencjały żołądka są rejestrowane z powierzchni ciała pacjenta za pomocą urządzeń EGG-3 i EGG-4. System filtrów pozwala na identyfikację biopotencjałów w wąskim zakresie, które charakteryzują aktywność motoryczną żołądka. Przy ocenie gastrogramów bierze się pod uwagę częstotliwość, rytm i amplitudę na jednostkę czasu. Metoda polega na umieszczeniu aktywnej elektrody w strefie projekcji żołądka na przedniej ścianie brzucha, co nie zawsze jest możliwe.
4. Rejestracja biopotencjałów żołądkowych z odległego punktu [Rebrov VG, 1975] przy użyciu aparatu EGS-4M. Elektroda aktywna znajduje się na prawym nadgarstku, obojętna na prawej kostce.
5. Pasheelektrografia to jednoczesne badanie funkcji motorycznej żołądka i jelit. Metoda opiera się na fakcie, że częstotliwość skurczów mięśni jest specyficzna dla różnych odcinków przewodu pokarmowego i pokrywa się z częstotliwością głównego rytmu elektrycznego [Shede H., Clifton J., 1961; Christensen J., 1971]. Wybierając tę częstotliwość za pomocą filtrów wąskopasmowych, umieszczając elektrody na powierzchni ciała, można prześledzić charakter zmian całkowitego potencjału odpowiednich odcinków przewodu pokarmowego, w tym jelita cienkiego i grubego.
6. Telemetria radiowa. Ciśnienie wewnątrzżołądkowe jest określane za pomocą kapsułki umieszczonej w żołądku, która zawiera czujnik ciśnienia i nadajnik radiowy. Sygnały radiowe są odbierane przez antenę przymocowaną do ciała pacjenta i przesyłane przez przetwornik do urządzenia rejestrującego. Krzywe są analizowane w taki sam sposób, jak w przypadku elektrogastrografii.

Nie ma jeszcze prostych, wiarygodnych i informatywnych testów pozwalających na diagnozę niewydolności autonomicznej układu pokarmowego.

Układ moczowo-płciowy

W tej dziedzinie brakuje również prostych testów informacyjnych do badania nerwów autonomicznych; stosowane metody opierają się na badaniu funkcji końcowych narządów efektorowych.

Metody określania stanu dróg przywspółczulnych i współczulnych

1. Miktiourometria jest metodą ilościową, która wykorzystuje specjalne urządzenia – uroflowmetry – do oceny funkcji opróżniania pęcherza moczowego, kontrolowanej przez układ nerwowy przywspółczulny.
2. Cystometria jest metodą ilościową, która ocenia funkcje motoryczne i sensoryczne pęcherza. Na podstawie zależności między ciśnieniem wewnątrzpęcherzowym a objętością pęcherza można określić poziom uszkodzenia: powyżej ośrodków rdzeniowych, włókien przywspółczulnych przedzwojowych, nerwów postganglionowych.
3. Profilometria ciśnienia cewki moczowej to metoda oceny stanu cewki moczowej za pomocą skonstruowanego wykresu - profilu ciśnienia na całej jej długości podczas wydalania moczu. Służy do wykluczenia patologii dolnych dróg moczowych.
4. Cystouretrografia jest metodą kontrastową, służącą do wykrywania dyssynergii zwieraczy wewnętrznych i zewnętrznych.
5. Badanie ultrasonograficzne (USG) jest nowoczesną, nieinwazyjną metodą badania czynności pęcherza moczowego, pozwalającą na ocenę wszystkich etapów oddawania moczu i jego napełniania.
6. Elektromiografia zwieracza zewnętrznego odbytu jest metodą służącą do diagnozowania dyssynergii zwieracza zewnętrznego pęcherza moczowego, który działa w podobny sposób jak zwieracz zewnętrzny odbytu.
7. Monitorowanie erekcji podczas snu nocnego - służy do diagnostyki różnicowej impotencji organicznej i psychogennej. W przypadku organicznego uszkodzenia włókien przywspółczulnych, erekcje I są nieobecne rano i podczas snu nocnego, podczas gdy u osób zdrowych i w przypadku impotencji psychogennej erekcje są zachowane.
8. Badanie wywołanych skórnych potencjałów współczulnych z powierzchni narządów płciowych przeprowadza się w celu oceny funkcji współczulnych nerwów odśrodkowych. Gdy są one uszkodzone, okresy utajone odpowiedzi ulegają wydłużeniu, a ich amplitudy zmniejszeniu.

Skóra (pocenie, termoregulacja)

Metody określania stanu drogi współczulnej odśrodkowej

1. Badanie wywołanych potencjałów współczulnych skóry. Metoda oparta jest na zjawisku GSR i polega na rejestracji biopotencjałów skóry w odpowiedzi na stymulację elektryczną nerwu pośrodkowego. Ponieważ łącznikiem eferentnym GSR jest układ współczulny, charakterystykę powstałej odpowiedzi zaczęto wykorzystywać do analizy tej części układu autonomicznego. Na dłoniach i stopach umieszczono cztery pary elektrod powierzchniowych (20x20x1,5 mm). Rejestrację przeprowadza się za pomocą elektroneuromiografu o czułości wzmacniacza 100 μV, w zakresie częstotliwości 1,0-20,0 Hz z epoką analizy 5 s. Jako bodziec elektryczny stosuje się pojedyncze nieregularne impulsy prostokątne o czasie trwania 0,1 s. Natężenie prądu dobiera się jako standardowe na podstawie pojawienia się odpowiedzi ruchowej kciuka podczas stymulacji w obszarze projekcji nerwu pośrodkowego na poziomie nadgarstka. Bodźce podaje się losowo w odstępie co najmniej 20 s po wygaśnięciu spontanicznego GSR. W odpowiedzi na bodziec uśrednia się 4-6 reakcji galwanicznych skóry, które określa się jako wywołane potencjały współczulne skóry (ESP). Określa się okresy utajone i amplitudy I ESP. Informacyjność tej metody została wykazana w serii badań u pacjentów z różnymi postaciami polineuropatii w chorobach układowych, endokrynologicznych i autoimmunologicznych. W tym przypadku wzrost LA i spadek AMP ESP oceniano jako naruszenie przewodzenia pobudzenia wzdłuż włókien sudomotorycznych układu autonomicznego, a brak reakcji - jako wynik poważnego naruszenia funkcji włókien potowych. Jednak analizując ESP należy zawsze brać pod uwagę, że parametry latencji i amplitud mogą się zmieniać nie tylko przy zaburzeniach w obwodowym, ale także w ośrodkowym układzie nerwowym. Przy interpretacji danych VKSP z punktu widzenia stopnia uszkodzenia VNS konieczne jest uwzględnienie wyników klinicznych i innych paraklinicznych metod badawczych (ENMG, EP, EEG, MRI itp.). Zaletami metody są nieinwazyjność, całkowite bezpieczeństwo i ilościowa ocena wyników.

Inną metodą informacyjną jest ilościowy test odruchu aksonowego sudomotorycznego (QSART), w którym miejscowe pocenie jest stymulowane jonoforezą acetylocholinową. Intensywność pocenia rejestruje specjalny susceptometr, który przesyła informacje w formie analogowej do komputera. Badanie przeprowadza się w specjalnym izolowanym cieplnie pomieszczeniu w spoczynku i pod obciążeniami termicznymi (gorąca herbata itp.). Konieczność posiadania specjalnego pomieszczenia i wyposażenia technicznego do prowadzenia badań ogranicza szerokie zastosowanie tej metody.

Znacznie rzadziej obecnie stosuje się testy barwnikowe do oceny funkcji pocenia. Niektóre z nich opisano poniżej. Niewydolność części odśrodkowej łuku odruchowego współczulnego jest określana przez brak pocenia się w określonej okolicy ciała. Lokalizację ustala się poprzez obserwację pocenia się za pomocą jodowo-skrobiowego testu Minora lub chromowo-kobaltowego testu Yuzhelevsky'ego. Pocenie się uzyskuje się różnymi metodami:

• • Test aspirynowy: zażycie 1 g kwasu acetylosalicylowego z szklanką gorącej herbaty wywołuje rozproszone pocenie się w obrębie mózgu; w przypadku uszkodzeń korowych częściej występuje typ pocenia monoplegicznego – jego brak lub zmniejszone.
  • Ogrzanie badanego w komorze z suchym powietrzem, komorze grzewczej lub zanurzenie dwóch kończyn w gorącej wodzie (43 °C) powoduje odruchy potowe rdzenia kręgowego za pośrednictwem komórek rogów bocznych rdzenia kręgowego. W przypadku uszkodzenia segmentowych części rdzenia kręgowego zabiegi grzewcze, a także test aspirynowy, ujawniają brak lub zmniejszenie pocenia w odpowiednich obszarach.
  • Test pilokarpinowy: podskórne wstrzyknięcie 1 ml 1% roztworu pilokarpiny, działającego na końcowe gruczoły potowe, zwykle powoduje wydzielanie potu w określonym obszarze ciała. Brak lub zmniejszenie pocenia w tym teście obserwuje się w przypadku braku lub uszkodzenia gruczołów potowych.
  • Badanie odruchu aksonowego: stymulacja prądem faradycznym, śródskórne wstrzyknięcie acetylocholiny (5-10 mg) lub elektroforeza acetylocholiny normalnie powodują miejscową piloerekcję i pocenie się po 5 minutach. Brak piloerekcji, zmniejszone lub nieobecne pocenie się wskazuje na uszkodzenie zwojów współczulnych lub neuronów pozazwojowych.

2. Badanie temperatury powierzchni skóry za pomocą termowizorów: rejestruje się natężenie promieniowania podczerwonego, które jest istotą uzyskanych termogramów. Efekty izotermiczne służą do ilościowego określenia wartości promieniowania podczerwonego. Wartości temperatury rejestruje się w stopniach. Interpretacja termogramu opiera się na obecności asymetrii termicznej, a także wartości podłużnego gradientu końcowego, odzwierciedlającego różnicę temperatur między dystalnymi i proksymalnymi obszarami skóry. Badanie termogramów i natężenia temperatury skóry wykazało, że górna połowa ciała jest cieplejsza od dolnej, kończyny prawe i lewe charakteryzują się symetrycznym obrazem, części proksymalne kończyn są cieplejsze od dystalnych, a różnica jest nieznaczna i stopniowa. U pacjentów z zaburzeniami autonomicznymi mózgu rozkład temperatury skóry za pomocą wskaźników termograficznych jest reprezentowany przez następujące typy:
   • obustronna „termoamputacja” na poziomie dolnej 1/3 przedramienia z wychłodzeniem rąk i stóp, z gwałtownym obniżeniem temperatury o 2-4 °C;
   • hipertermia rąk i stóp, częstsza u pacjentów z zespołem podwzgórzowym;
   • różne rodzaje asymetrii:
   • jednostronna „termoamputacja” ręki;
   • asymetria "termoamputacji" rąk i stóp.

Gdy uszkodzone zostają części segmentowe układu nerwowego autonomicznego, obserwuje się głównie różnego rodzaju asymetrie.

Źrenica

Wiadomo, że układy współczulny i przywspółczulny unerwiają mięśnie rozszerzające i zwężające źrenicę. Badania neurofarmakologiczne pozwalają na różnicowanie uszkodzeń przed- i poganglionowych nerwów autonomicznych, które unerwiają mięśnie tęczówki. Analiza pozwala na różnicowanie występowania opadania i zwężenia źrenicy z powodu uszkodzenia włókien współczulnych mięśnia rozszerzającego źrenicę od zespołu Hornera, który opiera się na bardziej proksymalnym uszkodzeniu dróg współczulnych prowadzących do tego mięśnia, a także zespołu Adiego (toniczne rozszerzenie źrenic), który obecnie wiąże się z uszkodzeniem włókien przywspółczulnych poganglionowych, które unerwiają mięsień zwężający źrenicę, a także od rozszerzenia źrenic, które występuje z powodu uszkodzenia włókien przedganglionowych.

Neurofarmakologiczna metoda analizy opiera się na zjawisku nadwrażliwości na odnerwienie włókien współczulnych i przywspółczulnych pozwojowych. Wykazano, że jeśli występuje nadwrażliwość na odnerwienie zwężonej źrenicy w zwężeniu źrenicy lub opadaniu powieki, to uszkodzenie jest zlokalizowane nie w przedzwojowym włóknie współczulnym, ale we włóknie pozwojowym u podstawy czaszki lub wzdłuż tętnicy szyjnej wewnętrznej. Jeśli występuje nadwrażliwość na odnerwienie rozszerzonej źrenicy w zwężeniu źrenicy, to uszkodzenie włókien przedzwojowych w pniu mózgu, zatoce jamistej lub rdzeniu kręgowym szyjnym jest również mało prawdopodobne. Jest to typowe dla uszkodzenia włókien współczulnych pozwojowych w zwoju rzęskowym lub w zewnętrznych warstwach oka.

Podczas badania źrenic i wykonywania testów neurofarmakologicznych należy przestrzegać kilku zasad:

1. Zakrapla się po 1 kropli leku do każdego oka w odstępach 2 minutowych;
2. ponieważ badanie przeprowadza się w celu wykrycia wady, może być konieczne zakraplanie kropli trzykrotnie w odstępach 10-minutowych, tj. po 6 kropli do każdego oka;
3. u pacjentów z jednostronną nieprawidłowością wielkości źrenic należy zbadać obie źrenice;
4. Nadwrażliwość denerwacyjna jest uznawana za wykrytą, jeśli rozszerzona źrenica kurczy się, a druga nie reaguje. Jeśli nie ma reakcji, stężenie leku można zwiększyć, pod warunkiem zbadania obu oczu. Nadwrażliwość denerwacyjna rozszerzonej źrenicy można wykluczyć tylko wtedy, gdy normalna źrenica zaczyna się kurczyć przy braku silniejszego skurczu rozszerzonej źrenicy.

W przypadku obustronnej patologii źrenicy porównanie jest niemożliwe; bada się tylko jedno oko, a drugie stanowi kontrolę.

Testy nadwrażliwości na denewację współczulną w zwężeniu źrenicy

1. Podanie 0,1% adrenaliny: normalna źrenica nie rozszerza się w odpowiedzi na wlew adrenaliny. W nadwrażliwości denewacyjnej adrenalina powoduje rozszerzenie źrenic. Maksymalna nadwrażliwość występuje przy uszkodzeniu współczulnego szlaku pozazwojowego. Źrenica rozszerza się o ponad 2 mm. Adrenalina nie powoduje istotnej zmiany wielkości źrenicy przy uszkodzeniu współczulnych włókien przedzwojowych (zwłaszcza „pierwszego neuronu”), tj. w całkowitym zespole Hornera test ten jest ujemny.
2. Test z 4% roztworem kokainy: kokaina rzadko jest stosowana sama, ponieważ nie pozwala określić miejsca uszkodzenia nerwu współczulnego, częściej jest stosowana w połączeniu z testem adrenalinowym. Metodyka testu łączonego: podaje się 2 krople 4% roztworu kokainy, w razie potrzeby powtarza się to trzykrotnie. Wyraźne rozszerzenie źrenicy z miozą wskazuje na uszkodzenie włókna współczulnego przedzwojowego. Jeśli nie ma reakcji, to po 30 minutach wkrapla się 0,1% roztwór adrenaliny: niewielkie rozszerzenie źrenicy może wskazywać na możliwe uszkodzenie włókna współczulnego przedzwojowego, jego „drugiego neuronu”; wyraźne rozszerzenie źrenicy jest objawem diagnostycznym uszkodzenia włókna współczulnego pozazwojowego.

Test nadwrażliwości na denewację układu przywspółczulnego w mydriazie

Stosuje się krople 2,5% mecholilu. Po 1 kropli roztworu podaje się do każdego oka, powtarzając wkraplanie po 5 minutach. Tonicznie rozszerzona źrenica reaguje na mecholil wyraźnym zwężeniem źrenicy. W nienaruszonej źrenicy nie ma żadnej reakcji. Ten test jest pouczający w zespole Adiego.

Oftalmoplegia wewnętrzna: ustalenie jej przyczyn nie wymaga testów farmakologicznych, konieczna jest natomiast miejscowa analiza neurologiczna.

Oprócz testów farmakologicznych istnieją inne.

1. Czas cyklu źrenicznego. Za pomocą lampy szczelinowej przez krawędź źrenicy przepuszcza się wąski pasek światła. W odpowiedzi obserwuje się rytmiczne skurcze i zwężenie źrenicy. Czas jednego takiego cyklu (zwężenie - rozszerzenie) u zdrowych osób wynosi 946 ±120 ms. Wydłużenie czasu cyklu źrenicznego wskazuje na niewydolność układu przywspółczulnego.
2. Fotografia polaroidowa źrenicy z lampą błyskową to metoda określania rozmiaru źrenicy w ciemności. Określenie rozmiaru źrenicy przystosowanej do ciemności w stosunku do zewnętrznej średnicy tęczówki pozwala ocenić stan unerwienia współczulnego. Niewystarczające rozszerzenie źrenicy wskazuje na niewydolność współczulną. Metoda jest wrażliwa na minimalne zmiany w funkcjonowaniu współczulnym.
3. Pupilometria telewizyjna w podczerwieni jest metodą ilościową, która pozwala na określenie dokładnych wymiarów źrenicy w stanie spoczynku, w reakcji na światło i w ciemności, co dostarcza obszernych informacji do oceny unerwienia autonomicznego źrenicy.
4. Heterochromia tęczówki: układ współczulny wpływa na powstawanie melaniny i decyduje o kolorze tęczówki. Zaburzenie pigmentacji jednej tęczówki wskazuje na uszkodzenie włókien współczulnych we wczesnym dzieciństwie. Depigmentacja u dorosłych jest niezwykle rzadka. Przyczyną heterochromii u dorosłych może być miejscowa choroba lub wynik wrodzonej izolowanej anomalii. Depigmentację można zaobserwować wraz z innymi objawami uszkodzenia unerwienia współczulnego w zespole Hornera (zwykle wrodzonym).