Nadciśnienie wrotne: leczenie

Leczenie nadciśnienia wrotnego polega na rozpoznaniu i wyeliminowaniu przyczyny choroby. To może być bardziej poważne niż nadciśnienie wrotne. Na przykład rak wątrobowokomórkowy, kiełkujący do żyły wrotnej, jest przeciwwskazaniem do aktywnego leczenia krwawiących żylaków przełyku. Jeśli krwawienie z żylaków rozwinie się w wyniku zakrzepicy żyły wrotnej w erytremii, przed zmniejszeniem jakiegokolwiek leczenia chirurgicznego, zmniejsz liczbę płytek krwi przez krwawienie lub wyznaczenie czynników cytotoksycznych; może wymagać podania leków przeciwzakrzepowych.

Nie wskazano prewencyjnego leczenia żylaków. Pęknięcie tych żył może nie być, ponieważ zabezpieczenia rozwijają się z czasem.

W ostrej fazie zakrzepicy żyły wrotnej, do czasu rozpoczęcia leczenia skrzeplina zwykle ma czas na zorganizowanie, dlatego leczenie przeciwzakrzepowe nie jest właściwe. Dzięki szybkiej diagnozie wyznaczenie antykoagulantów może zapobiec utrzymującej się zakrzepicy.

Przy odpowiednim leczeniu, w tym transfuzji krwi, dzieci po krwawieniu przeważnie przeżywają. Należy zapewnić, aby przetoczona krew była zgodna i jeśli to możliwe, utrzymywać żyły obwodowe. Unikaj umówienia się na aspirynę. Zakażenie górnych dróg oddechowych jest przedmiotem poważnego leczenia, ponieważ sprzyja rozwojowi krwawienia.

Może być wymagana somatostatyna, a czasem użycie sondy Sengsteichen-Blakmore.

Skleroterapia endoskopowa jest główną metodą ratunkowej terapii.

W przypadku znacznego lub nawracającego krwawienia, skleroterapia może być również stosowana jako środek opóźniony. Niestety, nie ma zastosowania w przypadku dużych żylaków rozszerzonych żylaków dna żołądka, dlatego u tych pacjentów pozostaje zastoinowa gastropatia.

Chirurgia w celu zmniejszenia ciśnienia w żyle wrotnej zwykle nie jest możliwa, ponieważ nie ma żył odpowiednich do przetaczania. Nawet żyły, które mają normalny wygląd na żyłach, są nieodpowiednie, co jest głównie spowodowane ich zakrzepicą. Dzieci mają bardzo małe żyły, są trudne do zespolenia. Operacja utrudnia również posiadanie wielu małych zabezpieczeń.

Wyniki wszystkich rodzajów interwencji chirurgicznych są wyjątkowo niezadowalające. Najmniej skuteczna splenektomia, po której obserwuje się największy odsetek powikłań. Najkorzystniejsze wyniki uzyskuje się przez przetaczanie (portocaval, krezka krezkowo-rdzeniowa, splenowa), ale zwykle nie można go wykonać.

Jeśli pomimo masywnej transfuzji krwi dochodzi do utraty krwi, może być konieczne przekroczenie przełyku, a następnie przywrócenie go za pomocą zszywacza. Ta metoda nie jest w stanie zatrzymać krwawienia z żylaków o rozszerzonych żylakach. Ponadto częstość powikłań pooperacyjnych jest znaczna. TVSH zwykle kończy się niepowodzeniem.

Krwawienie z żylaków przełyku

Prognozowanie luki

W ciągu 2 lat po wykryciu marskości, krwawienie z żylaków przełyku występuje u 35% pacjentów; w pierwszym epizodzie krwawienia umiera 50% pacjentów.

Między widocznymi przy endoskopii rozmiarami żylaków poszerzonych żył a prawdopodobieństwem krwawienia istnieje wyraźna korelacja. Ciśnienie wewnątrz żylaków jest mniej ważne, chociaż wiadomo, że w celu powiększenia żylaków i późniejszego krwawienia ciśnienie w żyle wrotnej powinno wynosić powyżej 12 mm Hg.

Ważnym czynnikiem wskazującym na większe prawdopodobieństwo krwawienia są czerwone plamki, które można zaobserwować podczas endoskopii.

W celu oceny funkcji hepatocytów w wykorzystaniu marskość kryteriów: System dziecka, które zawiera 3 - grupy A, B i C, w zależności od stopnia zaburzeń pacjentów hepatocytów podstawione jedną z grup. Grupa Dziecko jest najważniejszym wskaźnikiem oceny prawdopodobieństwa krwawienia. Ponadto grupa ta koreluje z wielkością żylaków, obecnością czerwonych kropek w endoskopii i skutecznością leczenia.

Trzy wskaźniki - rozmiary żylakowatych żył, obecność czerwonych plamek i funkcja komórek wątrobowych - pozwalają na najbardziej wiarygodną prognozę krwawienia.

W przypadku alkoholowej marskości ryzyko krwawienia jest największe.

Prawdopodobieństwo krwawienia można przewidzieć za pomocą ultrasonografii Dopplerowskiej. Jednocześnie szacuje się prędkość przepływu krwi przez żyłę wrotną, jej średnicę, wielkość śledziony i obecność zabezpieczeń. Przy wysokich wartościach wskaźnika stagnacji (stosunku obszaru żyły wrotnej do przepływu krwi w nim) istnieje wysokie prawdopodobieństwo wczesnego rozwoju krwawienia.

Zapobieganie krwawieniu

Konieczne jest dążenie do poprawy funkcji wątroby, na przykład przez powstrzymanie się od alkoholu. Unikaj aspiryny i NLPZ. Ograniczenia żywieniowe, takie jak wykluczenie przypraw, jak również podawanie H2-blokerów o przedłużonym działaniu, nie zapobiegają rozwojowi śpiączki.

Propranolol jest nieselektywnym beta-blokerem, który zmniejsza ciśnienie w żyle wrotnej poprzez zwężenie naczyń narządów wewnętrznych i, w mniejszym stopniu, zmniejszenie rzutu serca. Zmniejsza przepływ krwi do tętnicy wątrobowej. Lek jest przepisywany w dawce, która zmniejsza puls w spoczynku o 25% 12 godzin po przyjęciu. Stopień spadku ciśnienia w żyle wrotnej nie jest taki sam u różnych pacjentów. Przyjmowanie nawet wysokich dawek w 20-50% przypadków nie daje spodziewanego efektu, szczególnie gdy marskość jest znacznie gorsza. Ciśnienie w żyle wrotnej powinno być utrzymywane na poziomie nie wyższym niż 12 mm Hg. Pożądane jest monitorowanie ciśnienia zaklinowania żył wątrobowych i ciśnienia w portalu, które określa się endoskopowo.

Klasyfikacja czynności wątroby w marskości dziecka

Wskaźnik	Child Child Group
	A	W	C
Stężenie bilirubiny w surowicy, μmol / l	Poniżej 34,2	34,2-51,3	Powyżej 51,3
Poziom albuminy w surowicy, g%	Powyżej 3.5	3.0-3.5	Poniżej 3.0
Wodobrzusze	Nie	Łatwo uleczalne	Źle uleczalne
Zaburzenia neurologiczne	Nie	Minimum	Chodź, śpiączko
Zasilanie	Dobrze	Niski	Wyczerpanie
Śmiertelność szpitala,%	5	18	68
Roczny wskaźnik przeżywalności,%	70	70	30

Propranololu nie należy przepisywać w przypadku obturacyjnych chorób płuc. Może to utrudnić reanimację w przypadku wystąpienia krwawienia. Ponadto promuje rozwój encefalopatii. W przypadku propranololu działanie "pierwszego pasażu" jest znacznie wyraźniejsze, dlatego w przypadku daleko idącej marskości wątroby, w której opóźnia się wydalanie leku przez wątrobę, możliwe są nieprzewidywalne reakcje.

W szczególności propranolol nieco hamuje aktywność umysłową.

Metaanaliza sześciu badań sugeruje wiarygodne zmniejszenie częstości krwawienia, ale nie letalność. Późniejsza metaanaliza z 9 randomizowanych badań wykazała znaczące zmniejszenie częstości krwawień podczas leczenia propranololem. Wybierz pacjentów, którym pokazano, że takie leczenie nie jest łatwe, ponieważ 70% pacjentów z żylakami przełyku nie krwawi. Propranolol jest zalecany do znacznych wymiarów żylaków i do wykrywania czerwonych kropek w endoskopii. Przy gradiencie ciśnienia żylnego powyżej 12 mm Hg, pacjenci powinni być leczeni niezależnie od stopnia rozszerzenia żył. Podobne wyniki uzyskano przy mianowaniu nadololu. Podobne wskaźniki przeżycia i zapobiegania pierwszemu epizodowi krwawienia uzyskano w leczeniu 5-monoazotanu izosorbidu. Lek ten może pogarszać czynność wątroby, dlatego nie powinien być stosowany z daleko idącą marskością wątroby z wodobrzuszem.

Metaanaliza badań dotyczących profilaktyki skleroterapii ujawniła ogólnie niezadowalające wyniki. Brak danych na temat skuteczności skleroterapii w zapobieganiu pierwszego epizodu krwawienia lub polepszeniu przeżywalności. Profilaktyka skleroterapii nie jest zalecana.

Diagnoza krwawienia

W obrazie klinicznym dotyczącym krwawienia z żylaków przełyku przełyku, oprócz objawów obserwowanych w innych źródłach krwawienia z przewodu pokarmowego, obserwuje się objawy nadciśnienia wrotnego.

Krwawienie może być łagodne i przejawiać więcej melancholii niż krwawe wymioty. Jelito może być wypełnione krwią, zanim zostanie wykryte krwawienie, które trwało kilka dni.

Krwawienie z żylaków o rozszerzonych żylakach z marskością niekorzystnie wpływa na hepatocyty. Przyczyną tego może być zmniejszenie dostarczania tlenu z powodu niedokrwistości lub wzrostu potrzeb metabolicznych z powodu rozpadu białka po krwawieniu. Obniżenie ciśnienia krwi zmniejsza przepływ krwi w tętnicy wątrobowej, która dostarcza krew do węzłów regeneracyjnych, dzięki czemu nekroza jest możliwa. Zwiększenie wchłaniania azotu z jelita często prowadzi do rozwoju śpiączki wątrobowej. Pogorszenie funkcji hepatocytów może powodować żółtaczkę lub wodobrzusze.

Często występuje również krwawienie niezwiązane z żylakami: od wrzodów dwunastnicy, nadżerki żołądka lub zespół Mallory'ego-Weissa.

We wszystkich przypadkach należy wykonać badanie endoskopowe w celu zidentyfikowania źródła krwawienia). Obowiązkowe jest również badanie ultrasonograficzne w celu określenia światła żył portalowych i wątrobowych oraz wykluczenia edukacji objętościowej, na przykład raka wątrobowokomórkowego.

Na podstawie analizy biochemicznej krwi niemożliwe jest odróżnienie krwawienia od żylaków rozwarstwionych od wrzodów.

Prognoza

W przypadku marskości, śmiertelność z krwawienia z żylaków wynosi około 40% dla każdego epizodu. U 60% pacjentów krwawienie powraca przed wypisaniem ze szpitala; wskaźnik śmiertelności na 2 lata wynosi 60%.

Rokowanie zależy od ciężkości niewydolności komórek wątroby. Triada objawów niepożądanych - żółtaczka, wodobrzusze i encefalopatii - towarzyszy 80% śmiertelności. Roczna przeżycia w niskim ryzykiem (grupy A i B, dziecko) wynosi około 70%, a w grupie wysokiego ryzyka (grupa C Child) - około 30%. Oznaczanie przeżycia na podstawie obecności gąbczastej, czasu protrombiny i ilości jednostek transfuzji krwi w ciągu ostatnich 72 godzin. Gorsze rokowanie w alkoholowego uszkodzenia wątroby, ponieważ jest bardziej wyraźne, gdy funkcja naruszenie hepatocytów. Abstynencja od alkoholu znacząco poprawia rokowanie. Jeśli utrzyma się aktywność przewlekłego zapalenia wątroby, prognozy są również niekorzystne. W pierwotnej marskości żółciowej (PBC) krwawienie jest stosunkowo dobrze tolerowane.

Przetrwanie jest gorsze przy niskiej prędkości przepływu krwi w żyle wrotnej, określonej za pomocą ultrasonografii dopplerowskiej.

Wartość funkcji hepatocytów podkreśla fakt, że w czasie jego względnego bezpieczeństwa, takich jak schistosomiasis, netsirroticheskoy nadciśnienia wrotnego w Indiach i Japonii oraz zakrzepicy żyły wrotnej, krwawienie Rokowanie jest stosunkowo korzystna.

Ogólna opieka medyczna

Podczas hospitalizacji z powodu krwawienia z żylaków przełyku u wszystkich pacjentów ocenia się wątrobowo-komórkową funkcję dziecka. Krwawienie może być kontynuowane, dlatego konieczne jest uważne monitorowanie. Jeśli to możliwe, powinno to być wykonywane na oddziale intensywnej terapii przez specjalnie przeszkolony personel z dogłębną znajomością hepatologii. Pacjent od samego początku powinien być obserwowany wspólnie przez terapeutę i chirurga, którzy muszą koordynować taktykę leczenia.

Klasyfikacja według Child-Pugh i śmiertelność szpitalna w wyniku krwawienia

Grupa	Liczba pacjentów	Śmiertelność szpitalna
A	65	3 (5%)
W	68	12 (18%)
C	53	35 (68%)
Razem	186	50 (27%)

Może wymagać masowej transfuzji krwi. Średnio podczas pierwszych 24 godzin nalewane są 4 dawki, a przez cały okres hospitalizacji - do 10 dawek. Powinien unikać wprowadzania roztworów soli. Nadmierna objętość krwi krążącej sprzyja wznowieniu krwawienia. Badania na zwierzętach wykazały, że jest to spowodowane zwiększonym ciśnieniem w żyle wrotnej, spowodowanym zwiększoną opornością w naczyniach pobocznych po krwawieniu.

Istnieje zagrożenie niewystarczającymi czynnikami krzepnięcia krwi, dlatego najlepiej przetoczyć świeżo przygotowaną krew lub świeżo przygotowaną masę erytrocytów lub świeżo mrożone osocze. Konieczna może być transfuzja masy płytkowej. Natychmiast podawana domięśniowo witamina K.

Przypisać cymetydynę lub ranitydynę. Chociaż ich skuteczność u pacjentów z ciężką niewydolnością wątroby nie została udowodniona w kontrolowanych badaniach, często rozwijają się stresujące ostre wrzody. W przypadku krwawienia z przewodu pokarmowego przeciwko marskości ryzyko zakażenia jest wysokie, dlatego należy przepisać antybiotyki, takie jak norfloksacyna, w celu stłumienia mikroflory jelitowej.

Konieczne jest unikanie powoływania środków uspokajających, a jeśli są one konieczne, zaleca się stosowanie oksazepamu (nosepam, tazepam). U pacjentów z alkoholizmem zagrożonym rozwojem majaczenia może być skuteczny chlordiazepoksyd (chlozepid, elenium) lub hemineurin (klometiazol). Jeśli nadciśnienie wrotne spowodowane jest blokiem przedynuzyjnym i zachowana jest czynność wątroby, prawdopodobieństwo encefalopatii wątrobowej jest niskie, a leki uspokajające mogą być przepisywane swobodnie.

Aby zapobiec encefalopatii wątrobowej marskości muszą ograniczyć spożycie białka, podawanych laktulozy, neomycyna 4 g / dzień, zasysanie zawartości żołądka i umieścić lewatywy fosforanowych.

W przypadku napiętego puchliny brzusznej możliwa jest ostrożna paracenteza i podawanie spironolaktonu w celu zmniejszenia ciśnienia wewnątrz jamy brzusznej.

W leczeniu krwawienia z żylaków stosuje się wiele metod lub ich kombinacje. Obejmują one przełykową skleroterapię przełyku ("złoty standard"), leki wazoaktywne, sondę Sengsteichen-Blakemore, TDS i awaryjną interwencję chirurgiczną. W kontrolowanych badaniach nie było możliwe wykazanie znacznej przewagi żadnej z metod leczenia, chociaż wszystkie z nich mogą powstrzymać krwawienie z żylaków przełyku. Wyniki skleroterapii żylaków i zastosowanie leków wazoaktywnych są zaskakująco podobne.

Leki przeciwzapalne

Leki przeciwzapalne stosowane są w ostrym krwawieniu z żylaków rozszerzonych w celu zmniejszenia ciśnienia w portalu zarówno przed skleroterapią, jak i dodatkowo.

Wazopresyna. Mechanizm działania wazopresyny polega na redukcji tętniczek narządów wewnętrznych, co powoduje wzrost oporności na napływ krwi do jelita. Pozwala to zmniejszyć krwawienie z żylaków poprzez zmniejszenie ciśnienia w żyle wrotnej.

Dożylnie przez 10 minut 20 IU wazopresyny wstrzykuje się do 100 ml 5% roztworu glukozy. Ciśnienie w żyle wrotnej zmniejsza się o 45-60 minut. Możliwe jest również przepisanie wazopresyny w postaci długotrwałych wlewów dożylnych (0,4 j./ml) na czas nie dłuższy niż 2 godziny.

Wazopresyna powoduje zmniejszenie naczyń wieńcowych. Przed jego wprowadzeniem konieczne jest usunięcie elektrokardiogramu. Podczas infuzji mogą pojawić się koliste bóle brzucha, którym towarzyszy opróżnienie jelit, pryszcz twarzy.

Czasowe zmniejszenie przepływu krwi w żyle wrotnej i ciśnienie krwi przyczynia się do powstania skrzepu w uszkodzonej żyle i zatrzymuje krwawienie. Zmniejszenie dopływu krwi tętniczej do wątroby z marskością jest niepożądane.

Przy wielokrotnym stosowaniu zmniejsza się skuteczność leku. Wazopresyna może zatrzymać krwawienie, ale powinna być stosowana jedynie jako środek zapobiegawczy przed rozpoczęciem leczenia innymi metodami. Jeśli krwawienie jest spowodowane zaburzeniami krzepnięcia krwi, wazopresyna jest mniej skuteczna.

Nitrogliceryna jest silnym żylnym i umiarkowanie aktywnym naczyniowym czynnikiem rozszerzającym naczynia krwionośne. Jego stosowanie w połączeniu z wazopresyną może zmniejszyć liczbę przetoczeń krwi i częstotliwość tumescenta przełyku, ale częstość występowania działań niepożądanych i śmiertelności szpitalnej jest taka sama jak w przypadku wazopresyny. W leczeniu krwawienia żylaków przełyku nitrogliceryny podawać dożylnie (40 mg / min) lub przezskórnie w połączeniu z wazopresyny dawce 0,4 IU / ml. Jeśli to konieczne, dawki zwiększa się, aby zapewnić skurczowe ciśnienie krwi na poziomie ponad 100 mm Hg.

Terlipresyna jest bardziej stabilną i długo działającą substancją niż wazopresyna. Jest podawany dożylnie w postaci strumienia w dawce 2 mg, a następnie 1 mg co 4 godziny przez 24 h. Presja w żylakach przełyku zmniejsza się, co pomaga powstrzymać krwawienie.

Somatostatyna wpływa na mięśnie gładkie i zwiększa odporność w tętnicach narządów wewnętrznych, tym samym zmniejszając ciśnienie w żyle wrotnej. Ponadto hamuje działanie szeregu peptydów rozszerzających naczynia, w tym glukagonu. Powoduje niewielką liczbę poważnych skutków ubocznych.

W kontrolowanym badaniu częstość występowania nawracających krwawień zmniejszyła się o czynnik 2 w porównaniu z częstością w grupie kontrolnej otrzymującej placebo, częstość transfuzji krwi i zmniejszenie częstości stosowania tamponady przełyku zmniejszyły się o połowę. U pacjentów z grupy C na dziecko lek był nieskuteczny. W jednym badaniu somatostatyna była lepsza niż wazopresyna, zatrzymała krwawienie, w innym wyniki były sprzeczne. Ogólnie, leczenie somatostatyną jest bezpieczne i tak samo skuteczne, jak skleroterapia.

Dożylny wlew leku niekorzystnie wpływa na krążenie krwi w nerkach i metabolizm soli wodnej w kanalikach, dlatego przy wodobrzusze należy go stosować ostrożnie.

Oktreotyd jest syntetycznym analogiem somatostatyny, który dzieli się z nią identycznymi 4 aminokwasami. Jego T1 / 2 jest znacznie większy (1-2 godziny). Wykazano, że w leczeniu ostrego krwawienia z żylaków przełyku oktreotyd jest równie bezpieczny i skuteczny jak skleroterapia, ale nie zmniejsza częstości wczesnego nawrotu krwawienia.

Zaplanowana skleroterapia przełyku

Zaplanowana skleroterapia żylaków przełyku jest mniej skuteczna niż nagła, podjęta w celu zatrzymania krwawienia. Zastrzyki podaje się w odstępie 1 tygodnia, dopóki wszystkie żylaki nie będą zakrzepowe. Częstotliwość powtarzającego się krwawienia maleje.

Między 30% a 40% żylaków po skleroterapii powiększa się corocznie. Powtarzające się zabiegi prowadzą do zwłóknienia przełyku, w którym żylaki zostają zatarte, ale żylaki rozszerzone żylakiem zwiększają się i mogą stale krwawić.

Endoskopowe podwiązanie żylaków

Zastosowana metoda nie różni się od podwiązania żył hemoroidalnych. Żyły są obandażowane za pomocą małych elastycznych pierścieni. W dolnej części przełyku zostaje wstawiony konwencjonalny gastroskop z rzutem końcowym, a pod jego kontrolą wykonywana jest dodatkowa sonda. Następnie gastroskopię usuwa się i mocuje do końca za pomocą urządzenia ligującego. Następnie gastroskop zostaje ponownie wprowadzony do dystalnego przełyku, a żyła z rozszerzeniem żylakowym zostaje zidentyfikowana i odessana do światła oprawy. Następnie, naciskając dźwignię drutu do niej przymocowaną, na żyłę założony jest elastyczny pierścień. Proces ten powtarza się aż do zligowania wszystkich żylakowatych naczyń. Na każdej z nich nakłada się od 1 do 3 pierścieni.

Skleroterapia żylaków

Profilaktycznie	Emergency	Zaplanowane
Skuteczność nie została udowodniona	Potrzebujesz doświadczenia Przerywa krwawienie Wpływ na przeżycie (?)	Śmiertelność z krwawienia maleje Liczne komplikacje Ważne jest zaangażowanie pacjenta w leczenie Przetrwanie się nie zmienia

Metoda jest prosta i daje mniej powikłań niż skleroterapia, chociaż więcej sesji wymaga ligacji żylaków. Najczęstszym powikłaniem jest przejściowe dysfagia; opisuje się także rozwój bakteriemii. Dodatkowa sonda może spowodować perforację przełyku. W miejscach, w których stosuje się pierścienie, mogą następnie rozwijać się owrzodzenia. Pierścienie czasami poślizgują się, powodując ogromne krwawienie.

Podwiązanie pierścienia pozwala powstrzymać ostre krwawienie z żylaków przełyku w przełyku nie mniej skutecznie niż skleroterapia, ale trudniej jest je wytworzyć w warunkach ciągłego krwawienia. Zapobiega powtarzającym się epizodom krwawienia, ale nie wpływa na przeżycie. Metoda ta może zastąpić ogólnie dostępną skleroterapię endoskopową tylko w wyspecjalizowanych ośrodkach. Nie można go łączyć ze skleroterapią.

Chirurgia w nagłych wypadkach

Wraz z wprowadzeniem skleroterapii, leków wazoaktywnych, tamponady balonowej, a zwłaszcza TSSH, interwencje chirurgiczne są stosowane znacznie rzadziej. Wskazanie im jest głównie nieskutecznością wszystkich wymienionych metod leczenia. Krwawienie może być skutecznie zatrzymane przez awaryjne przetaczanie portocaval. Śmiertelność, a także częstość występowania encefalopatii w okresie pooperacyjnym, są znaczące wśród pacjentów w grupie C. Jeśli krwawienie jest masywne i powraca po 2 zabiegach skleroterapii, metodą z wyboru jest TSS. Alternatywnymi metodami leczenia są nagłe formowanie się zespolenia krezkowego lub nakładanie wąskiego (8 mm) przecieku portokawicznego lub przecięcia przełyku.

Awaryjne przecięcie przełyku ze zszywaczem

W znieczuleniu ogólnym wykonuje się gastrosom przedni, a aparat wprowadza się w dolną część przełyku (ryciny 10-59). Bezpośrednio nad cardią nakłada się ligaturę, która ciągnie ścianę przełyku między głową a ciałem aparatu. Następnie zszyj i przejedź przez ścianę przełyku. Aparat z wyciętą ścianą przełyku zostaje usunięty. Ranę żołądka i przednią ścianę brzucha zaszywa się. Przecięcie przełyku za pomocą urządzenia zawsze pozwala zatrzymać krwawienie. Jednak jedna trzecia pacjentów umiera podczas hospitalizacji z powodu niewydolności wątroby. Przecięcie przełyku ze zszywaczem stało się uznaną metodą leczenia krwawienia z żylaków przełyku. Czas operacji jest mały, śmiertelność niska, powikłania są niewielkie. Operacja nie jest wskazana do celów profilaktycznych lub rutynowo. W ciągu 2 lat od operacji żylaki zwykle powracają i często są skomplikowane krwawieniem.

Zapobieganie nawrotom krwawienia

Powtarzające się krwawienia z żylaków rozwijają się w ciągu 1 roku u 25% pacjentów w grupie A, 50% w grupie B i 75% w grupie C. Jedną z możliwych metod zapobiegania nawrotowi jest przepisywanie propranololu. W pierwszym kontrolowanym badaniu, w grupie pacjentów z alkoholową marskością wątroby z dużymi żylakami o rozszerzonej żylce i zadowalającym stanem ogólnym, stwierdzono znaczny spadek częstości nawrotów. Dane z innych badań były kontrowersyjne, co prawdopodobnie wiąże się z typem marskości i liczbą alkoholików uwzględnionych w badaniu. W przypadku niewyrównanej marskości, leczenie propranololem jest nieskuteczne. Im później rozpoczęte leczenie, tym lepsze wyniki, ponieważ pacjenci z grupy najwyższego ryzyka już umierają. U pacjentów z niskim ryzykiem skuteczność propranololu nie różni się od skuteczności skleroterapii. Zastosowanie propranololu zmniejsza ryzyko nawrotu krwawienia, ale prawdopodobnie ma niewielki wpływ na przeżycie, jest uzasadnione w gastropatii portalowej. Połączenie nadololu i monoazotanu izosorbidu jest skuteczniejsze niż skleroterapia, zmniejsza ryzyko nawrotu krwawienia.

Planowana skleroterapia żylaków o przedłużonym działaniu żylnym przełyku jest wykonywana w odstępach tygodniowych, aż do momentu, gdy wszystkie żyły zostaną skondensowane. Zazwyczaj od 3 do 5 zabiegów są wymagane, mogą być wykonywane w trybie ambulatoryjnym. Po złuszczaniu nie jest wskazana częsta obserwacja endoskopowa i wielokrotne wstrzykiwanie leków, ponieważ nie zwiększają przeżywalności. Skleroterapię należy wykonywać wyłącznie przy nawrotach krwawienia. Zaplanowana skleroterapia przełyku zmniejsza częstość nawrotów krwawienia i potrzebę transfuzji krwi, ale nie wpływa na przeżycie w dłuższej perspektywie.

Jeśli skleroterapia jest nieskuteczna, jako środek pomocy w nagłych wypadkach można zastosować manewrowanie - tworzenie portokowa lub zastawki splenoidalnej lub TSSH.

Sterowanie portosystemowe

Wrotno bocznik wykonano w celu zmniejszenia ciśnienia w żyle wrotnej wątroby utrzymać ogólnie w szczególności przepływu wrotnego krwi, a co ważniejsze, aby zmniejszyć ryzyko encefalopatii wątrobowej komplikuje nadciśnieniem wrotnym. Żadna z obecnych metod manewrowania nie pozwala w pełni osiągnąć tego celu. Przetrwanie pacjentów jest uzależnione od czynnościowej rezerwy wątroby, ponieważ po przetężeniu dochodzi do pogorszenia funkcji komórek wątrobowych.

Rutowanie w portage

W 1877 r. Eck przeprowadził najpierw manewrowanie portocaval na psach; obecnie jest to najskuteczniejsza metoda redukcji nadciśnienia wrotnego.

Żyła jest połączona z dolną żyłą główną lub końcem z bokem z podwiązaniem żyły wrotnej lub z boku na bok, bez zakłócania jej ciągłości. Ucisk w portalu i żyłach wątroby zmniejsza się, a przepływ krwi wzrasta w tętnicy wątrobowej.

Sprzężenie końce do boku prawdopodobnie powoduje bardziej wyraźny spadek ciśnienia w żyle wrotnej, około 10 mmHg. Technicznie, ta operacja jest łatwiejsza.

Obecnie rzadko stosuje się zastawkę portokową, ponieważ często jest ona skomplikowana z powodu encefalopatii. Zmniejszony wątrobowy przepływ krwi upośledza funkcję wątroby. To komplikuje kolejną transplantację tego narządu. Nakładając portocaval przecieku nadal uciekać po zatrzymaniu krwawienia, z dobrym rezerwy czynnościowej wątroby, w przypadku braku możliwości obserwacji pacjentów w specjalistycznym ośrodku lub gdy istnieje ryzyko krwawienia z żylaków żołądka. Pokazuje również początkowe etapy bilirnogo pierwotnej marskości wątroby, wrodzone zwłóknienie wątroby z funkcją nienaruszonych hepatocytów i zatkanie żyły wrotnej, w celu wątroby.

Po obejściu portocaval maleje prawdopodobieństwo wodobrzusza, spontanicznego bakteryjnego zapalenia otrzewnej i zespołu wątrobowo-nerkowego.

Oceniając, wskazania do pozaustrojowego są ważne wskazanie krwawieniem z przełyku żylaków, obecność nadciśnienia wrotnego, portalu ochrony żyły młodszym wieku ponad 50 lat, brak historii epizodów encefalopatii wątrobowej, należące do grupy A lub B na dziecko. U pacjentów w wieku powyżej 40 lat współczynnik przeżycia po operacji i niższe niż 2-krotne zwiększenie częstości gąbczastej.

Przepłukiwanie śródpęcherzykowe

W przypadku przetaczania krezkowego, bocznik wykonany z protezy dakronowej jest zszyty między wyższą krezkową a dolną żyłą główną.

Technika obsługi jest prosta. Światło żyły wrotnej nie zamyka się, ale przepływ krwi wzdłuż niej staje się nieistotny. Z biegiem czasu często dochodzi do okluzji zastawki, po której mogą wystąpić nawroty krwawienia. Zastawka z krezki lewej komory nie komplikuje przeszczepienia wątroby w przyszłości.

Selektywne "dystalne" przetoki śledzionowe

Podczas selektywnego przetaczania splenorenal poprzeczne żylaki w obszarze złącza żołądkowo-przełykowego, powstałych we krwi jest kierowany przez krótki pokarmowego żyły śledzionowej do żyły śledzionowej anastomose lewej nerki. Założono, że krążenie w żyle wrotnej zostanie zachowane, ale jak się okazało, tak się nie dzieje.

Wstępne wyniki operacji były zadowalające; Śmiertelność wynosiła 4,1%, częstość występowania encefalopatii wynosiła 12%, a wskaźnik 5-letniego przeżycia wynosił 49%. W kolejnych większej randomizowanym badaniu u pacjentów z marskością wątroby wykazały, że śmiertelność i zachorowalność gąbczastej nie różni się od analogicznych wskaźników w nieselektywny splenorenal manewrowania. W przypadku niealkoholowej marskości wątroby uzyskano bardziej korzystne wyniki, szczególnie w przypadkach, gdy głównym problemem były żylaki żołądka. Ponadto zastosowanie tej metody jest uzasadnione w przypadku krwawienia z żylaków rozszerzonych żylakami w schistosomatozie, nie-marskości wrotnego nadciśnienia wrotnego z powiększoną żyłą śledzionową. Operacja nie zakłóca kolejnej transplantacji wątroby.

Technika dystalnego przetok śledzionowego jest złożona, a chirurdzy, którzy są jej właścicielami, są nieliczni.

Ogólne wyniki manewrowania portosystemowego

W grupie niskiego ryzyka śmiertelność operacyjna wynosi około 5%. W grupie wysokiego ryzyka osiąga 50%.

Gdy operacja jest wykonywana na żyle wrotnej uszkodzonej przez proces patologiczny, bocznik jest często zamknięty; to powikłanie często kończy się śmiercią, której przyczyną jest często niewydolność wątroby.

Przy normalnym funkcjonowaniu zespolenia portocaval, koniec jest nakładany na bok, można zapobiec krwawieniu z przełyku rozszerzonego przełyku i żołądka.

Po obejściu zanikają żylne blokady przedniej ściany brzusznej, a wielkość śledziony zmniejsza się. Po endoskopii po 6-12 miesiącach żylaki nie ujawniają się.

Jeśli bocznik jest nieselektywny, obniża się zarówno ciśnienie w portalu, jak i wątrobowy przepływ krwi. W rezultacie pogarsza się funkcja wątroby.

W okresie pooperacyjnym żółtaczka często rozwija się z powodu hemolizy i zaburzeń czynności wątroby.

Zmniejszenie ciśnienia w żyle wrotnej na tle utrzymania niskiego poziomu albuminy powoduje obrzęk kostek. Wzrost rzutu serca w połączeniu z niewydolnością serca może również odgrywać rolę w jego rozwoju.

Przejście bocznicy monitoruje się za pomocą USG, CT, MRI, ultrasonografii dopplerowskiej lub angiografii.

Encefalopatia wątrobowa może być przejściowa. W 20-40% przypadków rozwijają się zmiany przewlekłe, aw około jednej trzeciej przypadków - zmiany osobowości. Ich częstotliwość jest większa, im większa jest średnica bocznika. Najprawdopodobniej ich rozwój z postępem choroby wątroby. Encefalopatia występuje częściej u pacjentów w podeszłym wieku.

Ponadto przetoczenie może być powikłane paraplegią z powodu mielopatii, parkinsonizmu i objawów zaangażowania móżdżku.

Przedsionkowo-poprzeczne przeciążenie stawowe

Pierwsze próby stworzenia wewnątrzwątrobowych przecieków portosystemowych u psów iu ludzi okazały się nieskuteczne, ponieważ komunikacja między żyłami wątrobowymi i wrotnymi utworzona za pomocą balonu szybko się zamknęła. Zachowanie drożności bocznej było możliwe przy użyciu prostującego stentu Palmaz, który jest instalowany pomiędzy wewnątrz-wątrobową gałęzią żyły wrotnej a odgałęzieniem żyły wątrobowej.

Zwykle wykonuje się TSS w celu zatrzymania krwawienia z żylaków przełyku lub żołądka. Jednak przed zastosowaniem tej metody leczenia należy przekonać się o niepowodzeniu innych metod, w szczególności skleroterapii i wprowadzenia leków wazoaktywnych. W przypadku ciągłego krwawienia wyniki są niekorzystne. Zabieg wykonywany jest w znieczuleniu miejscowym po premedykacji środkami uspokajającymi. Pod kontrolą ultradźwięków wykrywa się bifurkację żyły wrotnej. Poprzez żyłę szyjną środkową żyłę wątrobową cewnikuje się, a igłę przechodzi przez ten cewnik do gałęzi żyły wrotnej. Przez igłę wprowadza się igłę i wprowadza się przez nią cewnik. Igła jest usuwana i określa się gradient ciśnienia w żyle wrotnej. Kanał nakłucia rozszerza się balonem, a następnie angiografią. Następnie włóż metalowy stent baloniarski do prostowania baloników Palmaz lub samorozprężalny metalowy stent Wallstent o średnicy 8-12 mm. Średnica stentu jest tak dobrana, aby gradient ciśnienia w portalu był poniżej 12 mm Hg. Jeśli nadciśnienie wrotne jest zachowane, równolegle do pierwszego, można zainstalować drugi stent. Cała procedura wykonywana jest pod kontrolą USG. Trwa 1-2 godziny, TSSH nie zakłóca kolejnej transplantacji wątroby.

TVPSH to technicznie złożona interwencja. Przy wystarczającym doświadczeniu personelu można go wykonać w 95% przypadków. Jednak według jednego z badań, trudności techniczne, wczesny nawrót krwawienia, zwężenie i zakrzepica zastawki wymagały ponownego leczenia TBT w okresie jednej hospitalizacji pacjenta w 30% przypadków. W 8% przypadków, nawet po wielokrotnej interwencji, nie było możliwe zatrzymanie krwawienia.

Śmiertelność w stencie wynosi poniżej 1%, a śmiertelność na 30 dni - od 3% do 13%. Interwencja może być skomplikowana przez krwawienie - wewnątrz jamy brzusznej, żółciowe lub pod torebką wątroby. Możliwe jest przesunięcie stentu, a stent Wallstent musi zostać rozciągnięty do poprzedniego stanu za pomocą pętli.

Często rozwija się infekcja, która może prowadzić do śmierci. Antybiotyki należy podawać profilaktycznie. W przypadku zaburzeń czynności nerek i po dożylnym podaniu dużej ilości środka kontrastowego może rozwinąć się niewydolność nerek. Stalowa siatka stentu może uszkodzić czerwone krwinki i spowodować hemolizę wewnątrznaczyniową. Jeśli stent jest nieprawidłowo włożony do prawej tętnicy wątrobowej, rozwija się zawał wątroby. Hiperplenizm po przetaczaniu pozostaje.

Zwężenie i niedrożność stentu. Niski gradient ciśnienia między portalem a żyłą wątrobową sprzyja rozwojowi okluzji. Najważniejszym powodem zamknięcia stentu jest niski przepływ krwi wzdłuż niego. Ważne jest kontrolowanie drożności stentu w dynamice. Można tego dokonać poprzez rutynową portografię lub ultrasonografię dopplerowską i dupleksową, które dają półilościową ocenę stanu funkcjonalnego zastawki. Okluzja zastawki często prowadzi do nawrotu krwawienia z żylaków rozszerzonych żylaków.

Wczesne zamknięcie stentu obserwuje się w 12% przypadków, zwykle z powodu zakrzepicy i wiąże się z trudnościami technicznymi w jego instalacji. Późne okluzje i stenoza są związane z nadmiernymi zmianami w błonie żył wątrobowych połączonych ze stentem. Częściej występują u pacjentów z grupy C na Dziecko. Zwężenie i niedrożność stentu rozwija się u jednej trzeciej pacjentów przez 1 rok i dwie trzecie przez 2 lata. Częstotliwość występowania tych powikłań zależy od skuteczności diagnozy. Gdy stent jest zatkany, jego rewizja wykonywana jest w znieczuleniu miejscowym. Możesz poszerzyć światło stentu przez cewnikowanie przezskórne lub zainstalować kolejny stent.

Przestań krwawić. TSSH zmniejsza ciśnienie portalu o około 50%. Jeśli krwawienie jest spowodowane przez nadciśnienie wrotne, zatrzymuje się niezależnie od tego, czy krwawiąca żyła jest zlokalizowana w przełyku, żołądku lub jelicie. Jest to szczególnie ważne w przypadku krwawienia, które nie zatrzymuje się po skleroterapii i występuje na tle zmniejszonej czynności wątroby. TVSH skuteczniej zmniejsza częstość nawrotów krwawienia niż skleroterapia, ale jego wpływ na przeżywalność jest znikomy. Częstotliwość nawrotów krwawienia po 6 miesiącach wynosi od 5% do 19%, a po 1 roku - 18%.

Encefalopatia po TSSH. Nałożenie nieselektywnej boczno-bocznej struktury bocznej powoduje zmniejszenie dopływu krwi przez wrotną do wątroby, a więc pogorszenie funkcji wątroby po TSSH. Nie jest zaskakujące, że częstość występowania encefalopatii po tej interwencji jest prawie taka sama (25-30%), jak po operacyjnym przetaczaniu portokawicznym. U 9 z 30 pacjentów z ustalonym stentem zanotowano 24 epizody encefalopatii wątrobowej, au 12% wystąpił de novo. Ryzyko rozwoju encefalopatii wątrobowej zależy od wieku pacjenta, grupy Dzieci i wielkości przecieku. Encefalopatia jest najbardziej widoczna w ciągu pierwszego miesiąca po operacji. Spontaniczne zamknięcie stentu zmniejsza się. Można go zmniejszyć instalując kolejny stent o mniejszym rozmiarze w funkcjonującym stencie wewnątrzwątrobowym. Odporna encefalopatia jest wskazaniem do przeszczepienia wątroby.

Hiperdynamiczny typ krążenia krwi, charakterystyczny dla marskości wątroby, pogarsza się po TSSH. Pojemność minutowa serca i objętość krwi krążącej wzrastają. Możliwe stagnacja krwi w narządach wewnętrznych. Jeśli pacjent cierpi na współistniejącą chorobę serca, może rozwinąć się niewydolność serca.

Inne wskazania. Stent wewnątrzwątrobowy ustalony z TSSH, stanowiący boczniak portosystemowy, nałożony na bok koniec, umożliwia zmniejszenie wodobrzusza u pacjentów z Grupy B przez Dziecko. W kontrolowanych badaniach nie było ono jednak bardziej skuteczne niż tradycyjne metody leczenia i nie zwiększyło przeżycia.

W przypadku zespołu wątrobowo-nerkowego TSSH poprawia stan pacjentów i zwiększa ich szanse na oczekiwanie na przeszczep wątroby.

TVSH jest skuteczny w wodobrzusze i przewlekły zespół Budd Chiari.

Wnioski. TSSH jest skuteczną metodą zatrzymywania ostrych krwawień z żylaków przełyku i żołądka z nieskuteczną skleroterapią i lekami wazoaktywnymi. Jego stosowanie w nawracających krwawieniach z żylaków przełyku przełyku powinno być prawdopodobnie ograniczone do przypadków niewydolności wątroby, w której planowane jest przeszczepienie wątroby.

Metoda jest technicznie złożona i wymaga pewnego doświadczenia. Trwałe działanie terapeutyczne jest utrudnione przez powikłania, takie jak niedrożność stentu i rozwój encefalopatii wątrobowej. TSSH jest prostszą metodą leczenia i powoduje mniej powikłań niż chirurgiczne nałożenie boczniaka portosystemowego. Można się spodziewać, że powikłania w dłuższym okresie po umieszczeniu stentu będą podobne do tych obserwowanych przy wstawianiu bocznika chirurgicznego.

Transplantacja wątroby

W przypadku marskości wątroby i krwawienia z żylaków przyczyną śmierci może nie być sam krwotok, ale niewydolność wątroby. W takich przypadkach jedynym wyjściem jest przeszczepienie wątroby. Przeżycie po transplantacji nie zależy od tego, czy wcześniej wykonano skleroterapię czy przetokę portosystemową. Przeżycie po skleroterapii z późniejszym przeszczepieniem wątroby jest większe niż tylko po skleroterapii. Może to wynikać z faktu, że pacjenci o niższym ryzyku zostali wysłani do ośrodków transplantacyjnych. Niestabilne krwawienie z żylaków i końcowe stadium choroby wątroby są wskazaniem do przeszczepienia tego narządu.

Poprzednio nałożony boczniak portokawiczny technicznie utrudnia transplantację, szczególnie jeśli przeprowadzono manipulacje przy bramkach wątroby. Przecieki zastawek i krezki, jak również TSSH, nie są przeciwwskazaniem do transplantacji wątroby.

Po transplantacji większość zmian hemodynamicznych i humoralnych wywołanych marskością wątroby jest odwrotna. Przepływ krwi w niesparowanej żyle jest powoli normalizowany, co wskazuje na powolne zamknięcie zabezpieczeń portalu.

Farmakologiczne działanie na przepływ krwi w żyle wrotnej

Zespół nadciśnienia wrotnego jest jednym z przejawów hiperdynamicznego typu krążenia ze wzrostem rzutu serca i zmniejszeniem oporu obwodowego. Ten zespół znacznie zmienia aktywność autonomicznego układu nerwowego. Zaangażowanie różnych czynników hormonalnych wskazuje na możliwość farmakologicznego wpływu na niektóre objawy nadciśnienia wrotnego. Ciśnienie teoretycznie (i przepływ krwi) w żyle wrotnej może być zmniejszona poprzez zmniejszenie pojemności minutowej serca, zmniejszając przepływ krwi przez skurcz naczyń narządów wewnętrznych organów wewnętrznych żył dylatacyjnych, wewnątrzwątrobowych zmniejszenie oporu naczyniowego i wreszcie portocaval obejścia chirurgiczne. Powinien dążyć do utrzymania dopływu krwi do wątroby i jej funkcji, dlatego metody zmniejszania ciśnienia krwi poprzez zmniejszenie oporu naczyniowego są bardziej korzystne niż przez zmniejszenie przepływu krwi.

Zmniejszona pojemność minutowa serca

Zmniejszenie pojemności minutowej serca można uzyskać poprzez blokowanie receptorów beta 1 adrenergii mięśnia sercowego. Częściowo ten efekt daje propranolol. Metoprolol i atenolol - blokery kardioselektywne - zmniejszają ciśnienie w żyle wrotnej mniej wydajnie niż propranolol.

Zmniejszenie przepływu krwi przez żyłę wrotną

Omówiono już stosowanie wazopresyny, terlipresyny, somatostatyny i propranololu, które powodują zwężenie naczyń w narządach wewnętrznych.

Portal i wewnątrzwątrobowe środki rozszerzające naczynia

Mięśni gładkich żyły wrotnej zawiera beta ₁ -adrenergicznych receptorów. Prawdopodobnie zabezpieczenia portozytem zostały już maksymalnie rozszerzone, warstwa mięśniowa w nich jest słabo rozwinięta. Są słabsze od dużych żył, reagują na bodźce rozszerzające naczynia. Znaczne zmniejszenie naczyń systemu portalowego powoduje serotoninę, działając poprzez receptory S2. Czułość zabezpieczeń do serotoniny może zostać zwiększona. Inhibitor serotoniny ketanserin powoduje zmniejszenie ciśnienia w portalu z marskością. Jego szerokiemu zastosowaniu jako leku przeciwnadciśnieniowego zapobiegają skutki uboczne, w tym encefalopatia.

W przypadku marskości wątroby możliwe jest również wpływanie na napięcie mięśni żylnej ściany. Na wyizolowanej perfundowanej wątrobie wykazano, że wzrost oporu naczyniowego w żyle wrotnej można zmniejszyć za pomocą środków rozszerzających naczynia, w tym prostaglandyny E ₁ i izoprenaliny. Podobno ich działanie skierowane jest na kurczliwe myofibroblasty. Zmniejszenie ciśnienia w portalu jest możliwe przy stosowaniu nitrogliceryny, diazotanu 5-izosorbidu lub monoazotanu i prawdopodobnie z powodu ogólnoustrojowego rozszerzenia naczyń krwionośnych. Ponadto, leki te powodują nieznaczne obniżenie opaski wewnątrzwątrobowej w izolowanej wątrobie i marskości.

Wykazano, że werapamil - bloker kanałów wapniowych - zmniejsza gradient ciśnienia w żyle wrotnej i opór wewnątrzwątrobowy. Jednak tego efektu nie można było udowodnić poprzez powołanie pacjentów z marskością wątroby. Alkoholowa marskość zwiększa aktywność współczulnego układu nerwowego. Dożylne podanie pacjentom z alkoholową marskością receptorów a-adrenergicznych agonistów receptora klonidynowego działania centralnego doprowadziło do zmniejszenia oporności naczyń krwionośnych na skutek postsynu. Zmniejszenie ogólnoustrojowego ciśnienia krwi ogranicza stosowanie tego leku.

Wniosek: kontrola farmakologiczna

Związek między pojemnością minutową serca, oporem układu i przepływem krwi a opornością na portal i przepływem krwi nie jest łatwy do oceny. Pomiędzy przepływem krwi tętniczej w wątrobie a krążeniem krwi wrotnym występują wzajemne relacje - wzrost jednego powoduje spadek drugiego.

W przyszłości można oczekiwać bardziej odpowiednich leków do leczenia nadciśnienia wrotnego.

[1], [2], [3], [4]