Nadciśnienie wrotne - leczenie

Leczenie nadciśnienia wrotnego obejmuje identyfikację i wyeliminowanie przyczyny choroby. Może być poważniejsze niż nadciśnienie wrotne. Na przykład rak wątrobowokomórkowy, który nacieka żyłę wrotną, jest przeciwwskazaniem do aktywnej terapii krwawiących żylaków przełyku. Jeśli krwawienie z żylaków jest spowodowane zakrzepicą żyły wrotnej w erytremii, przed jakimkolwiek leczeniem chirurgicznym liczba płytek krwi jest zmniejszana przez upuszczanie krwi lub podawanie cytostatyków; mogą być wymagane leki przeciwzakrzepowe.

Leczenie zapobiegawcze żylaków nie jest wskazane. Pęknięcie tych żył może nie wystąpić, ponieważ z czasem rozwijają się żyły oboczne.

W przypadku ostrej zakrzepicy żyły wrotnej skrzep zwykle ma czas na zorganizowanie się do czasu rozpoczęcia leczenia, więc terapia przeciwzakrzepowa jest nieodpowiednia. Przy wczesnej diagnozie przepisanie leków przeciwzakrzepowych może zapobiec dalszej zakrzepicy.

Przy odpowiednim leczeniu, w tym transfuzji krwi, dzieci zazwyczaj przeżywają krwawienie. Należy zadbać o to, aby przetoczona krew była zgodna, a żyły obwodowe powinny być zachowane, jeśli to możliwe. Należy unikać aspiryny. Zakażenie górnych dróg oddechowych należy leczyć energicznie, ponieważ przyczynia się do krwawienia.

Może być konieczne podanie somatostatyny, a czasami zastosowanie cewnika Sengstakena-Blakemore'a.

Skleroterapia endoskopowa jest główną metodą leczenia ratunkowego.

W przypadku znacznego lub nawracającego krwawienia skleroterapia może być stosowana jako środek opóźniony. Niestety, nie nadaje się do dużych żylaków dna żołądka, więc u takich pacjentów utrzymuje się zastoinowa gastropatia.

Operacja w celu zmniejszenia ciśnienia w żyle wrotnej zwykle nie jest możliwa, ponieważ nie ma żył nadających się do pomostowania. Nawet żyły, które wyglądają normalnie na wenogramach, są nieodpowiednie, głównie z powodu zakrzepicy. U dzieci żyły są bardzo małe i trudne do zespolenia. Obecność wielu małych naczyń obocznych również komplikuje operację.

Wyniki wszystkich rodzajów interwencji chirurgicznych są wyjątkowo niezadowalające. Najmniej udana jest splenektomia, po której obserwuje się najwyższy odsetek powikłań. Najkorzystniejsze wyniki uzyskuje się poprzez shunting (portokawalny, mesentericocavalny, splenorenal), ale zazwyczaj nie jest to możliwe do wykonania.

Jeśli pomimo masywnych transfuzji krwi utrata krwi postępuje, może być konieczne przecięcie przełyku, a następnie jego przywrócenie za pomocą zszywacza. Ta metoda nie zatrzymuje krwawienia z żylaków żołądka. Ponadto częstość występowania powikłań pooperacyjnych jest znacząca. TIPS zwykle nie jest możliwy.

Krwawienie z żylaków przełyku

Prognozowanie luki

W ciągu 2 lat od rozpoznania marskości wątroby, krwawienie z żylaków przełyku występuje u 35% chorych; 50% chorych umiera w czasie pierwszego epizodu krwawienia.

Istnieje wyraźna korelacja między rozmiarem żylaków widocznych podczas endoskopii a prawdopodobieństwem krwawienia. Ciśnienie wewnątrz żylaków nie jest tak istotne, chociaż wiadomo, że aby powstały żylaki i doszło do krwawienia, ciśnienie w żyle wrotnej musi być wyższe niż 12 mm Hg.

Ważnym czynnikiem wskazującym na duże prawdopodobieństwo krwawienia są czerwone plamy widoczne podczas badania endoskopowego.

Do oceny funkcji hepatocytów w marskości wątroby stosuje się system kryteriów Childa, który obejmuje 3 grupy - A, B, C. W zależności od stopnia dysfunkcji hepatocytów pacjenci są przypisywani do jednej z grup. Grupa Childa jest najważniejszym wskaźnikiem oceny prawdopodobieństwa wystąpienia krwawienia. Ponadto grupa ta koreluje z wielkością żylaków, obecnością czerwonych plamek podczas endoskopii i skutecznością leczenia.

Najbardziej wiarygodne przewidywanie krwawienia jest możliwe na podstawie trzech parametrów – wielkości żylaków, obecności czerwonych plamek i czynności komórek wątroby.

W przypadku marskości alkoholowej ryzyko krwawienia jest największe.

Prawdopodobieństwo krwawienia można przewidzieć za pomocą ultrasonografii Dopplera. W tym przypadku ocenia się prędkość przepływu krwi w żyle wrotnej, jej średnicę, wielkość śledziony i obecność naczyń obocznych. Przy wysokich wartościach wskaźnika przekrwienia (stosunek powierzchni żyły wrotnej do ilości przepływającej w niej krwi) prawdopodobieństwo wczesnego krwawienia jest wysokie.

Zapobieganie krwawieniu

Należy starać się poprawić funkcjonowanie wątroby, np. poprzez powstrzymanie się od alkoholu. Należy unikać aspiryny i NLPZ. Ograniczenia dietetyczne, takie jak wyeliminowanie przypraw, a także przyjmowanie długo działających blokerów H2 nie zapobiegają rozwojowi śpiączki.

Propranolol jest nieselektywnym beta-blokerem, który zmniejsza ciśnienie wrotne poprzez zwężenie naczyń narządów wewnętrznych i, w mniejszym stopniu, zmniejszenie rzutu serca. Zmniejsza również przepływ krwi w tętnicy wątrobowej. Lek jest przepisywany w dawce, która zmniejsza tętno spoczynkowe o 25% 12 godzin po podaniu. Stopień zmniejszenia ciśnienia wrotnego różni się u poszczególnych pacjentów. Nawet duże dawki nie przynoszą oczekiwanego efektu w 20-50% przypadków, szczególnie w zaawansowanej marskości wątroby. Ciśnienie wrotne powinno być utrzymywane na poziomie nie wyższym niż 12 mm Hg. Pożądane jest monitorowanie ciśnienia zaklinowania żył wątrobowych i ciśnienia wrotnego określanego endoskopowo.

Klasyfikacja funkcji komórek wątroby w marskości wątroby według dzieci

Wskaźnik	Grupa dzieci
	A	W	Z
Poziom bilirubiny w surowicy, µmol/l	Poniżej 34,2	34.2-51.3	Powyżej 51,3
Poziom albuminy w surowicy, g%	Powyżej 3,5	3,0-3,5	Poniżej 3,0
Wodobrzusze	NIE	Łatwo poddający się leczeniu	Trudne do leczenia
Zaburzenia neurologiczne	NIE	Minimum	Stan przedśpiączkowy, śpiączka
Odżywianie	Dobry	Zmniejszony	Wyczerpanie
Śmiertelność szpitalna, %	5	18	68
Roczny wskaźnik przeżycia, %	70	70	30

Propranololu nie należy przepisywać w przypadku obturacyjnych chorób płuc. Może on komplikować działania reanimacyjne w przypadku krwawienia. Ponadto przyczynia się do rozwoju encefalopatii. Propranolol ma znaczący efekt pierwszego przejścia, więc w zaawansowanej marskości wątroby, w której eliminacja leku z wątroby jest powolna, możliwe są nieprzewidywalne reakcje.

Propranolol w szczególności w pewnym stopniu hamuje aktywność umysłową.

Metaanaliza 6 badań sugeruje znaczną redukcję krwawienia, ale nie śmiertelności. Późniejsza metaanaliza 9 randomizowanych badań wykazała znaczną redukcję krwawienia przy stosowaniu propranololu. Wybór pacjentów, u których wskazane jest to leczenie, jest trudny, ponieważ 70% pacjentów z żylakami przełyku nie krwawi. Propranolol jest zalecany w przypadku dużych żylaków i czerwonych plam widocznych w endoskopii. Jeśli gradient ciśnienia żylnego jest większy niż 12 mmHg, pacjentów należy leczyć niezależnie od stopnia rozszerzenia żył. Podobne wyniki uzyskano w przypadku nadololu. Podobne wskaźniki przeżycia i zapobiegania pierwszemu epizodowi krwawienia uzyskano w przypadku izosorbidu-5-mononitratu. Lek ten może upośledzać czynność wątroby i nie powinien być stosowany w zaawansowanej marskości wątroby z wodobrzuszem.

Metaanaliza badań nad profilaktyczną skleroterapią wykazała ogólnie niezadowalające wyniki. Nie było dowodów na to, że skleroterapia była skuteczna w zapobieganiu pierwszemu epizodowi krwawienia lub poprawianiu przeżywalności. Profilaktyczna skleroterapia nie jest zalecana.

Diagnoza krwawienia

W obrazie klinicznym krwawienia z żylaków przełyku, oprócz objawów obserwowanych przy innych źródłach krwawienia z przewodu pokarmowego, obserwuje się również objawy nadciśnienia wrotnego.

Krwawienie może być łagodne i może objawiać się jako melena, a nie krwawe wymioty. Jelita mogą wypełnić się krwią, zanim krwawienie zostanie rozpoznane, nawet po kilku dniach.

Krwawienie z żylaków w marskości wątroby niekorzystnie wpływa na hepatocyty. Może to być spowodowane zmniejszonym dostarczaniem tlenu z powodu anemii lub zwiększonym zapotrzebowaniem metabolicznym z powodu rozpadu białek po krwawieniu. Spadek ciśnienia krwi zmniejsza przepływ krwi w tętnicy wątrobowej, która dostarcza krew do węzłów regeneracyjnych, co może prowadzić do ich martwicy. Zwiększone wchłanianie azotu z jelit często prowadzi do rozwoju śpiączki wątrobowej. Pogorszenie funkcji hepatocytów może wywołać żółtaczkę lub wodobrzusze.

Często obserwuje się również krwawienia niezwiązane z żylakami: z powodu wrzodów dwunastnicy, nadżerek żołądka lub zespołu Mallory'ego-Weissa.

We wszystkich przypadkach należy wykonać badanie endoskopowe w celu zidentyfikowania źródła krwawienia. Badanie ultrasonograficzne jest również wymagane w celu określenia światła żyły wrotnej i wątrobowej oraz wykluczenia formacji objętościowej, takiej jak rak wątrobowokomórkowy.

Na podstawie biochemicznego badania krwi nie można odróżnić krwawienia z żylaków od krwawienia wrzodowego.

Prognoza

W marskości wątroby śmiertelność z powodu krwawienia z żylaków wynosi około 40% na każdy epizod. U 60% pacjentów krwawienie nawraca przed wypisaniem ze szpitala; śmiertelność w ciągu 2 lat wynosi 60%.

Rokowanie jest determinowane przez ciężkość niewydolności wątroby. Triada niekorzystnych objawów - żółtaczka, wodobrzusze i encefalopatia - towarzyszy 80% śmiertelności. Roczny wskaźnik przeżycia w grupach niskiego ryzyka (grupy Child A i B) wynosi około 70%, a w grupach wysokiego ryzyka (grupa Child C) - około 30%. Określenie przeżycia opiera się na obecności encefalopatii, czasie protrombinowym i liczbie jednostek krwi przetoczonych w ciągu poprzednich 72 godzin. Rokowanie jest gorsze w alkoholowej chorobie wątroby, ponieważ w niej upośledzenie funkcji hepatocytów jest bardziej wyraźne. Abstynencja od alkoholu znacznie poprawia rokowanie. Jeśli przewlekłe zapalenie wątroby pozostaje aktywne, rokowanie jest również niekorzystne. W pierwotnej marskości żółciowej wątroby (PBC) krwawienie jest stosunkowo dobrze tolerowane.

Przeżywalność jest gorsza w przypadku niskiej prędkości przepływu w żyle wrotnej, co można stwierdzić za pomocą ultrasonografii Doppler.

Znaczenie funkcji hepatocytów podkreśla fakt, że gdy jest ona stosunkowo zachowana, na przykład w schistosomatozie, niemarskościowym nadciśnieniu wrotnym w Indiach i Japonii oraz w zakrzepicy żyły wrotnej, rokowanie co do krwawienia jest stosunkowo korzystne.

Ogólne środki lecznicze

W przypadku hospitalizacji z powodu krwawienia z żylaków przełyku wszyscy pacjenci przechodzą ocenę czynności wątroby Childa. Krwawienie może trwać, dlatego konieczne jest dokładne monitorowanie. Jeśli to możliwe, powinno być ono przeprowadzane na oddziale intensywnej terapii przez specjalnie przeszkolony personel z dogłębną wiedzą z zakresu hepatologii. Pacjent powinien być monitorowany od samego początku przez terapeutę i chirurga, którzy powinni uzgodnić taktykę leczenia.

Klasyfikacja Child-Pugh i śmiertelność szpitalna z powodu krwawienia

Grupa	Liczba pacjentów	Śmiertelność szpitalna
A	65	3(5%)
W	68	12 (18%)
Z	53	35 (68%)
Całkowity	186	50 (27%)

Mogą być wymagane masywne transfuzje krwi. Średnio 4 jednostki są przetaczane w ciągu pierwszych 24 godzin i do 10 jednostek w trakcie całego pobytu w szpitalu. Należy unikać roztworów soli fizjologicznej. Nadmierna objętość krwi krążącej sprzyja nawrotom krwawienia. Badania na zwierzętach wykazały, że jest to spowodowane zwiększonym ciśnieniem w żyle wrotnej spowodowanym zwiększonym oporem w naczyniach obocznych po krwawieniu.

Istnieje ryzyko niedoboru czynnika krzepnięcia, dlatego świeżo przygotowana krew, świeżo przygotowane czerwone krwinki lub świeżo zamrożone osocze powinny być przetaczane, kiedy tylko jest to możliwe. Może być wymagana transfuzja płytek krwi. Witamina K powinna być podawana domięśniowo.

Przepisywane są cymetydyna lub ranitydyna. Chociaż ich skuteczność u pacjentów z ciężką niewydolnością hepatocytów nie została udowodniona w kontrolowanych badaniach, często rozwijają się u nich ostre owrzodzenia wywołane stresem. W przypadku krwawienia z przewodu pokarmowego w kontekście marskości wątroby istnieje wysokie ryzyko infekcji, dlatego należy przepisać antybiotyki, takie jak norfloksacyna, w celu stłumienia mikroflory jelitowej.

Należy unikać środków uspokajających, a w razie konieczności zaleca się oksazepam (nozepam, tazepam). U alkoholików zagrożonych majaczeniem skuteczne mogą być chlordiazepoksyd (chlozepide, elenium) lub hemineuryna (klometiazol). Jeśli nadciśnienie wrotne jest spowodowane blokiem presinusoidalnym, a funkcja wątroby jest nienaruszona, prawdopodobieństwo encefalopatii wątrobowej jest niskie i można swobodnie przepisywać środki uspokajające.

Aby zapobiec encefalopatii wątrobowej w marskości wątroby, konieczne jest ograniczenie spożycia białka w pożywieniu, podawanie laktulozy, neomycyny 4 g/dobę, odsysanie treści żołądkowej i podawanie wlewów fosforanowych.

W przypadku napiętego wodobrzusza dopuszczalne jest wykonanie ostrożnej paracentezy i podanie spironolaktonu w celu obniżenia ciśnienia wewnątrzbrzusznego.

Do leczenia krwawiących żylaków przełyku stosuje się liczne metody lub kombinacje metod. Należą do nich skleroterapia żył przełykowych („złoty standard”), leki wazoaktywne, cewniki Sengstakena-Blakemore’a, TIPS i chirurgia ratunkowa. Kontrolowane badania nie wykazały znaczącej przewagi żadnej z metod, chociaż wszystkie mogą zatrzymać krwawienie z żylaków przełyku. Wyniki skleroterapii żył żylakowych i leków wazoaktywnych są zaskakująco podobne.

Leki wazoaktywne

Leki wazoaktywne stosuje się w przypadku ostrego krwawienia z żylaków w celu zmniejszenia ciśnienia wrotnego, zarówno przed skleroterapią, jak i dodatkowo.

Wazopresyna. Mechanizm działania wazopresyny polega na kurczeniu tętniczek narządów wewnętrznych, co powoduje wzrost oporu przepływu krwi do jelita. Pomaga to zmniejszyć krwawienie z żylaków poprzez zmniejszenie ciśnienia w żyle wrotnej.

20 IU wazopresyny w 100 ml 5% roztworu glukozy podaje się dożylnie w ciągu 10 minut. Ciśnienie w żyle wrotnej zmniejsza się przez 45-60 minut. Można również przepisać wazopresynę w postaci przedłużonych wlewów dożylnych (0,4 IU/ml) nie dłużej niż przez 2 godziny.

Wazopresyna powoduje skurcz naczyń wieńcowych. Przed jej podaniem należy wykonać EKG. Podczas wlewu mogą wystąpić kolkowe bóle brzucha, którym towarzyszą wypróżnienia i bladość twarzy.

Tymczasowe zmniejszenie przepływu krwi przez żyłę wrotną i ciśnienia tętniczego sprzyja tworzeniu się skrzepu w uszkodzonej żyle i zatrzymuje krwawienie. Zmniejszenie dopływu krwi tętniczej do wątroby w marskości wątroby jest niepożądane.

Przy wielokrotnym stosowaniu skuteczność leku maleje. Wazopresyna może zatrzymać krwawienie, ale powinna być stosowana tylko jako wstępne leczenie przed rozpoczęciem innych metod. Jeśli krwawienie jest spowodowane zaburzeniami krzepnięcia, wazopresyna jest mniej skuteczna.

Nitrogliceryna jest silnym żylnym i umiarkowanie aktywnym środkiem rozszerzającym naczynia tętnicze. Jej stosowanie w połączeniu z wazopresyną zmniejsza liczbę transfuzji krwi i częstość tamponady przełyku, ale częstość występowania działań niepożądanych i śmiertelność szpitalna są takie same jak w przypadku wazopresyny. W leczeniu krwawienia z żylaków przełyku nitroglicerynę podaje się dożylnie (40 mg/min) lub przezskórnie w połączeniu z wazopresyną w dawce 0,4 IU/ml. W razie potrzeby dawkę zwiększa się, aby zapewnić skurczowe ciśnienie krwi na poziomie powyżej 100 mm Hg.

Terlipresyna jest substancją bardziej stabilną i działającą dłużej niż wazopresyna. Podaje się ją dożylnie strumieniem strumieniowym w dawce 2 mg, a następnie 1 mg co 4 godziny przez 24 godziny. Ciśnienie w żylakach przełyku spada, co pomaga zatrzymać krwawienie.

Somatostatyna wpływa na mięśnie gładkie i zwiększa opór w tętnicach narządów wewnętrznych, zmniejszając tym samym ciśnienie w żyle wrotnej. Ponadto hamuje działanie szeregu peptydów rozszerzających naczynia krwionośne, w tym glukagonu. Powoduje niewielką liczbę poważnych skutków ubocznych.

W badaniu kontrolowanym częstość nawracających krwawień została zmniejszona o połowę w porównaniu z grupą kontrolną otrzymującą placebo, a częstość transfuzji krwi i tamponady przełyku została zmniejszona o połowę. U pacjentów z grupą Childa C lek był nieskuteczny. W jednym badaniu somatostatyna była lepsza niż wazopresyna w zatrzymywaniu krwawienia, podczas gdy w innym wyniki były sprzeczne. Ogólnie rzecz biorąc, leczenie somatostatyną jest bezpieczne i tak samo skuteczne jak skleroterapia.

Dożylne wlewy leku niekorzystnie wpływają na krążenie krwi w nerkach oraz gospodarkę wodno-solną w kanalikach, dlatego należy zachować ostrożność podczas podawania leku w przypadku wodobrzusza.

Oktreotyd jest syntetycznym analogiem somatostatyny, dzielącym z nią te same 4 aminokwasy. Jego T1/2 jest znacznie dłuższy (1-2 h). Wykazano, że oktreotyd jest tak samo bezpieczny i skuteczny jak skleroterapia w leczeniu ostrego krwawienia z żylaków przełyku, ale nie zmniejsza częstości wczesnego nawrotu krwawienia.

Planowana skleroterapia żył przełykowych

Planowana skleroterapia żylaków przełyku jest mniej skuteczna niż doraźna skleroterapia podejmowana w celu zatrzymania krwawienia. Zastrzyki podaje się w odstępach 1-tygodniowych, aż do zakrzepicy wszystkich żylaków. Częstotliwość nawracających krwawień jest zmniejszona.

Od 30 do 40% żylaków po skleroterapii rozszerza się ponownie każdego roku. Powtarzane zabiegi powodują włókniste zapalenie przełyku, w którym żylaki są obliterowane, ale żylaki żołądka powiększają się i mogą stale krwawić.

Endoskopowe podwiązanie żylaków

Zastosowana metoda nie różni się od podwiązywania żył hemoroidalnych. Żyły są podwiązywane małymi elastycznymi pierścieniami. Zwykły gastroskop z widokiem na koniec jest wprowadzany do dolnej części przełyku, a pod jego kontrolą jest wprowadzana dodatkowa sonda. Następnie gastroskop jest usuwany, a do jego końca jest mocowane urządzenie podwiązujące. Następnie gastroskop jest ponownie wprowadzany do dystalnej części przełyku, żylak jest identyfikowany i aspirowany do światła urządzenia podwiązującego. Następnie, naciskając na dźwignię drucianą przymocowaną do niej, na żyłę zakładany jest elastyczny pierścień. Proces jest powtarzany, aż wszystkie żylaki zostaną podwiązane. Do każdego z nich nakłada się od 1 do 3 pierścieni.

Skleroterapia żylaków

Zapobiegawczy	Nagły wypadek	Planowany
Skuteczność nie została udowodniona	Wymagane doświadczenie Zatrzymuje krwawienie Wpływ na przeżycie (?)	Zmniejsza się śmiertelność spowodowana krwawieniem Liczne komplikacje Zaangażowanie pacjenta w leczenie jest ważne Przetrwanie się nie zmienia

Metoda jest prosta i ma mniej powikłań niż skleroterapia, chociaż do podwiązania żylaków potrzeba więcej sesji. Najczęstszym powikłaniem jest przejściowa dysfagia; opisano również rozwój bakteriemii. Dodatkowa sonda może spowodować perforację przełyku. W miejscach, w których zastosowano pierścienie, mogą następnie rozwinąć się owrzodzenia. Pierścienie czasami się zsuwają, powodując masywne krwawienie.

Podwiązanie pierścieniowe nie jest mniej skuteczne niż skleroterapia w zatrzymywaniu ostrego krwawienia z żylaków przełyku, ale jest trudniejsze do wykonania w warunkach trwającego krwawienia. Zapobiega powtarzającym się epizodom krwawienia, ale nie wpływa na przeżycie. Ta metoda może zastąpić ogólnie bardziej dostępną endoskopową skleroterapię tylko w wyspecjalizowanych ośrodkach. Nie można jej łączyć ze skleroterapią.

Interwencje chirurgiczne w nagłych przypadkach

Wraz z wprowadzeniem skleroterapii, leków wazoaktywnych, tamponady balonowej i zwłaszcza TIPS, interwencje chirurgiczne są stosowane znacznie rzadziej. Wskazaniem do nich jest głównie nieskuteczność wszystkich wymienionych metod leczenia. Krwawienie można skutecznie zatrzymać za pomocą awaryjnego zespolenia wrotno-żylnego. Śmiertelność, a także częstość występowania encefalopatii w okresie pooperacyjnym, są znaczące wśród pacjentów z grupy C. Jeśli krwawienie jest masywne i nawraca po 2 zabiegach skleroterapii, TIPS jest metodą z wyboru. Alternatywnymi metodami leczenia są awaryjne utworzenie zespolenia krezkowo-żylnego lub nałożenie wąskiego (8 mm) zespolenia wrotno-żylnego lub przecięcie przełyku.

Nagłe przecięcie przełyku z użyciem staplera

W znieczuleniu ogólnym wykonuje się gastrotomię przednią, a urządzenie wprowadza się do dolnej trzeciej części przełyku (ryc. 10-59). Bezpośrednio nad wpustem zakłada się podwiązanie, które wciąga ścianę przełyku między głowę a korpus urządzenia. Następnie zszywa się i przecina ścianę przełyku. Urządzenie z wyciętą ścianą przełyku zostaje usunięte. Zszywa się ranę żołądka i przednią ścianę jamy brzusznej. Przecięcie przełyku za pomocą urządzenia zawsze umożliwia zatrzymanie krwawienia. Jednak jedna trzecia pacjentów umiera w trakcie hospitalizacji z powodu niewydolności wątroby. Przecięcie przełyku za pomocą urządzenia do zszywania stało się uznaną metodą leczenia krwawienia z żylaków przełyku. Czas operacji jest krótki, śmiertelność niska, a powikłania nieliczne. Operacja nie jest wskazana w celach profilaktycznych ani planowych. W ciągu 2 lat po operacji żylaki zazwyczaj nawracają i często towarzyszą im powikłania w postaci krwawienia.

Zapobieganie nawracającym krwawieniom

Nawracające krwawienia z żylaków przełyku rozwijają się w ciągu 1 roku u 25% pacjentów w grupie A, 50% w grupie B i 75% w grupie C. Jedną z możliwych metod zapobiegania nawrotom jest podawanie propranololu. Pierwsze kontrolowane badanie w grupie pacjentów z alkoholową marskością wątroby z dużymi żylakami i zadowalającym stanem ogólnym wykazało znaczący spadek częstości nawrotów. Dane z innych badań były sprzeczne, co prawdopodobnie wynika z rodzaju marskości wątroby i liczby pacjentów alkoholowych włączonych do badania. Terapia propranololem jest nieskuteczna w przypadku zdekompensowanej marskości wątroby. Im później rozpocznie się leczenie, tym lepsze są wyniki, ponieważ pacjenci z grupy najwyższego ryzyka już w tym czasie zmarli. U pacjentów z grupy niskiego ryzyka skuteczność propranololu nie różni się od skleroterapii. Stosowanie propranololu zmniejsza ryzyko nawracających krwawień, ale prawdopodobnie ma niewielki wpływ na przeżycie i jest uzasadnione w gastropatii wrotnej. Połączenie nadololu i mononitratu izosorbidu jest skuteczniejsze niż skleroterapia w zmniejszaniu ryzyka nawrotu krwawienia.

Rutynowa skleroterapia żylaków przełyku jest wykonywana w tygodniowych odstępach, aż do zamknięcia wszystkich żył. Zazwyczaj wymagane są trzy do pięciu zabiegów, które można wykonać ambulatoryjnie. Częste monitorowanie endoskopowe i powtarzane zastrzyki leków nie są wskazane po skleroterapii, ponieważ nie zwiększają one przeżywalności. Skleroterapia powinna być wykonywana tylko w przypadku nawrotu krwawienia. Rutynowa skleroterapia żył przełyku zmniejsza częstość nawrotu krwawienia i konieczność transfuzji krwi, ale nie wpływa na długoterminowe przeżycie.

W przypadku nieskuteczności skleroterapii, w trybie doraźnym stosuje się zespolenie wrotno-żylne lub śledzionowo-nerkowe, czyli TIPS.

Przetoka wrotno-systemowa

Shunting wrotno-systemowy wykonuje się w celu obniżenia ciśnienia w żyle wrotnej, utrzymania ogólnego przepływu krwi przez wątrobę, a w szczególności przez wrotny przepływ krwi, a co najważniejsze, zmniejszenia ryzyka encefalopatii wątrobowej, która komplikuje nadciśnienie wrotne. Żadna z obecnie istniejących metod shuntingu nie jest w stanie w pełni osiągnąć tego celu. Przeżycie pacjenta zależy od rezerwy czynnościowej wątroby, ponieważ po shuntingu funkcja komórek wątrobowych ulega pogorszeniu.

Przetaczanie Portacaval

W 1877 roku Eck wykonał pierwsze zespolenie wrotno-żylne u psów; obecnie jest to najskuteczniejsza metoda obniżania nadciśnienia wrotnego.

Żyła wrotna jest połączona z żyłą główną dolną albo koniec do boku za pomocą podwiązania żyły wrotnej, albo bok do boku, bez przerywania jej ciągłości. Ciśnienie w żyłach wrotnych i wątrobowych spada, a przepływ krwi w tętnicy wątrobowej wzrasta.

Połączenie typu koniec-do-boku prawdopodobnie zapewnia większą redukcję ciśnienia wrotnego o około 10 mmHg. Technicznie rzecz biorąc, ta procedura jest łatwiejsza do wykonania.

Obecnie rzadko stosuje się shunty portokawalne, ponieważ często są one powikłane encefalopatią. Zmniejszony przepływ krwi przez wątrobę pogarsza funkcję wątroby. To komplikuje późniejszy przeszczep tego narządu. Shunt portokawalny jest nadal stosowany po zatrzymaniu krwawienia, przy dobrej rezerwie czynnościowej wątroby, gdy nie ma możliwości monitorowania pacjenta w specjalistycznym ośrodku lub gdy istnieje ryzyko krwawienia z żylaków żołądka. Jest również wskazany we wczesnych stadiach pierwotnej marskości żółciowej wątroby, we wrodzonym włóknieniu wątroby z zachowaną funkcją hepatocytów i niedrożności żyły wrotnej w okolicy wrót wątroby.

Po wykonaniu zespolenia wrotno-żylnego zmniejsza się prawdopodobieństwo wystąpienia wodobrzusza, samoistnego bakteryjnego zapalenia otrzewnej i zespołu wątrobowo-nerkowego.

Przy ocenie wskazań do operacji pomostowania aortalno-wieńcowego istotne są następujące czynniki: krwawienie z żylaków przełyku w wywiadzie, nadciśnienie wrotne, zachowanie żyły wrotnej, wiek poniżej 50 lat, brak encefalopatii wątrobowej w wywiadzie oraz grupa A lub B według Childa. U pacjentów powyżej 40. roku życia przeżycie po operacji jest niższe, a częstość występowania encefalopatii jest dwukrotnie wyższa.

Zespolenie krezkowo-żylne

W przypadku zespolenia krezkowo-żylnego, zespolenie wykonane z protezy dakronowej wszywa się pomiędzy żyłę krezkową górną a żyłę główną dolną.

Technika zabiegu jest prosta. Światło żyły wrotnej nie jest zamknięte, ale przepływ krwi przez nią staje się nieznaczny. Z czasem shunt często ulega zamknięciu, po czym możliwe są nawracające krwawienia. Shunt krezkowo-żylny nie komplikuje przeszczepu wątroby w przyszłości.

Selektywne „dystalne” przetoczenie śledzionowo-nerkowe

W selektywnym pomostowaniu śledzionowo-nerkowym żylaki w połączeniu żołądkowo-przełykowym są przecięte, a krew jest kierowana przez krótkie żyły żołądkowo-śledzionowe do żyły śledzionowej, która jest zespolona z lewą żyłą nerkową. Zakładano, że przepływ krwi w żyle wrotnej zostanie zachowany, ale nie wydaje się, aby tak było.

Wstępne wyniki operacji były zadowalające; śmiertelność wynosiła 4,1%, wskaźnik encefalopatii 12%, 5-letnie przeżycie 49%. Późniejsze, większe badanie randomizowane u pacjentów z alkoholową marskością wątroby wykazało, że śmiertelność i wskaźnik encefalopatii nie różniły się od podobnych wskaźników w nieselektywnym zespoleniu śledzionowo-nerkowym. Bardziej korzystne wyniki uzyskano w niealkoholowej marskości wątroby, szczególnie w przypadkach, w których głównym problemem były żylaki żołądka. Ponadto, stosowanie tej metody jest uzasadnione w przypadku krwawienia z żylaków w schistosomatozie, niemarskościowym nadciśnieniu wrotnym z poszerzoną żyłą śledzionową. Operacja nie koliduje z późniejszym przeszczepem wątroby.

Technika dystalnego pomostowania śledzionowo-nerkowego jest skomplikowana i niewielu chirurgów potrafi ją wykonać.

Ogólne wyniki bocznikowania wrotno-systemowego

W grupie niskiego ryzyka śmiertelność okołooperacyjna wynosi około 5%. W grupie wysokiego ryzyka sięga ona 50%.

Podczas operacji żyły wrotnej dotkniętej procesem patologicznym często dochodzi do zamknięcia przetoki; powikłanie to nierzadko kończy się zgonem, którego przyczyną jest często niewydolność wątroby.

Przy prawidłowym funkcjonowaniu zespolenia wrotno-żylnego typu koniec-do-boku można zapobiec krwawieniu z żylaków przełyku i żołądka.

Po pomostowaniu żyły oboczne przedniej ściany jamy brzusznej zanikają, a wielkość śledziony ulega zmniejszeniu. Endoskopia po 6-12 miesiącach nie ujawnia żylaków.

Jeśli shunt jest nieselektywny, zarówno ciśnienie wrotne, jak i przepływ krwi przez wątrobę ulegają zmniejszeniu. W rezultacie pogarsza się funkcja wątroby.

W okresie pooperacyjnym często występuje żółtaczka spowodowana hemolizą i pogorszeniem czynności wątroby.

Obniżone ciśnienie wrotne przy stale niskim poziomie albuminy powoduje obrzęk stawu skokowego. Zwiększony rzut serca związany z niewydolnością serca może również odgrywać rolę w jego rozwoju.

Drożność zastawki monitoruje się za pomocą ultrasonografii, tomografii komputerowej, rezonansu magnetycznego, ultrasonografii Dopplera lub angiografii.

Encefalopatia wątrobowa może być przejściowa. W 20-40% przypadków rozwijają się zmiany przewlekłe, a w około jednej trzeciej przypadków zmiany osobowości. Ich częstość jest tym większa, im większa jest średnica shuntu. Najprawdopodobniej rozwijają się wraz z postępem choroby wątroby. Encefalopatia jest częstsza u pacjentów w podeszłym wieku.

Ponadto zabieg pomostowania aortalno-wieńcowego może być powikłany paraplegią spowodowaną mielopatią, parkinsonizmem i objawami uszkodzenia móżdżku.

Przezszyjne wewnątrzwątrobowe zespolenie wrotno-systemowe

Początkowe próby utworzenia wewnątrzwątrobowych shuntów wrotno-systemowych u psów i ludzi nie powiodły się, ponieważ komunikacja utworzona między żyłami wątrobowymi i wrotnymi za pomocą balonu szybko się zamknęła. Utrzymanie drożności shuntu było możliwe dzięki rozprężającemu się stentowi Palmaz, który jest instalowany między wewnątrzwątrobową gałęzią żyły wrotnej a gałęzią żyły wątrobowej.

Zwykle TVPS wykonuje się w celu zatrzymania krwawienia z żylaków przełyku lub żołądka. Jednak przed zastosowaniem tej metody leczenia należy upewnić się, że inne metody, w szczególności skleroterapia i wprowadzanie leków wazoaktywnych, zawiodły. Jeśli krwawienie nie ustępuje, wyniki są niekorzystne. Zabieg wykonuje się w znieczuleniu miejscowym po premedykacji środkami uspokajającymi. Pod kontrolą USG identyfikuje się rozwidlenie żyły wrotnej. Środkowa żyła wątrobowa jest cewnikowana przez żyłę szyjną, a igła jest wprowadzana przez ten cewnik do gałęzi żyły wrotnej. Przez igłę instalowany jest prowadnik, przez który wprowadzany jest cewnik. Igła jest usuwana i określany jest gradient ciśnienia w żyle wrotnej. Kanał nakłucia jest rozszerzany balonem, po czym wykonywana jest angiografia. Następnie wprowadza się metalowy rozprężający się balon stent Palmaz lub samorozprężający się metalowy stent Wallstent o średnicy 8-12 mm. Średnicę stentu dobiera się tak, aby gradient ciśnienia wrotnego był mniejszy niż 12 mm Hg. Jeśli nadciśnienie wrotne utrzymuje się, można zainstalować drugi stent równolegle do pierwszego. Cała procedura jest wykonywana pod kontrolą USG. Trwa 1-2 godziny. TIPS nie koliduje z późniejszym przeszczepem wątroby.

TIPS jest technicznie skomplikowaną interwencją. Przy odpowiednim doświadczeniu personelu można ją wykonać w 95% przypadków. Jednak według jednego badania trudności techniczne, wczesny nawrót krwawienia, zwężenie i zakrzepica shuntu wymagały powtórzenia TIPS podczas jednej hospitalizacji pacjenta w 30% przypadków. W 8% przypadków, nawet po powtórnej interwencji, nie udało się zatrzymać krwawienia.

Śmiertelność podczas zakładania stentu wynosi mniej niż 1%, a śmiertelność w ciągu 30 dni wynosi od 3% do 13%. Zabieg może być skomplikowany przez krwawienie - wewnątrzbrzuszne, żółciowe lub pod torebkę wątroby. Możliwe jest przemieszczenie stentu, a Wallstent musi zostać wyprostowany do poprzedniego stanu za pomocą pętli.

Często rozwija się infekcja, która może prowadzić do śmierci. Antybiotyki należy podawać profilaktycznie. Niewydolność nerek może rozwinąć się, jeśli funkcja nerek jest upośledzona i po dożylnym podaniu dużej ilości środka kontrastowego. Stalowa siatka stentu może uszkodzić czerwone krwinki i spowodować wewnątrznaczyniową hemolizę. Jeśli stent zostanie błędnie umieszczony w prawej tętnicy wątrobowej, rozwija się zawał wątroby. Hipersplenizm utrzymuje się po pomostowaniu.

Zwężenie i okluzja stentu. Niski gradient ciśnienia między żyłami wrotnymi i wątrobowymi przyczynia się do rozwoju okluzji. Najważniejszym powodem zamknięcia stentu jest niski przepływ krwi przez niego. Ważne jest dynamiczne monitorowanie drożności stentu. Można to zrobić za pomocą konwencjonalnej portografii lub ultrasonografii Dopplera i dupleksu, które zapewniają półilościową ocenę stanu czynnościowego shuntu. Okluzja shuntu często prowadzi do nawracających krwawień z żylaków.

Wczesne zamknięcie stentu występuje w 12% przypadków, jest zwykle spowodowane zakrzepicą i wiąże się z trudnościami technicznymi podczas jego instalacji. Późne zamknięcia i zwężenia są związane z nadmiernymi zmianami w błonie wewnętrznej odcinka żyły wątrobowej połączonego ze stentem. Są one częstsze u pacjentów z grupą Childa C. Zwężenie i zamknięcie stentu rozwija się u jednej trzeciej pacjentów w ciągu 1 roku, a u dwóch trzecich w ciągu 2 lat. Częstość tych powikłań zależy od skuteczności diagnostyki. W przypadku zamknięcia stentu jego rewizja jest wykonywana w znieczuleniu miejscowym. Światło stentu można poszerzyć przez przezskórne cewnikowanie lub można zainstalować kolejny stent.

Zatrzymanie krwawienia.TIPS powoduje zmniejszenie ciśnienia wrotnego o około 50%. Jeśli krwawienie jest spowodowane nadciśnieniem wrotnym, zatrzymuje się niezależnie od tego, czy krwawiąca żyła znajduje się w przełyku, żołądku czy jelicie. Jest to szczególnie ważne w przypadku krwawienia, które nie ustępuje po skleroterapii i występuje na tle zmniejszonej funkcji wątroby. TIPS jest skuteczniejszy w zmniejszaniu częstości nawrotów krwawienia niż skleroterapia, ale jego wpływ na przeżywalność jest nieznaczny. Częstość nawrotów krwawienia po 6 miesiącach waha się od 5% do 19%, a po 1 roku - 18%.

Encefalopatia po TIPS.Umieszczenie nieselektywnego boczno-bocznego zespolenia wrotno-systemowego powoduje zmniejszenie dopływu krwi wrotnej do wątroby, więc funkcja wątroby pogarsza się po TIPS. Nic dziwnego, że częstość występowania encefalopatii po tym zabiegu jest prawie taka sama (25-30%) jak po chirurgicznym zespoleniu wrotno-żylnym. U 9 z 30 pacjentów ze stentem odnotowano 24 epizody encefalopatii wątrobowej, a u 12% rozwinęły się one de novo. Ryzyko wystąpienia encefalopatii wątrobowej zależy od wieku pacjenta, grupy Child i rozmiaru zespolenia. Encefalopatia jest najbardziej widoczna w pierwszym miesiącu po operacji. Zmniejsza się wraz ze spontanicznym zamknięciem stentu. Można ją zmniejszyć, umieszczając inny, mniejszy stent w funkcjonującym stent wewnątrzwątrobowy. Oporna encefalopatia jest wskazaniem do przeszczepu wątroby.

Typ hiperdynamiczny krążenia krwi, charakterystyczny dla marskości wątroby, pogarsza się po TIPS. Zwiększa się wydajność serca i objętość krwi krążącej. Możliwy jest zastój krwi w narządach wewnętrznych. Jeśli pacjent cierpi na współistniejącą chorobę serca, może rozwinąć się niewydolność serca.

Inne wskazania: Stent wewnątrzwątrobowy umieszczony w TIPS, który jest zespoleniem wrotno-systemowym umieszczonym na końcu, może zmniejszyć wodobrzusze u pacjentów z Child B. Jednakże w kontrolowanych badaniach nie był on skuteczniejszy niż konwencjonalne metody leczenia i nie poprawiał przeżywalności.

W zespole wątrobowo-nerkowym TIPS poprawia stan pacjentów i zwiększa ich szanse na otrzymanie przeszczepu wątroby.

TIPS jest skuteczny w leczeniu wodobrzusza i przewlekłego zespołu Budda-Chiariego.

Wnioski. TVPS jest skuteczną metodą zatrzymywania ostrego krwawienia z żylaków przełyku i żołądka, gdy skleroterapia i leki wazoaktywne są nieskuteczne. Jej stosowanie w nawracających krwawieniach z żylaków przełyku powinno być prawdopodobnie ograniczone do przypadków niewydolności wątrobowokomórkowej, w których planowany jest przeszczep wątroby.

Metoda jest technicznie skomplikowana i wymaga pewnego doświadczenia. Powikłania, takie jak okluzja stentu i rozwój encefalopatii wątrobowej, uniemożliwiają uzyskanie trwałego efektu terapeutycznego. TIPS jest prostszą metodą leczenia i powoduje mniej powikłań niż chirurgiczne zastosowanie shuntu wrotno-systemowego. Można się spodziewać, że powikłania w odległym okresie po umieszczeniu stentu będą podobne do tych obserwowanych przy chirurgicznym zastosowaniu shuntów.

Transplantacja wątroby

W przypadku marskości wątroby i krwawienia z żylaków przyczyną zgonu może nie być sama utrata krwi, ale niewydolność hepatocytarna. W takich przypadkach jedynym rozwiązaniem jest przeszczep wątroby. Przeżycie po przeszczepie nie zależy od tego, czy wcześniej wykonano skleroterapię lub zespolenie wrotno-systemowe. Przeżycie po skleroterapii z następowym przeszczepem wątroby jest wyższe niż po samej skleroterapii. Można to wyjaśnić faktem, że pacjenci z niższym ryzykiem zostali skierowani do ośrodków transplantacyjnych. Nieuleczalne krwawienie z żylaków i terminalna choroba wątroby są wskazaniami do przeszczepu narządu.

Wcześniej założony shunt portocaval technicznie komplikuje przeszczep, zwłaszcza jeśli manipulacje były wykonywane na wnęce wątroby. Shunt splenorenal i mesenteric-caval, a także TIPS, nie są przeciwwskazaniem do przeszczepu wątroby.

Po przeszczepie większość zmian hemodynamicznych i humoralnych spowodowanych marskością wątroby ulega regresji. Przepływ krwi w żyle nieparzystej normalizuje się powoli, co wskazuje na powolne zamykanie się obocznych naczyń żyły wrotnej.

Działanie farmakologiczne na przepływ krwi przez żyłę wrotną

Zespół nadciśnienia wrotnego jest jednym z przejawów hiperdynamicznego typu krążenia krwi ze zwiększonym rzutem serca i zmniejszonym oporem obwodowym. W zespole tym aktywność autonomicznego układu nerwowego ulega znacznym zmianom. Zaangażowanie wielu czynników hormonalnych wskazuje na możliwość działania farmakologicznego na niektóre przejawy nadciśnienia wrotnego. Teoretycznie ciśnienie (i przepływ krwi) w żyle wrotnej można zmniejszyć poprzez zmniejszenie rzutu serca, zmniejszenie przepływu krwi poprzez zwężenie naczyń narządów wewnętrznych, rozszerzenie żył narządów wewnętrznych, zmniejszenie oporu naczyniowego wewnątrzwątrobowego lub wreszcie chirurgiczne zespolenie wrotno-żylne. Należy dążyć do zachowania ukrwienia wątroby i jej funkcji, dlatego metody obniżania ciśnienia poprzez zmniejszenie oporu naczyniowego są bardziej preferowane niż poprzez zmniejszenie przepływu krwi.

Zmniejszony rzut serca

Wydajność serca można zmniejszyć, blokując receptory beta1-adrenergiczne mięśnia sercowego. Propranolol ma pewien wpływ na ten efekt. Metoprolol i atenolol, kardioselektywne blokery, zmniejszają ciśnienie w żyle wrotnej mniej skutecznie niż propranolol.

Zmniejszony przepływ krwi przez żyłę wrotną

Omówiono już zastosowanie wazopresyny, terlipresyny, somatostatyny i propranololu, które powodują zwężenie naczyń krwionośnych w narządach wewnętrznych.

Środki rozszerzające naczynia wrotne i wewnątrzwątrobowe

Mięśnie gładkie żyły wrotnej zawierają beta ₁ -adrenoreceptory. Prawdopodobnie oboczne naczynia wrotno-systemowe są już maksymalnie rozszerzone, warstwa mięśniowa w nich jest słabo rozwinięta. Reagują na bodźce rozszerzające naczynia krwionośne słabiej niż żyły duże. Serotonina powoduje znaczny skurcz naczyń układu wrotnego, działając poprzez receptory S2. Wrażliwość obocznych naczyń na serotoninę może być zwiększona. Inhibitor serotoniny ketanseryna powoduje spadek ciśnienia wrotnego w marskości wątroby. Jego szerokie zastosowanie jako leku przeciwnadciśnieniowego jest utrudnione przez działania niepożądane, w tym encefalopatię.

W marskości wątroby napięcie mięśni ściany żylnej może być również zaburzone. W izolowanej perfundowanej wątrobie wykazano, że wzrost oporu naczyniowego w żyle wrotnej można zmniejszyć za pomocą leków rozszerzających naczynia krwionośne, w tym prostaglandyny E ₁ i izoprenaliny. Najwyraźniej ich działanie jest skierowane na kurczliwe miofibroblasty. Obniżenie ciśnienia wrotnego jest możliwe w przypadku nitrogliceryny, 5-izosorbidynianu lub monoazotanu i prawdopodobnie jest spowodowane ogólnoustrojowym rozszerzeniem naczyń. Ponadto leki te powodują nieznaczne zmniejszenie oporu wewnątrzwątrobowego w izolowanej wątrobie i w marskości wątroby.

Wykazano, że werapamil, bloker kanału wapniowego, zmniejsza gradient ciśnienia w żyle wrotnej i opór wewnątrzwątrobowy. Jednak nie można było wykazać tego efektu, gdy podawano go pacjentom z marskością wątroby. W marskości alkoholowej wątroby układ współczulny jest nadaktywny. Dożylne podanie klonidyny, działającego centralnie agonisty receptora alfa-adrenergicznego, pacjentom z marskością alkoholową wątroby spowodowało zmniejszenie oporu naczyniowego po zatoce. Zmniejszenie ciśnienia tętniczego w układzie ogranicza stosowanie tego leku.

Wniosek: kontrola farmakologiczna

Relacje między rzutem serca, oporem systemowym i przepływem oraz oporem wrotnym i przepływem nie są łatwe do oceny. Istnieje wzajemna zależność między przepływem tętniczym wątroby i przepływem wrotnym - wzrost jednego powoduje spadek drugiego.

W przyszłości można spodziewać się opracowania skuteczniejszych leków do leczenia nadciśnienia wrotnego.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]