Zaburzenia owulacji: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Zaburzenia owulacji to nieprawidłowa, nieregularna lub nieobecna owulacja. Miesiączki są często nieregularne lub nieobecne. Diagnozę stawia się na podstawie historii choroby lub można ją potwierdzić, mierząc poziom hormonów lub wykonując ultrasonografię miednicy. Leczenie zaburzeń owulacji polega na indukcji owulacji za pomocą klomifenu lub innych leków.

Przewlekłe zaburzenia owulacji u kobiet przed menopauzą są najczęściej związane z zespołem policystycznych jajników (PCOS), ale mogą mieć także wiele innych przyczyn, takich jak hiperprolaktynemia i dysfunkcja podwzgórza (podwzgórzowy brak miesiączki).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Objawy zaburzeń owulacji

Można podejrzewać zaburzenia owulacji, jeśli miesiączka jest nieregularna lub jej nie ma, nie występował wcześniej obrzęk gruczołów piersiowych, nie ma powiększenia brzucha ani drażliwości.

Codzienne poranne pomiary podstawowej temperatury ciała mogą pomóc ustalić czas owulacji. Jednak ta metoda jest niedokładna i może się mylić nawet o 2 dni. Dokładniejsze metody obejmują domowe testy wykrywające wzrost wydalania LH z moczem 24–36 godzin przed owulacją, ultrasonografię miednicy w celu monitorowania wzrostu średnicy pęcherzyka jajnikowego i pęknięcia oraz poziom progesteronu w surowicy wynoszący 3 ng/ml (9,75 nmol/l) lub podwyższone poziomy metabolitu pregnandiolu glukuronidu w moczu (mierzone, jeśli to możliwe, 1 tydzień przed wystąpieniem następnej miesiączki); wartości te wskazują na początek owulacji.

W przypadku nieregularnej owulacji rozpoznaje się zaburzenia przysadki mózgowej, podwzgórza lub jajników (np. PCOS).

Leczenie zaburzeń owulacji

Owulacja może być wywołana lekami. Zazwyczaj w przypadku przewlekłej anowulacji spowodowanej hiperprolaktynemią, początkowym leczeniem jest antyestrogen cytrynian klomifenu. W przypadku braku miesiączki, krwawienie z macicy jest wywoływane przez octan medroksyprogesteronu 5-10 mg doustnie raz dziennie przez 5-10 dni. Klomifen jest przepisywany w dawce 50 mg od piątego dnia cyklu menstruacyjnego przez 5 dni. Owulacja jest zwykle odnotowywana w 5-10 dniu (zwykle 7. dnia) po ostatnim dniu przyjmowania klomifenu; jeśli wystąpi owulacja, następna miesiączka jest odnotowywana 35 dni po poprzednim krwawieniu menstruacyjnym. Dzienną dawkę cytrynianu klomifenu można zwiększać o 50 mg co 2 cykle, do maksymalnej dawki 200 mg/dawkę, aby wywołać owulację. Leczenie można kontynuować w razie potrzeby przez 4 cykle owulacyjne.

Działania niepożądane klomifenu obejmują uderzenia gorąca (10%), wzdęcia (6%), tkliwość piersi (2%), nudności (3%), objawy wzrokowe (1-2%) i bóle głowy (1-2%). Ciąża mnoga (bliźnięta) i zespół hiperstymulacji jajników występują w 5% przypadków. Najczęstsze są torbiele jajników. Wstępne przypuszczenie związku między stosowaniem klomifenu przez ponad 12 cykli a rakiem jajnika nie zostało potwierdzone.

U pacjentek z PCOS, z których większość ma insulinooporność, leki uwrażliwiające na insulinę są przepisywane przed indukcją owulacji. Należą do nich metformina 750-1000 mg doustnie raz dziennie (lub 500-750 mg doustnie dwa razy dziennie), rzadziej tiazolidynodiony (np. rozyglitazon, pioglitazon). Jeśli wrażliwość na insulinę jest nieskuteczna, można dodać klomifen.

U pacjentek z dysfunkcją owulacji, które nie reagują na klomifen, można podawać preparaty gonadotropiny ludzkiej (np. zawierające oczyszczony lub rekombinowany FSH i zmienne ilości LH). Preparaty te podaje się domięśniowo lub podskórnie; zazwyczaj zawierają 75 IU FSH, z aktywnym LH lub bez niego. Preparaty te podaje się zazwyczaj raz dziennie, zaczynając 3–5 dni po wywołanym lub samoistnym krwawieniu; w idealnym przypadku stymulują dojrzewanie 1–3 pęcherzyków, wykrywalnych ultrasonograficznie, w ciągu 7–14 dni. Owulacja jest również indukowana przez hCG 5000–10 000 IU domięśniowo po dojrzewaniu pęcherzyka; kryteria indukcji owulacji mogą być różne, ale najbardziej typowym kryterium jest powiększenie co najmniej jednego pęcherzyka do średnicy większej niż 16 mm. Jednak indukcji owulacji nie wykonuje się u pacjentek z wysokim ryzykiem ciąży mnogiej lub zespołu hiperstymulacji jajników. Czynniki ryzyka obejmują obecność więcej niż 3 pęcherzyków o średnicy większej niż 16 mm i stężenie estradiolu w surowicy przed owulacją większe niż 1500 pg/ml (prawdopodobnie większe niż 1000 pg/ml u kobiet z kilkoma małymi pęcherzykami jajnikowymi).

Po terapii gonadotropinami 10-30% udanych ciąż jest mnogich. Zespół hiperstymulacji jajników występuje u 10-20% pacjentek; jajniki ulegają znacznemu powiększeniu z płynem w jamie otrzewnej, powodując potencjalnie zagrażające życiu wodobrzusze i hipowolemię.

Podstawowe zaburzenia wymagają leczenia (np. hiperprolaktynemia). W przypadku podwzgórzowego braku miesiączki octan gonadoreliny (syntetyczny GnRH) jest podawany w postaci wlewów dożylnych w celu wywołania owulacji. Najskuteczniejsze są dawki bolusowe 2,5–5,0 mcg (dawki pulsacyjne) podawane regularnie co 60–90 minut. Octan gonadoreliny rzadko powoduje ciąże mnogie.