Młodzieńcza epifizjoliza głowy kości udowej: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Złuszczenie nasady głowy kości udowej jest trzecią najczęstszą chorobą stawu biodrowego.

Patogeneza

Ta choroba endokryno-ortopedyczna opiera się na zaburzeniu korelacyjnej zależności między hormonami płciowymi i hormonami wzrostu – dwiema grupami hormonów odgrywającymi główną rolę w żywotnej aktywności chrzęstnych płytek nasadowych. Na tle niedoboru hormonów płciowych powstaje względna przewaga działania hormonu wzrostu, zmniejszająca wytrzymałość mechaniczną bliższej strefy wzrostu kości udowej, co przyczynia się do powstawania warunków do przemieszczenia bliższej nasady kości udowej w dół i do tyłu. Nierównowaga hormonalna jest potwierdzona danymi klinicznymi.

Objawy młodzieńcza epifizjoliza głowy kości udowej.

U pacjentów z poślizgiem nasady kości udowej często występują objawy opóźnionego rozwoju płciowego, zaburzenia metaboliczne (otyłość, cukrzyca utajona) - 50,5-71% pacjentów. Choroba charakteryzuje się długim bezobjawowym przebiegiem. Stopniowo tworzą się zespoły objawów: ból stawu kolanowego, ruchy w stawie biodrowym w położeniu błędnym (odwodzenie i rotacja zewnętrzna stawu biodrowego, objaw Hofmeistera w przypadku uszkodzeń obustronnych - skrzyżowanie piszczeli) i kulawizna.

Gradacja

• Stopień I - przed przemieszczeniem. Brak oznak przemieszczenia nasady kości, wyraźne zmiany strukturalne w strefie wzrostu proksymalnego i szyjce kości udowej.
• Stopień II – przemieszczenie nasady kości udowej do tyłu o 30° i w dół do 15° na tle zmian strukturalnych szyjki i „otwartej” strefy wzrostu bliższego kości udowej.
• Stopień III – przemieszczenie nasady kości udowej do tyłu o więcej niż 30° i w dół o więcej niż 15° na tle zmian strukturalnych szyjki kości udowej i „otwartej” strefy wzrostu kości udowej.
• Stopień IV – ostre przemieszczenie nasady kości do tyłu i w dół z niewystarczającym urazem i „otwartą” strefą wzrostu kości udowej.
• Stopień V – resztkowa deformacja bliższego końca kości udowej z różnym stopniem przemieszczenia nasady kości i zrośnięciem bliższej strefy wzrostu.

Formularze

Przepływ:

• przewlekły (stadia I-III);
• ostry (stopień IV).

Stopień dysfunkcji stawów:

• łagodne (stadia I-II);
• umiarkowane i ciężkie (stadia III-V).

Stopień tylnego przemieszczenia nasady kości:

• światło - do 30°;
• średnio - do 50°;
• ciężki - ponad 50°.

Diagnostyka młodzieńcza epifizjoliza głowy kości udowej.

Objawy radiologiczne:

• zaburzenie struktury bliższej strefy wzrostu i okolicy podnasadowej szyjki kości udowej;
• objaw dodatniego odcinka - linia Kleina nie odcina odcinka głowy przy przemieszczeniu nasady kości w dół;
• obniżenie wysokości szyszynki bez uszkodzenia jej struktury;
• podwójny wewnętrzny kontur szyjki kości udowej;
• zmniejszenie kątów nasadowo-trzonowych i nasady kości na tle osteoporozy regionalnej.

Leczenie młodzieńcza epifizjoliza głowy kości udowej.

Na podstawie doświadczeń w leczeniu pacjentów opracowano taktykę leczenia operacyjnego. Choroba zawsze atakuje oba stawy biodrowe, dlatego konieczne jest przeprowadzenie operacji po obu stronach.

Stadium początkowe (I-II). Gdy nasada kości jest przesunięta do tyłu o maksymalnie 30° i w dół o nie więcej niż 15°, wykonuje się obustronną epifizjodezę jednocześnie z użyciem gwoździ Knowlesa i auto- lub alloprzeszczepu po przekłuciu szyi, aby zatrzymać przemieszczenie nasady kości i zapobiec jednostronnemu skróceniu kończyny. Transartikularne wszczepianie gwoździ i przeszczepu jest niedopuszczalne ze względu na ryzyko wystąpienia chondrolizy stawu biodrowego.

Stopień III. Gdy nasada kości udowej jest przesunięta o więcej niż 35° do tyłu i 15° w dół na tle „otwartej” strefy wzrostu, celem operacji jest przywrócenie centrowania nasady w panewce stawu biodrowego. Dwu- i trójpłaszczyznowe osteotomie kości udowej są stosowane w celu centrowania głowy kości udowej w panewce stawu biodrowego i odsunięcia przedniej górnej strefy szyjki kości udowej od krawędzi panewki stawu biodrowego, aby wyeliminować jej działanie jako przedniego „hamulca” nawet na tle „otwartej” proksymalnej strefy wzrostu.

Stopień IV. W przypadku ostrego przemieszczenia nasady kości operacja ma na celu zamkniętą repozycję przemieszczonej nasady kości i uzyskanie synostozy bliższej strefy wzrostu.

Gdy pacjent na tym etapie choroby zostaje przyjęty do szpitala, wymagane jest:

• nakłucie stawu biodrowego w celu usunięcia krwiaka i odbarczenia stawu, wstrzyknięcie okołostawowe 0,25-0,5% roztworu prokainy (nowokainy);
• wprowadzenie drutu Kirschnera w celu wytworzenia trakcji szkieletowej przez okolicę nadkłykciową w płaszczyźnie początkowej rotacji zewnętrznej kości udowej, powyżej dalszej płytki wzrostowej kości udowej.

W pierwszym tygodniu wykonuje się trakcję wzdłuż osi ze stopniowo zwiększanym obciążeniem od 5 do 8 kg (w zależności od wagi pacjenta). Pod koniec drugiego tygodnia uzyskuje się odwodzenie kończyny do 45/135°. Po uzyskaniu repozycji wykonuje się epifizjodezę za pomocą szpilek i przeszczepu.

Nie dopuszcza się transstawowego wprowadzania śrub i przeszczepów.

Unieruchomienie kończyny w pozycji środkowej wykonuje się za pomocą buta derotacyjnego ze stabilizatorem na okres 6-8 tygodni.

Stopień V. W przypadku tylnego przemieszczenia nasady kości o więcej niż 35° i przemieszczenia w dół o więcej niż 15° oraz synostozy bliższej strefy wzrostu zabieg ma na celu przywrócenie centrowania nasady kości i wyeliminowanie nieprawidłowego położenia kończyny. Jeśli choroba trwa nie dłużej niż 12-18 miesięcy i towarzyszy jej dobra ruchomość stawu, zazwyczaj możliwe jest przywrócenie zbliżonych do prawidłowych stosunków stawu biodrowego za pomocą detorsyjno-rotacyjnej osteotomii koślawej.

W niektórych zaawansowanych przypadkach, gdy choroba trwa dłużej niż 2-2,5 roku, konieczne jest zastosowanie osteotomii detoryjno-odwodzącej w celu skorygowania nieprawidłowego ustawienia kończyny i jej nieznacznego wydłużenia.

Po każdym zabiegu stosuje się unieruchomienie za pomocą gipsowego buta derotacyjnego na okres 4-6 tygodni.

Od pierwszych dni po operacji wykonuje się ruchy bierne, a od 3 tygodnia - ruchy czynne w stawach biodrowych i kolanowych na tle farmakoterapii: pentoksyfilina (trental), nikotynian ksantynolu, dipirydamol (curantil), kwas orotowy (oraton potasu) w dawkach odpowiednich do wieku.

Leczenie fizjoterapeutyczne: elektroforeza wapnia, siarki, kwasu askorbinowego metodą trójbiegunową, kwas nikotynowy, humisol, ampli-pulse na dolną część pleców lub darsonwalizacja operowanej kończyny i dolnej części pleców 3-4 tygodnie po operacji.

W przypadku braku przeciwwskazań radiograficznych (zwężenie szpary stawowej, opóźniona konsolidacja, osteoporoza punktowa) dawkowane obciążenie po epifizjodezie w stopniach I-II przeprowadza się po 8-10 tygodniach, po osteotomii - po 4-6 miesiącach. Pełne obciążenie po epifizjodezie jest dopuszczalne po 3 miesiącach, po osteotomii - po 6-8 miesiącach, a po epifizjodezie w przypadku ostrego przemieszczenia nasady kości - po 10-12 miesiącach.

Najlepsze wyniki leczenia operacyjnego uzyskuje się we wczesnym stadium choroby (stadium I-II).

[ 1 ]