Nerw wzrokowy

Nerw wzrokowy (n. opticus) to gruby pień nerwowy, który składa się z aksonów neuronów zwojowych siatkówki gałki ocznej.

Nerw wzrokowy jest nerwem obwodowym czaszki, ale nie jest nerwem obwodowym pod względem pochodzenia, struktury ani funkcji. Nerw wzrokowy jest białą istotą mózgu, ścieżkami, które łączą i przekazują wrażenia wzrokowe z siatkówki do kory mózgowej.

Aksony neuronów zwojowych zbierają się w obszarze plamki ślepej siatkówki i tworzą pojedynczy pęczek - nerw wzrokowy. Nerw ten przechodzi przez naczyniówkę i twardówkę (część wewnątrzgałkową nerwu). Po opuszczeniu gałki ocznej nerw wzrokowy przechodzi do tyłu i lekko przyśrodkowo do kanału wzrokowego kości klinowej. Ta część nerwu wzrokowego nazywana jest częścią wewnątrzoczodołową. Jest ona otoczona aż do białej powłoki oka przedłużeniem opony twardej, pajęczynówki i miękkiej mózgu. Te błony tworzą osłonkę nerwu wzrokowego (vagina nervi optici). Gdy nerw wzrokowy wychodzi z oczodołu do jamy czaszki, opona twarda tej osłonki przechodzi do okostnej oczodołu. Wzdłuż przebiegu wewnątrzoczodołowej części nerwu wzrokowego przylega do niego tętnica środkowa siatkówki (gałąź tętnicy ocznej), która wnika głęboko w nerw wzrokowy w odległości około 1 cm od gałki ocznej. Na zewnątrz nerwu wzrokowego znajdują się tętnice rzęskowe tylne długie i krótkie. W kącie utworzonym przez nerw wzrokowy i mięsień prosty boczny oka znajduje się zwój rzęskowy. Przy wyjściu z oczodołu w pobliżu bocznej powierzchni nerwu wzrokowego znajduje się tętnica oczna.

Część wewnątrzczaszkowa nerwu wzrokowego znajduje się w kanale wzrokowym o długości 0,5-0,7 cm. W kanale nerw przechodzi nad tętnicą oczną. Po opuszczeniu kanału wzrokowego do środkowego dołu czaszki nerw (jego część wewnątrzczaszkowa) znajduje się w przestrzeni podpajęczynówkowej nad przeponą siodła tureckiego. Tutaj oba nerwy wzrokowe - prawy i lewy - zbliżają się do siebie i tworzą niepełny skrzyżowanie wzrokowe nad bruzdą skrzyżowania kości klinowej. Za skrzyżowaniem oba nerwy wzrokowe przechodzą odpowiednio do prawego i lewego pasma wzrokowego.

Procesy patologiczne nerwu wzrokowego są zbliżone do tych, które rozwijają się w tkance nerwowej mózgu, co jest szczególnie wyraźnie wyrażone w strukturach nowotworów nerwu wzrokowego.

Struktura histologiczna nerwu wzrokowego

1. Włókna aferentne. Nerw wzrokowy zawiera około 1,2 miliona włókien nerwowych aferentnych pochodzących z komórek zwojowych siatkówki. Większość włókien łączy się w bocznym ciele kolankowatym, chociaż niektóre wchodzą do innych ośrodków, głównie do jąder przedpokrywowych śródmózgowia. Około jedna trzecia włókien odpowiada 5 centralnym polom widzenia. Włókniste przegrody pochodzące z opony miękkiej dzielą włókna nerwu wzrokowego na około 600 wiązek (każda z 2000 włókien).
2. Oligodendrocyty zapewniają mielinizację aksonów. Wrodzona mielinizacja włókien nerwowych siatkówki jest wyjaśniona przez nieprawidłową wewnątrzgałkową dystrybucję tych komórek.
3. Komórki mikroglejowe to immunokompetentne komórki fagocytarne, które mogą regulować apoptozę (programowaną śmierć) komórek zwojowych siatkówki.
4. Astrocyty wyściełają przestrzeń między aksonami i innymi strukturami. Kiedy aksony obumierają w zaniku nerwu wzrokowego, astrocyty wypełniają pozostawione przestrzenie.
5. Otaczające muszle
   • opona miękka – miękka (wewnętrzna) błona mózgu zawierająca naczynia krwionośne;
   • Przestrzeń podpajęczynówkowa jest przedłużeniem przestrzeni podpajęczynówkowej mózgu i zawiera płyn mózgowo-rdzeniowy;
   • Zewnętrzna powłoka dzieli się na pajęczynówkę i oponę twardą, ta ostatnia przechodzi w twardówkę. Chirurgiczne fenestrowanie nerwu wzrokowego obejmuje nacięcia w zewnętrznej powłoce.

Transport aksoplazmatyczny

Transport aksoplazmatyczny to ruch organelli cytoplazmatycznych w neuronie między ciałem komórki a zakończeniem synaptycznym. Transport ortogradowy to ruch z ciała komórki do synapsy, a transport wsteczny odbywa się w kierunku przeciwnym. Szybki transport aksoplazmatyczny to aktywny proces, który wymaga tlenu i energii ATP. Przepływ aksoplazmatyczny może zostać zatrzymany z różnych powodów, w tym niedotlenienia i toksyn, które wpływają na tworzenie ATP. Plamy waty w siatkówce są wynikiem gromadzenia się organelli, gdy przepływ aksoplazmatyczny między komórkami zwojowymi siatkówki a ich zakończeniami synaptycznymi zostaje zatrzymany. Zastoinowa tarcza rozwija się również, gdy przepływ aksoplazmatyczny zatrzymuje się na poziomie blaszki sitowej.

Nerw wzrokowy jest pokryty trzema błonami mózgu: oponą twardą, pajęczynówką i oponą miękką. W centrum nerwu wzrokowego, w odcinku najbliższym oka, znajduje się wiązka naczyniowa naczyń centralnych siatkówki. Wzdłuż osi nerwu widoczne jest pasmo tkanki łącznej, otaczające tętnicę i żyłę centralną. Sam nerw wzrokowy nie otrzymuje żadnego z naczyń centralnych gałęzi.

Nerw wzrokowy jest jak kabel. Składa się z wyrostków osiowych wszystkich komórek zwojowych obręczy siatkówki. Ich liczba sięga około miliona. Wszystkie włókna nerwu wzrokowego wychodzą z oka do oczodołu przez otwór w blaszce sitowej twardówki. W miejscu wyjścia wypełniają otwór w twardówce, tworząc tzw. brodawkę wzrokową lub tarczę nerwu wzrokowego, ponieważ w stanie normalnym tarcza nerwu wzrokowego leży na tym samym poziomie co siatkówka. Tylko przekrwiona brodawka wzrokowa wystaje ponad poziom siatkówki, co jest stanem patologicznym - oznaką zwiększonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego. W centrum tarczy nerwu wzrokowego widoczne są wyjście i gałęzie naczyń centralnych siatkówki. Kolor tarczy jest bledszy niż otaczające tło (podczas oftalmoskopii), ponieważ w tym miejscu nie ma naczyniówki i nabłonka barwnikowego. Tarcza ma żywy, bladoróżowy kolor, bardziej różowy po stronie nosowej, skąd często wychodzi wiązka naczyniowa. Procesy patologiczne rozwijające się w nerwie wzrokowym, jak we wszystkich narządach, są ściśle związane z jego strukturą:

1. Mnogość naczyń włosowatych w przegrodach otaczających wiązki nerwów wzrokowych oraz szczególna wrażliwość na toksyny stwarzają warunki do oddziaływania infekcji (np. grypy) oraz szeregu substancji toksycznych (alkoholu metylowego, nikotyny, czasami plazmicydu itp.) na włókna nerwu wzrokowego;
2. Przy wzroście ciśnienia śródgałkowego najsłabszym punktem jest tarcza nerwu wzrokowego (to ona niczym luźny czop zamyka otwory w gęstej twardówce), dlatego przy jaskrze tarcza nerwu wzrokowego zostaje „wciśnięta” do środka, tworząc dołek.
3. usunięcie tarczy nerwu wzrokowego z jej zanikiem na skutek ucisku;
4. wzrost ciśnienia śródczaszkowego, przeciwnie, opóźniając odpływ płynu przez przestrzeń międzybłonową, powoduje ucisk nerwu wzrokowego, zastój płynu i obrzęk substancji śródmiąższowej nerwu wzrokowego, co daje obraz zastoju brodawki.

Zmiany hemo- i hydrodynamiczne również mają niekorzystny wpływ na tarczę nerwu wzrokowego. Prowadzą one do spadku ciśnienia śródgałkowego. Diagnostyka chorób nerwu wzrokowego opiera się na danych oftalmoskopii dna oka, perymetrii, angiografii fluorescencyjnej i badaniach elektroencefalograficznych.

Zmiany w nerwie wzrokowym są koniecznie związane z zaburzeniem widzenia centralnego i peryferyjnego, ograniczeniem pola widzenia kolorów i zmniejszeniem widzenia zmierzchowego. Choroby nerwu wzrokowego są bardzo liczne i różnorodne. Mają charakter zapalny, zwyrodnieniowy i alergiczny. Występują również anomalie w rozwoju nerwu wzrokowego i guzy.

Objawy uszkodzenia nerwu wzrokowego

1. Często obserwuje się pogorszenie ostrości wzroku przy fiksowaniu wzroku na przedmiotach bliskich i dalekich (może występować w przebiegu innych chorób).
2. Wada źrenicy doprowadzającej.
3. Dyschromatopsja (niedobór widzenia barw, głównie czerwonego i zielonego). Prostym sposobem na wykrycie jednostronnego niedoboru widzenia barw jest poproszenie pacjenta o porównanie koloru czerwonego obiektu widzianego każdym okiem. Dokładniejsza ocena wymaga użycia tablic pseudoizochromatycznych Ishihary, testu City University lub testu Farnsworth-Munscll 100-hue.
4. Zmniejszenie wrażliwości na światło, które może utrzymywać się po przywróceniu prawidłowej ostrości wzroku (np. po zapaleniu nerwu wzrokowego). Najlepiej zdefiniować to następująco:
   • światło z oftalmoskopu pośredniego kierowane jest najpierw na zdrowe oko, a następnie na oko, w którym podejrzewa się uszkodzenie nerwu wzrokowego;
   • Pacjenta pyta się, czy światło jest symetryczne i jasne w obu oczach;
   • pacjent zgłasza, że światło w chorym oku wydaje się mniej jasne;
   • pacjentowi należy określić względną jasność światła widzianego przez chore oko w porównaniu do oka zdrowego
5. Zmniejszoną wrażliwość na kontrast określa się, prosząc pacjenta o wskazanie krat o stopniowo zwiększającym się kontraście o różnych częstotliwościach przestrzennych (tabele Arden). Jest to bardzo czuły, ale niespecyficzny dla patologii nerwu wzrokowego wskaźnik pogorszenia widzenia. Wrażliwość na kontrast można również zbadać za pomocą tabel Pelli-Robson, w których odczytywane są litery o stopniowo zwiększającym się kontraście (grupowane po trzy).
6. Wady pola widzenia, które różnią się w zależności od choroby, obejmują rozlane centralne obniżenie pola widzenia, omdlenia centralne i centralno-kątnicze, defekt odnogi pęczka Hisa oraz defekt wysokościowy.

Zmiany w tarczy nerwu wzrokowego

Nie ma bezpośredniej korelacji między rodzajem tarczy nerwu wzrokowego a funkcjami wzrokowymi. W nabytych chorobach nerwu wzrokowego obserwuje się 4 główne stany.

1. Prawidłowy wygląd tarczy nerwu wzrokowego jest często charakterystyczny dla zapalenia nerwu wzrokowego poza gałką oczną, wczesnych stadiów neuropatii nerwu wzrokowego Lebera oraz ucisku.
2. Obrzęk dysku jest cechą charakterystyczną „zastoinowej choroby dysku” przedniej niedokrwiennej neuropatii nerwu wzrokowego, zapalenia brodawki nerwu wzrokowego i ostrej neuropatii nerwu wzrokowego Lebera. Obrzęk dysku może również wystąpić w przypadku zmian uciskowych przed rozwojem zaniku nerwu wzrokowego.
3. Przetoki oczodołowo-rzęskowe to żyły oboczne siatkówkowo-naczyniówkowe wzdłuż nerwu wzrokowego, które rozwijają się jako mechanizm kompensacyjny przewlekłego ucisku żylnego. Przyczyną jest często oponiak, a czasami glejak nerwu wzrokowego.
4. Zanik nerwu wzrokowego jest konsekwencją niemal każdego z wyżej wymienionych stanów klinicznych.

Studia specjalne

1. Manualna perymetria kinetyczna wg Goldmanna jest przydatna w diagnostyce chorób neurookulistycznych, gdyż pozwala na określenie stanu obwodowego pola widzenia.
2. Automatyczna perymetria określa progową czułość siatkówki na obiekt statyczny. Najbardziej przydatne są programy, które testują centralne 30', z obiektami rozciągającymi się na południk pionowy (np. Humphrey 30-2).
3. MRI jest metodą z wyboru do wizualizacji nerwów wzrokowych. Część oczodołowa nerwu wzrokowego jest lepiej widoczna, gdy jasny sygnał z tkanki tłuszczowej jest eliminowany na tomogramach T1-ważonych. Części wewnątrzkanalikowe i wewnątrzczaszkowe są lepiej widoczne na MRI niż na CT, ponieważ nie występują artefakty kostne.
4. Wzrokowe potencjały wywołane to zapisy aktywności elektrycznej kory wzrokowej wywołanej stymulacją siatkówki. Bodźcami są albo błysk światła (błysk VEP), albo czarno-biały wzór szachownicy odwracający się na ekranie (wzór VEP). Uzyskuje się kilka odpowiedzi elektrycznych, uśrednianych przez komputer, a następnie ocenia się zarówno latencję (wzrost), jak i amplitudę VEP. W neuropatii wzrokowej oba parametry ulegają zmianie (latencja wzrasta, amplituda VEP maleje).
5. Angiografia fluoresceinowa może być przydatna w różnicowaniu przekrwienia tarczy nerwu wzrokowego, czyli wycieku barwnika do wnętrza tarczy, od druz, gdzie widoczna jest autofluorescencja.