Niedowład strun głosowych: przyczyny, objawy, diagnoza

Mowa w społeczeństwie ludzkim jest głównym środkiem komunikacji, który przyczynia się również do rozwoju wyższych funkcji psychicznych: myślenia, uwagi, pamięci itp. Od dzieciństwa uczymy się rozumieć i odtwarzać dźwięki, słowa, frazy. Te powszechnie akceptowane sygnały i ich konfiguracje ułatwiają wzajemne zrozumienie między ludźmi. Współczesny człowiek nawet nie myśli o tym, jak wyrazić swoje myśli, postawy, emocje w inny sposób, aby były zrozumiałe dla innych i pomagały budować relacje. Nic dziwnego, że wszelkie patologie aparatu głosowego (na przykład niedowład strun głosowych), pozbawiające człowieka zdolności do normalnej komunikacji werbalnej (mowy), są poważnym problemem współcześnie, i to nie tylko natury medycznej.

Trochę anatomii

Nie jest tajemnicą, że mowa jest ważną cechą człowieka, która odróżnia go od innych przedstawicieli świata zwierząt. Jego aparat mowy jest złożoną strukturą, która obejmuje organy związane z różnymi układami funkcjonalnymi. Aparat mowy składa się z 2 części: centralnej i obwodowej. Część obwodowa obejmuje:

• aparat słuchowy (ucho zewnętrzne, środkowe i wewnętrzne), który umożliwia nam słyszenie dźwięków i mowy,
• aparat mowy (aparat oddechowy, głosowy i artykulacyjny), za pomocą którego możemy wydawać różne dźwięki, tworzyć rozmaite połączenia dźwięków i słowa.

Centralna część aparatu mowy obejmuje strefy mowy mózgu i włókna nerwowe, które przekazują impulsy z ośrodkowego układu nerwowego do obwodowych narządów oddychania i mowy biorących udział w produkcji dźwięku i w kierunku przeciwnym. Daje nam to możliwość nie tylko wymawiania poszczególnych dźwięków, ale także kontrolowania ich wymowy, analizowania i tworzenia pewnych łańcuchów dźwięków (słów), których używamy do oznaczania określonego obiektu, czynności, cechy itp. [ 1 ]

Podstawą aparatu głosowego jest krtań, która składa się z chrząstki i mięśni i jest pokryta błoną śluzową. W górnej części krtani, która jest zasadniczo generatorem dźwięku, jej wewnętrzna błona tworzy 2 fałdy składające się z tkanki łącznej mięśniowej i włóknistej. Części łącznotkankowe fałdów nazywane są strunami głosowymi, chociaż najczęściej termin ten odnosi się do fałdów głosowych, czyli ich części mięśniowej i łącznotkankowej.

Na skutek ruchów w stawach krtani, obecności elastycznych mięśni i unerwiających je włókien nerwowych, tkanka fałdów głosowych może się kurczyć i rozciągać. W efekcie napięcie strun głosowych i wielkość szczeliny między nimi ulegają zmianie, pod wpływem strumienia wydychanego powietrza następuje drganie strun (zarówno całej ich masy, jak i poszczególnych części) i powstaje dźwięk o różnej tonacji.

Struny głosowe zmieniają swoje położenie i napięcie pod wpływem impulsów nerwowych pochodzących z centralnej części aparatu mowy. Impulsy biegną wzdłuż włókien nerwowych. Oczywiste jest, że jakiekolwiek uszkodzenie nerwów łączących ośrodkowy układ nerwowy z aparatem głosowym z pewnością wpłynie na jakość wymowy.

Epidemiologia

I choć według statystyk, najczęściej pomocy w przypadku utraty lub chrypki szukają osoby, których zawód wymaga od nich dużo mówienia: nauczyciele, dyspozytorzy, spikerzy itp., to ważne jest, aby zrozumieć, że duże obciążenie strun głosowych to nie jedyny powód zaburzenia formowania głosu. Co więcej, w tym przypadku mówimy o prostym odwracalnym typie niedowładu związanym z zaburzeniem dopływu krwi (w wyniku przeciążenia strun głosowych mogą pękać drobne naczynia włosowate, pogarsza się odżywienie pobliskich tkanek miękkich, zmniejsza się napięcie mięśni krtani i fałdów głosowych).

Według badań 60% niedowładów strun głosowych jest związanych z nowotworami krtani, przełyku lub tarczycy oraz zabiegami chirurgicznymi w tej samej lokalizacji. Ponadto, operacja tarczycy jest wykonywana w pierwszej kolejności. Idiopatyczny niedowład o niepewnej etiologii rozpoznaje się w 20% przypadków, a zazwyczaj prawdziwą przyczyną choroby jest infekcja wirusowa. Niedowład spowodowany uszkodzeniem nerwów podczas operacji neurochirurgicznych i patologiami neurologicznymi występuje w 5% przypadków. Choroby zakaźne i zapalne mózgu, gardła i układu oddechowego powodują dysfunkcję aparatu głosowego w 4-5%. [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Benninger i in. obliczyli, że obustronne porażenie strun głosowych może być związane z urazem chirurgicznym w 44% przypadków, nowotworem złośliwym w 17% przypadków, wtórnym po intubacji tchawicy w 15% przypadków, chorobą neurologiczną u 12% pacjentów i przyczynami idiopatycznymi w 12% przypadków.[ 5 ]

W ten sposób staje się jasne, że porażenie strun głosowych jest wieloczynnikową patologią, która wymaga dokładnego zbadania i zidentyfikowania przyczyn choroby. Tylko w ten sposób lekarz może zrozumieć mechanizm wynikającego z tego zaburzenia fonacji (produkcji dźwięku) i przepisać odpowiednie leczenie (objawowe i ukierunkowane na wyeliminowanie przyczyny choroby).

Przyczyny niedowład strun głosowych

Niedowład to częściowa utrata funkcji aparatu głosowego, którą można uznać za samodzielną chorobę lub wystąpić na tle innych patologii. Najczęściej takie zaburzenie fonacji obserwuje się na tle chorób zapalnych krtani:

• Zapalenie krtani to stan zapalny krtani spowodowany negatywnym wpływem infekcji, podrażnienia błony śluzowej krtani wdychanymi substancjami chemicznymi lub kwasami dostającymi się do jamy ustnej (stamtąd mogą one również przedostać się do początkowych odcinków krtani) z chorobą refluksową, przeciążeniem strun głosowych podczas głośnego mówienia, krzyczenia, podczas ćwiczeń wokalnych. Przyczynami mogą być również urazy pourazowe, rozprzestrzenianie się procesu zapalnego z dolnych lub górnych dróg oddechowych na błonę śluzową krtani, guzy szyi i śródpiersia, związany z wiekiem spadek napięcia mięśniowego, w wyniku którego pokarm dostaje się do dróg oddechowych i może wywołać stan zapalny. [ 6 ]
• Zapalenie krtani i tchawicy to zapalenie błony śluzowej krtani i początkowych odcinków przyległej tchawicy. Zwykle ma pochodzenie zakaźne (najczęściej wirusowe, rzadziej bakteryjne) i występuje jako powikłanie chorób zakaźnych i zapalnych nosa, gardła, oskrzeli i płuc. Chociaż nie można wykluczyć alergicznego charakteru choroby.

Zapaleniu zawsze towarzyszą zaburzenia metaboliczne (obrzęk tkanek), przekrwienie (zaczerwienienie błony śluzowej z powodu zaburzeń krążenia) i w rezultacie obniżenie napięcia mięśni krtani. Nic dziwnego, że przy opisanych powyżej patologiach obserwuje się szorstkość lub chrypkę głosu, spadek jego siły, a jeśli nie zadba się o to w trakcie choroby, to całkowity brak głosu lub mowę szeptaną. [ 7 ]

• Zapalenie chrząstek krtaniowych z niedowładem strun głosowych jest chorobą zapalną tkanki chrzęstnej głównego narządu fonacji. Najbardziej podatne na chorobę są chrząstki pierścieniowate i nalewkowate, do których przyczepione są struny głosowe. [ 8 ] Zmiany głosu w tym przypadku obserwuje się równolegle z zaburzeniem aktu połykania. Przyczyną choroby jest infekcja. Mogą to być bakterie oportunistyczne i patogenne, wirusy, które wnikają i uaktywniają się w tkankach krtani w wyniku ran kłutych i postrzałowych, oparzeń, chorób układu oddechowego, zakażeń wewnętrznych (gruźlica, kiła, zapalenie płuc, tyfus), róża. Czasami zapalenie chrząstek krtani rozwija się po tępym urazie gardła, jako powikłanie po zabiegach chirurgicznych i manipulacjach medycznych (intubacja, bronchoskopia, tracheotomia, bougienage przełyku itp.). [ 9 ] W niektórych przypadkach choroba została wywołana przez radioterapię nowotworu, która obniżyła odporność organizmu na zakażenia. [ 10 ] Jeśli choroba zostanie zaniedbana, głos może nie powrócić do zdrowia samoistnie.

Czynniki ryzyka

Czynnikami ryzyka wystąpienia powikłania w postaci niedowładu strun głosowych mogą być wszelkie choroby zakaźne układu oddechowego (ostra infekcja dróg oddechowych, grypa, zapalenie migdałków, zapalenie oskrzeli, zapalenie i gruźlica płuc, błonica), a także zakażenia mózgu (zapalenie opon mózgowych, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu) i rdzenia kręgowego (polio).

Zaburzenia produkcji dźwięków można rozpoznać w przypadku niektórych patologii zakaźnych przewodu pokarmowego (np. przy zakażeniu dróg oddechowych patogenem duru brzusznego głos się zmienia, staje się chrypka, stłumiony; w przypadku zatrucia jadem kiełbasianym często obserwuje się głos nosowy), duru plamistego, poważnych urazów głowy, powstawania miejscowych pustek w rdzeniu kręgowym i mózgu (syringobulbia), zakażenia kiłowego, mózgowego porażenia dziecięcego.

W nerwowo-mięśniowej autoimmunologicznej patologii zwanej „miastenią” niedowład strun głosowych może wystąpić w wyniku silnego napięcia mięśni krtani (długa lub głośna rozmowa, jedzenie itp.). W ciężkim polio (zapalenie mięśni poprzecznie prążkowanych) tkanki miękkie szyi i krtani mogą ulec zapaleniu, czemu towarzyszy częściowe zaburzenie ich funkcjonalności (osłabienie, obniżenie napięcia).

Dysfunkcja mięśni strun głosowych może być związana z zaburzeniami naczyniowymi mózgu (miażdżyca tętnic mózgowych, udar mózgu), procesami nowotworowymi w nim (w pobliżu ośrodków mowy i przebiegu nerwów odpowiedzialnych za unerwienie krtani) oraz operacjami neurochirurgicznymi (np. z częściowym uszkodzeniem jąder nerwu błędnego). Niedowład strun głosowych po operacji spowodowany uszkodzeniem nerwu błędnego (jego jąder i gałęzi) jest rzadkim powikłaniem obserwowanym u 5-6 pacjentów na 100.

Za jedną z najczęstszych przyczyn niedowładu strun głosowych uważa się procesy nowotworowe w obrębie szyi i śródpiersia, które uciskają nerwy przewodzące impulsy do obwodowej części aparatu mowy, oraz urazy krtani, gdy uszkodzeniu ulega nerw błędny lub jego gałęzie: nerw krtaniowy wsteczny i dolny. Najczęściej mówimy o uszkodzeniu nerwu krtaniowego wstecznego, co jest możliwe podczas zabiegów chirurgicznych na tarczycy, intubacji, blokady splotu ramiennego metodą drabinkową, urazów zewnętrznych krtani. [ 11 ]

Ucisk i dystrofia nerwu nawrotnego jest możliwa przy różnych chorobach narządów klatki piersiowej. Gałęzie nerwu błędnego, biegnące w przeciwnym kierunku (od narządów klatki piersiowej do gardła i krtani), bezpośrednio stykają się z wieloma ważnymi narządami (sercem, płucami, przełykiem, śródpiersiem, tarczycą). Wszelkie patologiczne formacje i procesy w tkankach tych narządów mogą:

• wywierać nacisk na nerw (tętniak aorty, zapalenie błon lub poszerzenie dolnych komór serca, guzy, wole, zapalenie płuc z ich poszerzeniem, procesy wysiękowe i bliznowaciejące w opłucnej)
• lub spowodować jego zniszczenie (choroby onkologiczne: rak przełyku, procesy nowotworowe w tarczycy, śródpiersiu itp.).

Nerw nawrotowy może być również uciskany przez powiększone węzły chłonne (szyjne, okołooskrzelowe, śródpiersiowe). [ 12 ]

Zwiększone obciążenie strun głosowych i wdychanie zimnego powietrza przez usta wywołują choroby zapalne tkanek gardła i krtani, które zaburzają ich ukrwienie i funkcjonalność. Identyczna sytuacja występuje przy wdychaniu silnie zakurzonego powietrza, dymu, żrących chemikaliów, a także przy silnym zatruciu organizmu. W tym przypadku diagnozuje się zapalenie krtani, które ma powikłanie w postaci niedowładu strun głosowych.

Ponieważ obwodowa część aparatu mowy jest bezpośrednio połączona z działaniem ośrodkowego układu nerwowego, wszelkie zaburzenia w jego pracy mogą negatywnie wpłynąć na proces powstawania dźwięku. Niedowład strun głosowych można zaobserwować w psychopatii, atakach histerycznych, nerwicach (np. zespole astenowo-nerwicowym), dystonii neurokrążeniowej (znanej również jako wegetatywno-naczyniowa lub VSD). Czasami głos ludzi zanika lub znacznie słabnie z powodu nerwowości w wyniku stresu lub silnego szoku psycho-emocjonalnego. [ 13 ]

Inną niezwykle rzadką przyczyną obustronnego nawrotnego porażenia nerwu krtaniowego jest zespół Guillaina-Barrégo (GBS), najczęstsza nabyta neuropatia demielinizacyjna. Chociaż zespół Guillaina-Barrégo klasycznie objawia się utratą głębokich odruchów ścięgnistych z porażeniem mięśni wstępujących, oprócz nerwów obwodowych mogą być dotknięte nerwy czaszkowe. GBS może również objawiać się zespołem niewydolności oddechowej wymagającym wentylacji mechanicznej, rozwojem arytmii serca i niestabilnością hemodynamiczną.[ 14 ]

Patogeneza

Patogeneza choroby zwanej porażeniem strun głosowych opiera się na przerwaniu przewodnictwa nerwowego (nerwu błędnego i jego gałęzi), które przekazują impulsy do tkanek krtani, w tym do tkanki mięśniowej fałdów głosowych. Mowa tu zatem o przerwaniu unerwienia aparatu głosowego, co jest przyczyną obniżenia napięcia jego mięśni i przekłada się na siłę, dźwięczność i barwę głosu. Zaburzenia te w logopedii łączą się pod jedną nazwą – dysfonia, a w przypadku całkowitego braku głosu mówi się o afonii. [ 15 ], [ 16 ]

Niedowład strun głosowych i jego konsekwencje nie mają preferencji co do płci ani wieku. Ta patologia może występować z równym prawdopodobieństwem u mężczyzn, kobiet i dzieci. [ 17 ]

Objawy niedowład strun głosowych

Biorąc pod uwagę fakt, że niedowład strun głosowych jest wieloczynnikowym zaburzeniem funkcjonalności aparatu mowy, można podejrzewać, że kombinacje objawów w różnych typach patologii mogą się znacznie różnić. W rzeczywistości, jeśli pominiemy objawy choroby podstawowej (a osłabienie aparatu mięśniowo-więzadłowego krtani często obserwuje się na tle istniejących problemów zdrowotnych), to we wszystkich przypadkach widoczny jest specyficzny obraz kliniczny.

Pierwszymi objawami niedowładu strun głosowych są zazwyczaj zmiany głosu (jego dźwięczność, barwa, ton) i problemy z oddychaniem. Objawy te mogą być wyrażone w różnym stopniu. W przypadku jednostronnego niedowładu strun głosowych na pierwszy plan wysuwają się nieprzyjemne zmiany w głosie. Staje się on nietypowy, bardziej chrapliwy, stłumiony, chrapliwy. Często zauważa się szorstkość głosu i nietypowe trzeszczenie dźwięków podczas rozmowy.

Szybkie zmęczenie, gdy trzeba dużo mówić, związane z napięciem podczas wydechu (dźwięk powstaje podczas wydechu), jest tłumaczone tymi samymi zmianami w głosie. Tworzenie dźwięków i słów u ludzi odbywa się na poziomie odruchowym. Nauczywszy się mówić, nie myślimy już o tym, jak odtworzyć ten czy inny dźwięk. Ale przy niedowładzie dźwięki się zmieniają, ich brzmienie staje się niezwykłe, więc człowiek musi bardziej obciążać aparat głosowy, aby przywrócić dźwięczność głosu i prawidłowo wymawiać dźwięki i słowa. Prowadzi to do szybkiego zmęczenia, dyskomfortu w krtani, a czasami do skurczu jej mięśni.

Problemy z oddychaniem przy porażeniu strun głosowych tłumaczy się zwężeniem głośni w wyniku zmniejszonego napięcia mięśni fałdów. Faktem jest, że tchawica jest nie tylko narządem fonacji, ale także częścią układu oddechowego. Gdy milczymy, są otwarte, a powietrze może swobodnie krążyć w drogach oddechowych. Fałdy głosowe zamykają się tylko podczas rozmowy. Jeśli ich napięcie jest obniżone w wyniku osłabienia kontroli centralnej lub trofizmu tkankowego, fałdy pozostają zamknięte lub nie otwierają się całkowicie nawet w czasie ciszy, co stanowi przeszkodę dla przepływu powietrza.

W przypadku jednostronnego niedowładu strun głosowych, który występuje, gdy ich unerwienie jest przerwane po jednej stronie, nie występują szczególne problemy z oddychaniem. Normalnie funkcjonująca fałda głosowa pozwala na utworzenie szczeliny wystarczającej do swobodnego przepływu powietrza i wymowy, nawet jeśli nieco zniekształconej. Po kilku miesiącach wady wymowy stają się mniej zauważalne, ponieważ utracona funkcja dotkniętej nią fałdy jest kompensowana przez normalne funkcjonowanie zdrowej, która teraz pracuje za dwoje.

Ale jeśli chodzi o niedowład obustronny, sytuacja jest nieco inna. Zwężenie głośni po obu stronach jest już poważnym problemem dla oddychania, wdech i wydech są dla człowieka trudne. Jest to szczególnie zauważalne podczas wysiłku fizycznego, gdy występuje duszność, lub podczas ożywionej rozmowy (człowiek mówi z wdechem, robi częste przerwy na wzięcie oddechu, wdech i wydech są niezwykle głośne).

Ponadto przy słabych strunach głosowych niemożliwe staje się wymawianie większości, a czasami nawet wszystkich dźwięków mowy. W takim przypadku pacjent albo mówi szeptem, albo komunikuje się za pomocą gestów (afonia). Jednakże całkowity brak fonacji przy niedowładzie jest niezwykle rzadki, w przeciwieństwie do porażenia strun głosowych, kiedy zdolność do wydawania dźwięków i oddychania całkowicie zależy od pozycji, jaką utrzymują dotknięte struny. Tak więc obustronny paraliż przy zamkniętych strunach może prowadzić do nagłego uduszenia i śmierci pacjenta.

Mimo że krtań nie jest narządem układu pokarmowego, wielu pacjentów z niedowładem strun głosowych, które znajdują się w bliskim sąsiedztwie gardła, ma trudności z połykaniem pokarmu. Jeśli osłabienie funkcjonalności strun głosowych łączy się z naruszeniem unerwienia nagłośni, która blokuje wejście do krtani podczas jedzenia, zwiększa się ryzyko przedostania się pokarmu do dróg oddechowych: krtani i tchawicy, co może również powodować uduszenie.

Jednostronnemu porażeniu strun głosowych może towarzyszyć zmniejszona funkcjonalność innych pobliskich narządów (języka, warg) oraz dysfagia (zaburzenie połykania) w wyniku uszkodzenia nerwów odpowiedzialnych za unerwienie różnych narządów głowy i szyi. Tak więc nerw błędny (a właściwie para nerwów) przewodzi impulsy z mózgu do jamy brzusznej, a jego gałęzie odpowiadają za unerwienie nie tylko aparatu artykulacyjnego, ale także innych obszarów głowy, szyi, klatki piersiowej i jamy brzusznej. Nerw ten zawiera zarówno włókna ruchowe, jak i czuciowe, więc jego uszkodzeniu może towarzyszyć zarówno zaburzenie funkcji ruchowej narządów, jak i zmniejszenie ich wrażliwości (drętwienie).

Gdy nerw błędny i jego gałęzie ulegają uszkodzeniu, ośrodkowy układ nerwowy traci częściowo lub całkowicie kontrolę nad funkcjonowaniem danej części ciała (w szczególności krtani i narządów jamy ustnej), dlatego świadome i wolicjonalne wysiłki nie pozwalają na skorygowanie procesu wytwarzania dźwięku w krótkim czasie.

W niedowładzie czynnościowym, który występuje u osób z niestabilnym stanem psycho-emocjonalnym, obraz kliniczny może się nieco różnić. Obejmuje on objawy niespecyficzne, często subiektywne. W zdecydowanej większości przypadków objawy takie są wyrażane znacznie słabiej, niż opisują je pacjenci. Pacjenci mogą skarżyć się na ból gardła, łaskotanie lub pieczenie w gardle, gulę w gardle itp., a także na bóle głowy, zaburzenia snu, wzmożony lęk, które nie są bezpośrednio charakterystyczne dla niedowładu.

Formularze

Różnorodność przyczyn niedowładu strun głosowych wymusiła klasyfikację niedowładu w zależności od czynników, które go powodują. Zatem zaburzenia produkcji dźwięku (dysfonia) są zazwyczaj dzielone na organiczne i czynnościowe. Zaburzenia organiczne obejmują przypadki dysfunkcji aparatu głosowego spowodowane chorobami zapalnymi, nowotworami fałdów głosowych i zaburzeniami motorycznymi (w szczególności niedowładem i porażeniem mięśni krtani i strun głosowych).

Jeżeli nie ma objawów stanu zapalnego, kształt i kolor strun głosowych są prawidłowe, ale występuje dysfunkcja głosu, otolaryngolodzy mówią o dysfonii czynnościowej, spowodowanej nieprawidłową relacją między procesami pobudzenia i hamowania w mózgu, czyli o zaburzeniach czynnościowych o podłożu psychogennym.

Wcześniej niedowład strun głosowych i krtani dzielono na 2 typy:

• miogenny (miopatyczny)
• neurogenny (neuropatyczny).

Zmiany miogenne to zmiany w wewnętrznych warstwach tkanki mięśniowej krtani, wywołane ostrym i przewlekłym stanem zapalnym, przeciążeniem aparatu głosowego, zatruciem itp., tj. zaburzeniami ukrwienia i odżywienia mięśni. Za niedowład neuropatyczny uważano niedowład spowodowany osłabieniem mięśni strun głosowych z powodu zaburzenia ich unerwienia (ucisk, uszkodzenie, dysfunkcja nerwów). [ 18 ]

Obecnie niektórzy naukowcy klasyfikują miopatyczne porażenie strun głosowych jako dysfonię czynnościową typu hipotonicznego i uważają je za przejściowe zaburzenie fonacji, które jest przywracane przez miejscowe działanie na mięśnie. A tylko te stany patologiczne, które są związane z zaburzeniem nerwu błędnego i jego gałęzi, czyli patologie neurogenne, są uważane za porażenie krtani.

Neuropatyczne formy niedowładu mogą być zarówno organiczne, jak i czynnościowe, tj. powstające z powodu zaburzeń neuropsychiatrycznych. Zaburzenia organiczne dzielą się na patologie pochodzenia ośrodkowego i obwodowego.

Niedowłady ośrodkowego pochodzenia, których przyczyną są choroby mózgu i operacje na nim, stanowią zaledwie 10% ogólnej liczby. Należą do nich: uszkodzenia kory półkul mózgowych, szlaków korowo-jądrowych (wiązek włókien nerwowych, które przekazują impulsy do jąder ruchowych nerwów czaszkowych, w tym przypadku mówimy głównie o włóknach biegnących do ośrodków nerwowych nerwu błędnego) lub bezpośrednio do jąder tego nerwu znajdujących się w rdzeniu przedłużonym. Występują one w wyniku niedokrwienia mózgu, guzów w nim, poważnych urazów głowy, procesów infekcyjnych i zapalnych w mózgu i rdzeniu kręgowym. Osłabienie czynnościowe strun głosowych może być diagnozowane w mózgowym porażeniu dziecięcym, stwardnieniu rozsianym lub być wynikiem błędów podczas interwencji neurochirurgicznych.

Niedowład pochodzenia obwodowego powstaje w wyniku uszkodzenia nerwów, które przekazują informacje z mózgu do więzadeł i z powrotem. Takimi nerwami są właśnie gałęzie nerwu błędnego. Przyczyny: uszkodzenia nerwu, jego ucisk przez różne nowotwory i powiększone narządy klatki piersiowej, węzły chłonne, przerzuty guzów nowotworowych itp.

Rozróżnia się również niedowład wrodzony i nabyty. W pierwszym przypadku patologię wywołuje zaburzenie w kształtowaniu się różnych części aparatu mowy w okresie prenatalnym (infekcje, zatrucia, niedobór witamin u kobiety ciężarnej we wczesnych stadiach, uraz płodu) lub urazy okołoporodowe, które prowadzą do zaburzenia unerwienia obwodowej części aparatu mowy u niemowlęcia. Nabyte osłabienie aparatu głosowego jest konsekwencją lub powikłaniem innych procesów patologicznych lub wynikiem przeciążenia aparatu głosowego, chociaż w większości przypadków mówimy o wpływie kilku czynników prowokujących jednocześnie, na przykład aktywnej rozmowy i wdychania zimnego powietrza, przeciążenia mięśni strun głosowych na tle istniejącego zaburzenia ośrodkowego układu nerwowego itp.

Niedowład strun głosowych może być jednostronny (uważany za najczęstszy i charakteryzujący się uszkodzeniem prawej lub lewej struny głosowej) lub obustronny, [ 19 ] gdy dotknięte są obie struny głosowe. Pomimo różnorodności przyczyn i czynników, które mogą powodować niedowład lewej lub prawej struny głosowej, [ 20 ] jednostronna patologia jest uważana za mniej niebezpieczną, ponieważ dotyczy głównie zaburzeń fonacji i towarzyszących im problemów psychologicznych.

W przypadku obustronnego osłabienia więzadeł, rozwijającego się jako powikłanie po operacjach szyi i tarczycy, na tle urazów, intubacji, chorób neurodystroficznych i nerwowo-mięśniowych, mówimy nie tylko o prostym zaburzeniu wytwarzania dźwięku, ale także o patologii funkcji oddechowej, która jest uważana za sytuację zagrażającą życiu.

Komplikacje i konsekwencje

Mowa ludzka to zdolność do pełnej i gruntownej komunikacji z innymi przedstawicielami swojego gatunku, zdolność do przekazywania swoich myśli w zrozumiałej formie i odbierania użytecznych informacji od innych osób. Osoby z zaburzeniami fonacji (z różnych przyczyn) nie doświadczają spadku rozumienia mowy innych osób, ale niemożność jasnego i zrozumiałego wyrażania swoich myśli z pewnością staje się poważnym problemem psychologicznym. Jest to szczególnie zauważalne, jeśli działalność zawodowa osoby stawia wymagania wymowie.

Nauczyciel z chrypką ma trudności z mówieniem i utrzymaniem uwagi uczniów, co pociąga za sobą naruszenie dyscypliny i przyswajanie prezentowanego materiału. Logopeda bez wyraźnej wymowy dźwięków nie może nauczyć swoich podopiecznych poprawnej mowy. Śpiewak z dysfonią nie ma prawa w ogóle zacząć pracować, czemu towarzyszy pewne niezadowolenie ze strony kierownictwa i sponsorów. Tak więc niedowład strun głosowych i wynikające z niego zaburzenie funkcji głosu nie tylko ogranicza możliwości prawidłowej komunikacji, ale może również powodować niepełnosprawność człowieka, zwłaszcza w przypadku dysfunkcji nerwów związanej z ich uszkodzeniem (procesy dystroficzne, nieostrożne resekcje), które często są nieodwracalne.

Dysfonia nie ma najlepszego wpływu na dzieci, zwłaszcza jeśli takie zaburzenie powstało we wczesnym wieku, kiedy dziecko dopiero uczy się mówić. Im szybciej problem zostanie rozwiązany, tym mniej będzie miał konsekwencji. Wszakże ukształtowane nieprawidłowe stereotypy wymowy dźwięków będą później bardzo trudne do zmiany, pomimo przywróconej funkcji głosu. Będzie to stwarzać trudności w komunikacji, w rozumieniu słów, w przyswajaniu materiału edukacyjnego. [ 21 ]

Jest to szczególnie trudne dla osób, które całkowicie tracą głos. Stają się praktycznie niemymi, zachowując słuch i rozumienie mowy. Ten stan jest psychologicznie trudny dla większości pacjentów: wycofują się, próbują ograniczyć kontakty i popadają w depresję.

Niedowład spowodowany chorobami zakaźnymi i zapalnymi lub zaburzeniami neuropsychiatrycznymi jest zazwyczaj odwracalny, a przy odpowiednim leczeniu głos szybko powraca. Jednak pacjenci nie zawsze szukają specjalnej pomocy, oczekując, że choroba ustąpi sama, i rozpoczynają patologię. Ale im dłużej struny głosowe doświadczają niedoboru tlenu i składników odżywczych, tym trudniej będzie im wyzdrowieć z choroby. [ 22 ]

Pełne leczenie zaburzeń neuropsychiatrycznych jest niemożliwe bez udziału specjalistów (psychologa, psychiatry), a bez stabilizacji ośrodkowego układu nerwowego powrót głosu może trwać bardzo długo.

Diagnostyka niedowład strun głosowych

Niedowład strun głosowych to patologia, która może mieć zupełnie różne, niezwiązane ze sobą przyczyny. Jej zewnętrzne objawy w postaci dysfonii (afonii) niewiele mogą powiedzieć o czynnikach, które doprowadziły do zaburzenia produkcji głosu. A na podstawie tego jest jeszcze za wcześnie, aby stawiać diagnozę, ponieważ osłabienie mięśni strun głosowych nie występuje samoistnie. Należy je traktować jako powikłanie istniejących patologii i zmian czynnościowych w pracy narządów spowodowanych zaburzeniami metabolicznymi, infekcją, zatruciem, uszkodzeniem nerwów podczas operacji itp.

To znaczy, że dysfonia, która jest właśnie głównym objawem niedowładu pępowiny, jest uważana za samodzielną chorobę tylko w odosobnionych przypadkach. Na przykład przy osłabieniu strun głosowych u noworodków. Ale nawet w tym przypadku jest to raczej odległa konsekwencja zaburzeń wewnątrzmacicznych, które doprowadziły do takich anomalii w rozwoju dziecka.

W większości przypadków pacjenci szukają pomocy lekarskiej nie tyle z powodu samej dysfonii (chyba że jest to wyraźna forma lub głos jest używany przez osobę jako narzędzie pracy), ile z powodu zaburzeń oddychania i połykania, podejrzenia chorób sercowo-płucnych, błonicy, zapalenia migdałków, krupu (u dziecka) itp. W niektórych przypadkach niedowład strun głosowych jest diagnozowany niespodziewanie, równolegle z chorobą podstawową, w związku z którą należy skonsultować się z lekarzem (dzieje się tak często w przypadku chorób układu oddechowego, patologii endokrynologicznych, procesów nowotworowych, chorób serca, przełyku itp.).

Jakkolwiek by było, ale diagnoza zaburzeń formowania głosu i identyfikacja przyczyn tego procesu zaczyna się od wizyty u lekarza. Najpierw pacjenci kontaktują się z terapeutą, który decyduje, czy mogą samodzielnie postawić diagnozę (na przykład przy dysfonii spowodowanej chorobami zakaźnymi i zapalnymi gardła i układu oddechowego), czy też konieczna będzie pomoc wąskich specjalistów: otolaryngologa, neurologa, neurochirurga, psychiatry, pulmonologa, endokrynologa itp. Jeśli mówimy o dysfonii na tle przeciążenia mięśni aparatu głosowego, może być potrzebna konsultacja i pomoc foniatry, do którego zazwyczaj zwracają się osoby zawodowo zajmujące się wokalizacją.

Podczas pierwszej wizyty u lekarza specjaliści opierają się na skargach pacjenta, badaniu wizualnym gardła i wywiadzie. Informacje o przebytych i istniejących chorobach, wykonanych zabiegach chirurgicznych pozwalają na szybkie zorientowanie się w sytuacji i zawężenie zakresu możliwych przyczyn dysfonii, niewydolności oddechowej i dysfagii, które są objawami niedowładu strun głosowych. Tak więc skłonność do patologii psychogennych pozwala na założenie niedowładu czynnościowego, a operacje klatki piersiowej, śródpiersia, serca, tarczycy, przełyku, a także interwencje neurochirurgiczne można uznać za możliwą przyczynę organicznego uszkodzenia nerwu błędnego lub wstecznego.

Ale te informacje nie wystarczą. Badania laboratoryjne również nie mogą dać jasnego obrazu patologii. Za ich pomocą (badanie krwi) można jedynie stwierdzić obecność procesów zapalnych w organizmie i niektórych zaburzeń metabolicznych (np. podwyższonego poziomu glukozy w cukrzycy).

Badania specjalistyczne zlecone w przypadku podejrzenia choroby nowotworowej (biopsja i badanie histologiczne wycinka) dają jedynie możliwość odróżnienia nowotworu złośliwego od łagodnego, ale nie są wyznacznikiem, że to właśnie nowotwór spowodował zaburzenie funkcjonalności strun głosowych i wymowy.

Diagnostyka instrumentalna odgrywa decydującą rolę w diagnozie niedowładu strun głosowych i krtani. Najprostszą i najbardziej dostępną metodą stosowaną przez otolaryngologów jest laryngoskopia – badanie gardła i krtani przy użyciu instrumentów. Laryngoskopia pośrednia wykorzystuje lusterko i reflektor do oświetlenia. Laryngoskopia bezpośrednia wykonywana jest przy użyciu laryngoskopu wprowadzonego do krtani pacjenta (zarówno zabieg diagnostyczny, jak i terapeutyczny), który umożliwia wizualizację zarówno fałdów głosowych, jak i wewnętrznej części krtani. [ 23 ]

Laryngoskopia pozwala wykryć ogniska zapalne, zmiany w błonie śluzowej krtani, drobne i duże krwotoki, które nie są zauważalne podczas normalnego badania. Za jej pomocą można ocenić stan fałdów głosowych: ich położenie podczas oddychania i fonacji, zmiany patologiczne w ruchu, barwie, kształcie, wielkości głośni.

Elektroniczny stroboskop służy do określania charakteru drgań strun głosowych. Pozwala on ocenić obecność lub brak drgań strun głosowych podczas odtwarzania dźwięku, jednorodność i synchronizację istniejących drgań w częstotliwości i amplitudzie, zidentyfikować niepełne zamknięcie strun głosowych, kształt głośni itp.

Aby badanie było bardziej obiektywne, można zalecić wideolaryngoskopię lub wideolaryngostroboskopię, które umożliwiają wyświetlenie na monitorze powiększonego obrazu krtani, jego nagranie i udokumentowanie informacji na potrzeby późniejszej dyskusji wśród specjalistów.

Stosunkowo nową metodą badania cech fonacyjnych głosu jest glottografia. Glottograf to urządzenie, które generuje prądy o ultrawysokiej częstotliwości i mierzy opór, gdy prądy te przechodzą przez krtań. Funkcjonalność fałdów głosowych można ocenić na podstawie zmiany natężenia prądu. Na monitorze urządzenia można zobaczyć krzywą, która u zdrowych osób charakteryzuje się wyraźną cyklicznością i jednorodnością poszczególnych cykli. W różnych patologiach krzywa ma pewne odchylenia: okresowość jest zaburzona, fazy oscylacji nie są określone, pojawiają się specyficzne fragmenty z zębami. [ 24 ]

Jeśli lekarz stwierdzi niewydolność strun głosowych, ograniczoną ruchomość jednej z nich (lub obu) lub inne nieprawidłowości, które pozwalają podejrzewać niewydolność tkanki mięśniowej lub niewystarczającą regulację nerwową, pacjenta kieruje się na dodatkowe badanie. Stosuje się metody pomocne w ocenie kurczliwości mięśni krtani (elektromiografia) i charakterystyki przewodnictwa nerwowo-mięśniowego (elektroneurografia). Jednak elektromiografia nie dostarcza wystarczających informacji o oscylacjach strun głosowych i wskazuje na niedowład krtani, który może łączyć się z osłabieniem strun głosowych, a neurografia ma znaczenie jedynie w przypadku neurogennego charakteru patologii i jest zalecana po konsultacji z neurologiem. [ 25 ]

W przypadku podejrzenia niedowładu ośrodkowego (bulbarnego, związanego z patologiami rdzenia przedłużonego, gdzie znajduje się jądro nerwu błędnego, lub korowego, związanego z uszkodzeniem kory mózgowej i jej dróg przewodzących), konieczne jest dokładne zbadanie struktur mózgu pod kątem obecności guzów, krwotoków i procesów zwyrodnieniowych. Takie badanie jest możliwe z wykorzystaniem tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego mózgu, a także skaningu struktur mózgu (MSCT), wykonywanego w przypadkach urazów, w celu identyfikacji anomalii rozwojowych, ostrych krwotoków. [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Jeżeli lekarz podejrzewa niedowład obwodowy strun głosowych, czyli taki, który powstaje w wyniku ucisku gałęzi nerwu błędnego na jego drodze do narządu głosu, zleca się ogólne zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej, tomografię komputerową śródpiersia lub przełyku, diagnostykę ultrasonograficzną serca i tarczycy.

Radiografia i tomografia krtani pomagają ocenić ogólny obraz narządu, ale nie dają możliwości określenia charakteru ruchów fałdów głosowych, dlatego badania takie są bardziej przydatne w identyfikacji guzów i procesów zwyrodnieniowych w tkankach krtani lub w jej pobliżu. [ 29 ], [ 30 ]

Jeśli badanie pacjenta nie wykaże żadnych zmian morfologicznych (budowa i kształt strun głosowych są prawidłowe, nie stwierdzono żadnych zaburzeń organicznych, które mogłyby wpłynąć na funkcję wytwarzania dźwięków w organizmie), lekarz stwierdza, że niedowład może mieć charakter czynnościowy. W takim przypadku nie będzie zbędna konsultacja z psychologiem i psychiatrą, przeprowadzenie badań psychologicznych z diagnostyką ewentualnych zaburzeń psycho-emocjonalnych.

Diagnostyka różnicowa

Szczególną uwagę zwraca się na diagnostykę różnicową, ponieważ znacznie łatwiej jest zdiagnozować niedowład lub porażenie strun głosowych niż ustalić jego przyczynę. Ogłuszenie i chrypkę można zaobserwować zarówno w patologiach układu oddechowego, co jest częstą sytuacją i nie wymaga specyficznego leczenia (często wystarczają standardowe procedury leczenia bólu gardła), jak i w zaburzeniach neurologicznych, które można zidentyfikować jedynie za pomocą specjalistycznych badań instrumentalnych. Dlatego przy ustalaniu prawdziwej przyczyny i obrazu patologii dużą rolę odgrywa społeczność lekarzy różnych specjalności.

Niedowład strun głosowych należy odróżnić od ich porażenia. W pierwszym przypadku mówimy o niepełnej utracie funkcji nerwów unerwiających fałdy głosowe, czyli o osłabieniu ich funkcjonalności. W przypadku porażenia strun głosowych unerwienia nie ma, co jest widoczne podczas mikrolaginoskopii (przemieszczenia błony śluzowej krtani z powodu niskiego napięcia mięśni fałdów głosowych) i elektroglotografii.

Konieczność różnicowania patologii miopatycznej i neurogennej wiąże się z różnymi podejściami do leczenia chorób o różnej etiologii. A w niektórych przypadkach mówimy o naruszeniu unerwienia nie tyle strun głosowych, co aparatu artykulacyjnego. Przyczyny patologii mogą być takie same (uszkodzenie lub ucisk nerwów), ale oprócz nerwu błędnego w tym przypadku rozważa się patologię nerwów językowo-gardłowego i podjęzykowego (ich części obwodowych i jąder zlokalizowanych w rdzeniu przedłużonym). Tutaj występuje również nieprawidłowa wymowa poszczególnych dźwięków, zmiana siły i barwy głosu.

Zapobieganie

Diagnoza „porażenia strun głosowych” brzmi nieco groźnie, więc można odnieść wrażenie, że mówimy o poważnej, nieodwracalnej patologii aparatu mowy. W rzeczywistości rokowanie choroby i podejście do jej leczenia zależą od stopnia nasilenia zaburzenia.

Niedowład miopatyczny, rozwijający się jako powikłanie zapalenia krtani i innych chorób zakaźnych i zapalnych dróg oddechowych lub w wyniku nadmiernego obciążenia strun głosowych, jest dość łatwo leczony prostymi metodami i mija bez konsekwencji. Zaburzenia czynnościowe aparatu głosowego, powstające na tle stresu i zaburzeń nerwowych, również nie są uważane za nieodwracalne. Funkcja mowy zostaje przywrócona w miarę stabilizacji stanu psycho-emocjonalnego (w niektórych przypadkach mija nawet bez leczenia).

W większości przypadków niedowładu neurogennego pacjentowi udaje się odzyskać głos i prawidłową wymowę, ale nie ma już mowy o przywróceniu zdolności wokalnych. Ponadto u niektórych pacjentów nadal występują wady wymowy, stwierdza się pewne trudności w kontrolowaniu aparatu głosowego. W przypadku ciężkich, trudnych do leczenia zaburzeń organicznych obserwuje się długotrwały spadek funkcji wokalnej, co prowadzi do zaniku mięśni strun głosowych i trwałych zaburzeń fonacji. [ 31 ]

Profilaktyka dysfunkcji strun głosowych polega na właściwej dbałości o głos, zapobieganiu i szybkim leczeniu chorób zakaźnych i zapalnych gardła i dróg oddechowych oraz utrzymywaniu układu nerwowego i hormonalnego w dobrej kondycji.

W dzieciństwie dysfonia występuje zwykle na tle zapalenia krtani, dlatego rodzice powinni zwrócić szczególną uwagę na to, aby dziecko nie przegrzewało się przed wyjściem na zewnątrz, nie piło lodowatej wody, nie próbowało używać sopli lodu jako lodów, mniej rozmawiało na mrozie itp. Od najmłodszych lat należy dzieciom w zrozumiały sposób tłumaczyć, czym może skończyć się taka nieostrożność, ponieważ tylko świadomość niebezpiecznych konsekwencji swoich działań działa lepiej niż proste pouczenia i kary.

Dorośli często nie zwracają uwagi na powietrze, którym oddychają. Pracując w warunkach zapylenia, w zakładach chemicznych, laboratoriach, warsztatach, nie zawsze przestrzegają wymogów ochrony układu oddechowego. Ale czynniki drażniące mogą łatwo wpłynąć na funkcjonalność zarówno układu oddechowego, jak i głosowego, co zmieni charakter mowy i jej możliwości. Konieczność noszenia respiratorów, bandaży z gazy bawełnianej i innego sprzętu ochronnego wynika z konieczności ochrony układu oddechowego i formowania głosu, które są niezbędne dla człowieka. Jest to profilaktyka wielu chorób, w tym niedowładu krtani i strun głosowych, który charakteryzuje się dysfonią lub afonią.

Ludzie niektórych zawodów, zwłaszcza nauczyciele, których głos jest decydującym czynnikiem w edukacji i wychowaniu młodego pokolenia, przy całej chęci, nie zawsze są w stanie utrzymać zdrowie strun głosowych. W tym przypadku nacisk będzie musiał być położony na zapobieganie powikłaniom niedowładu strun głosowych, czyli procesom dystroficznym w wyniku długotrwałej dysfunkcji aparatu głosowego. Lepiej jest dbać o siebie i mniej mówić w ostrym okresie choroby, co pomoże strunom szybciej się zregenerować. W przeciwnym razie można długo czekać na powrót głosu do zdrowia, a także trzeba być przygotowanym na to, że później będzie miał on pewne nieprzyjemne cechy.

Wczesna diagnostyka patologii zwanej „niedowładem strun głosowych” jest kluczem do skutecznego leczenia aparatu głosowego (a także innych układów z nim powiązanych) i przywracania głosu. Dlatego należy zgłosić się do lekarza przy pierwszych objawach zaburzeń fonacji: zmianach barwy i dźwięczności głosu, jego siły, rytmu, zwłaszcza jeśli występują one w okresie pooperacyjnym lub na tle organicznych chorób mózgu. Ale niedowład miopatyczny również nie powinien być leczony lekkomyślnie, ponieważ dysfunkcja aparatu głosowego przez długi okres czasu, upośledzenie oddychania i odżywiania tkanek aparatu głosowego w chorobach zapalnych może wywołać rozwój procesów zwyrodnieniowych, które wpływają na jakość głosu, funkcję komunikacyjną i życie pacjenta w ogóle.