Zwężające zapalenie krtani i tchawicy (zespół krupu)

Zwężające zapalenie krtani i tchawicy jest jedną z najczęstszych stanów nagłych u małych dzieci (w wieku od 3 miesięcy do 3 lat), której towarzyszy zespół krupu. Krup, zespół krupu u dzieci (staromodny krup - rechotać) może rozwinąć się w każdym wieku, ale najczęściej w pierwszych 2 latach życia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Co jest przyczyną zwężającego zapalenia krtani i tchawicy?

Zapalenie krtani i tchawicy zwężające, lub krup w ostatnich latach, jest zdominowane przez ostre wirusowe infekcje dróg oddechowych: grypę, paragrypę, RS, zakażenie adenowirusem itp. Błonica części ustnej gardła jako przyczyna krupu jest dziś bardzo rzadka. Krup może rozwinąć się przy zakażeniu opryszczką (aftowe zapalenie jamy ustnej), odrze, ospie wietrznej. Ze względu na małą średnicę górnych dróg oddechowych u małych dzieci nawet niewielki obrzęk błony śluzowej prowadzi do wyraźnego zwężenia ich światła ze wzrostem oporu przepływu powietrza.

Patogeny choroby:

• wirus grypy typu A;
• wirus paragrypy typu I i II;
• Zakażenie RS;
• zakażenie adenowirusem;
• błonica;
• inne zakażenia bakteryjne;
• oparzenie chemiczne spowodowane zatruciem.

Zwężające zapalenie krtani i tchawicy jest spowodowane obrzękiem zapalnym rozwijającym się poniżej głośni, w przestrzeni podgłośniowej. Dodatkowe znaczenie ma wysięk gromadzący się w świetle dróg oddechowych oraz skurcz mięśni krtani, który nasila się przy niedotlenieniu.

Inne przyczyny krupu

Ostre bakteryjne zapalenie tchawicy (ABT) nazywane jest również ostrym ropnym zwężającym, obturującym zapaleniem krtani, tchawicy, oskrzeli, wtórnym lub późnym krupem. W jego etiologii główną rolę odgrywa gronkowiec złocisty, w mniejszym stopniu - pałeczka Pfeiffera, pneumokoki. ABT powstaje w wyniku nawarstwienia się zakażenia ropnego na ostrym wirusowym uszkodzeniu błony śluzowej krtani i tchawicy. W literaturze krajowej jest ono opisywane jako wtórny krup w ostrych wirusowych zakażeniach dróg oddechowych, grypie, odrze itp.

Krup występuje częściej u dzieci powyżej 3 roku życia. Charakteryzuje się wysoką temperaturą ciała, która utrzymuje się przez długi czas i często przyjmuje charakter nawracający lub gorączkowy, stopniowym nasilaniem się objawów krupu i ich powolnym cofaniem się; we krwi stwierdza się leukocytozę i neutrofilię, z plwociny izoluje się gronkowce.

Leczenie polega na podawaniu tlenu, inhalacji mukolityków (trypsyny, chymopsiny, DNAzy itp.), antybiotyków dożylnych w dużych dawkach (chronione penicyliny, cefalosporyny 2.–3. generacji), często w połączeniu, leków przeciwgronkowcowych o działaniu hiperimmunizacyjnym oraz IT w celu utrzymania równowagi wodnej i detoksykacji. Często rozwijają się powikłania ropne: zapalenie płuc, zapalenie opłucnej, ropień, posocznica itp.

Zespół krupu lub jego kliniczna imitacja występują również w przebiegu wielu chorób, dla których wczesnego wykrycia konieczne jest szybkie przeprowadzenie diagnostyki różnicowej i wdrożenie swoistego leczenia.

Błonica krtani jest klasycznym przykładem zapalenia krtani, zwężenia krtani, którego mechanizm opiera się na obrzęku błony śluzowej, skurczu mięśni krtani i obecności włóknikowych filmów, które znacznie zmniejszają światło dróg oddechowych. Zlokalizowaną lub rozsianą błonicę krtani obserwuje się obecnie u pacjentów dorosłych lub niezaszczepionych małych dzieci. Zwężenie krtani stopniowo i systematycznie postępuje do stadium asfiksji. Głównym sposobem leczenia krtani błoniczej jest wprowadzenie surowicy przeciwbłoniczej antytoksycznej w łącznej dawce 30-60 tysięcy jednostek, niezależnie od wieku, przez 1-2 dni.

Ropień zagardłowy często rozwija się u niemowląt i małych dzieci na tle ostrych infekcji wirusowych układu oddechowego z powodu dodania infekcji bakteryjnej wywołanej przez Haemophilus influenzae. Powstałe w wyniku tego uwypuklenie tylnej ściany gardła stanowi przeszkodę w przepływie powietrza i często imituje objawy kliniczne zwężenia krtani lub EG. Podczas badania gardła można wykryć przekrwienie błony śluzowej i jej uwypuklenie do gardła. Radiologicznie w projekcji bocznej szyi obserwuje się zwiększenie przestrzeni zagardłowej lub zatchawicznej.

Na początku choroby skuteczne są duże dawki penicyliny, a także półsyntetyczne penicyliny i cefalosporyny. W razie konieczności przeprowadza się interwencję chirurgiczną.

[ 4 ]

Objawy zwężającego zapalenia krtani i tchawicy

Zwężające zapalenie krtani i tchawicy występuje głównie u dzieci w wieku 1-6 lat w 1-2 dniu infekcji dróg oddechowych. Rozwija się w wyniku obrzęku krtani poniżej głośni, co objawia się wdechowym stridorem. Obrzęk strun głosowych objawia się dysfonią (chrypką).

W wyniku zmniejszenia średnicy dróg oddechowych wzrasta opór przepływu powietrza i zwiększa się praca oddechowa: tachypnoe, włączenie dodatkowych grup mięśni do pracy oddechowej. W miarę postępu niedrożności może dojść do zaburzenia wymiany gazowej, a następnie rozwoju hipoksemii, sinicy i gromadzenia się dwutlenku węgla. Są to późne objawy krupu - zwiastuny całkowitej niedrożności dróg oddechowych i zatrzymania oddechu.

Objawy stenozy krtaniowo-tchawiczego zapalenia krtani często rozwijają się w nocy. Charakterystyczne cechy to duszność wdechowa - przedłużony, głośny wdech, dysfonia (chrypka i szorstki, „szczekający” kaszel) lub afonia (utrata głosu i pojawienie się bezgłośnego kaszlu). Wraz ze wzrostem niedrożności górnych dróg oddechowych wzrasta duszność i udział mięśni dodatkowych w akcie oddychania, dochodzi do cofania się elastycznych obszarów klatki piersiowej podczas wdechu, sinica, niedotlenienie tętnicze z następowym gromadzeniem CO2 i rozwojem stanu śpiączki, uduszenia.

Zgodnie z obserwacjami V.F. Uczaikina, w powstawaniu zwężającego zapalenia krtani i tchawicy u dzieci ze zwężającym zapaleniem krtani i tchawicy szczególne znaczenie ma alergiczna predyspozycja błon śluzowych krtani i tchawicy oraz ich zwiększona wrażliwość na wszelkie czynniki drażniące, nawet na przepływ powietrza.

Stopień zaawansowania zwężającego zapalenia krtani i tchawicy określa się na podstawie stopnia zwężenia górnych dróg oddechowych lub zwężenia krtani. Istnieją 4 stopnie zwężenia krtani. Przy zwężeniu pierwszego stopnia, głośny oddech (przy wdechu) jest wykrywany tylko wtedy, gdy dziecko jest niespokojne, jego aktywność ruchowa wzrasta; przy zwężeniu drugiego stopnia, niewydolność oddechowa, duszność wdechowa, udział mięśni dodatkowych w akcie oddychania są wykrywane nawet podczas snu, który staje się niespokojny. 8a02 nie zmniejsza się poniżej 90%, wykrywa się kwasicę metaboliczną, umiarkowaną hipokapnię. Przy zwężeniu trzeciego stopnia, dziecko prawie nie śpi z powodu uczucia braku powietrza, uduszenia. Duszność staje się mieszana (wdechowo-wydechowa), pojawia się akrocyjanoza. Wysiłki wkładane przez dziecko podczas oddychania są maksymalne (włosy stają się mokre od potu), jednak nie zapewniają równowagi wymiany gazowej. Obserwuje się spadek PaO2 < 90%, nasila się kwasica metaboliczna, hipokapnia zaczyna ustępować miejsca hiperkapnii. Zagrożenie wyczerpaniem sił fizycznych dziecka i rozwojem asfiksji jest realne.

Objawy kliniczne zwężenia krtani w zależności od jego stopnia zaawansowania

Stopień	Objawy
I	Szorstki, „szczekający” kaszel, chrypka, głośny oddech w fazie wdechowej. Mięśnie dodatkowe nie biorą udziału w akcie oddychania, niewydolność oddechowa objawia się, gdy dziecko jest niespokojne
II	Oddech jest głośny, słyszalny z daleka, umiarkowane cofanie się elastycznych obszarów klatki piersiowej podczas wdechu. Często występują ataki trudności w oddychaniu, w spoczynku obserwuje się umiarkowanie wyraźną duszność wdechową
III	Oddychanie jest stale utrudnione, duszność jest mieszana (wdechowo-wydechowa), giętkie obszary klatki piersiowej i mostka są zauważalnie wciągnięte w momencie wdechu. Ciągły niepokój, bladość z akrocyjanozą, pocenie się, tachykardia, możliwa utrata fali tętna przy wdechu. Ciężka ARF
IV	Adynamia, utrata przytomności, rozlana sinica, obniżona temperatura ciała, płytki oddech lub bezdech, rozszerzone źrenice (śpiączka niedotleniowa)

[ 5 ], [ 6 ]

Leczenie zwężającego zapalenia krtani i tchawicy

Leczenie stenozy krtaniowo-tchawiczego zapalenia krtani ma na celu usunięcie wcześniej upłynnionego śluzu z dróg oddechowych, zmniejszenie obrzęku w anatomicznie wąskich obszarach i zmniejszenie skurczu mięśni. Algorytm leczenia jest następujący:

1. podawać tlen, nawilżony i podgrzany do 30-35 °C, w stężeniu 30-40% przez maskę lub w namiocie. W łagodnych postaciach krupu wystarczająca jest aeroterapia; w przypadku zwężenia III stopnia zaleca się, aby dziecko stale przebywało w atmosferze powietrza nasyconego do 100% parą wodną, wzbogaconej tlenem w stężeniu 30-40% (namiot parowo-tlenowy);
2. przeprowadza się terapię uspokajającą diazepamem w dawce 0,2 mg/kg. W postaciach kompensowanych krtani można stosować: wyciąg z kozłka lekarskiego, roztwory soli bromowych; w przypadku wyraźnego obrzęku tkanki krtani stosuje się inhalacje 0,1% roztworu adrenaliny (lub 0,05-0,1% naftyzyny) w dawce 0,3-1,0 ml, rozcieńczonego w 3-5 ml roztworu fizjologicznego; w przypadku skurczu mięśni oskrzeli można stosować inhalacje leków rozszerzających oskrzela (salbutamol, atrovent, |berodual);
3. Utrzymanie równowagi wodnej za pomocą IT w niektórych przypadkach ułatwia odkrztuszanie. Glikokortykoidy (np. deksametazon) w stadiach sub- i dekompensacji zewnętrznej funkcji oddechowej stosuje się w dawce 2-10 mg/kg. Prednizolon lub deksazon podaje się zazwyczaj w bolusie dożylnie lub domięśniowo.

Intubację tchawicy (przedłużoną nosowo-tchawiczną) wykonuje się przy użyciu rurek termoplastycznych (ich średnica powinna być o 0,5-1 mm mniejsza od rozmiaru wiekowego).

Wskazaniami do intubacji tchawicy jest spadek paO2 > 60 mm Hg i wzrost paCO2 > 60 mm Hg. Ekstubację tchawicy wykonuje się zazwyczaj po 2-5 dniach. Wskazaniami do niej jest normalizacja temperatury, eliminacja niedotlenienia przy oddychaniu powietrzem atmosferycznym. Nawrót krtani jest możliwy z powodu reaktywnego obrzęku krtani z koniecznością reintubacji. W takim przypadku stosuje się rurki o mniejszej średnicy (o 0,5 mm lub 1 rozmiar).

Wskazania do tracheostomii to utrzymywanie się lub progresja hipoksemii na tle intubacji. Postępowanie z pacjentami z intubacją nosowo-tchawiczą bez powikłań przez 3-4 tygodnie.

Leczenie krupu

Skuteczność leczenia ostrego zwężenia krtani zależy od terminowości ich zastosowania. Intensywną terapię ostrej niewydolności oddechowej należy rozpocząć od inhalacji aerozolowych grubych aerozoli o dużej sedymentacji. Leczenie zwężenia krtani I stopnia jest objawowe: podawanie leków uspokajających (diazepam 4-5 mg/kg), inhalacje parowe alkaliczne, tlenoterapię z nawilżonym 40% O2 _, deksametazon 0,3 mg/kg domięśniowo, antybiotyki o szerokim spektrum działania. Przy narastającym zwężeniu (stopnie II-III) leczenie rozpoczyna się od domięśniowego lub dożylnego podania deksametazonu 0,3-0,5 mg/kg lub prednizolonu 2-5 mg/kg; Wskazane są wziewne kortykosteroidy (budesonid 1-2 mg lub flutikazon 50-100 mcg) przy użyciu nebulizatora, tlenoterapia z nawilżanym 40-100% O ₂ i antybiotyki o szerokim spektrum działania. Leki przeciwhistaminowe stosuje się wyłącznie w przypadku współistniejących stanów alergicznych. W przypadku zwężenia stopnia IV, zwężające zapalenie krtani i tchawicy leczy się wziewnie epinefryną 0,1%-0,01 mg/kg (lub, w ostateczności, wkraplaniem do przewodów nosowych w rozcieńczeniu od 1 do 7-10), a następnie dożylnie podaje się deksametazon 0,6 mg/kg. W przypadku nasilenia niedotlenienia stosuje się resuscytację krążeniowo-oddechową, intubację tchawicy, sztuczną wentylację, tlenoterapia z nawilżanym 100% O ₂. Konikotomia w podgłośniowym zwężeniu krtani i tchawicy jest zazwyczaj nieskuteczna, ponieważ zwężenie sięga poniżej przestrzeni podgłośniowej. Jeśli intubacja tchawicy nie jest możliwa, wykonuje się tracheotomię.

Błonica gardła na tle stopniowo postępującego zwężenia krtani charakteryzuje się błoniastymi białawo-żółtawymi lub szarawymi blaszkami, pojawiającymi się najpierw w przedsionku krtani, następnie w okolicy głośni, co prowadzi do rozwoju zwężenia. Podżuchwowe i tylne szyjne węzły chłonne regionalne są gwałtownie powiększone, bolesne, tkanki wokół nich są obrzęknięte.

W przypadku każdego stopnia krupu konieczna jest hospitalizacja, transport odbywa się w uniesionej pozycji górnej części ciała.

W przypadku błonicy krtaniowej zawsze wymagana jest hospitalizacja w oddziale chorób zakaźnych w trybie nagłym na tle leczenia ostrej niewydolności oddechowej w zależności od stopnia zwężenia. Niezależnie od stadium choroby, surowica przeciwbłonicza jest podawana natychmiast. Dawka surowicy (15 000 do 40 000 AE) jest ustalana na podstawie częstości występowania procesu i stadium choroby.

[ 7 ], [ 8 ]