Chondroperichondritis krtani: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Zapalenie chrzęstno-ochrzęstne krtani to stan zapalny ochrzęstnej i chrząstek szkieletu krtani, wywołany przez choroby opisane powyżej (zapalenie migdałków krtaniowych, ostre zapalenie krtani i oskrzeli, podśluzówkowy ropień krtani) lub będący następstwem urazu krtani z uszkodzeniem błony śluzowej i ochrzęstnej oraz wtórnym zakażeniem lub jako wynik owrzodzenia błony śluzowej w chorobach takich jak kiła, gruźlica itp.

Klasyfikacja zapalenia chrzęstno-ochrzęstnego krtani

1. Pierwotne zapalenie chrzęstno-ochrzęstne krtani:
   1. traumatyczny;
   2. powstający w wyniku utajonego zakażenia;
   3. przerzutowe jako powikłanie powszechnie występujących zakażeń (duru oskrzelowego i brzusznego, grypy, zapalenia płuc, posocznicy poporodowej itp.).
2. Wtórne zapalenie chrzęstno-ochrzęstne krtani:
   1. powikłania ostrego zapalenia krtani;
   2. powikłania przewlekłego zapalenia krtani;
   3. powikłania konkretnych chorób krtani.

Przyczyna chondroperichondritis krtani. Paciorkowce, gronkowce, pneumokoki i mikroorganizmy specyficznych zakażeń (MBT, blade treponema, wirusy grypy itp.) są uważane za czynniki wywołujące przewlekłe chondroperichondritis krtani.

Anatomia patologiczna i patogeneza. Zmiany patologiczne w chrząstkach krtaniowych są uwarunkowane różną odpornością na zakażenie zewnętrznej i wewnętrznej warstwy ochrzęstnej. Warstwy zewnętrzne są bardziej odporne na zakażenie i reagują na jego penetrację jedynie pewnym naciekaniem i proliferacją komórek tkanki łącznej, podczas gdy warstwy wewnętrzne, które zapewniają unaczynienie i wzrost chrząstek krtaniowych, są mniej odporne na zakażenie. Gdy dochodzi do zapalenia ochrzęstnej, między tymi warstwami pojawia się warstwa ropy, z jednej strony, a chrząstka, która oddziela ochrzęstną od chrząstki, co pozbawia ją troficznego i immunoochronnego działania ochrzęstnej, a w rezultacie prowadzi do martwicy chrząstki i jej sekwestracji (chondritis). Tak więc dotknięte są głównie chrząstki szkliste, które nie są zaopatrywane w naczynia, ale odżywiane są przez układ naczyniowy ochrzęstnej.

W zakażeniach przerzutowych proces zapalny może rozpocząć się jako zapalenie kości i szpiku w obszarze wysp kostnienia chrząstki, tworząc, jak wykazał Liicher, liczne ogniska zapalne.

W większości przypadków chrzęstno-okostnowe krtani dotyczy tylko jednej z chrząstek krtaniowych (chrząstki nalewkowatej, pierścieniowatej i tarczowatej, rzadziej - chrząstki nagłośniowej). Gdy zajęte są chrząstka tarczowata i pierścieniowata, proces zapalny może rozprzestrzenić się na zewnętrzną ochrzęstną, co objawia się obrzękiem na przedniej powierzchni szyi, często przekrwieniem skóry, a w miarę postępu choroby ropnymi przetokami na jej powierzchni. W zależności od lokalizacji ropnia podokostnowego rozróżnia się wewnętrzne i zewnętrzne ochrzęstne zapalenie ochrzęstne.

Po wyeliminowaniu procesu zapalnego zwykle rozwija się bliznowaciejące zwężenie krtani o różnym stopniu nasilenia. Należy zauważyć, że rozwój nacieku zapalnego ochrzęstnej nie zawsze kończy się ropniem; w tym przypadku proces ten przechodzi w stwardniające zapalenie ochrzęstne, które objawia się pogrubieniem ochrzęstnej.

Według BM Mlechina (1958) najczęściej dotknięta jest chrząstka nalewkowata, następnie chrząstka pierścieniowata, rzadziej tarczyca, a nagłośnia jest dotknięta niezwykle rzadko. W pierwotnym chondroperichondritis krtani ropień może osiągnąć duże rozmiary, zwłaszcza przy zapaleniu zewnętrznej ochrzęstnej, ponieważ skóra, w przeciwieństwie do błony śluzowej pokrywającej wewnętrzną ochrzęstną, przez długi czas zapobiega przedostawaniu się ropy na zewnątrz i tworzeniu się przetoki. Wtórne chondroperichondritis krtani jest pozbawione tej przeszkody, dlatego u nich ropnie nie osiągają dużych rozmiarów i nie przebijają się wcześnie do światła krtani.

Objawy i przebieg kliniczny chondroperichondritis krtani. Pierwotne chondroperichondritis krtani jest ostre, towarzyszy mu wysoka temperatura ciała (39-40°C), dreszcze, duszność wdechowa, ogólny stan ciężki, wyraźne zjawiska zapalne we krwi. Wtórne chondroperichondritis krtani jest mniej ostre i z reguły powolne; w określonych zakażeniach charakteryzuje się odpowiednimi objawami i zmianami patologicznymi.

W zewnętrznym zapaleniu chrzęstno-okrężnicy krtani obserwuje się umiarkowany ból podczas połykania, fonowania i kaszlu, ból w przedniej części szyi podczas obracania głowy. W miarę pogarszania się obrazu klinicznego bóle te nasilają się i promieniują do ucha. Ból pojawia się podczas palpacji krtani. Wahania określa się w okolicy utworzonego ropnia. W miejscu największego ścieńczenia skóry tworzy się niebieskawa, a następnie żółtawa plama, następnie ropień, jeśli nie zostanie otwarty na czas, przebija się samoistnie z utworzeniem przetoki ropnej. Prowadzi to do poprawy ogólnego stanu pacjenta, obniżenia temperatury ciała i wyzdrowienia.

Ostre wewnętrzne chondroperichondritis krtani jest znacznie poważniejsze. Charakteryzuje się szybkim wzrostem objawów zwężenia krtani: oddech staje się głośny, stridor, częsty; niedotlenienie wzrasta tak szybko, że czasami konieczne jest wykonanie tracheotomii przy łóżku pacjenta. Charakterystycznymi objawami tej postaci chondroperichondritis krtani są nie tyle chrypka i osłabienie głosu, ile zmiana jego barwy nie do poznania, zwłaszcza przy chondroperichondritis krtani chrząstek nalewkowatych z udziałem fałdów nalewkowo-nagłośniowych w procesie zapalnym. Przebicie się ropy do światła krtani przynosi ulgę tylko wtedy, gdy większość zawartości ropnia zostanie wydalona w wyniku kaszlu. Jeśli ropień zostanie opróżniony podczas snu, istnieje ryzyko zachłystowego zapalenia płuc, a nawet uduszenia w wyniku skurczu krtani.

Obraz endoskopowy wewnętrznego chondroperichondritis krtani jest niezwykle różnorodny i zależy od lokalizacji procesu patologicznego. Błona śluzowa jest przekrwiona, wystająca w formie kulistego tworu lub w formie zaokrąglonych nacieków, które wygładzają kontury zajętych chrząstek. Ropnie okołochrzęstne na wewnętrznej powierzchni chrząstki tarczowatej uwypuklają błonę śluzową do krtani i powodują jej zwężenie. Czasami widoczna jest przetoka wewnątrzkrtaniowa, najczęściej w okolicy spoidła przedniego (często używa się określeń „spoidło przednie” i „spoidło tylne”, oddając hołd tradycji, ale w rzeczywistości w krtani znajduje się jedno spoidło, zlokalizowane w kąciku chrząstki tarczowatej; słowo spoidło oznacza zrost, połączenie, innych tego typu tworów anatomicznych w krtani nie ma; pojęcie „spoidło tylne” jest błędne, gdyż znajdujące się tam chrząstki nalewkowate nie są połączone anatomicznie i występuje między nimi znaczna odległość, która zmienia się podczas fonacji i oddychania, co jest zupełnie nietypowe dla prawdziwych spoidł).

W rozlanym zapaleniu chrzęstno-otrzewnowym krtani stan ogólny pacjenta staje się niezwykle ciężki i może być zaostrzony przez sepsę, ogólne niedotlenienie i martwicę chrząstki z tworzeniem się sekwestrów. Podczas laryngoskopii sekwestry są wykrywane jako białawe fragmenty chrząstki o różnych kształtach z cienkimi, ukruszonymi krawędziami, które ulegają ropnemu roztopieniu. Niebezpieczeństwo sekwestrów polega na ich faktycznej przemianie w ciała obce, których konsekwencje są nieprzewidywalne.

Przypadki wyleczenia rozlanego zgorzelinowego zapalenia chrzęstno-okrężnego krtani kończą się procesem bliznowacenia i zapadnięciem się jej ścian, co w konsekwencji wywołuje zespół zwężenia krtani, objawiający się przewlekłym niedotlenieniem i następstwami, jakie ten stan wywołuje.

Niedotlenienie, czyli niedotlenienie, jest ogólnym stanem patologicznym organizmu, który występuje, gdy nie ma wystarczającego zaopatrzenia tkanek w tlen lub gdy jego wykorzystanie jest upośledzone. Niedotlenienie rozwija się, gdy wdychane powietrze zawiera niewystarczającą ilość tlenu, na przykład podczas wchodzenia na wysokość (niedotlenienie hipoksyjne) w wyniku zewnętrznych zaburzeń oddychania, na przykład w chorobach płuc i dróg oddechowych (niedotlenienie oddechowe), w zaburzeniach krążenia (niedotlenienie krążeniowe), w chorobach krwi (niedokrwistość) i niektórych zatruciach, na przykład tlenkiem węgla, azotanami lub methemoglobinemią (niedotlenienie hemiczne), w zaburzeniach oddychania tkankowego (zatrucie cyjankiem) i niektórych zaburzeniach metabolizmu tkankowego (niedotlenienie tkankowe). W niedotlenieniu zachodzą kompensacyjne reakcje adaptacyjne, mające na celu przywrócenie zużycia tlenu przez tkanki (duszność, tachykardia, zwiększenie objętości minutowej krążenia krwi i prędkości przepływu krwi, wzrost liczby erytrocytów we krwi z powodu ich uwolnienia z depotu i wzrostu zawartości w nich hemoglobiny itp.). Przy pogłębiającym się stanie niedotlenienia, gdy reakcje kompensacyjne nie są w stanie zapewnić normalnego zużycia tlenu przez tkanki, następuje ich głód energetyczny, w którym cierpi przede wszystkim kora mózgowa i ośrodki nerwowe mózgu. Głębokie niedotlenienie prowadzi do śmierci organizmu. Przewlekłe niedotlenienie objawia się zwiększonym zmęczeniem, dusznością i kołataniem serca przy niewielkim wysiłku fizycznym, zmniejszoną zdolnością do pracy. Tacy pacjenci są wyczerpani, bladzi z siniczym zabarwieniem brzegu ust, zapadniętymi oczami, obniżonym stanem psychicznym, niespokojnym, płytkim snem, któremu towarzyszą koszmary senne.

Rozpoznanie chondroperichondritis krtani. Pierwotne zapalenie ochrzęstne praktycznie nie różni się od septycznego zapalenia krtani i ropowicy krtani, pojawienie się owrzodzeń na błonie śluzowej ułatwia rozpoznanie chondroperichondritis krtani. Obrzęk przedniej powierzchni szyi, obecność przetok ropnych i sekwestrów są wiarygodnymi objawami tej choroby. Diagnostykę uzupełnia ciężki obraz kliniczny, objawy duszności i ostrego niedotlenienia. Ważną pomocą diagnostyczną różnicową, obok bezpośredniej laryngoskopii, jest badanie rentgenowskie krtani, w którym obrzęk zapalny, jak również obrzęk niezapalny, dość łatwo różnicuje się od zmian pourazowych i nowotworowych. W badaniu stosuje się metodę tomografii komputerowej i projekcji bocznej, które pozwalają na uwidocznienie stref uszkodzeń chrząstek krtaniowych oraz ocenę dynamiki zmian patologicznych w zapaleniu chrząstek i okostnej krtani.

Diagnostykę różnicową chondroperichonditis krtani przeprowadza się z gruźlicą, kiłą, rakiem krtani, zwłaszcza w przypadkach, gdy w tych chorobach występuje wtórny proces zapalny (superinfekcja). W obecności przetok zewnętrznych chondroperichonditis krtani różnicuje się z promienicą.

Leczenie chondropatii okrężnicy krtaniowej w stadium debiutu przeprowadza się za pomocą masywnych dawek antybiotyków o szerokim spektrum działania w połączeniu z hydrokortyzonem, lekami przeciwhistaminowymi i leczeniem obkurczającym. W przypadku ropnia i sekwestrów leczenie chirurgiczne przeprowadza się metodą zewnętrzną lub endoskopową, której celem jest otwarcie ropnia (ropowicy) i usunięcie chrzęstnych sekwestrów. W wielu przypadkach przed główną interwencją chirurgiczną wykonuje się dolną tracheotomię w celu znieczulenia dotchawiczego, zapobieżenia przedostawaniu się ropy do tchawicy i tych znacznych trudności z operacją wewnątrzkrtaniową, wykonywaną w nieobecności znieczulenia ogólnego. Interwencja chirurgiczna jest przeprowadzana niezwykle oszczędnie. Przy dostępie zewnętrznym starają się nie uszkodzić wewnętrznej ochrzęstnej krtani, a odwrotnie, przy dostępie wewnątrzkrtaniowym - zewnętrznej ochrzęstnej. Podczas łyżeczkowania, którego celem jest usunięcie nieżywotnych części tkanki chrzęstnej, starają się nie uszkodzić chrząstek o normalnym wyglądzie, zwłaszcza tych, które zapewniają funkcję fonacyjną i oddechową krtani. Po otwarciu ropnia i opróżnieniu go za pomocą ssania, do powstałej jamy wprowadza się proszek antybiotykowy zmieszany z sulfanilamidem.

Rokowanie jest korzystniejsze w przypadku chondroperichondritis krtani z powolnym rozwojem procesu zapalnego, a nawet w przypadku bardziej ostrych form, jeśli wcześnie podejmie się odpowiednie leczenie. W typowych postaciach chondroperichondritis krtani rokowanie jest ostrożne, a nawet wątpliwe. W niektórych przypadkach, przy stanach niedoboru odporności (AIDS, białaczka, osłabienie organizmu przez długotrwałą przewlekłą chorobę zakaźną), rokowanie jest często pesymistyczne. Rokowanie dotyczące funkcji głosowej i oddechowej jest zawsze ostrożne, ponieważ nawet terminowe i prawidłowe leczenie chondroperichondritis krtani nigdy nie prowadzi do zadowalających rezultatów w tym zakresie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]