Niewydolność jajników (brak miesiączki hipergonadotropowy)

Niewydolność jajników to forma niepłodności endokrynologicznej charakteryzująca się pierwotnym uszkodzeniem jajników, polegającym na braku aparatu pęcherzykowego lub naruszeniu jego zdolności do odpowiedniej reakcji na stymulację gonadotropinami.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Epidemiologia

Zespół przedwczesnej niewydolności jajników i zespół oporności jajników występują u 10% kobiet z brakiem miesiączki. Dysgeneza gonad występuje w 1 przypadku na 10–12 tysięcy noworodków.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Objawy hipergonadotropowego braku miesiączki

Pacjenci z dysgenezją gonad charakteryzują się niskim wzrostem, obecnością znamion - wysklepionego podniebienia, fałdów skrzydłowych na szyi i szerokiej klatki piersiowej.

Typowe są skargi na uderzenia gorąca, zaburzenia miesiączkowania, takie jak oligo- i brak miesiączki. Brak miesiączki może być pierwotny (z dysgenezją gonad) lub wtórny.

Klasyfikacja

Wyróżnia się następujące postacie niewydolności jajników:

• zespół niewydolności jajników;
• zespół opornych jajników;
• dysgenezja gonad.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Rozpoznanie hipergonadotropowego braku miesiączki

Rozpoznanie niewydolności jajników ustala się na podstawie wyników badań hormonalnych. Charakteryzuje się wysokim poziomem hormonów gonadotropowych, szczególnie FSH (> 20 IU/L), hipoestrogenizmem (< 100 pmol/L).

W przypadku niewydolności jajników, test z gestagenami jest ujemny, cykliczny test hormonalny jest dodatni.

Test progesteronu: dydrogesteron podaje się doustnie w dawce 20 mg/dzień przez 14 dni. Test uznaje się za pozytywny, jeśli po odstawieniu leku wystąpi krwawienie przypominające miesiączkę.

Test z estrogenami-gestagenami w trybie cyklicznym: estradiol walerianian przepisuje się doustnie 2 mg 2 razy dziennie (aż grubość endometrium według danych USG osiągnie 8-10 mm), następnie dodaje się dydrogesteron doustnie 20 mg/dobę przez 14 dni. Jeśli test jest pozytywny, po odstawieniu leku występuje krwawienie przypominające miesiączkę.

• USG narządów miednicy mniejszej (hipoplazja macicy, cienkie endometrium, w przypadku dysgenezji gonad jajniki mają postać sznurów, w przypadku wyniszczenia jajników - hipoplazja jajników, brak aparatu pęcherzykowego, w przypadku jajników opornych aparat pęcherzykowy jest zachowany).
• Badanie cytogenetyczne (w przypadku podejrzenia dysgenezji gonad).
• Lipidogram.
• Badanie gęstości mineralnej kości (w celu wczesnego zapobiegania zaburzeniom układowym związanym z niedoborem estrogenu).

[ 19 ]

Leczenie niewydolności jajników

Jeżeli w kariotypie obecny jest chromosom Y, konieczne jest laparoskopowe usunięcie gonad.

Stymulacja owulacji w celu leczenia niepłodności nie jest wskazana. Jedyną metodą uzyskania ciąży jest przeniesienie zapłodnionego jaja dawczyni do jamy macicy (donacja).

Darowizna składa się z 2 etapów:

• etap przygotowawczy, którego celem jest zwiększenie rozmiarów macicy, rozrost endometrium i ukształtowanie aparatu receptorowego w macicy;
• cykl donacji.

W fazie przygotowawczej wskazana jest cykliczna terapia hormonalna:

• estradiol doustnie 2 mg 1-2 razy dziennie, cykl 15 dni, lub
• estradiol walerianian doustnie 2 mg 1-2 razy dziennie, cykl 15 dni, lub
• EE doustnie 50 mcg 1-2 razy dziennie, kurs 15 dni, następnie
• dydrogesteron doustnie 10 mg 1-2 razy dziennie, cykl 10 dni, lub
• progesteron doustnie 100 mg 2-3 razy dziennie, lub dopochwowo 100 mg 2-3 razy dziennie, lub domięśniowo 250 mg 1 raz dziennie, cykl 10 dni, lub
• noretysteron doustnie 5 mg 1-2 razy dziennie, cykl 10 dni.

Przyjmowanie estrogenu rozpoczyna się 3–5 dnia reakcji przypominającej menstruację.

Preferowane jest stosowanie naturalnych estrogenów (estradiol, walerianian estradiolu) i gestagenów (dydrogesteron, progesteron). Czas trwania terapii przygotowawczej zależy od stopnia zaawansowania hipogonadyzmu i wynosi 3-6 miesięcy.

Cykl darowizn:

• estradiol doustnie 2 mg raz na dobę od 1. do 5. dnia cyklu miesiączkowego lub
• estradiol walerianian doustnie 2 mg 1 raz dziennie od 1 do 5 dnia cyklu miesiączkowego, następnie
• estradiol doustnie 2 mg 2 razy dziennie od 6 do 10 dnia cyklu miesiączkowego lub
• estradiol walerianian doustnie 2 mg 2 razy dziennie od 6 do 10 dnia cyklu miesiączkowego, następnie
• estradiol doustnie 2 mg 3 razy dziennie od 11 do 15 dnia cyklu miesiączkowego (pod kontrolą USG) lub
• estradiol walerianian doustnie 2 mg 3 razy dziennie od 11. do 15. dnia cyklu miesiączkowego (pod kontrolą USG).

Przy grubości endometrium wynoszącej 10–12 mm od dnia podania menotropiny dawczyni:

• estradiol doustnie 2 mg 3 razy dziennie;
• estradiol walerianian doustnie 2 mg 3 razy dziennie +
• progesteron doustnie 100 mg raz dziennie.

Od dnia otrzymania oocytów od dawczyni:

• estradiol doustnie 2 mg 3-4 razy dziennie;
• estradiol doustnie 2 mg 3-4 razy dziennie +
• progesteron doustnie 100 mg 2 razy dziennie.

Od dnia transferu zarodka do macicy:

• estradiol doustnie 2 mg 3-4 razy dziennie, cykl 12-14 dni;
• estradiol walerianian doustnie 2 mg 3-4 razy dziennie, cykl 12-14 dni +
• progesteron doustnie 200 mg 2-3 razy dziennie i 250-500 mg domięśniowo, cykl 12-14 dni.

Schematy stymulacji superowulacji dawcy są podobne do tych stosowanych w cyklach indukcji owulacji w zespole policystycznych jajników - czyste schematy z gonadotropinami menopauzalnymi i rekombinowanymi, schematy z analogami hormonu uwalniającego gonadotropinę. Schematy leczenia dobierane są indywidualnie. Jeśli test ciążowy jest pozytywny, terapia zastępcza estrogenami i gestagenami jest kontynuowana do 12-15 tygodnia ciąży. Dawki estrogenów i gestagenów są podobne do tych stosowanych po transferze zarodka, pod kontrolą poziomu estradiolu i progesteronu we krwi.

Prognoza

Skuteczność transferu zarodka dawcy sięga 25-30% na próbę. Skuteczność nie zależy od przyczyny niewydolności jajników, ale jest determinowana przez wiek kobiety, jakość oocytów dawcy i adekwatność przygotowania endometrium do implantacji.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]