Normotimics

Wtórne działanie profilaktyczne psychofarmakoterapii oznacza zdolność szeregu leków, przyjmowanych przez długi czas, do zapobiegania wystąpieniu lub znacznego złagodzenia nasilenia kolejnej fazy afektywnej lub ataku schizoafektywnego. Pojęcie wtórnej profilaktyki lekowej jest stosowane od lat 60. XX wieku. Na określenie takiego profilaktycznego działania leków M. Schou zaproponował termin „normotymiczny”, czyli równoważący nastrój. Termin ten oznacza bimodalność działania leku w postaci zdolności do hamowania rozwoju objawów obu biegunów, bez powodowania odwrócenia afektu i utrwalania stanu pacjenta na stabilnym poziomie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Wskazania do przepisywania leków normotymicznych

Profilaktyczną terapię lekową należy rozpocząć w trakcie lub bezpośrednio po zakończeniu kolejnego ataku schizoafektywnego lub fazy afektywnej na tle leczenia podtrzymującego neuroleptykami, lekami przeciwdepresyjnymi lub uspokajającymi, które są stopniowo odstawiane w miarę ustąpienia objawów. Wskazaniem do przepisania leków normotymicznych jest obecność co najmniej dwóch zaostrzeń o charakterze afektywnym lub afektywno-urojeniowym w ramach następujących kategorii diagnostycznych ICD-10 w ciągu ostatnich dwóch lat:

• zaburzenie schizoafektywne (F25);
• choroba afektywna dwubiegunowa (BAD);
• nawracające zaburzenie depresyjne (RDD);
• o przewlekłych zaburzeniach nastroju;
• cyklotymia (F4.0);
• dystymia (F34.1).

Poniżej przedstawiono algorytmy doboru terapii normotymicznej uwzględniające czynniki kliniczne i anamnestyczne w celu przewidywania skuteczności.

Wskazane zastosowanie karbamazepiny:

• wczesny początek choroby;
• częste zaostrzenia (więcej niż 4 razy w roku);
• o - obecność „gleby organicznie wadliwej”: dystymia, dysforia;
• odwrócony rytm dobowy;
• odporność na sole litowe;
• zaburzenia schizoafektywne;
• występowanie depresji w jakiejkolwiek formie;
• depresje jednobiegunowe;
• gniewne manie;
• brak istotnych doświadczeń.

Poniżej przedstawiono cel stosowania soli litowych:

• dziedziczne obciążenie zaburzeniami ze spektrum afektywnego;
• niewielkie nasilenie objawów negatywnych;
• osobowość syntoniczna w stanie przedchorobowym;
• brak „gleby organicznie wadliwej”;
• klasyczna choroba afektywna dwubiegunowa;
• harmonijny obraz ataku;
• przewaga epizodów maniakalnych;
• brak inwersji faz;
• rytm dobowy;
• obecność dobrych remisji.

Wskazaniem do stosowania walproinianów jest:

• zaburzenie afektywne dwubiegunowe;
• przewaga epizodów maniakalnych;
• przewlekłe zaburzenia nastroju afektywnego;
• obecność „gleby ubogiej w substancje organiczne”;
• objawy dysforyczne w epizodach;
• odwrócony rytm dobowy;
• odporność na sole litowe;
• oporność na karbamazepiny.

Zgodnie ze standardami opracowanymi w drodze konsensusu ekspertów (The Expert Consensus Guideline Series: Medication Treatment of Bipolar Disorder, 2000), leczenie choroby afektywnej dwubiegunowej obejmuje:

• konieczność stosowania leków normotymicznych na każdym etapie leczenia;
• jako leki pierwszego rzutu stosuje się monoterapię litem lub walproinianami; jeśli monoterapia jest nieskuteczna, stosuje się skojarzenia tych leków;
• jako lek drugiego rzutu stosuje się karbamazepinę;
• jeśli leki normotymiczne I i II rzutu okażą się nieskuteczne, należy zastosować inne leki przeciwdrgawkowe;
• jeśli obraz kliniczny zawiera łagodne stany depresyjne, lekami pierwszego rzutu są monoterapia lamotryginą lub walproinianami;
• w cięższych stanach depresyjnych – stosować połączenie „standardowego” leku przeciwdepresyjnego z litem lub walproinianem.

Leki przeciwdepresyjne stosuje się przez okres 2–6 miesięcy od momentu wystąpienia remisji.

Klasyfikacja czynników normotymicznych

Obecnie do leków normotymicznych zalicza się:

• sole litu (węglan litu, preparaty litu o przedłużonym uwalnianiu);
• leki przeciwpadaczkowe;
• pochodne karbamazepiny;
• pochodne kwasu walproinowego;
• leki przeciwpadaczkowe trzeciej generacji (lamotrygina);
• blokery kanału wapniowego (werapamil, nifedypina, diltiazem).

[ 4 ], [ 5 ]

Sole litowe

Sole litu są stosowane jako terapia zapobiegawcza od 1963 roku, a pod koniec lat 60. stało się jasne, że ich długotrwałe stosowanie ma wyraźny efekt zapobiegawczy u pacjentów z nawracającymi zaburzeniami afektywnymi. Okazało się, że lit zapobiega zaburzeniom fazy patologicznej nastroju i aktywności umysłowej, czyli stabilizuje podstawowe stany emocjonalne człowieka. Dlatego sole litu przyczyniły się do wyodrębnienia niezależnej klasy leków psychotropowych zwanych normotymikami, lub tymostabilizatorami (tymoizoleptykami - zgodnie z nomenklaturą Delay J., Deniker P., 1961).

Według współczesnych danych, głównym wskazaniem do terapeutycznego stosowania soli litu są stany hipomaniakalne i maniakalne o umiarkowanym nasileniu, a skuteczność terapii jest tym większa, im prostszy jest zespół, tj. im bardziej jego cechy psychopatologiczne zbliżają się do typowej (klasycznej) manii. Celowość stosowania litu w leczeniu depresji pozostaje kontrowersyjna. Soli litu nie można uznać za skuteczny lek przeciwdepresyjny. Lit ma pozytywny efekt terapeutyczny jedynie w płytkich stanach depresyjnych mieszanych z afektem, tj. zachowujących wtrącenia poprzednich faz maniakalnych. Lit nie jest wskazany w leczeniu ciężkich depresji endogennych, a jego stosowanie w depresjach reaktywnych i nerwicowych jest również niewłaściwe. Jednocześnie istnieją zalecenia włączenia litu do schematu leczenia opornych stanów depresyjnych. Terapia zapobiegawcza jest prowadzona przez długi czas (czasami latami). Nagłe odstawienie leków normotymicznych może prowadzić do szybkiego rozwoju zaburzeń afektywnych. Odstawianie terapii profilaktycznej powinno odbywać się stopniowo, przez kilka tygodni. Należy ostrzec pacjenta o możliwości pogorszenia stanu zdrowia.

Pomimo faktu, że udowodnione profilaktyczne działanie soli litu i wprowadzenie tych leków do praktyki klinicznej jest jednym z najważniejszych osiągnięć klinicznej psychofarmakologii, stosowanie litu jest obecnie ograniczone następującymi czynnikami.

Wysoka częstość występowania skutków ubocznych:

• drżenie litu;
• zaburzenia dyspeptyczne (nudności, wymioty, biegunka);
• przyrost masy ciała (głównie z powodu picia dużej ilości płynów);
• dysfunkcja nerek (wielomocz z wtórnym polidypsją, kłębuszkowe zapalenie nerek, śródmiąższowe zapalenie nerek, niewydolność nerek);
• działanie kardiotoksyczne (hipokaliemia);
• zaburzenie gospodarki wodno-solnej;
• drgawki (co uniemożliwia jego stosowanie u chorych na padaczkę);
• rzadziej - wpływ na czynność tarczycy (wole, wytrzeszcz, nadczynność tarczycy).

Trudność kontroli: zawartość litu we krwi pacjenta należy oznaczać co tydzień przez pierwszy miesiąc, następnie raz na 2 tygodnie przez drugi miesiąc; po 6 miesiącach - co 2 miesiące, a tylko jeśli stan pacjenta na litu jest stabilny przez rok, jego poziom można kontrolować 3-4 razy w roku.

Konieczność stosowania przez pacjenta diety wodno-solnej. Zmiany ilości wody w organizmie i zawartości różnych soli wpływają na ilość litu wydalanego z organizmu, w wyniku czego jego stężenie we krwi albo spada, albo wzrasta. Nadmierne spożycie soli sodowych powoduje spadek poziomu litu, a odwrotnie, ich niedobór może prowadzić do toksycznego poziomu litu. Spadek ilości płynów w organizmie (np. przy nadmiernym poceniu) prowadzi do odwodnienia i zatrucia litem. Lit należy stosować ostrożnie w przypadku zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej (odwodnienie, łączne stosowanie z lekami moczopędnymi, dieta bezsolna, wymioty, biegunka).

Stosowanie litu jest skomplikowane ze względu na jego krótki odstęp terapeutyczny. Często efekt kliniczny występuje przy dawkach litu, które dają wyraźne skutki uboczne, co prowadzi do zatrucia litem. Odstęp między terapeutycznymi i toksycznymi stężeniami soli litu jest najmniejszy ze wszystkich leków stosowanych w psychiatrii. Efekt terapeutyczny soli litu wynika ze stałej obecności określonej ilości litu w organizmie. Przy zbyt niskich stężeniach działanie leków nie występuje, przy zbyt wysokich stężeniach może rozwinąć się zatrucie litem. Optymalnym odstępem dla wystąpienia profilaktycznego działania soli litu jest stężenie litu w osoczu krwi wynoszące 0,6-1 mmol/l.

Terapia profilaktyczna węglanem litu rozpoczyna się od minimalnych dawek dziennych. Po tygodniu oznacza się stężenie litu we krwi i jeśli nie osiągnie ono 0,6 mmol/l, zwiększa się dawkę dzienną litu i ponownie sprawdza stężenie po tygodniu. Zwykle przy stosowaniu średnich dawek węglanu litu jego stężenie we krwi utrzymuje się w granicach 0,4-0,6 mmol/l. Zauważono pewną zależność między wynikami terapii a dawką litu potrzebną do osiągnięcia stabilnego stężenia terapeutycznego: rokowanie jest lepsze w przypadkach, gdy małe dawki leku (do 1000 mg) wystarczają do osiągnięcia wymaganego stężenia, a odwrotnie, gdy stężenie terapeutyczne osiąga się przy dawce powyżej 1500 mg, rokowanie jest gorsze.

Niska skuteczność terapii solą litową została udowodniona w przypadku wielu zaburzeń psychopatologicznych. Należą do nich:

• szybka zmiana cykli epizodów maniakalnych i depresyjnych (więcej niż 3-4 w roku); z reguły nie można jej leczyć litem, gdyż profilaktyczne działanie leku występuje zwykle po 5-6 miesiącach od rozpoczęcia leczenia;
• mieszane stany afektywne (gniew, mania lękowa, depresja pobudzona);
• organiczne uszkodzenia mózgu (parkinsonizm, miażdżyca mózgu, następstwa urazu mózgu);
• padaczka;
• debiut w postaci fazy depresyjnej chorób, w obrazie klinicznym której zaznaczają się wyraźne wahania afektywne dwubiegunowe.

Inne leki stosowane w leczeniu zaburzeń nastroju

Karbamazepina jest stosowana w leczeniu zaburzeń afektywnych od lat 80. XX wieku ze względu na swoje właściwości przeciwmaniakalne i tymostabilizujące. Podstawą teoretyczną normotymicznego działania karbamazepiny była hipoteza „rozniecania” ciała migdałowatego wysunięta przez R. Posta i J. Ballengera (1982), zgodnie z którą występowanie przedłużonych, okresowych podprogowych bodźców w zaburzeniach afektywnych prowadzi do wyczerpania potencjału układu GABA-ergicznego. Normotymiczny mechanizm działania karbamazepiny tłumaczono zarówno blokadą niespecyficznych bodźców struktur mózgowych, jak i blokadą funkcji hamujących realizowanych przez układ GABA-ergiczny (hamowanie transaminaz w hipokampie, zwojach podstawy i korze mózgowej). Zgodnie z tą teorią, zdolność karbamazepiny do hamowania „procesów rozniecania”, zwłaszcza wyrażanych w układzie limbicznym, wyjaśnia jej skuteczność w leczeniu zaburzeń afektywnych.

Pierwsze badania nad działaniem terapeutycznym karbamazepiny w zaburzeniach afektywnych i schizoafektywnych wykazały jej wysoką skuteczność w łagodzeniu stanów maniakalnych, porównywalną, a nawet lepszą od tradycyjnych leków przeciwmaniakalnych.

Przejawy właściwości zapobiegawczych karbamazepiny występują dość szybko. Stabilny efekt z następczą remisją karbamazepiny obserwuje się już w pierwszych 2-3 miesiącach leczenia. Jednocześnie tempo rozwoju efektu klinicznego karbamazepiny jest znacznie wyższe niż litu, którego efekt zapobiegawczy można ocenić nie wcześniej niż po 6 miesiącach leczenia. Stan maniakalny ustępuje podczas terapii karbamazepiną, przede wszystkim ze względu na komponenty afektywne i ideomotoryczne. Uporczywe stany maniakalne z reguły tracą nasilenie objawów. Przede wszystkim zmniejsza się nasilenie objawów psychopatycznych, zwłaszcza konfliktów i gniewu. Wyniki terapii zaburzeń depresyjnych wykazały, że wpływ lęku, a także „klasycznych” depresji, w strukturze których reprezentowane są wszystkie komponenty triady depresyjnej, podlegają największemu stopniowi redukcji. Życiowe przeżycia melancholii i lęku tracą dominującą pozycję w skargach pacjentów i nie mają już tak bolesnego charakteru. W trakcie leczenia tym lekiem stany poddepresyjne ulegają zmianie i przyjmują charakter stanów astenicznych, w których na pierwszy plan wysuwają się zaburzenia asteniczne i hipochondryczne.

Badania porównawcze działania klinicznego leków z grupy normotymicznej wykazały, że karbamazepina jest lepsza od soli litu pod względem nasilenia działania zapobiegawczego na fazy depresyjne, ale nieco gorsza od nich pod względem wpływu na ataki maniakalne. Na szczególną uwagę zasługuje skuteczność karbamazepiny u pacjentów z ciągłym przebiegiem psychozy z szybką zmianą faz. Udowodniono również wysoką skuteczność karbamazepiny w porównaniu z litem w psychozach atypowych i schizoafektywnych. Tak więc karbamazepina jest lekiem z wyboru w terapii normotymicznej w psychozach afektywnych i schizoafektywnych, z przewagą zaburzeń depresyjnych w przebiegu choroby, a także w przebiegu ciągłym z szybką zmianą faz.

Długoterminowy charakter terapii zapobiegawczej napadów afektywnych i schizoafektywnych determinuje wagę zagadnienia interakcji karbamazepiny z innymi lekami psychotropowymi (neuroleptykami, lekami przeciwdepresyjnymi, środkami uspokajającymi). Należy wziąć pod uwagę, że karbamazepina, mając silne działanie indukujące na układ izoenzymów cytochromu P450 (ZA4, ZA5, ZA7), nasila metabolizm wszystkich przyjmowanych razem z nią leków, metabolizowanych przez te enzymy, co prowadzi do zmniejszenia stężenia tych leków w surowicy krwi. Ponadto karbamazepina zmniejsza skuteczność doustnych środków antykoncepcyjnych.

Działania niepożądane karbamazepiny - są najbardziej widoczne, z reguły, we wczesnych stadiach terapii. Ich pojawienie się służy jako wskazówka do doboru odpowiedniej dawki do dalszego leczenia zapobiegawczego. Najczęstsze to senność, niewyraźna mowa, zawroty głowy, łagodna ataksja, podwójne widzenie, leukopenia, zaburzenia dyspeptyczne, rzadziej - trombocytopenia, eozynofilia, obrzęki, przyrost masy ciała itp. Te działania niepożądane szybko ustępują wraz z indywidualnym tempem zwiększania dawki dla każdego pacjenta i nie wymagają odstawienia leku. W większości przypadków mijają samoistnie, nawet bez zmniejszania dawki. Podczas leczenia karbamazepiną czasami obserwuje się reakcje alergiczne skóry, najczęściej w postaci pokrzywki lub rumienia. Istnieje opinia, że częstość występowania reakcji alergicznych skóry podczas leczenia karbamazepiną jest wyższa u pacjentów psychiatrycznych w porównaniu z pacjentami z padaczką, co jest związane z istniejącymi już zjawiskami uczulenia u tych pacjentów na inne leki psychotropowe przyjmowane wcześniej. W większości przypadków są one łagodne (w postaci rumieniowo-plamkowej wysypki), występują głównie na początku terapii i ustępują po odstawieniu karbamazepiny lub zastosowaniu leków przeciwhistaminowych. U niektórych pacjentów przyjmujących karbamazepinę, w pierwszym etapie terapii rozwija się krótkotrwała leukopenia. Nie jest ona związana ze stężeniem leku w surowicy krwi. Zmiany z reguły zachodzą w granicach akceptowalnych klinicznie, są odwracalne i nie wymagają odstawienia leku. W rzadkich przypadkach rozwija się agranulocytoza, niedokrwistość aplastyczna, trombocytopenia. Biorąc pod uwagę ryzyko wystąpienia powikłań hematologicznych, zaleca się regularne kliniczne badania krwi podczas terapii karbamazepiną (raz na 3 miesiące).

Leczenie karbamazepiną rozpoczyna się od małych dawek, które przepisuje się w godzinach wieczornych, dawkę zwiększa się stopniowo - o 100 mg co 2-3 dni do maksymalnej tolerowanej wartości. Dawkę dzienną rozkłada się równomiernie na 3 dawki, przedłużone formy karbamazepiny przepisuje się 2 razy dziennie: rano i wieczorem. W przypadku wystąpienia działań niepożądanych dawkę zmniejsza się, powracając do poprzedniej, która jest uważana za maksymalną tolerowaną przez pacjenta. Tę dawkę pozostawia się na cały okres dalszego leczenia. Jeśli nie ma wyraźnego efektu profilaktycznego, to w trakcie terapii dawki karbamazepiny są dostosowywane. W tym przypadku kryteria niewystarczającej skuteczności stanowią takie oznaki, jak brak całkowitej redukcji napadów lub dodatnia dynamika wskaźników przebiegu choroby (tj. jeśli pacjenci nie obserwują zmiany w ich czasie trwania od napadu do napadu, nie ma zmniejszenia nasilenia objawów psychopatologicznych, nie ma wydłużenia czasu trwania remisji). Okres czasu, w którym ocenia się skuteczność terapii zapobiegawczej początkowo dobranymi dawkami karbamazepiny, ustalany jest indywidualnie dla każdego pacjenta i ustalany jest na podstawie charakterystyki przebiegu choroby i częstości nawrotów. Wskazaniem do modyfikacji dawkowania jest pojawienie się subklinicznych wahań afektywnych u pacjentów w remisji w postaci hipomanii lub subdepresji. Dawkę zwiększa się w tym samym wolnym tempie, jak na początku terapii.

W przypadku nieskuteczności monoterapii litem i karbamazepiną, czasami przeprowadza się leczenie skojarzone tymi lekami. Jego stosowanie wymaga ostrożności ze względu na zwiększone ryzyko działań niepożądanych i reakcji toksycznych związanych z interakcjami lekowymi tych leków. Czynnikiem ryzyka w tym przypadku są objawy resztkowej niewydolności organicznej OUN lub współistniejącej choroby metabolicznej. W ramach tego połączenia leków konieczne jest stosowanie mniejszych dawek leków, wolniejsze tempo zwiększania dawki karbamazepiny przy dodawaniu jej do terapii litem i utrzymanie stężenia litu we krwi na niższym poziomie.

Okskarbazepina pojawiła się w praktyce klinicznej stosunkowo niedawno i ma podobną strukturę chemiczną do karbamazepiny. Okskarbazepina jest zalecana do stosowania jako lek z wyboru zarówno w monoterapii, jak i jako część skojarzonych schematów leczenia. Możliwe jest również przejście na terapię okskarbazepiną z innych leków, jeśli są one źle tolerowane. Niezwykle atrakcyjną właściwością okskarbazepiny jest możliwość zastąpienia nią karbamazepiny w ciągu jednego dnia w przypadku nieskuteczności lub nietolerowanych skutków ubocznych.

Pochodne kwasu walproinowego

W historii medycyny jest wiele przykładów, kiedy wartość ustalonych metod leczenia i wcześniej opracowanych leków jest ponownie oceniana, co może prowadzić do rozszerzenia wskazań do ich stosowania. Pochodne kwasu walproinowego ilustrują taki schemat. Pomimo faktu, że działanie przeciwpadaczkowe kwasu walproinowego zostało odkryte już w 1963 roku, a dziś walproiniany są najczęstszymi lekami przeciwpadaczkowymi, które pomagają we wszystkich typach napadów, w ostatnich latach są stosowane jako leki normotymiczne. Osobliwością farmakokinetyki walproinianów jest to, że w przeciwieństwie do karbamazepiny nie indukują, lecz hamują cytochromy wątrobowe, w wyniku czego wzrasta stężenie innych leków przyjmowanych razem z nimi (neuroleptyków, leków przeciwdepresyjnych, benzodiazepin) we krwi, co pozwala na szerokie stosowanie walproinianów w terapii skojarzonej z ww. lekami.

Zaletami stosowania walproinianów w profilaktyce i leczeniu zaburzeń afektywnych dwubiegunowych są ich znacznie większa skuteczność w porównaniu z solami litu w leczeniu mieszanych stanów afektywnych (głównie manii gniewu), w profilaktyce zaburzeń depresyjnych jednobiegunowych, w leczeniu zaburzeń afektywnych dwubiegunowych z szybkimi zmianami faz (ponad 3-4 w ciągu roku), które nie poddają się leczeniu litem. Leki te są wskazane w profilaktyce zaburzeń afektywnych u pacjentów z padaczką, organicznymi uszkodzeniami mózgu (zapalnymi, urazowymi, pochodzenia naczyniowego), alkoholizmem.

Przy długotrwałym stosowaniu walproinianów mogą wystąpić działania niepożądane w postaci drżenia, zaburzeń żołądkowo-jelitowych, przyrostu masy ciała, łysienia. Hematologiczne działania niepożądane są praktycznie nieobecne. Leki te nie mają działania uspokajającego, nie powodują spadku funkcji poznawczych i nie zwiększają tolerancji na terapię.

Walproinian stosuje się 3 razy dziennie (postacie opóźnione 1-2 razy dziennie). Dawkę zwiększa się stopniowo, w przypadku wystąpienia działań niepożądanych (niestrawność) należy powrócić do poprzedniej dawki, która pozostaje niezmieniona podczas dalszego leczenia.

Zatem walproiniany mogą być stosowane jako skuteczny środek zapobiegający nawracającym zaburzeniom emocjonalnym, a ich wykorzystanie w leczeniu pacjentów cierpiących na padaczkę jest formą terapii zapobiegawczej szerokiego spektrum zaburzeń afektywnych.

W ostatnich latach prowadzone są badania nad zastosowaniem nowych leków przeciwpadaczkowych jako normotymicznych: topamaksu, lamotryginy.

Wiele współczesnych badań wykazało skuteczność skojarzonego stosowania leków normotymicznych z atypowymi lekami przeciwpsychotycznymi jako środkiem dodatkowym w przypadkach oporności na profilaktyczną monoterapię lekami normotymicznymi.

Blokery kanału wapniowego

Blokery kanałów wapniowych (nifedipipa, werapamil) to niepsychotyczne leki o działaniu normotymicznym. Leki te są stosowane głównie jako środki przeciwdławicowe w chorobie niedokrwiennej serca z atakami dławicy piersiowej, w celu obniżenia ciśnienia krwi w różnych typach nadciśnienia tętniczego. Według współczesnych koncepcji zaburzenia procesów w błonach komórkowych związanych z wapniem odgrywają znaczącą rolę w patogenezie zaburzeń afektywnych. Jednocześnie skuteczność tradycyjnych leków normotymicznych wiąże się również z ich wpływem na procesy zależne od wapnia. W związku z tym wysunięto hipotezę, że leki bezpośrednio wpływające na metabolizm wapnia mogą mieć działanie normotymiczne. Badania kliniczne wykazały, że stosowanie blokerów kanałów wapniowych ma działanie zapobiegawcze w zaburzeniach afektywnych dwubiegunowych, w tym w ostrej manii. Blokery kanałów wapniowych są zalecane do stosowania u pacjentów, których nie można leczyć litem, walproinianami lub karbamazepiną, w tym w czasie ciąży. Istnieją zalecenia dotyczące stosowania tych leków w połączeniu z tradycyjnymi lekami normotymicznymi w leczeniu szybko cyklicznych wariantów zaburzeń afektywnych dwubiegunowych. Nifedypina, w przeciwieństwie do werapamilu, nie działa depresyjnie na układ przewodzący serca i wykazuje słabe działanie przeciwarytmiczne, przy czym preferowane jest stosowanie leków z grupy SSRI oraz selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny. W przypadku szybko cyklicznej odmiany przebiegu, monoterapia walproinianem jest pierwszą linią leczenia. Leki przeciwpsychotyczne są zalecane w leczeniu depresji psychotycznych i manii, a także w skojarzeniu z lekami normotymicznymi jako dodatkowe środki zapobiegawcze. Należy preferować atypowe leki przeciwpsychotyczne.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]