Objawy gestozy

Mimo różnorodności objawów klinicznych, gestoza nie ma jednego, patognomonicznego objawu.

Klasyczną triadę objawów gestozy wywołuje szereg ściśle ze sobą powiązanych czynników patogenetycznych.

• Obrzęk to ogólne i nadmierne gromadzenie się płynu w tkankach po 12 godzinach odpoczynku w łóżku. Występuje w wyniku spadku ciśnienia onkotycznego (na tle albuminurii), wzrostu przepuszczalności naczyń włosowatych i uwolnienia płynu z łożyska naczyniowego do przestrzeni śródmiąższowej.
• Nadciśnienie tętnicze to objaw, który rozwija się w czasie ciąży lub w ciągu pierwszych 24 godzin po porodzie u kobiet z wcześniej prawidłowym ciśnieniem tętniczym. Występuje w wyniku skurczu naczyń i hiperdynamicznej funkcji skurczowej serca.
• Białkomocz to objaw występujący w czasie ciąży przy braku nadciśnienia tętniczego, obrzęku i wcześniejszej zakaźnej lub układowej choroby nerek. Rozwija się w wyniku uszkodzenia kłębuszków nerkowych ze zwiększoną przepuszczalnością błony podstawnej ich naczyń włosowatych.

Należy wziąć pod uwagę, że żadne powikłanie ciąży nie charakteryzuje się takim polimorfizmem klinicznym, niepewnością i wątpliwością rokowania dla matki i płodu. Można powiedzieć, że istnieje tyle wariantów klinicznych gestozy, ile jest kobiet ciężarnych z tym powikłaniem. Obecnie często spotyka się monosymptomatyczne postacie gestozy lub warianty choroby o wymazanym przebiegu. Według naszej kliniki monosymptomatyczną gestozę wykryto u 1/3 badanych, a klasyczną triadę Zangemeistera - tylko u 15% chorych. Jednocześnie długotrwałe postacie gestozy odnotowano w ponad 50% obserwacji. W praktyce, monitorując kobietę w ciąży, najważniejsze jest szybkie rozpoznanie wczesnych objawów gestozy.

Nadmierny przyrost masy ciała jest jednym z najwcześniejszych objawów gestozy. Średni wiek ciążowy dla wystąpienia patologicznego przyrostu masy ciała wynosi 22 tygodnie, podczas gdy średni okres rozwoju nadciśnienia wynosi 29 tygodni, a białkomoczu 29,4 tygodnia. Pojawienie się i rozwój tego objawu jest spowodowane zaburzeniami metabolizmu węglowodanów, tłuszczów i wody i soli. Całkowity przyrost masy ciała w trakcie ciąży nie powinien przekraczać 11 kg, do 17 tygodnia - nie więcej niż 2,3 kg, w 18-23 tygodniu - 1,5 kg, w 24-27 tygodniu - 1,9 kg, w 28-31 tygodniu - 2 kg, w 32-35 tygodniu - 2 kg, w 36-40 tygodniu - 1,2 kg. Aby dokładniej określić optymalny przyrost masy ciała dla każdej kobiety, można skorzystać ze skali średniego fizjologicznego przyrostu masy ciała. Tygodniowy przyrost masy ciała nie powinien przekraczać 22 g na każde 10 cm wzrostu lub 55 g na każde 10 kg początkowej masy ciała kobiety ciężarnej.

Nadciśnienie tętnicze jest najczęstszym objawem gestozy i jest manifestacją ogólnoustrojowego skurczu naczyń. Gestoza charakteryzuje się labilnością ciśnienia tętniczego (asymetria wartości liczbowych ciśnienia tętniczego na lewej i prawej tętnicy ramiennej może osiągnąć 10 MMHg lub więcej). Dlatego ciśnienie krwi u kobiet w ciąży powinno być mierzone na obu ramionach. Zwiększone napięcie naczyń w gestozie występuje przede wszystkim w układzie mikrokrążenia, na poziomie naczyń włosowatych i tętniczek, co powoduje wzrost ciśnienia rozkurczowego. Dlatego konieczne jest również obliczenie średniego dynamicznego ciśnienia tętniczego, biorąc pod uwagę zarówno ciśnienie tętnicze skurczowe, jak i rozkurczowe:

ADsr = ADD + (ADs - Dodaj)/3,

Gdzie АДс jest ciśnieniem skurczowym, АДд jest ciśnieniem rozkurczowym. Obrzęk u kobiet w ciąży jest konsekwencją zaburzeń gospodarki wodno-solnej i białkowej. Zatrzymanie jonów sodu w organizmie kobiet w ciąży z gestozą prowadzi do wzrostu hydrofilowości tkanek. Jednocześnie hipoproteinemia prowadzi do spadku ciśnienia onkotycznego osocza krwi i dyfuzji wody do przestrzeni międzykomórkowej. W zespole nadciśnienia tętniczego sam skurcz obwodowy zwiększa przepuszczalność ściany naczyniowej, rozwijając niedotlenienie tkanek z gromadzeniem niedotlenionych produktów przemiany materii zwiększa ciśnienie osmotyczne w tkankach, a tym samym ich hydrofilowość. Zwyczajowo wyróżnia się 3 stopnie nasilenia zespołu obrzękowego:

• Stopień I – obrzęk zlokalizowany wyłącznie w kończynach dolnych;
• II stopień - rozprzestrzenianie się na przednią ścianę brzucha;
• III stopień - uogólniony.

Rozpoznanie widocznego obrzęku nie jest trudne. Przy diagnozowaniu ukrytego obrzęku należy wziąć pod uwagę nykturię, spadek diurezy do mniej niż 1000 ml przy obciążeniu wodą 1500 ml, patologiczny lub nierównomierny przyrost masy ciała, pozytywny objaw „pierścienia”. W celu wczesnego wykrycia ukrytego obrzęku stosuje się test hydrofilowości tkanek według McClure'a-Aldricha: po śródskórnym podaniu 1 ml izotonicznego roztworu NaCl pęcherz ustępuje w czasie krótszym niż 35 minut.

Analiza moczu ujawnia białkomocz, który jest konsekwencją skurczu naczyń nerkowych, powodując zaburzenie wymiany gazowej i odżywiania kłębuszków nerkowych. Pod wpływem tych czynników gwałtownie wzrasta przepuszczalność komórek śródbłonka naczyń w kłębuszkach. Ilość białka w moczu gwałtownie wzrasta wraz z występowaniem konfliktu immunologicznego w genezie gestozy.

Określenie składu białkowego surowicy krwi ma ogromne znaczenie w diagnozowaniu gestozy i ocenie jej ciężkości. Gestoza charakteryzuje się hipoproteinemią i dysproteinemią (zmniejszenie stosunku albumin do globulin), co jest dowodem na zaburzenie funkcji białkowej wątroby. Spadek stężenia białka całkowitego do 50 g/l i wyraźna dysproteinemia są kryteriami ciężkiego przebiegu gestozy.

Przedkliniczne dysfunkcje mózgu można zdiagnozować za pomocą neurosonografii Dopplera. Klinicznie manifestują się jako stan przedrzucawkowy i rzucawka. Obserwacje kobiet w ciąży z gestozą wykazały, że objawy kliniczne stanu przedrzucawkowego są bardzo zróżnicowane: bóle głowy o różnej lokalizacji, zaburzenia widzenia, ból w prawym podżebrzu lub nadbrzuszu, nudności, wymioty, uczucie gorąca, trudności z oddychaniem przez nos, zatkany nos, swędzenie skóry, senność lub odwrotnie, stan pobudzenia. Obiektywne objawy stanu przedrzucawkowego: zaczerwienienie twarzy, kaszel, chrypka, płaczliwość, niewłaściwe zachowanie, utrata słuchu, trudności z mówieniem, sinica, przyspieszony oddech, pobudzenie ruchowe, dreszcze, hipertermia. Najbardziej wyraźną zmianą patologiczną w układzie nerwowym w stanie przedrzucawkowym jest eklampsja - napad drgawkowy. Obecnie, dzięki aktywniejszym metodom postępowania z kobietami w ciąży z ciężkimi postaciami gestozy, liczba przypadków stanu przedrzucawkowego znacznie spadła, a w szpitalach położniczych przypadki rzucawki praktycznie nie występują.

Stan układu płodowo-łożyskowego w gestozie odzwierciedla ciężkość i czas trwania procesu patologicznego. Częstość zahamowania wzrostu wewnątrzmacicznego w gestozie wynosi 40%, zachorowalność okołoporodowa sięga 30%, a śmiertelność okołoporodowa wynosi 5,3%. Wyniki okołoporodowe są bezpośrednio związane ze stanem krążenia krwi maciczno-łożyskowego, płodowo-łożyskowego i wewnątrzłożyskowego. W celu właściwej oceny stanu płodu wewnątrzmacicznego konieczne jest wykonanie badań ultrasonograficznych, dopplerowskich i kardiotokograficznych z oceną ciężkości zaburzeń przepływu krwi w układzie matka-łożysko-płód według danych dopplerowskich oraz ciężkości przewlekłego niedotlenienia wewnątrzmacicznego płodu według danych KTG.

Oprócz klasycznych powikłań gestozy, takich jak ostra niewydolność nerek, śpiączka mózgowa, krwotok mózgowy, niewydolność oddechowa, odwarstwienie siatkówki, przedwczesne odklejenie się prawidłowo położonego łożyska, obecnie coraz większego znaczenia nabierają zespół HELLP i ostra stłuszczeniowa wątroba ciężarnych (AFGP).

Zespół HELLP: hemoliza - H (hemoliza), podwyższone enzymy wątrobowe - EL (podwyższone enzymy wątrobowe), niska liczba płytek krwi - LP (niska liczba płytek). W ciężkiej nefropatii i rzucawce rozwija się w 4-12% przypadków i charakteryzuje się wysoką śmiertelnością matek (do 75%) i okołoporodową. Zespół HELLP występuje w trzecim trymestrze ciąży, najczęściej w 35. tygodniu.

Obraz kliniczny charakteryzuje się agresywnym przebiegiem i szybkim nasileniem objawów. Początkowe objawy są niespecyficzne i obejmują ból głowy, zmęczenie, wymioty, bóle brzucha, najczęściej zlokalizowane w prawym podżebrzu lub rozlane. Następnie pojawiają się wymioty, zabarwione krwią, krwotoki w miejscach wstrzyknięć, narastająca żółtaczka i niewydolność wątroby, drgawki, ciężka śpiączka. Często obserwuje się pęknięcie wątroby z krwawieniem do jamy brzusznej. W okresie poporodowym obserwuje się obfite krwawienie z macicy z powodu zaburzeń w układzie krzepnięcia. Zespół HELLP może objawiać się w klinice całkowitego przedwczesnego odklejenia się prawidłowo położonego łożyska, któremu towarzyszy masywne krwawienie koagulopatyczne i szybki rozwój niewydolności wątrobowo-nerkowej.

Objawami laboratoryjnymi zespołu HELLP są: zwiększone stężenie transaminaz (AST powyżej 200 U/l, ALT powyżej 70 U/l, LDH powyżej 600 U/l), trombocytopenia (poniżej 100*10 ⁹ /l), obniżone stężenie antytrombiny III (poniżej 70%), hemoliza wewnątrznaczyniowa i zwiększone stężenie bilirubiny.

OJGB najczęściej rozwija się u pierworódek. W przebiegu choroby występują 2 okresy. Pierwszy jest żółtaczkowy i może trwać od 2 do 6 tygodni. Charakteryzuje się: zmniejszeniem lub brakiem apetytu, osłabieniem, zgagą, nudnościami, wymiotami, bólem i uczuciem ciężkości w nadbrzuszu, świądem skóry, utratą masy ciała. Drugi jest żółtaczkowy i jest ostatnim okresem choroby, charakteryzującym się burzliwymi objawami klinicznymi niewydolności wątroby i nerek: żółtaczką, skąpomoczem, obrzękami obwodowymi, gromadzeniem się płynu w jamach surowiczych, krwawieniem z macicy, obumarciem płodu przedporodowym. Badania biochemiczne krwi ujawniają: hiperbilirubinemię z powodu frakcji bezpośredniej, hipoproteinemię (mniej niż 60 g/l), hipofibrynogenemię (mniej niż 2 g/l), łagodną trombocytopenię, niewielki wzrost transaminaz.

Ocena ciężkości gestozy, podstawowe zasady terapii i taktyki położniczej. Wiele metod określania ciężkości OPG-gestozy, które istniały do niedawna, uwzględniało jako kryteria jedynie objawy kliniczne gestozy i nie odzwierciedlało obiektywnego stanu kobiet w ciąży. Wynika to z faktu, że obraz choroby zmienił się ostatnio: gestoza często występuje atypowo, zaczynając od drugiego trymestru ciąży. Wynik ciąży dla matki i płodu w dużej mierze zależy nie tylko od ogólnych objawów klinicznych gestozy, ale także od czasu jej trwania, obecności niewydolności płodowo-łożyskowej i patologii pozagenitalnej. Dlatego za najbardziej akceptowalną w chwili obecnej należy uznać klasyfikację gestozy i rozróżnienie gestozy łagodnej, umiarkowanej i ciężkiej. Stan przedrzucawkowy i rzucawka są uważane za powikłania ciężkiej gestozy. Klasyfikacja ta jest wygodna dla praktykujących lekarzy, ponieważ stosowane w niej kryteria nie wymagają kosztownych i długotrwałych metod, a jednocześnie pozwala na odpowiednią ocenę ciężkości choroby). Wynik do 7 punktów odpowiada łagodnemu nasileniu, 8-11 - umiarkowanemu, a 12 i więcej - ciężkiemu.

Obiektywnymi kryteriami ciężkiej nefropatii i stanu przedrzucawkowego są następujące objawy:

• ciśnienie skurczowe 160 mmHg i wyższe, ciśnienie rozkurczowe 160 mmHg i wyższe;
• białkomocz do 5 g/dobę i więcej;
• skąpomocz (objętość moczu na dobę mniejsza niż 400 ml);
• hipokinetyczny typ centralnej hemodynamiki matczynej ze zwiększonym całkowitym obwodowym oporem naczyniowym (powyżej 2000 dyn*s*cm ^-5 ), ciężkie zaburzenia przepływu krwi przez nerki, obustronne zaburzenia przepływu krwi w tętnicach macicznych; wzrost PI w tętnicy szyjnej wewnętrznej powyżej 2,0; wsteczny przepływ krwi w tętnicach nadłonowych;
• brak normalizacji lub pogorszenie parametrów hemodynamicznych na tle intensywnej terapii gestozy;
• trombocytopenia (100-10 ⁹ /l), hipokoagulacja, zwiększona aktywność enzymów wątrobowych, hiperbilirubinemia.

Obecność przynajmniej jednego z tych objawów świadczy o poważnym stanie zdrowia kobiety w ciąży i często poprzedza wystąpienie rzucawki.

Stan przedrzucawkowy charakteryzuje się następującymi objawami:

• bóle głowy o różnej lokalizacji;
• pogorszenie wzroku;
• nudności i wymioty;
• ból w prawym podżebrzu lub nadbrzuszu;
• utrata słuchu;
• trudności z mówieniem;
• uczucie gorąca, zaczerwienienie twarzy, hipertermia;
• trudności z oddychaniem przez nos, przekrwienie błony śluzowej nosa;
• swędzenie skóry;
• senność lub stan pobudzenia;
• kaszel, chrypka, przyspieszony oddech;
• płaczliwość, niewłaściwe zachowanie, pobudzenie ruchowe.

Obecność przynajmniej jednego z tych objawów świadczy o poważnym stanie zdrowia kobiety w ciąży i często poprzedza wystąpienie rzucawki.

Rzucawka jest najcięższym stadium ciąży, charakteryzującym się drgawkami występującymi w czasie ciąży, porodu lub 7 dni po porodzie, niespowodowanymi padaczką ani innymi zaburzeniami padaczkowymi i/lub śpiączką u kobiet w ciąży z przedrzucawką, przy braku innych schorzeń neurologicznych.

Przebieg kliniczny gestozy waha się od postaci łagodnej do ciężkiej. U większości kobiet w ciąży choroba postępuje powoli, a zaburzenie nie wykracza poza postać łagodną. U innych choroba postępuje szybciej - ze zmianą z postaci łagodnej na ciężką w ciągu kilku dni lub tygodni. W najbardziej niekorzystnych przypadkach występuje piorunujący przebieg z progresją od łagodnej do ciężkiej przedrzucawki lub rzucawki w ciągu kilku dni lub nawet godzin.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]