Objawy gruźliczego zapalenia opłucnej

Rozróżnia się zapalenie opłucnej suche (włóknikowe) oraz wysiękowe.

Suche zapalenie opłucnej u dzieci i młodzieży może być objawem aktywnej, najczęściej pierwotnej lub rozsianej gruźlicy płuc w wyniku limfohematogennego rozprzestrzeniania się zakażenia. Obraz kliniczny suchego zapalenia opłucnej charakteryzuje się występowaniem bólu w klatce piersiowej, podgorączkowej lub gorączkowej temperatury ciała, dolegliwości o charakterze zatruciowym (ogólne osłabienie, złe samopoczucie, brak apetytu, utrata masy ciała). Jeśli na pierwszy plan wysuwają się objawy uszkodzenia płuc lub węzłów chłonnych wewnątrz klatki piersiowej, nie zawsze można rozpoznać początek zapalenia opłucnej. Ból jest głównym objawem suchego zapalenia opłucnej, nasila się przy głębokim oddychaniu, kaszlu, nagłych ruchach, często jest zlokalizowany w dolnych bocznych częściach klatki piersiowej i może promieniować zarówno w górę (do szyi, barku), jak i w dół (do jamy brzusznej), symulując „ostry brzuch”. Aby odróżnić ból w suchym zapaleniu opłucnej od bólu w neuralgii międzyżebrowej, należy pamiętać o następującym objawie: w suchym zapaleniu opłucnej dziecko próbuje położyć się na stronie chorej, ból nasila się przy pochylaniu się w stronę zdrową, a w neuralgii międzyżebrowej – w stronę chorego. Opukiwanie ujawnia pewne ograniczenie ruchomości dolnego brzegu płucnego po stronie chorej. Osłuchiwanie ujawnia charakterystyczny szum tarcia opłucnej w ograniczonym obszarze, zwykle wykrywany w obu fazach oddychania. Suchego zapalenia opłucnej zwykle nie wykrywa się za pomocą radiografii, ale fluoroskopia może ujawnić ograniczoną ruchomość kopuły przepony. Później, jeśli złogi włóknikowe były znaczne, mogą pojawić się zrosty i przerost zatoki żebrowo-przeponowej. Zmian krwi zwykle nie obserwuje się, OB może umiarkowanie wzrosnąć. Próby tuberkulinowe są dodatnie lub hiperergiczne. Jeśli nie zostaną określone specyficzne zmiany w płucach, decydujące znaczenie mają wywiad, charakterystyczny szum tarcia opłucnej, wrażliwość na tuberkulinę i czas trwania choroby.

Obraz kliniczny wysiękowego zapalenia opłucnej w dużej mierze zależy od jego lokalizacji. Wysięk może być wolny lub otoczony torebką. Topograficznie wyróżnia się panpleurizę szczytową, żebrową, międzypłatową, śródpiersiową i przeponową. Objawy kliniczne wysiękowego zapalenia opłucnej mogą mieć ostry początek z gwałtownym wzrostem temperatury ciała, dusznością, suchym kaszlem, bólem w klatce piersiowej (najczęstsza odmiana) lub przebieg bezobjawowy, gdy zapalenie opłucnej zostanie wykryte przypadkowo podczas badania w kierunku uszkodzeń górnych dróg oddechowych i innych chorób (ta rzadsza odmiana specyficznego zapalenia opłucnej jest częstsza u nastolatków). Obraz kliniczny szczytowego, żebrowego i przeponowego wysiękowego zapalenia opłucnej charakteryzuje się bólem po odpowiedniej stronie, wysoką temperaturą ciała (38-39 °C), osłabieniem i ciągłym kaszlem. Wraz z gromadzeniem się wysięku ból może całkowicie zniknąć, pacjent odczuwa jedynie ciężkość w boku. Ilość wysięku może wynosić od 300 ml do 2 litrów i więcej. Dziecko jest blade, ospałe, pojawia się duszność, sinica, oddech staje się częstszy, tętno przyspiesza, pozycja jest wymuszona - po stronie bolesnej. Przy zapaleniu opłucnej żebrowo-przeponowej mogą pojawić się silne bóle w podżebrzu, czasami - wymioty, trudności w połykaniu, objaw przepony. Wynika to z faktu, że opłucna przeponowa jest zaopatrywana przez wrażliwe gałęzie z dwóch źródeł: nerwu przeponowego i sześciu dolnych nerwów międzyżebrowych.

Badanie klatki piersiowej ujawnia wygładzenie przestrzeni międzyżebrowych po stronie dotkniętej chorobą i opóźnienie oddechu. Opukiwanie ujawnia stłumienie (czasem stłumienie udowe) powyżej płynu, linii Ellisa-Damoiseau-Sokołowa, a osłuchiwanie ujawnia osłabienie lub brak dźwięków oddechowych. Wzdłuż górnej granicy płynu można usłyszeć hałas tarcia opłucnowego. Oddech oskrzelowy i ciche wilgotne rzężenia są czasami słyszalne powyżej poziomu płynu z powodu zapadnięcia się płuc. Ważnym objawem gromadzenia się płynu w jamie opłucnej jest osłabienie lub brak drżenia głosowego. W przypadku otoczki płynu dane fizyczne zależą od lokalizacji procesu. Tak więc w przypadku wysięków międzypłatowych, otoczkowych śródpiersia i przepony odchylenia od normy mogą nie zostać wykryte. We krwi obwodowej najbardziej stałym objawem jest wzrost OB, często znaczny. Liczba leukocytów jest umiarkowanie zwiększona, możliwe jest przesunięcie pasma we wzorze leukocytów. Typowa jest bezwzględna limfopenia. Podczas badania plwociny (gdy dziecko ją wydziela), stwierdza się jej śluzowy charakter, liczba leukocytów w plwocinie jest niewielka. Próba Mantoux z 2 TE jest często hiperergiczna.

Wysięk w gruźliczym zapaleniu opłucnej makroskopowo w większości przypadków jest przezroczystym płynem surowiczym o różnych odcieniach żółci, gęstość względna wysięku wynosi 1015 i więcej, zawartość białka wynosi 30 g/l lub więcej, reakcja Rivalty jest dodatnia. Wysięk jest limfocytarny (90% limfocytów lub więcej). Czasami wysięk jest eozynofilowy (20% eozynofili lub więcej).

Zdjęcie rentgenowskie wolnego zapalenia opłucnej żebrowej charakteryzuje się tym, że wysięk opłucnowy ma łukowatą górną granicę, jego projekcja przebiega od bocznych odcinków ściany klatki piersiowej z góry na dół i przyśrodkowo. Gdy pacjent znajduje się w pozycji wyprostowanej, w dolnej zewnętrznej części pola płucnego określa się trójkątny jednorodny cień z ukośną przyśrodkową granicą. Śródpiersie jest przesunięte na stronę przeciwną, przepona po stronie wysięku znajduje się poniżej zwykłego poziomu. Stopień gromadzenia się płynu może być różny, aż do całkowitego wypełnienia jamy opłucnej i całkowitego zacienienia płuca.

Zapalenie opłucnej międzypłatowej u dzieci często wikła gruźlicę węzłów chłonnych wewnątrzpiersiowych. Jeśli obraz kliniczny tych zapaleń opłucnej jest zazwyczaj bezobjawowy i zależy od wielkości lokalizacji wysięku, wówczas diagnostyka rentgenowska może być decydująca i ma swoje własne cechy. W projekcjach przednich i bocznych wzdłuż szczeliny międzypłatowej widoczny jest cień w kształcie soczewki, wrzeciona lub wstążki, a w położeniu lordotycznym zachowuje on kształt owalny. W ten sposób cień opłucnej międzypłatowej otorbionej zlokalizowany w dolnej części szczeliny międzypłatowej różni się od cienia atelektazy płata środkowego, który w położeniu lordotycznym przyjmuje typowy trójkątny kształt z podstawą do śródpiersia. Po wchłonięciu wysięku w miejscu szczeliny międzypłatowej można dostrzec cienkie liniowe cienie zagęszczonych płatów opłucnej.

Zapalenie opłucnej śródpiersia występuje zazwyczaj jako powikłanie pierwotnego kompleksu gruźliczego i uszkodzenia węzłów chłonnych tchawiczo-oskrzelowych i oskrzelowo-płucnych. W tym przypadku wysięk gromadzi się między opłucną płucną a śródpiersiem. Najczęściej występuje jako powikłanie pierwotnego kompleksu gruźliczego lub zapalenia oskrzeli u małych dzieci. Przebieg zapalenia opłucnej jest długi, towarzyszy mu ból za mostkiem, napadowy kaszel i objawy zatrucia gruźliczego. Jednak terminowa diagnoza i wysokiej jakości leczenie prowadzą do resorpcji wysięku w ciągu 2-8 tygodni. Lekarze muszą wziąć pod uwagę, że pomimo szybkiej dynamiki możliwe jest rozwinięcie się lub nowy wybuch gruźlicy płuc, co dyktuje potrzebę długotrwałego leczenia i monitorowania takich dzieci.