Objawy niezróżnicowanej dysplazji tkanki łącznej

Cechy fenotypowe dysplazji tkanki łącznej:

• cechy konstytucjonalne (asteniczna budowa ciała, niedobór masy ciała);
• sam zespół CTD (nieprawidłowości w rozwoju twarzoczaszki, szkieletu, kończyn, w tym kifoskolioza, deformacja klatki piersiowej, nadmierna ruchomość stawów, nadmierna elastyczność skóry, płaskostopie);
• drobne anomalie rozwojowe, które same w sobie nie mają znaczenia klinicznego, lecz stanowią stygmaty.

Stwierdzono ścisły związek pomiędzy liczbą fenotypów zewnętrznych, stopniem ekspresji zewnętrznych chorób dysplastycznych i zmianami w obrębie tkanki łącznej narządów wewnętrznych – wewnętrznymi cechami fenotypowymi zespołu.

Jednym z ważnych objawów niezróżnicowanej dysplazji tkanki łącznej jest asteniczna budowa, która zwykle łączy się z deformacjami kości i hipermobilnością stawów. Obserwuje się ścieńczenie skóry, jej nadmierną elastyczność i podatność na urazy, a także ogniska depigmentacji i subatrofii. Podczas badania układu sercowo-naczyniowego często wykrywa się szmer skurczowy. U połowy pacjentów diagnozuje się zaburzenia rytmu serca, najczęściej blok prawej odnogi pęczka Hisa i dodatkowe skurcze. EKG ujawnia wypadanie zastawek, tętniaki przegrody międzyprzedsionkowej i zatok Valsalvy, poszerzenie korzenia aorty i tak zwane drobne anomalie serca: dodatkowe struny w lewej komorze, dystonię mięśni brodawkowatych. Uszkodzenie serca zwykle przebiega stosunkowo korzystnie.

Istnieje pewna zależność między liczbą, stopniem ekspresji fenów niezróżnicowanej dysplazji tkanki łącznej a liczbą drobnych anomalii serca. Uogólnioną postacią niezróżnicowanej dysplazji tkanki łącznej należy nazywać przypadki, w których można zidentyfikować objawy klinicznie istotnego zaangażowania w wadę 3 lub więcej narządów i układów.

Często obserwuje się połączenie niższości struktur tkanki łącznej serca z odchyleniami w funkcjonowaniu układu autonomicznego. Częstymi objawami są zaburzenia psychowegetatywne: zwiększony lęk, niestabilność emocjonalna. U dzieci z niezróżnicowaną dysplazją tkanki łącznej z zaburzeniami rytmu i przewodzenia zespół dysfunkcji autonomicznej występuje głównie według typu wagotonicznego, w postaci stanów omdleniowych i astenicznych, kardialgii, napięciowych bólów głowy i często towarzyszą mu zaburzenia psychopatologiczne. Według kardiointerwalografii prawie wszystkie dzieci z CTD serca mają objawy dysregulacji wegetatywnej, co wskazuje na zmniejszenie zdolności adaptacyjnych. Wraz ze wzrostem zespołu CTD obserwuje się zmiany osobowości i cech charakterologicznych, odzwierciedlające zwiększoną tendencję do niedostosowania psychicznego.

W wielu przypadkach obserwuje się dyskinezę tchawicy i oskrzeli, spowodowaną zaburzeniem elastyczności tchawicy i oskrzeli; zespół obturacyjny ma ciężki i długotrwały przebieg.

Przewód pokarmowy, jako jeden z najbogatszych w kolagen, bierze udział w procesie patologicznym w CTD, który objawia się mikrouchyłkowatością jelit, upośledzonym wydalaniem soków trawiennych i perystaltyką. Prawie wszyscy pacjenci z dziedzicznymi chorobami tkanki łącznej mają powierzchowne zmiany zapalne błony śluzowej żołądka, patologiczne refluksy w połączeniu z kolonizacją Helicobacter i upośledzoną motorykę żołądka.

Ze strony układu moczowego istotne znaczenie diagnostyczne mają: opadanie nerek, zwiększona ruchomość nerek, pielektazja, zdwojenie nerek, białkomocz ortostatyczny, zwiększone wydalanie oksyproliny i glikozaminoglikanów.

Obraz kliniczny obejmuje zespół krwotoczny spowodowany zaburzeniami płytek krwi i zmniejszoną syntezą czynnika von Willebranda. Częste krwawienia z nosa, wybroczyny skórne, krwawienie z dziąseł i długotrwałe krwawienie z ran. Rozwój zespołu krwotocznego wiąże się nie tylko z niższością tkanki łącznej naczyniowej, ale także z niewydolnością aparatu kurczliwego płytek krwi i jest związany z zaburzeniami autonomicznymi. Zmiany te często łączą się z rozwojem leukopenii i trombocytopenii, z upośledzoną hemostazą płytek krwi i niedoborem krzepnięcia. Częste są zaburzenia kompetencji immunologicznej z powodu zmian dystroficznych w tkance grasicowato-chłonnej. Charakterystyczna jest duża liczba ognisk przewlekłego zakażenia. W przypadku DST stwierdzono tendencję u pacjentów do rozwoju procesów autoimmunologicznych.

U większości chorych dzieci wykrywa się patologię neurologiczną (niewydolność kręgowo-podstawna na tle niestabilności lub dysplazji kręgosłupa szyjnego, młodzieńcza osteochondroza, rozszczep kręgosłupa, nadciśnienie wewnątrzczaszkowe, migreny, zaburzenia termoregulacji). U dzieci w okresie dojrzewania objawy ulegają przekształceniu, głównymi narządami docelowymi są kręgosłup i narząd wzroku.

Proces ujednolicenia terminologii medycznej doprowadził do zatwierdzenia międzynarodowego terminu „zespół hipermobilności”. Choć termin ten nie wyczerpuje całej różnorodności kombinacji niezapalnych uszkodzeń tkanki łącznej, to dziś należy uznać go za udany. Zaletami tego terminu jest identyfikacja uogólnionej hipermobilności stawów jako najbardziej charakterystycznego i łatwo rozpoznawalnego objawu klinicznego tej grupy chorób, a brak słowa „staw” w definicji kieruje lekarza do pozastawowych (systemowych) objawów zespołu. Ważnym powodem przyjęcia tej nazwy przez międzynarodową społeczność medyczną było opracowanie kryteriów diagnostycznych zespołu hipermobilności oraz istnienie prostego systemu punktacji (skala Beightona) pozwalającego ocenić obecność uogólnionej hipermobilności. Standardowe badanie pacjentów artrologicznych (prześwietlenie chorego stawu, badanie krwi w celu określenia wskaźników ostrej fazy) nie ujawnia oznak patologii. Kluczem do rozpoznania jest wykrycie hipermobilności stawów przy jednoczesnym wykluczeniu innych chorób reumatycznych (to ostatnie jest warunkiem koniecznym). Należy pamiętać, że u osoby cierpiącej na hipermobilność stawów może rozwinąć się także inna choroba stawów.

Rozpoznawanie uogólnionej hipermobilności stawów (Beighton P.)

	Umiejętność	Po prawej	Lewy
1	Wyprost małego palca >90'	1	1
2	Przesuwanie kciuka na boki i do tyłu, aż dotknie przedramienia	1	1
3	Nadmierne wyprostowanie łokcia >10"	1	1
4	Nadmierne wyprostowanie kolana >10"	1	1
5	Przyciśnij dłonie do podłogi, nie zginając kolan (1 punkt)	1

Maksymalna liczba punktów - 9

Stopień ruchomości stawów ma rozkład normalny w populacji. Nadmierna ruchomość stawów występuje u około 10% osób, tylko u niewielkiej części z nich jest patologiczna. Obecność nadmiernej ruchomości stawów często można stwierdzić u krewnych (głównie z podobnymi problemami). W 75% przypadków początek objawów klinicznych występuje w wieku szkolnym, najczęstszym wariantem w tym przypadku jest artralgia stawów kolanowych. Zwiększony zakres ruchu zmniejsza stabilność stawów i zwiększa częstość zwichnięć.

Hipermobilność jest wynikiem osłabienia i rozciągliwości więzadeł, które są dziedziczne. Szczególne znaczenie w tym względzie mają geny kodujące syntezę kolagenu, elastyny, fibryliny i tenaskiny. Znaczenie kliniczne jest determinowane przez częste zwichnięcia i podwichnięcia, artralgię i dysfunkcje autonomiczne. Tak więc wzór R. Grahama (2000) pomaga zrozumieć związek między hipermobilnością stawów a zespołem hipermobilności stawów:

Nadmierna ruchomość stawów + Objawy = Zespół nadmiernej ruchomości stawów.

Przy przeciążeniu mechanicznym na tle obniżonej odporności chrząstki i innych struktur tkanki łącznej mogą wystąpić obszary mikronekrozy i zapalenia (zapalenie stawów z zapaleniem błony maziowej lub zapaleniem kaletki maziowej), może wystąpić artropatia obciążeniowa z dysplazją aparatu chrzęstno-kostnego. Większość pacjentów cierpi na niezapalne choroby stawów (artroza, przewlekłe choroby kręgosłupa).

Charakterystyczne objawy artropatii obciążeniowej:

• rodzinne formy wczesnej choroby zwyrodnieniowej stawów lub osteochondrozy;
• historia urazów i zerwań więzadeł, stawów, podwichnięć, bólów stawów i kości;
• związek między zespołem bólowym a aktywnością fizyczną;
• niska aktywność stanu zapalnego, ustępująca wraz ze zmniejszaniem się obciążenia, szybkie łagodzenie bólu i przywrócenie ruchomości;
• uszkodzenie jednego lub dwóch stawów wzdłuż osi;
• ograniczony wysięk;
• obecność miejscowego bólu stawów;
• obecność osteoporozy, nadmiernej ruchomości stawów i innych objawów dysplazji tkanki łącznej.

Jednak częściej spotyka się pacjentów z „niejasnymi” objawami UCTD. Identyfikacja objawów fenotypowych UCTD w połączeniu z wyżej wymienionymi objawami powinna skłonić lekarza do rozważenia możliwości klinicznie istotnego systemowego defektu tkanki łącznej.

Objawy diagnostyczne dysplazji tkanki łącznej ujawnione podczas badania

Anamneza	Powolne gojenie się ran i blizn Ból stawów Ból pleców Kardialgia Czuję się zadyszany Zwiększone zmęczenie Siniaki, krwawienia z nosa, krwawienia naczyniowo-płytkowe
Inspekcja ogólna	Długość ciała >95 centyl Stosunek rozpiętości ramion do długości ciała >1,03 Przepukliny, rozejścia mięśni Asteniczna budowa ciała Hipoplazja tkanki mięśniowej i tłuszczowej
Skóra	Zanikowe prążki, widoczna sieć naczyniowa Zwiększona elastyczność skóry Ogniska depigmentacji Plamy pigmentacyjne Nadmierne owłosienie naczyniaki, angioektazje Wybroczyny, pozytywny test szczypcowy Sucha i pomarszczona skóra Fałdy poprzeczne na brzuchu
Głowa	Dolichocefalia, asymetria czaszki Długa lub krótka szyja Anomalie małżowin usznych (niskie położenie i asymetria; nieprawidłowy rozwój helis; małe lub zrośnięte płatki uszu; duże, małe lub odstające uszy) Wysokie lub gotyckie podniebienie Rozszczepiony język Anomalie zgryzu Prążki języka Zaburzony wzrost zębów i ich anomalie Skrzywiona przegroda
Tułów	Deformacja klatki piersiowej (kształt lejka, kształt kila, zmniejszenie wymiarów przednio-tylnych) Skolioza spowodowana dysplazją aparatu więzadłowego Lordoza piersiowa
Twarz	Szeroko lub blisko osadzone oczy Krótkie lub wąskie szpary powiekowe Patologia oka (zwichnięcia soczewki, stożek rogówki, anizokoria, niebieska twardówka, coloboma) Skośny podbródek Małe lub duże usta
Siła robocza	Nadmierna ruchomość stawów (nadmierne wyprostowanie, objaw dodatni kciuka) Długie palce, pozytywne objawy kciuka Zgrubienie paliczków paznokciowych, syndaktylia, polidaktylia, zaburzenia wzrostu paznokci Krótkie lub krzywe małe palce Czwarty palec jest krótszy od drugiego.
Nogi	Zwiększona długość stopy, płaskostopie Nadmierna ruchomość stawów (nadmierne wyprosty stawów kolanowych, zgięcie stopy >45') Żylaki, niewydolność zastawek żylnych Nawykowe zwichnięcia i podwichnięcia stawów Szczelina w kształcie sandała Krzywizna nóg w kształcie litery X i O

Uwaga. Każdy fenotyp oceniany jest od 0 do 3 punktów w zależności od jego nasilenia (0 - brak fenotypu; 1 - niewielki; 2 - średni; 3 - znaczne nasilenie cechy fenotypowej). Dzieci z wynikiem powyżej 30 mają diagnostycznie istotny zespół objawów CTD. Przy obliczaniu ocenia się tylko punkty uzyskane podczas obiektywnego badania. Wynik powyżej 50 pozwala nam myśleć o zróżnicowanym CTD.

Najliczniejsze skargi dotyczyły objawów kardiologicznych i wegetatywnych. W strukturze objawów chorobowych dominowały bóle głowy (28,6%), nawracająca niedrożność oskrzeli (19,3%), kaszel (19,3%), trudności w oddychaniu przez nos (17,6%), bóle brzucha (16,8%), wysypki skórne (12,6%), bóle stawów (10,9%), zwiększone zmęczenie (10,9%), stan podgorączkowy (10,1%).

W strukturze głównych rozpoznań zwraca uwagę wysoka częstość występowania chorób alergicznych, zidentyfikowanych u 25,2% dzieci (najwięcej stanowiła astma oskrzelowa - 18,5% grupy); drugą najczęstszą była dysfunkcja neurokrążeniowa - 20,2%. Na trzecim miejscu znalazły się choroby układu mięśniowo-szkieletowego i tkanki łącznej, zidentyfikowane u 15,1% (CTD stanowiły 10,9% grupy). Choroby układu pokarmowego wykryto u 10,1% dzieci. Wszystkie dzieci miały współistniejące rozpoznania, zdecydowana większość - więcej niż jedno. Choroby układu mięśniowo-szkieletowego i tkanki łącznej wystąpiły u 37,0%, NCD rozpoznano u 19,3%, choroby zakaźne układu oddechowego - u 27,7%, alergiczne - u 23,5%, choroby przewodu pokarmowego - u 20,2%, układu nerwowego - u 16,8%.

Cechy EKG wykryto u 99,1% (średnio 2,2 zjawiska EKG na dziecko). Zaburzenia metaboliczne - u 61,8%, blok odnogi pęczka Hisa - u 39,1%, arytmia zatokowa - u 30,1%, rytm ektopowy - u 27,3%, przesunięcie położenia elektrycznego - u 25,5%, zespół wczesnej repolaryzacji komór - u 24,5%, przesunięcie osi elektrycznej w prawo - u 20,0%. Drobne anomalie serca wykryto w echokardiografii u 98,7% (średnio 1,8 na dziecko). Najczęstszymi anomaliami były obecność strun głosowych w lewej komorze (60,0%), wypadanie płatka zastawki mitralnej I stopnia (41,9%), wypadanie płatka zastawki trójdzielnej I stopnia (26,7%), wypadanie płatka zastawki płucnej (10,7%) i poszerzenie zatok Valsalvy (10,7%), co znacznie przekracza częstość występowania wyników badania echokardiograficznego w populacji.

Badanie ultrasonograficzne przewodu pokarmowego ujawniło zmiany u 37,7% (średnio 0,72 zmian na pacjenta). Deformację pęcherzyka żółciowego - u 29,0%, dodatkowe płaty śledziony - u 3,5%, zwiększoną echogeniczność trzustki i ściany pęcherzyka żółciowego, dyskinezę, niedociśnienie pęcherzyka żółciowego - odpowiednio u 1,76%, inne zmiany - u 7,9%. Badanie ultrasonograficzne nerek rozpoznało zaburzenia u 23,5% dzieci (średnio 0,59 zmian). Nadmierną ruchomość nerek stwierdzono u 6,1%, pielektazję - u 5,2%. Podwojenie miedniczki nerkowej i układu kielichowego oraz opadanie nerki - u 3,5%, wodonercze - u 2,6%, inne zmiany - u 7%.

Nieprawidłowości w neurosonografii wykryto u 39,5% (0,48 na badanego): obustronne poszerzenie komór bocznych - u 19,8%, ich asymetria - u 13,6%, jednostronne poszerzenie - u 6,2%, inne zmiany - u 8,6%. W badaniu radiologicznym i ultrasonograficznym stwierdzono wysoką częstość występowania nieprawidłowości w kręgosłupie szyjnym (81,4%, średnio 1,63 na badanego): niestabilność wykryto u 46,8%, skoliozę szyjną - u 44,1%, podwichnięcie czaszki C, C2 u 22,0%, hipoplazję C1 - u 18,6%, anomalię Kimmerlego - u 15,3%, inne zmiany - u 17,0% dzieci. Badanie ultrasonograficzne dopplerowskie głównych naczyń głowy wykazało nieprawidłowości u 76,9% (1,6 wyników na jedną badaną osobę). Asymetrię przepływu krwi w tętnicach kręgowych stwierdzono u 50,8% dzieci, w tętnicach szyjnych wewnętrznych – u 32,3%, w tętnicach szyjnych wspólnych – u 16,9%, asymetrię odpływu w żyłach szyjnych – u 33,8%, a inne nieprawidłowości – u 23,1%. Rejestrując funkcję agregacji płytek krwi nieprawidłowości stwierdzono u 73,9% dzieci, średnie wartości dla grupy były niższe od wartości referencyjnych.

Tak więc wyniki badania można scharakteryzować jako zaburzenia wielonarządowe, najczęściej ze strony układu sercowo-naczyniowego, nerwowego, mięśniowo-szkieletowego. Oprócz zespołu objawów fenotypowych CTD, każde dziecko miało objawy kilku zaburzeń ze strony narządów i układów: zmiany EKG, drobne anomalie serca, zmiany w kręgosłupie szyjnym i asymetria przepływu krwi, cechy strukturalne narządów wewnętrznych, obniżona BMD. Średnio dziecko ma ponad 8 z tych lub tamtych cech (4 - ze strony serca; 1,3 - ze strony narządów jamy brzusznej; 3,2 - ze strony kręgów szyjnych i naczyń). Niektóre z nich można sklasyfikować jako czynnościowe (zmiany EKG, obecność asymetrii przepływu krwi w badaniu USG Doppler, niestabilność kręgosłupa szyjnego, deformacje pęcherzyka żółciowego), inne mają charakter morfologiczny (hipoplazja i podwichnięcie kręgów szyjnych, drobne anomalie serca, obniżona BMD).

Zmniejszenie BMD może mieć znaczenie w rozwoju wczesnej osteochondrozy, skoliozy i zaburzeń naczyniowych szyi. UCTD odgrywa główną rolę etiologiczną w genezie dysfunkcji neurokrążenia u dzieci. Początkowym tłem jej rozwoju jest osłabienie podśródbłonkowej warstwy naczyń krwionośnych, anomalie rozwojowe i osłabienie aparatu więzadłowego kręgów. W rezultacie krwotoki i urazy kręgosłupa szyjnego są powszechne podczas porodu. Procesy przebudowy kości i tworzenia kości są w 75-85% kontrolowane genetycznie. Pilne próby zmniejszenia lawiny złamań kości w podeszłym wieku (z których 2/3 to złamania kręgosłupa i kości udowej w tym wieku) powinny rozpocząć się w okresie dojrzewania i dążyć do zapobiegania późnej osteoporozie.