Objawy rentgenowskie i zespoły zmian szkieletowych

Procesy patologiczne rozwijające się w układzie mięśniowo-szkieletowym prowadzą do różnorodnych i bardzo polimorficznych manifestacji radiologicznych. Z jednej strony te same choroby, w zależności od indywidualnych cech pacjenta i stadium choroby, mogą powodować różne objawy, a z drugiej strony stany patologiczne, które są przeciwstawne w naturze i rokowaniu, niekiedy towarzyszą bardzo podobne zmiany. W związku z tym dane radiograficzne należy oceniać wyłącznie biorąc pod uwagę obraz kliniczny i wyniki badań laboratoryjnych. Należy również pamiętać, że zdjęcie rentgenowskie, które ukazuje tylko zmineralizowaną podstawę kostną, może być prawidłowe w przypadkach uszkodzeń tkanek miękkich układu mięśniowo-szkieletowego. W rezultacie w przebiegu wielu chorób wyróżnia się okres utajony („radioujemny”). Tacy pacjenci muszą przejść inne badania radiologiczne - TK, MRI, sonografię, osteoscyntygrafię.

Główne odstępstwa od normy obserwowane podczas badania radiologicznego można pogrupować następująco:

1. zmiany położenia, kształtu i wielkości kości;
2. zmiany powierzchni kości (ich konturów na zdjęciach rentgenowskich);
3. zmiany w strukturze kości:
   • naruszenie integralności belek kostnych;
   • restrukturyzacja struktury kostnej;
   • osteoliza i martwica kości;
   • zniszczenie i sekwestracja tkanki kostnej;
4. zmiany w przestrzeni stawowej widoczne w obrazie rentgenowskim.

Pierwsza grupa objawów nie wymaga prawie żadnego wyjaśnienia. Zmiany w ustawieniu kości mogą być zarówno anomalią rozwojową, jak i konsekwencją złamań i zwichnięć. Zmiana prawidłowego kształtu kości występuje przy anomaliach rozwojowych lub występuje w wyniku zmniejszenia wytrzymałości kości (przy niedoborze witamin, demineralizacji kości itp.). Zmiana wielkości kości jest spowodowana jej zniszczeniem lub nowotworem. Pogrubienie kości jest zwykle nazywane hiperostozą. Powstaje w wyniku zwiększonego obciążenia czynnościowego lub nadmiernego rozrostu i kostnienia okostnej przy zaburzeniach krążenia, zatruciach, zmianach zapalnych. Jednolita redukcja kości występuje przy jej niedorozwoju lub zaniku. Najczęstszą przyczyną zaniku są ograniczenia w czynności lokomotorycznej szkieletu i zaburzenia neurodystroficzne.

Zmiany na zewnętrznej powierzchni kości obserwuje się podczas niszczenia warstwy korowej o podłożu zapalnym lub nowotworowym. Ponadto na kości mogą występować wypukłości związane z zaburzeniami rozwojowymi (egzostozy) lub procesem zapalnym (osteofity), ale najczęściej zmiany w konturach kości tłumaczy się przesunięciami strukturalnymi w okostnej.

Zwykle okostna nie jest widoczna na zdjęciach rentgenowskich, ale w warunkach patologicznych często ulega zwapnieniu i kostnieniu. W zależności od charakteru procesu (zapalny lub niezapalny) nazywa się to zapaleniem okostnej lub periostozą. W zmianach zapalnych okostna jest odsuwana od powierzchni kości przez wysięk i ulega zwapnieniu. Jest to tzw. złuszczone zapalenie okostnej. Wygląda jak delikatny wąski przerywany pasek zlokalizowany w pewnej odległości od konturu kości. Następnie masa zwapniałej okostnej zwiększa się i czasami przybiera wygląd frędzli z zasłony (periostitis „frędzlowata” lub „koronkowa”). W guzach kości - mięsakach - obserwuje się kostnienie okostnej, odsuniętej od krawędzi nowotworu - periostitis w formie daszka, a także kostnienie wzdłuż naczyń biegnących od okostnej do kości (nie do końca dokładnie nazywa się je igłowymi zapaleniami okostnej). Dodajmy, że ultrasonografia pozwala wykryć zmiany w objętości okostnej oraz gromadzenie się pod nią krwi lub ropy w okresie „radioujemnym”.

Zmiany w strukturze kości występują przede wszystkim w złamaniach i wyrażają się w pęknięciu belek kostnych i beleczek: w kości pojawia się linia złamania lub przerwa, mająca inny kierunek i długość. W zmianach neurodystroficznych można zaobserwować resorpcję tkanki kostnej, w której na obrazach wykrywa się nieregularnie ukształtowany ubytek substancji kostnej z rozmytymi granicami. Martwica kości rozwija się w zaburzeniach odżywiania kości. Obszar martwicy wydaje się gęstszy na tle otaczającej kości. Belki kostne w obszarze martwicy nie wytrzymują zwykłego obciążenia i są ściskane, co prowadzi do deformacji kości i jeszcze większego wzrostu intensywności jej cienia.

W wielu chorobach dochodzi do destrukcji - zniszczenia belek kostnych i całych odcinków kości i zastąpienia ich ropą, ziarniną lub tkanką nowotworową. Na zdjęciu rentgenowskim miejsce destrukcji wygląda jak ubytek kości. Kontury świeżych ognisk destrukcyjnych są nierówne, podczas gdy krawędzie długo istniejących ognisk stają się gładkie i zagęszczone. Destrukcja często prowadzi do odrzucenia fragmentów kości i ich martwicy. Takie swobodnie leżące i martwicze fragmenty kości nazywane są sekwestrami.

Duże znaczenie w diagnostyce rentgenowskiej ma objaw reorganizacji struktury kostnej. Reorganizacja kości to każda zmiana struktury kości, której towarzyszy pojawienie się nowej struktury w miejscu poprzedniej. Rozróżnia się reorganizację fizjologiczną i patologiczną. Reorganizacja fizjologiczna obejmuje wszystkie rodzaje zmian struktury kostnej, które zachodzą podczas normalnej aktywności człowieka pod wpływem określonych warunków pracy i życia, uprawiania sportu. Taka reorganizacja zachodzi w układzie kostnym zdrowego człowieka przez całe życie. Charakteryzuje się równowagą między procesami tworzenia kości i resorpcji. Reorganizacja patologiczna może wystąpić w wyniku procesów dystroficznych, zapalnych i innych i zwykle towarzyszy jej przewaga procesów resorpcji lub tworzenia nowych elementów kostnych.

Najczęściej obserwowanym typem przebudowy jest osteoporoza (rozrzedzenie kości). Wyraża się ona równomiernym zmniejszeniem liczby belek kostnych na jednostkę objętości kości. Na zdjęciach rentgenowskich osteoporoza objawia się zwiększoną przezroczystością kości, ścieńczeniem warstwy korowej i poszerzeniem kanału rdzeniowego, zaakcentowaniem konturów warstwy korowej wokół całej kości. W gąbczastej substancji nasad, przynasad i kości płaskich obserwuje się strukturę kostną o dużej siatce. Osteoporoza może być plamista i objawiać się w postaci oddzielnych małych lub większych obszarów rozjaśnienia lub być rozproszona i jednorodna. Pod względem rozległości wyróżnia się 4 formy osteoporozy: miejscową, regionalną, rozległą i systemową. Osteoporoza miejscowa to ograniczony obszar rozrzedzenia struktury kostnej: zwykle jest to początkowy objaw zniszczenia kości. Osteoporoza regionalna to osteoporoza, która dotyczy całego obszaru anatomicznego. Z reguły rozrzedzenie struktury kostnej określa się w stawowych końcach kości w zapaleniu stawów. Osteoporoza jest uważana za powszechną, gdy dotyka wszystkich kości jednej kończyny, co zwykle wiąże się z zaburzeniem krążenia lub unerwienia tej kończyny. Osteoporoza układowa dotyka całego szkieletu.

Osteoskleroza to zmiana w strukturze kości, w której obserwuje się zwiększenie ilości substancji kostnej na jednostkę objętości kości. W substancji gąbczastej określa się strukturę drobno pętelkową, aż do takiej, w której wzór kości jest nie do odróżnienia. W kościach długich obserwuje się pogrubienie warstwy korowej i zwężenie kanału rdzeniowego.

Osteoskleroza może być ograniczona lub ogólnoustrojowa. Tę ostatnią postać obserwuje się stosunkowo rzadko: w niektórych chorobach wrodzonych (choroba marmurkowa), zatruciach związkami fluoru (fluoroza). Liczne obszary osteosklerozy w kościach wykrywa się w zatruciu metalami ciężkimi, niektórych typach białaczki, osteodystrofii deformującej, osteodystrofii nerkowej, osteoblastycznych przerzutach raka.

Szczególnym rodzajem przebudowy są tzw. strefy przebudowy luźniejszej. Powstają one w przypadkach, gdy prawidłowa kość jest poddawana nadmiernemu obciążeniu lub fizjologiczne obciążenie jest stosowane do patologicznie zmienionej kości (np. w przypadku niedoboru witamin). W takim przypadku w obszarze przeciążenia występuje ostra martwica aseptyczna. Najczęściej objawia się ona poprzecznym lub skośnym pasmem rozjaśnienia w kości, w którym belki kostne nie są już widoczne. Jeśli obciążenie zostanie przerwane i zostanie przeprowadzone unieruchomienie, to na skutek aktywności okostnej i śródkostnej powstaje pozór kostnej kostniny i powstaje nowa struktura, która może wytrzymać zwiększone obciążenie. W przeciwnym razie może dojść do prawdziwego złamania („złamania stresowego”).

Zmiana w przestrzeni stawowej w obrazie rentgenowskim jest oznaką uszkodzenia stawu. Jednolite zwężenie przestrzeni stawowej najczęściej wskazuje na stan zwyrodnieniowy chrząstki stawowej. Nierównomierne zwężenie obserwuje się w zapaleniu stawów i może być połączone ze zniszczeniem płytek końcowych i warstwy podchrzęstnej kości stawowych. W przypadku ankylozy włóknistej określa się zanik płytki kostnej końcowej, a w przypadku ankylozy kostnej przejście belek kostnych z jednej nasady kości do drugiej.

Powyższe są dalekie od wszystkich radiograficznych objawów urazów i chorób szkieletowych, ale z powyższego jasno wynika, jak wiele różnorodnych i niestandardowych ich kombinacji można zaobserwować w rzeczywistości. Chociaż obraz rentgenowski kości wydaje się poglądowy i zrozumiały, do dokładnego rozpoznania jej uszkodzeń lekarz potrzebuje dobrego ogólnego przygotowania klinicznego i pedantycznej analizy semiotyki radiacyjnej.