Objawy uszkodzenia płata ciemieniowego

Płat ciemieniowy jest oddzielony od płata czołowego bruzdą środkową, od płata skroniowego bruzdą boczną, a od płata potylicznego wyimaginowaną linią poprowadzoną od górnej krawędzi bruzdy ciemieniowo-potylicznej do dolnej krawędzi półkuli mózgowej. Na zewnętrznej powierzchni płata ciemieniowego znajduje się pionowy zakręt zaśrodkowy i dwa płaty poziome - górny ciemieniowy i dolny ciemieniowy, rozdzielone bruzdą pionową. Część dolnego płata ciemieniowego położona nad tylną częścią bruzdy bocznej nazywa się zakrętem nadbrzeżnym, a część otaczająca wyrostek wstępujący bruzdy skroniowej górnej nazywa się zakrętem kątowym.

Drogi aferentne wrażliwości skórnej i głębokiej kończą się w płatach ciemieniowych i zakrętach postcentralnych. Tutaj przeprowadzana jest analiza i synteza percepcji z receptorów tkanek powierzchniowych i narządów ruchu. Gdy te struktury anatomiczne są uszkodzone, wrażliwość, orientacja przestrzenna i regulacja celowych ruchów są upośledzone.

Znieczulenie (lub niedoczulica) bólu, wrażliwość termiczna, dotykowa, zaburzenia czucia stawowo-mięśniowego pojawiają się wraz z uszkodzeniem zakrętów postcentralnych. Większość zakrętu postcentralnego zajmuje projekcja twarzy, głowy, ręki i jej palców.

Astereognoza to niezdolność do rozpoznawania obiektów podczas palpacji przy zamkniętych oczach. Pacjenci opisują indywidualne właściwości obiektów (np. szorstkie, o zaokrąglonych rogach, zimne itp.), ale nie potrafią syntetyzować obrazu obiektu. Objaw ten występuje przy uszkodzeniach w górnym płacie ciemieniowym, w pobliżu zakrętu zaśrodkowego. Gdy ten ostatni jest dotknięty, zwłaszcza jego środkowa część, zanikają wszelkiego rodzaju czucia kończyny górnej, przez co pacjent nie jest w stanie nie tylko rozpoznać obiektu, ale także opisać jego różnych właściwości (fałszywa astereognoza).

Apraksja (zaburzenie złożonych czynności z zachowaniem ruchów elementarnych) powstaje w wyniku uszkodzenia płata ciemieniowego dominującej półkuli (u osób praworęcznych - lewej) i jest wykrywana w funkcjonowaniu kończyn (najczęściej górnej). Ogniska w okolicy zakrętu nadbrzeżnego (gyrus supramarginalis) powodują apraksję z powodu utraty kinestetycznych obrazów czynności (apraksja kinestetyczna lub ideacyjna), a uszkodzenia zakrętu kątowego (gyrus angularis) są związane z dezintegracją orientacji przestrzennej czynności (apraksja przestrzenna lub konstrukcyjna).

Patognomicznym objawem uszkodzenia płata ciemieniowego jest zaburzenie schematu ciała. Wyraża się ono nierozpoznawaniem lub zniekształconym postrzeganiem części swojego ciała (autotopagnozja): chorzy mylą prawą połowę ciała z lewą, nie potrafią prawidłowo pokazać palców ręki, gdy lekarz je nazywa. Rzadziej występuje tzw. pseudopolimelia - wrażenie dodatkowej kończyny lub innej części ciała. Innym rodzajem zaburzenia schematu ciała jest anosognozja - nierozpoznawanie objawów swojej choroby (np. pacjent twierdzi, że porusza sparaliżowaną lewą kończyną górną). Należy pamiętać, że zaburzenia schematu ciała obserwuje się zwykle przy uszkodzeniu niedominującej półkuli (prawej - u osób praworęcznych).

Gdy płat ciemieniowy jest dotknięty w obszarze, który graniczy z płatami potylicznym i skroniowym (pola 37 i 39 są młodymi formacjami w terminologii filogenetycznej), objawy zaburzeń wyższej aktywności nerwowej łączą się. Tak więc, zamknięciu tylnej części lewego zakrętu kątowego towarzyszy triada objawów: agnozja palców (pacjent nie potrafi nazwać palców rąk), akalkulia (zaburzenie liczenia) i zaburzenie orientacji prawo-lewo (zespół Gerstmanna). Zaburzeniom tym może towarzyszyć aleksja i objawy afazji amnestycznej.

Zniszczenie głębokiego płata ciemieniowego powoduje niedowidzenie hemianowe w dolnym kwadrancie oka.

Objawy podrażnienia zakrętu zaśrodkowego i płata ciemieniowego manifestują się napadami parestezji - różnymi doznaniami skórnymi w postaci pełzania mrówek, świądu, pieczenia, prądu elektrycznego (napady czuciowe Jacksona). Doznania te pojawiają się spontanicznie. Przy ogniskach w zakręcie zaśrodkowym parestezje występują zwykle w ograniczonych obszarach ciała (najczęściej na twarzy, kończynie górnej). Parestezje skórne przed napadami padaczkowymi nazywane są aurami somatosensorycznymi. Podrażnienie płata ciemieniowego za zakrętem zaśrodkowym powoduje parestezje na całej przeciwległej połowie ciała naraz.

Zespoły miejscowego uszkodzenia płatów ciemieniowych

I. Zakręt zaśrodkowy

1. Podstawowe zaburzenia somatosensoryczne
   • Przeciwstronne zmniejszenie wrażliwości (stereognozja, czucie mięśniowo-stawowe, dotyk, ból, temperatura, wrażliwość na wibracje)
   • Ból po przeciwnej stronie, parestezje

II. Przekroje środkowe (klinek)

1. Afazja sensoryczna transkorowa (półkula dominująca)

III. Przekroje boczne (płaty ciemieniowe górne i dolne)

1. Dominująca półkula
   • Apraksja ciemieniowa
   • Agnozja palców
   • Akalkulia
   • Dezorientacja prawo-lewo
   • Dosłowna aleksja
   • Alexia z agrafią
   • Afazja przewodzeniowa
2. Półkula niedominująca
   • Anosognozja
   • Autotopagnozja
   • Dezorientacja przestrzenna
   • Niedbalstwo hemispatialne
   • Apraksja konstrukcyjna
   • Apraksja ubierania się

IV. Zjawiska padaczkowe charakterystyczne dla lokalizacji ciemieniowej ogniska padaczkowego.

Uszkodzeniom płata ciemieniowego towarzyszą różne typy agnozji, apraksja i dezorientacja przestrzenna.

Oprócz powyższych, w literaturze opisano wiele innych zespołów neurologicznych związanych z ciemieniową lokalizacją uszkodzenia mózgu. Rzadkim zespołem jest ataksja ciemieniowa. Rozwija się ona wraz z uszkodzeniem tych części płata ciemieniowego, do których zbiegają się przepływy czuciowe proprioceptywne, przedsionkowe i wzrokowe, i objawia się rozkładem ruchów, hiper- i hipometrią oraz drżeniem.

Często opisywany jest także zanik mięśni (szczególnie obręczy barkowej) po przeciwnej stronie ciała, który niekiedy poprzedza niedowład w powoli postępujących procesach patologicznych.

Uszkodzeniom ciemieniowym w pierwszych trzech latach życia towarzyszy niekiedy opóźnienie wzrostu kości i mięśni po drugiej stronie ciała.

Opisano apraksję manualną i ustną, hipokinezję, echopraksję i paratonię (gegenhalten).

Warianty zespołu wzgórzowego czasami rozwijają się z uszkodzeniem ciemieniowym. Przy procesach w tylnym płacie ciemieniowym mogą wystąpić zaburzenia widzenia w postaci ubytków pola widzenia. Jednostronne zaniedbanie wzrokowe (zaniedbanie lub nieuwaga) może być obserwowane bez ubytku pola widzenia. Zaburzenia percepcji wzrokowej (metamorfopsja) mogą występować zarówno przy uszkodzeniach obustronnych, jak i jednostronnych (zwykle po prawej stronie). Istnieją indywidualne wskazania możliwości zaburzeń śledzenia ruchów gałek ocznych i oczopląsu optokinetycznego, łagodnego upośledzenia intelektualnego, ślepoty umysłowej, agnozji palców (w obrazie zespołu Gerstmanna), zaburzeń orientacji przestrzennej (tylny płat ciemieniowy odgrywa szczególną rolę w ukierunkowanej uwadze wzrokowo-przestrzennej, zdolności kierowania uwagi wzrokowej na określone miejsce w otaczającej przestrzeni). Opisano również zjawisko „pięknej obojętności” w zespole zaniedbywania stronnego, pogorszenie rozpoznawania wokalizacji emocjonalnych i depresję.

I. Zakręt postcentralny.

Uszkodzenia w tym obszarze objawiają się dobrze znanymi somatotopowo zorganizowanymi zaburzeniami czucia po stronie przeciwległej (zaburzenia stereognozji i czucia mięśniowo-stawowego; niedoczulica dotyku, bólu, temperatury, wibracji), a także parestezjami i bólem po stronie przeciwległej.

II. Części przyśrodkowe płata ciemieniowego (przedklinek)

Przyśrodkowe części płata ciemieniowego (precuneus) są skierowane w stronę szczeliny międzypółkulowej. Uszkodzenia tego obszaru w lewej półkuli (z dominacją mowy) mogą objawiać się jako transkorowa afazja sensoryczna.

III. Przekroje boczne (płaty ciemieniowe górne i dolne).

Uszkodzenie dominującego (lewego) płata ciemieniowego, zwłaszcza zakrętu nadbrzeżnego, objawia się typową apraksją ciemieniową, którą obserwuje się w obu rękach. Pacjent traci umiejętność wykonywania czynności nawykowych, a w ciężkich przypadkach staje się całkowicie bezradny w posługiwaniu się tym czy innym przedmiotem.

Agnozja palców - niezdolność do rozpoznawania lub nazywania poszczególnych palców u siebie lub innej osoby - jest najczęściej spowodowana uszkodzeniem zakrętu kątowego lub pobliskiego obszaru lewej (dominującej) półkuli mózgu. Akalkulia (niezdolność do wykonywania prostych operacji liczenia) została opisana przy uszkodzeniu różnych części półkul mózgowych, w tym uszkodzeniu lewego płata ciemieniowego. Czasami pacjent myli prawą stronę z lewą (dezorientacja prawo-lewo). Uszkodzenie zakrętu kątowego (gyrus angularis) powoduje aleksję - utratę zdolności rozpoznawania znaków pisanych; pacjent traci zdolność rozumienia tego, co jest napisane. Jednocześnie upośledzona jest również zdolność pisania, czyli rozwija się aleksja z agrafią. Tutaj agrafia nie jest tak poważna, jak przy uszkodzeniu drugiego zakrętu czołowego. Wreszcie uszkodzenie płata ciemieniowego lewej półkuli mózgu może doprowadzić do pojawienia się objawów afazji przewodzeniowej.

Procesy patologiczne w płacie ciemieniowym niedominującej półkuli (np. udar) mogą objawiać się anosognozją, w której pacjent nie jest świadomy swojego defektu, najczęściej paraliżem. Rzadszą formą agnozji jest autotopoagnozja - zniekształcone postrzeganie lub nierozpoznawanie części własnego ciała. W tym przypadku obserwuje się objawy zniekształconego schematu ciała („hemidepersonalizacji”), trudności w orientacji w częściach ciała i wrażenie obecności fałszywych kończyn (pseudomelia). Może być upośledzona orientacja przestrzenna. Na przykład pacjent zaczyna odczuwać trudności w wykonywaniu wszelkich czynności wymagających orientacji w przestrzeni: pacjent nie potrafi opisać drogi z domu do pracy, nie potrafi poruszać się po prostym planie okolicy lub planie własnego pokoju. Najbardziej zauważalnym objawem uszkodzenia dolnego płata ciemieniowego niedominującej (prawej) półkuli jest hemispatialne zaniedbywanie kontralateralne (zaniedbywanie): wyraźna tendencja do ignorowania zdarzeń i obiektów w jednej połowie przestrzeni kontralateralnej do uszkodzonej półkuli. Pacjent może nie zauważyć lekarza, jeśli ten stoi przy łóżku po stronie przeciwnej do uszkodzenia półkuli. Pacjent ignoruje słowa po lewej stronie strony; próbując znaleźć środek linii poziomej, wskazuje na nią, znacznie przesuwając się w prawo itp. Może wystąpić apraksja konstruktywna, gdy pacjent traci zdolność wykonywania nawet elementarnych czynności, które wymagają precyzyjnych współrzędnych przestrzennych. Apraksja ubierania się została opisana przy uszkodzeniu prawego płata ciemieniowego.

Uszkodzenie dolnego płacika ciemieniowego objawia się niekiedy tendencją do nieużywania ręki przeciwległej do uszkodzonej, nawet jeśli nie jest ona sparaliżowana; pacjentka wykazuje niezdarność przy wykonywaniu czynności manualnych.

Zespoły neurologiczne uszkodzeń płata ciemieniowego można podsumować inaczej:

Każdy (prawy lub lewy) płat ciemieniowy.

1. Przeciwstronna hemihipestezja, upośledzenie zmysłu dyskryminacji (z uszkodzeniem tylnego zakrętu centralnego).
2. Niedbałość stronna (zaniedbanie).
3. Zmiany wielkości i ruchomości kończyny przeciwległej, w tym objętość mięśni i zahamowanie wzrostu u dzieci.
4. Zespół pseudowzgórzowy
5. Zaburzone ruchy gałek ocznych i oczopląs optokinetyczny (z uszkodzeniem kory asocjacyjnej ciemieniowej i głębokiej istoty białej).
6. Metamorfopsja.
7. Apraksja konstrukcyjna
8. Ataksja ciemieniowa (okolica retrolandyczna).

Płat ciemieniowy niedominujący (prawy).

1. Apraksja konstrukcyjna
2. Dezorientacja przestrzenna
3. Zaburzenia rozpoznawania informacji mowy
4. Zaburzenia afektywne.
5. Jednostronne zaniedbanie przestrzenne.
6. Apraksja ubierania się.
7. Zaburzenia uwagi, dezorientacja.
8. Anosognozja i autotopagnozja

Dominujący (lewy) płat ciemieniowy.

1. Afazja
2. Dysleksja
3. Agrafia.
4. Apraksja manualna
5. Apraksja konstrukcyjna.

Oba płaty ciemieniowe (jednoczesne uszkodzenie obu płatów ciemieniowych).

1. Agnozja wzrokowa.
2. Zespół Balinta (Strongalint) (rozwija się w wyniku uszkodzenia okolicy ciemieniowo-potylicznej obu półkul) – pacjent przy prawidłowej ostrości wzroku może postrzegać tylko jeden obiekt na raz; apraksja).
3. Głęboka dezorientacja wizualno-przestrzenna.
4. Gruba apraksja konstrukcyjna.
5. Autotopagnozja.
6. Obustronna ciężka apraksja ideomotoryczna.

IV. Zjawiska napadowe padaczkowe charakterystyczne dla lokalizacji ciemieniowej ogniska padaczkowego.

Obszary sensoryczne. Pierwotny obszar sensoryczny.

1. Parestezje, drętwienie, rzadko - ból w przeciwległej połowie ciała (szczególnie w dłoni, przedramieniu lub twarzy).
2. Marsz Dotyku Jacksona
3. Obustronne parestezje w nogach (płat paracentralny).
4. Aura smakowa (dolna okolica Rolanda, wyspa).
5. Parestezje języka (drętwienie, napięcie, zimno, mrowienie)
6. Aura brzuszna.
7. Obustronne parestezje twarzy
8. Parestezje narządów płciowych (płat paracentralny)

Obszar sensoryczny wtórny.

1. Obustronne parestezje obejmujące całe ciało (bez udziału twarzy), czasami bolesne.

Dodatkowa strefa sensoryczna.

1. Obustronne parestezje kończyn.

Okolica ciemieniowa tylna i ciemieniowo-potyliczna.

1. Halucynacje.
2. Metamorfopsja (głównie z uszkodzeniem niedominującej półkuli).
3. Fotopsje.
4. Makropsja lub mikropsja.
5. Zawroty głowy (objaw ten może wynikać z zajęcia struktur płata skroniowego).

Objawy mowy.

1. Afazja napadowa
2. Zatrzymanie mowy

Płat ciemieniowy niedominujący.

1. Ignorancja przeciwnej połowy ciała (asomatognozja).

Zjawiska trudne do zlokalizowania.

1. Parestezje wewnątrzbrzuszne
2. Zawrót głowy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]