Objawy zakażenia paciorkowcami

Objawy kliniczne zakażenia paciorkowcami są zróżnicowane i zależą od rodzaju patogenu, lokalizacji procesu patologicznego i stanu zakażonego organizmu. Choroby wywoływane przez paciorkowce grupy A można podzielić na pierwotne, wtórne i rzadkie. Pierwotne formy obejmują paciorkowcowe zmiany narządów laryngologicznych (zapalenie migdałków, zapalenie gardła, ostre infekcje dróg oddechowych, zapalenie ucha itp.), skóry (liszajec, ecthyma), szkarlatynę, różę. Wtórne formy obejmują choroby o autoimmunologicznym mechanizmie rozwoju (nieropne) i choroby toksyczno-septyczne. Wtórne formy choroby o autoimmunologicznym mechanizmie rozwoju obejmują reumatyzm, kłębuszkowe zapalenie nerek, zapalenie naczyń, a choroby toksyczno-septyczne obejmują ropnie metamigdałkowe i okołomigdałkowe, martwicze zmiany tkanek miękkich, powikłania septyczne. Rzadkie formy obejmują martwicze zapalenie powięzi i zapalenie mięśni; zapalenie jelit; ogniskowe zmiany narządów wewnętrznych, TSS, sepsa, itp.

Objawy kliniczne i laboratoryjne zakażenia paciorkowcami z oznakami inwazji:

• Spadek ciśnienia skurczowego do 90 mmHg lub poniżej.
• Zmiany wielonarządowe obejmujące dwa lub więcej narządów:
  • uszkodzenie nerek: poziom kreatyniny u osób dorosłych jest równy lub przekracza 2 mg/dl, a u dzieci jest dwukrotnie wyższy od normy wiekowej;
  • koagulopatia: liczba płytek krwi poniżej 100x106 ^/ l; zwiększone krzepnięcie wewnątrznaczyniowe krwi; niska zawartość fibrynogenu i obecność produktów jego rozpadu;
  • uszkodzenie wątroby: normy wiekowe dla transaminaz i bilirubiny całkowitej przekroczone są co najmniej dwukrotnie:
  • ostry zespół RDS: ostry początek rozlanego nacieku płucnego i hipoksemii (bez objawów uszkodzenia serca); zwiększona przepuszczalność naczyń włosowatych; rozległy obrzęk (płyn w obszarze opłucnej lub otrzewnej); obniżone stężenie albumin we krwi;
  • rozległa rumieniowata wysypka plamista z złuszczaniem nabłonka;
  • martwica tkanek miękkich (martwicze zapalenie powięzi lub zapalenie mięśni).
• Kryterium laboratoryjne - izolacja paciorkowców grupy A.

Przypadki zakażenia paciorkowcami dzielą się na:

• prawdopodobne – obecność objawów klinicznych choroby przy braku potwierdzenia laboratoryjnego lub gdy wyizolowany zostanie inny patogen; izolacja paciorkowca grupy A z niesterylnych środowisk organizmu;
• potwierdzone - obecność wymienionych objawów choroby potwierdzona izolacją paciorkowca grupy A z płynów ustrojowych, które normalnie są jałowe (krew, płyn mózgowo-rdzeniowy, płyn opłucnowy lub osierdziowy).

Wyróżnia się cztery stadia rozwoju inwazyjnej postaci zakażenia paciorkowcami:

• Stopień I – obecność miejscowej zmiany chorobowej i bakteriemii (w ciężkich postaciach zapalenia migdałków i gardła oraz streptodermii wskazane jest wykonanie posiewów krwi);
• Etap II - krążenie toksyn bakteryjnych we krwi;
• Stopień III – wyraźna odpowiedź cytokinowa makroorganizmu:
• Stopień IV – uszkodzenie narządów wewnętrznych i wstrząs toksyczny lub stan śpiączki.

Młodzi ludzie są bardziej narażeni na zachorowanie. Inwazyjna forma zakażenia paciorkowcami charakteryzuje się szybkim wzrostem niedociśnienia, uszkodzeniem wielu narządów, RDS, koagulopatią, wstrząsem i wysoką śmiertelnością. Czynniki predysponujące: cukrzyca, stany niedoboru odporności, choroby naczyniowe, stosowanie glikokortykosteroidów, alkoholizm, ospa wietrzna (u dzieci). Momentem prowokującym może być niewielki powierzchowny uraz, krwotok do tkanek miękkich itp.

Martwicze zapalenie powięzi (zgorzel paciorkowcowa)

• Przypadek potwierdzony (ustalony):
  • martwica tkanek miękkich obejmująca powięź;
  • choroba układowa obejmująca jeden lub więcej z następujących objawów: wstrząs (spadek ciśnienia krwi poniżej 90 mm Hg), rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe, uszkodzenie narządów wewnętrznych (płuc, wątroby, nerek);
  • izolacja paciorkowców grupy A z normalnie sterylnych płynów ustrojowych.
• Prawdopodobny przypadek:
  • obecność pierwszego i drugiego objawu oraz serologiczne potwierdzenie zakażenia paciorkowcami (grupa A) (4-krotny wzrost przeciwciał przeciwko streptolizynie O i DNazie B);
  • obecność pierwszego i drugiego objawu oraz histologiczne potwierdzenie martwicy tkanek miękkich wywołanej przez patogeny Gram-dodatnie.

Martwicze zapalenie powięzi może być wywołane przez niewielkie uszkodzenie skóry. Objawy zewnętrzne: obrzęk; zaczerwienienie, a następnie sinawy rumień; tworzenie się szybko otwierających się pęcherzyków z żółtawym płynem. Proces ten dotyczy nie tylko powięzi, ale także skóry i mięśni. W 4-5 dniu pojawiają się objawy gangreny; w 7-10 dniu - ostry zarys dotkniętego obszaru i odwarstwienie tkanek. Objawy zakażenia paciorkowcami szybko nasilają się, rozwijają się wczesne zmiany wielonarządowe (nerki, wątroba, płuca) i ogólnoustrojowe, ostry RDS, koagulopatia, bakteriemii, wstrząs (szczególnie u osób starszych i osób z towarzyszącą cukrzycą, zakrzepowym zapaleniem żył, stanem niedoboru odporności). Podobny przebieg procesu jest możliwy u osób praktycznie zdrowych.

Zgorzel paciorkowcowa różni się od zapalenia powięzi o innej etiologii. Charakteryzuje się przezroczystym surowiczym wysiękiem, rozproszonym, impregnującym wiotką, białawą powięź bez oznak ropnego topnienia. Martwicze zapalenie powięzi różni się od zakażenia Clostridium brakiem trzeszczenia i wydzielania gazu.

Zapalenie mięśni paciorkowcowe jest rzadką postacią inwazyjnego zakażenia paciorkowcowego. Głównymi objawami zakażenia paciorkowcowego są silny ból, który nie odpowiada nasileniu zewnętrznych objawów choroby (obrzęk, rumień, gorączka, uczucie rozciągania mięśni). Charakteryzuje się szybkim wzrostem objawów miejscowej martwicy tkanki mięśniowej, uszkodzeniem wielu narządów, zespołem ostrego wyczerpania, koagulopatią, bakteriemią, wstrząsem. Śmiertelność wynosi 80-100%.

Zespół wstrząsu toksycznego to choroba stanowiąca bezpośrednie zagrożenie życia. W 41% przypadków punktem wejścia zakażenia jest miejscowe zakażenie tkanek miękkich; śmiertelność wynosi 13%. Zapalenie płuc jest drugim najczęstszym pierwotnym źródłem przedostania się patogenu do krwi (18%); śmiertelność wynosi 36%. Inwazyjne zakażenie paciorkowcami prowadzi do rozwoju zespołu wstrząsu toksycznego w 8-14% przypadków (śmiertelność wynosi 33-81%). Zespół wstrząsu toksycznego wywołany przez paciorkowce grupy A przewyższa zespół wstrząsu toksycznego o innej etiologii pod względem ciężkości obrazu klinicznego, szybkości narastania niedociśnienia i uszkodzeń narządów oraz śmiertelności. Charakterystyczny jest szybki rozwój zatrucia. Objawy wstrząsu pojawiają się po 4-8 godzinach i zależą od lokalizacji pierwotnego zakażenia. Na przykład, gdy zespół wstrząsu toksycznego rozwija się na tle głębokiego zakażenia skóry obejmującego tkanki miękkie, najczęstszym początkowym objawem jest nagły intensywny ból (główny powód szukania pomocy medycznej). Jednocześnie obiektywne objawy (obrzęk, bolesność) mogą być nieobecne na początkowych etapach choroby, co powoduje błędne diagnozy (grypa, zerwanie mięśni lub więzadeł, ostre zapalenie stawów, atak dny moczanowej, zakrzepowe zapalenie żył głębokich itp.). Opisano przypadki choroby zakończone zgonem u pozornie zdrowych młodych ludzi.

Silny ból, w zależności od jego lokalizacji, może być związany z zapaleniem otrzewnej, zawałem mięśnia sercowego, zapaleniem osierdzia, zapaleniem miednicy mniejszej. Bólowi towarzyszy rozwój zespołu grypopodobnego: gorączka, dreszcze, bóle mięśni, biegunka (20% przypadków). Gorączkę wykrywa się u około 90% pacjentów; zakażenie tkanek miękkich prowadzące do rozwoju martwiczego zapalenia powięzi - u 80% pacjentów. U 20% pacjentów hospitalizowanych może rozwinąć się zapalenie wnętrza gałki ocznej, zapalenie mięśni, zapalenie okołowątrobowe, zapalenie otrzewnej, zapalenie mięśnia sercowego i sepsa. Hipotermia jest prawdopodobna w 10% przypadków, tachykardia, niedociśnienie w 80%. Postępującą dysfunkcję nerek wykrywa się u wszystkich pacjentów, a zespół ostrej niewydolności oddechowej występuje u połowy pacjentów. Z reguły występuje na tle niedociśnienia i charakteryzuje się ciężką dusznością, wyraźną hipoksemią z rozwojem rozproszonych nacieków płucnych i obrzękiem płuc. W 90% przypadków konieczna jest intubacja tchawicy i sztuczna wentylacja. Ponad 50% pacjentów doświadcza dezorientacji w czasie i przestrzeni; w niektórych przypadkach może rozwinąć się śpiączka. Połowa pacjentów, którzy mieli prawidłowe ciśnienie krwi w momencie hospitalizacji, doświadcza postępującego niedociśnienia w ciągu następnych 4 godzin. Często występuje zespół DIC.

Rozległe zmiany martwicze w tkankach miękkich wymagają chirurgicznego oczyszczenia, fasciotomii, a w niektórych przypadkach amputacji kończyn. Obraz kliniczny wstrząsu paciorkowcowego genesis charakteryzuje się pewnym ospałością i tendencją do utrzymywania się, opornym na środki lecznicze (antybiotykoterapia, podawanie albuminy, dopaminy, roztworów soli fizjologicznej itp.).

Uszkodzenie nerek poprzedza rozwój niedociśnienia, które jest charakterystyczne tylko dla wstrząsu toksycznego paciorkowcowego lub gronkowcowego. Charakterystyczne są hemoglobinuria, wzrost poziomu kreatyniny o 2,5-3 razy, spadek stężenia albumin i wapnia w surowicy krwi, leukocytoza z przesunięciem w lewo, wzrost OB, spadek hematokrytu o prawie dwa razy.

Zmiany wywołane przez paciorkowce grupy B występują we wszystkich kategoriach wiekowych, ale dominuje wśród nich patologia noworodków. Bakteriemia (bez określonego ogniska zakażenia pierwotnego) jest wykrywana u 30% dzieci, zapalenie płuc u 32-35%, a zapalenie opon mózgowych u pozostałych, które często występuje w ciągu pierwszych 24 godzin życia. Choroby u noworodków są ciężkie, ze śmiertelnością sięgającą 37%. Zapalenie opon mózgowych i bakteriemia są często obserwowane u dzieci, przy czym umiera 10-20% dzieci, a zaburzenia resztkowe odnotowuje się u 50% ocalałych. U kobiet w trakcie porodu paciorkowce grupy B powodują zakażenia poporodowe: zapalenie błony śluzowej macicy, zmiany w drogach moczowych i powikłania ran chirurgicznych podczas cięcia cesarskiego. Ponadto paciorkowce grupy B mogą powodować zmiany skóry i tkanek miękkich, zapalenie płuc, zapalenie wsierdzia i zapalenie opon mózgowych u dorosłych. Bakteriemię obserwuje się u osób starszych cierpiących na cukrzycę, choroby naczyń obwodowych i nowotwory złośliwe. Na szczególną uwagę zasługują paciorkowcowe zapalenia płuc, które występują na tle ostrych infekcji wirusowych układu oddechowego.

Paciorkowce z grup serologicznych C i G są znane jako czynniki wywołujące zoonozy, chociaż w niektórych przypadkach mogą prowadzić do miejscowych i ogólnoustrojowych procesów zapalnych u ludzi. Paciorkowce zieleniące mogą powodować bakteryjne zapalenie wsierdzia. Mniej znaczącymi, ale nieporównywalnie częstszymi objawami zakażenia paciorkowcowego są próchnica zębów wywołana przez paciorkowce z biogrupy mutans (S. mutans, S. mitior, S. salivarius itp.).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]